Transtornos Afetivos do puerpério e recém nascido

Carmen Sylvia Ribeiro
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Trata-se de uma revisão da bibliografia preocupada com a questão da relação entre mãe e filho, com a ocorrência de transtornos emocionais puerperais e suas conseqüências no desenvolvimento psíquico da criança.

Carmen Sylvia Ribeiro

São referidas algumas variáveis pessoais e circunstanciais associadas ao aparecimento de transtornos emocionais durante a gravidez e puerpério, e as repercussões do estado emocional das mães no desenvolvimento emocional futuro da criança.

A INFLUÊNCIA DOS TRANSTORNOS AFETIVOS DO PUERPÉRIO SOBRE A RELAÇÃO MÃE-FILHO E O RECÉM-NASCIDO.
A mulher, como ser biológico, carrega consigo a responsabilidade e a probabilidade de, eventualmente, tornar-se o ambiente propício para o desenvolvimento de um novo ser humano.

A gravidez e o parto representam momentos marcantes para a mulher. São períodos de grandes transformações, não só em seu organismo (envolvendo todos os sistemas fisiológicos) mas também em seu psiquismo e em seu papel sócio-familiar.

Como é sabido, as pessoas têm, normalmente, uma maior probabilidade de adoecerem emocionalmente durante os momentos mais críticos de suas vidas, sejam momentos objetivamente tidos como bons ou ruins. Trata-se de uma resposta emocional às solicitações de adaptação.

Historicamente, há muito o puerpério é reconhecido como um momento crítico e de alto risco emocional (Esquirol, 1845; Marcé, 1858; Paffenbarger, 1961; Kendell et al, 1987) e, por isso, as chances da mulher adoecer emocionalmente nessa fase de sua vida são maiores do que em outras épocas.

O primeiro mês após o parto é, talvez, o período no qual a mulher se encontra mais vulnerável emocionalmente. Nesse período o número de internações psiquiátricas é sete vezes maior do que a média de internações durante toda gestação.

A depressão pós parto, por exemplo, acomete de 10 a 20% das parturientes (Cooper et al,1988), e a tristeza pós parto (disforia puerperal) acomete cerca de 50% das puérperas. Negligenciar tais dados, numa época em que a depressão começa a ser clinicamente bem controlada, pode ser considerado até uma omissão médica.

Vários fatores de risco para os distúrbios psíquicos no puerpério são descritos na literatura, tais como a primíparidade, a condição de mãe solteira (7,10), a morte peri-natal (10,16), ou até mesmo o parto cirúrgico(7,10).

Atuam potencialmente como fatores de risco emocional, os antecedentes psiquiátricos maternos (4,17,18,19,20), bem como a história de distúrbios psiquiátricos prévios em fases puerperais anteriores. Por outro lado, não parecem estar relacionados aos transtornos psíquicos da fase puerperal, a idade da paciente, religião e etnia (8,10,14,16,21,22).

Em relação aos fatores psico-sociais, eventualmente envolvidos nessa questão puerperal, as dificuldades na relação conjugal estão muito vinculadas à ocorrência de distúrbios psiquiátricos pós-parto (3,5,6,7,9,12, 24). Quanto à importância da gravidez ter sido ou não desejada, ainda não há um consenso entre os autores. A presença de eventos estressantes, dificuldades de vida de longa duração e carência de suporte social têm sido bastante freqüente nas pacientes que adoecem mentalmente no puerpério (5,7,14). Incluem-se entre essas dificuldades de longa duração, por exemplo, a desarmonia no casamento, o estado civil de solteira e circunstâncias sociais de pobreza.

Quanto aos eventos vitais estressantes, podemos relacionar, por exemplo, a perda de um dos progenitores ou do próprio bebê (por morte ou doação), alguma anormalidade na gravidez ou parto, história de infertilidade do casal, perda de um outro bebê ou casamento forçado pela prenhes.

Conhecer esse vasto conjunto de variáveis atreladas ao incremento na probabilidade de adoecimento psíquico pode favorecer a adoção de programas preventivos, de acompanhamento e assistência pré e peri-natal importantes ao bem estar e desenvolvimento futuro das crianças.

Entre os transtornos psíquicos do puerpério predominam as doenças afetivas, sendo a esquizofrenia bem menos freqüente. Benvenuti et al. Descrevem que 76,3% das pacientes com distúrbios emocionais do puerpério apresentam desordens do humor e, destas, 75% com quadros afetivos bipolares e 25% com quadros depressivos maiores (23).

O início do quadro psicopatológico puerperal, em geral, é súbito e bastante precoce em relação ao parto; mais de um terço dos casos surge logo na primeira semana de puerpério e, os outros dois terços, durante o primeiro mês (7,10,16,18).

Considerando tais conhecimentos podemos detectar precocemente os sintomas sugestivos dos transtornos emocionais puerperais e, por conseguinte, possibilitar ações preventivas imediatas. Os benefícios dessa atuação precoce e preventiva não se restringem ao bem estar exclusivo das mães. São atitudes que representam também um grande benefício às crianças pois, de acordo com as observações e a literatura, há uma boa evidência de correlação entre as desordens depressivas das mães e os distúrbios emocionais de seus filhos (Richman et al, 1982; Billings & Moos, 1983; et al, 1985).

Embora as razões para a correspondência entre o estado afetivo das mães e os futuros distúrbios emocionais de seus filhos não estejam ainda bem estabelecidas, alguns autores apresentam possibilidades para tal, incluindo o modo como a mãe deprimida interage com seu filho (Rutter e Quinton, 1984).

São vários os estudos sobre os efeitos deletérios do abandono para a criança e a importância do vínculo mãe-filho na formação do apego. Kennel descreve um período sensível-materno, imediatamente após o parto, que torna mais intenso o desenvolvimento do vínculo da mãe com seu recém-nascido. Podemos acreditar que os transtornos psíquicos da mãe, nesta fase precoce da maternidade, sejam considerados fatores de grande risco para a negligencia física ou emocional em relação à criança e que o grau dessa negligência seria diretamente proporcional à gravidade das condições psíquicas da mãe.

De acordo com a escala de severidade para negligência de hall et alli, tais atitudes são consideradas em ordem crescente de gravidade:

1 - negligência emocional;
2- proteção;
3 - banho;
4 - higiene pessoal;
5 - supervisão;
6 - nutrição;
7 - cuidados de saúde e;
8 - abandono.

Como se vê, o abandono é a forma mais grave de negligência. Trata-se de uma situação onde a criança está privada, cronicamente, das necessidades básicas para seu desenvolvimento pleno e normal. Spitz (1945), Robertson e Bowlby (1952) desenvolveram estudos acerca do abandono em fases precoces do desenvolvimento infantil e demonstraram, claramente, prejuízos no desenvolvimento físico e psíquico das crianças abandonadas.

Um exemplo desses efeitos emocionalmente nocivos do abandono é a chamada depressão anaclítica, descrita por Spitz, traduzida por um quadro de perda gradual de interesse pelo meio, perda ponderal, comportamentos estereotipados (tais como balanceios) e, eventualmente, até a morte.

As Conseqüências Tardias do Abandono
As conseqüências tardias do abandono, para Winnicott, podem ser responsabilizadas por tendências anti-sociais em crianças que tiveram um bom vínculo inicial mas, depois, o perderam. Já, para Bowlby, um prejuízo no pensamento abstrato das crianças abandonadas pode desencadear dificuldades cognitivas e afetivas, incluindo dificuldades de relacionamento. Essas últimas manifestações podem manifestar-se através da superficialidade nos vínculos afetivos, desinteresse por amizades, mentiras, furtos, enfim uma predisposição maior para a delinqüência.

Burnstein também descreve alterações na personalidade e no desenvolvimento intelectual como resultantes da privação e/ou baixa estimulação infantil e, tanto esta quanto aquela, estão presentes no abandono. Como percebemos, os transtornos psíquicos, particularmente os transtornos afetivos em fase puerperal, são bastante responsáveis pela redução na qualidade do relacionamento mãe-filho e pelas dificuldades da mãe na lide com a criança.

As crianças participantes desse relacionamento problemático podem manifestar distúrbios como, por exemplo, respostas afetivas diminuídas, dificuldades de socialização com estranhos, irregularidades no sono, (freqüentemente acordam e vão dormir na cama dos pais), ansiedade de separação, distúrbios gastrintestinais, falta de apetite ou episódios constantes de vômitos (25,26).

Field (1984) demonstrou que as crianças das mães que apresentaram depressão pós parto, comparadas com aquelas de mães não-depressivas, mostraram menor freqüência de expressões faciais positivas e mais expressões negativas. Já, as mães, por sua vez, apresentavam as mesmas expressões faciais negativas, vocalizavam menos e gastavam menos tempo cuidando e tocando suas crianças. Num outro estudo, Murray achou que mães com depressão pós-parto eram mais lentas para responder às necessidades da criança.

Alan Stein (1991) comparou mães que apresentavam depressão durante o primeiro ano de desenvolvimento da criança com mães que apresentavam um breve período depressivo. Dois achados foram significativos sobre a depressão puerperal desse estudo:

1 - Há uma significativa associação entre a depressão materna no ano pós natal e redução na qualidade da interação mãe-filho 19 meses após o nascimento da criança.
2 - Esta associação esteve presente não somente nas mães que estiveram depressivas durante os dezenove meses, bem como naquelas que apresentaram remissão precoce do quadro depressivo, embora com menor intensidade.

Comenta ainda esse autor que, das mães avaliadas, poucas estavam sendo submetidas à tratamento ou seguimento por qualquer profissional da área de saúde mental e faz ainda uma crítica sobre o desinteresse em atuações nesta área(25).

À esta altura nos permitimos algumas reflexões: está claro que o estado afetivo da mãe influencia muito o desenvolvimento físico e emocional da criança. Fica também evidente que, no futuro, a criança poderá desenvolver distúrbios afetivos e cognitivos decorrentes do prejuízo na relação mãe-bebê.

Pensando ainda na dinâmica desta relação, de um lado temos o bebê, com um aparato orgânico e com capacidades inatas, de outro lado temos a mãe, com sua história de vida e com maior ou menor capacidade de elaborar conflitos, com algum grau de sensibilidade ou intuição para reconhecer as necessidades de seu bebê e com variável capacidade para decidir agir desta ou daquela maneira. Portanto quanto mais íntegras estiverem as capacidades do bebê e quanto mais disponível, internamente, estiver a mãe para ele, melhor deverá ser o padrão de relacionamento entre ambos.

Do ponto de vista prático, podemos suspeitar da elevada possibilidade de fatores de risco maternos em nosso meio, cada vez que consideramos a situação sócio-econômico-cultural da maior parte da nossa população de mães. Particularmente, as condições daquelas mães submetidas ao atendimento em instituições que se destinam ao benefício da saúde pública ou daquelas que nem à esse tipo de atendimento tem acesso.

Corroborando essa nossa suspeita, Falceto e cols (1994) concluíram que o abandono infantil no período pós parto ocorre em situações onde se somam múltiplos e graves fatores, tais como a miséria, a pouca escolaridade, falta de rede de apoio, relações familiares da mãe muito comprometidas e ausência de envolvimento do pai.

Além das circunstâncias sociais citadas acima, a doença psiquiátrica materna também representa um grave fator de risco. No caso dos transtornos afetivos, a mãe pode negligenciar devido às próprias dificuldades proporcionadas pelo seu estado psíquico. As dificuldades de relacionamento próprias dos transtornos emocionais, somadas a uma eventual internação psiquiátrica poderiam resultar em abandono ou separação do bebê.

Essas possíveis internações psiquiátricas de mães doentes também decorrem, na maior parte das vezes, da falta de um diagnóstico precoce e de uma assistência psicológica pré-natal deficitária ou totalmente ausente.

Do ponto de vista sócio-comunitário, os transtornos psíquicos do puerpério e sua conseqüente influência na relação mãe-filho podem trazer profundas marcas para a evolução da nossa sociedade, podem fazer crescer o número de pessoas com evidentes prejuízos do estado cognitivo-afetivo, podem proporcionar dificuldades de relacionamento interpessoal e até mesmo condutas anti-sociais ou atos de delinqüência.

Por se tratar de uma questão que diz respeito ao desenvolvimento psico-emocional das pessoas, portanto, um problema de saúde pública, a atenção à gravidez e ao período pós-parto devem, sem dúvida, ser bastante considerada. Uma revisão na literatura médica sugere que a promoção da saúde mental futura das pessoas exige medidas preventivas ainda na gestação de futuros cidadãos, medidas essas que abrangem não apenas a área médica mas, sobretudo, a área institucional, sócio-econômica e política.

A nós, profissionais de saúde mental, cabe não apenas uma atuação assistencial direta, como se pensa bastar, mas também a reflexão para elaboração de programas preventivos. Deve-se ressaltar a importância do treinamento de equipes multidisciplinares em saúde mental, as quais possam, conjuntamente e de forma interdisciplinar com os serviços de g. O., Identificar durante a gravidez e logo no pós parto imediato esses tantos fatores de risco.

Deve ser atribuição das equipes de saúde mental planejar e executar ações preventivas que proporcionem uma gestação e um puerpério emocionalmente sadios. Essas equipes devem atuar, fundamentalmente, no acompanhamento das mães puerperas atendendo às suas necessidades básicas de saúde e educação, bem como na orientação daquilo que se refere à lide com a criança. Tais atitudes básicas não devem ser monopólio da medicina em geral ou da psiquiatria em particular. Elas devem ser realizadas por equipes multiprofissionais da rede básica de saúde treinadas para isso.

Uma atuação adequada da saúde mental junto à questão da maternidade deve incluir o encorajamento e suporte para a mãe na lide com a criança e o envolvimento do pai e/ou outros membros da família nos cuidados à criança (Rutte, 1991). Parte dessa atenção deve ser dirigida às dificuldades sociais e conjugais evolvidas na questão. Não obstante, outros estudos devem ser desenvolvidos para a elaboração de novos tipos de abordagens benéficas para a redução dos transtornos que comprometem a relação mãe-filho e, conseqüentemente, acabam comprometendo o desenvolvimento psíquico da criança.

Veja entrevista da Dra. Carmen Sylvia Ribeiro sobre temas da psiquiatria, ais como sobre os principais distúrbios que atingem as pessoas,  sobre os principais distúrbios que atingem as pessoas ultimamente e quando estas pessoas devem procurar ajuda de um profissional da área de saúde mental.

 

para referir:
Ribeiro CS - A influência dos transtornos afetivos do puerpério sobre o recém nascido, in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br, 2004.

Dra. Carmen Sylvia Ribeiro
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