Ansiedade de Separação, Transtorno de
DSM.IV
(F93.0 nA CID.10)  309.21 TRANSTORNO DE ANSIEDADE DE SEPARAÇÃO

Características Diagnósticas
A característica essencial do Transtorno de Ansiedade de Separação é a ansiedade excessiva envolvendo o afastamento de casa ou de figuras importantes de vinculação (Critério A). Esta ansiedade está além daquela esperada para o nível de desenvolvimento do indivíduo.

A perturbação deve durar por um período de pelo menos 4 semanas (Critério B), iniciar antes dos 18 anos (Critério C) e causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, acadêmico (ocupacional) ou outras áreas importantes na vida do indivíduo (Critério D).

O diagnóstico não é feito se a ansiedade ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico, ou, em adolescentes ou adultos, se é melhor explicada por Transtorno de Pânico Com Agorafobia (Critério E).

Os indivíduos com este transtorno podem experimentar sofrimento excessivo recorrente, quando da separação de casa ou de figuras importantes de vinculação (Critério A1). Quando separados dessas figuras de vinculação, freqüentemente precisam saber de seu paradeiro e sentem necessidade de permanecer em contato (por ex., através de telefonemas).

Alguns indivíduos sentem saudade extrema e chegam a sentir-se enfermos devido ao desconforto, se estão longe de casa. Eles podem ansiar pelo retorno ao lar e fantasiar acerca da reunião com as figuras de vinculação. Ao serem separados das figuras principais de vinculação, esses indivíduos freqüentemente abrigam temores de que acidentes ou doenças acometam as figuras a quem têm apego ou a eles próprios (Critério A2).

As crianças com este transtorno freqüentemente expressam o medo de se perderem e jamais reverem seus pais (Critério A3). Elas em geral sentem desconforto quando viajam independentemente para longe de casa ou de outras áreas que lhes são familiares, podendo evitar de ir a qualquer lugar sozinhas. Pode haver relutância ou recusa a comparecer à escola ou acampamentos, visitar ou pernoitar em casa de amigos, ou sair para cumprir pequenas incumbências (Critério A4).

Essas crianças podem ser incapazes de permanecer em um quarto sozinhas, podem exibir um comportamento "adesivo" e andar "como uma sombra" atrás dos pais, por toda a casa (Critério A5).

As crianças com este transtorno com freqüência têm dificuldades para dormir e podem insistir para que alguém permaneça a seu lado até adormecerem (Critério A6). Durante a noite, podem ir à cama dos pais (ou de outra pessoa significativa, como um irmão); se o ingresso ao aposento dos pais é impedido, podem dormir junto à porta.

Também pode haver pesadelos cujo conteúdo expressa os temores do indivíduo (por ex., destruição da família por fogo, assassinato ou outra catástrofe) (Critério A7). Queixas somáticas, tais como dor abdominal, dor de cabeça, náusea e vômitos são comuns, quando a separação ocorre ou é prevista (Critério A8). Sintomas (Critério A8).

Sintomas cardiovasculares, tais como palpitações, tontura e sensação de desmaio iminente, são raras em crianças menores, mas podem ocorrer em indivíduos mais velhos.

Especificador
Início Precoce. Este especificador pode ser usado para indicar o início do transtorno antes dos 6 anos de idade.

Características e Transtornos Associados
As crianças com Transtorno de Ansiedade de Separação tendem a vir de famílias muito unidas. Quando separadas de casa ou das figuras principais de vinculação, elas podem exibir, de um modo recorrente, retraimento social, apatia, tristeza ou dificuldade para concentrar-se no trabalho ou em brincadeiras.

Dependendo da idade, os indivíduos podem ter medo de animais, monstros, do escuro, de ladrões, bandidos, seqüestradores, acidentes automobilísticos, viagens aéreas e outras situações percebidas como perigosas para a integridade, sua própria ou da família.

Preocupações com a morte e o morrer são comuns. A recusa à escola pode acarretar dificuldades acadêmicas e evitação social. As crianças podem queixar-se de que ninguém gosta delas e afirmar que desejariam estar mortas. Quando extremamente perturbadas frente à perspectiva de separação, podem apresentar raiva ou às vezes agredir fisicamente a pessoa que está forçando a separação.

Quando sozinhas, especialmente à noite, as crianças pequenas podem relatar experiências perceptivas incomuns (por ex., ver pessoas espiando para dentro do quarto, criaturas assustadoras que tentam pegá-las, sensação de olhos que as vigiam). As crianças com este transtorno freqüentemente são descritas como exigentes, intrusivas e necessitando constante atenção.

As excessivas exigências da criança freqüentemente se transformam em uma fonte de frustração para os pais, provocando ressentimento e conflito na família.

Às vezes, as crianças com o transtorno são descritas como excessivamente meticulosas, obedientes e ávidas por agradar. As crianças podem ter queixas somáticas que resultam em exames físicos e procedimentos médicos.

Um humor depressivo em geral está presente, podendo tornar-se mais persistente com o tempo, justificando um diagnóstico adicional de Transtorno Distímico ou Transtorno Depressivo Maior. O transtorno pode preceder o desenvolvimento de Transtorno de Pânico Com Agorafobia.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
Existem variações culturais no grau em que a tolerância à separação é considerada desejável. É importante diferenciar o Transtorno de Ansiedade de Separação da família.

As manifestações do transtorno podem variar de acordo com a idade. As crianças mais jovens podem não expressar temores específicos de ameaças definidas aos pais, ao lar ou a si mesmas. À medida que as crianças crescem, as preocupações ou temores em geral dizem respeito a perigos específicos (por ex., seqüestro, assalto).

A ansiedade e a antevisão da separação tornam-se manifestas em uma fase intermediária da infância. Embora os adolescentes com este transtorno, especialmente os do sexo masculino, possam negar a ansiedade acerca da separação, ela pode ser refletida em sua atividade independente limitada e relutância em sair de casa.

Em indivíduos mais velhos, o transtorno pode limitar sua capacidade para lidar com alterações nas circunstâncias de vida (por ex., mudança de domicílio, casamento). Os adultos com o transtorno tipicamente se preocupam em demasia com seus filhos e cônjuges e experimentam acentuado desconforto quando separados deles. Em amostras clínicas, o transtorno aparentemente apresenta a mesma freqüência em ambos os sexos. Em amostras epidemiológicas, o transtorno é mais freqüente no sexo feminino.

Prevalência
O Transtorno de Ansiedade de Separação não é incomum; as estimativas de prevalência apontam uma média de cerca de 4% em crianças e adolescentes jovens.

Curso
O Transtorno de Ansiedade de Separação pode desenvolver-se após algum estresse vital (por ex., morte de um parente ou animal de estimação, doença em um filho ou parente, mudança de escola, mudança para um novo bairro ou imigração).

O início pode ocorrer já em idade pré-escolar ou a qualquer momento, antes dos 18 anos, mas o transtorno é raro na adolescência. Tipicamente, existem períodos de exacerbação e remissão. Tanto a ansiedade frente a uma possível separação quanto a esquiva de situações envolvendo a separação (por ex., sair de casa para ingressar na universidade) podem persistir por muitos anos.

Padrão Familial
O Transtorno de Ansiedade de Separação parece ser mais comum em parentes biológicos em primeiro grau do que na população em geral, e talvez seja mais freqüente em filhos de mães com Transtorno de Pânico.

Diagnóstico Diferencial
A ansiedade de separação pode ser um aspecto associado de Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outros Transtornos Psicóticos. Se os sintomas de Transtorno de Ansiedade de Separação ocorrem exclusivamente durante o curso de um desses transtornos, não se aplica um diagnóstico separado de Transtorno de Ansiedade de Separação .

Este distingue-se do Transtorno de Ansiedade Generalizada no sentido de que a ansiedade envolve predominantemente a separação do lar e de figuras de vinculação.

Em crianças e adolescentes com Transtorno de Ansiedade de Separação, as ameaças de separação podem provocar extrema ansiedade e até mesmo um Ataque de Pânico. Em comparação com o Transtorno de Pânico, a ansiedade envolve a separação do lar ou de figuras de vinculação, ao invés da incapacitação por um Ataque de Pânico.

Em adultos, o Transtorno de Ansiedade de Separação é raro e não deve ser dado como diagnóstico adicional se os temores de separação são melhor explicados por Agorafobia, no Transtorno de Pânico Com Agorafobia ou Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico.

A gazeta à escola é comum no Transtorno da Conduta, mas neste caso a criança geralmente permanece longe, em vez de voltar para casa. Alguns casos de recusa à escola, especialmente na adolescência, devem-se a Fobia Social ou Transtornos do Humor, ao invés de ansiedade de separação. Diferentemente das alucinações nos Transtornos Psicóticos, as experiências perceptivas incomuns que ocorrem no Transtorno de Ansiedade de Separação estão habitualmente baseadas em uma percepção errônea de um estímulo real, ocorrendo apenas em determinadas situações (por ex., à noite) e são revertidas pela presença de uma figura de vinculação.

O julgamento clínico deve ser usado na diferenciação entre níveis evolutivamente apropriados de ansiedade de separação e as preocupações clinicamente significativas acerca da separação vistas no Transtorno de Ansiedade de Separação.

Critérios Diagnósticos para F93.0 - 309.21 Transtorno de Ansiedade de Separação
A. Ansiedade inapropriada e excessiva em relação ao nível de desenvolvimento, envolvendo a separação do lar ou de figuras de vinculação, evidenciada por três (ou mais) dos seguintes aspectos:
(1) sofrimento excessivo e recorrente frente à ocorrência ou previsão de afastamento de casa ou de figuras importantes de vinculação
(2) preocupação persistente e excessiva acerca de perder, ou sobre possíveis perigos envolvendo figuras importantes de vinculação
(3) preocupação persistente e excessiva de que um evento indesejado leve à separação de uma figura importante de vinculação (por ex., perder-se ou ser seqüestrado)
(4) relutância persistente ou recusa a ir para a escola ou a qualquer outro lugar, em razão do medo da separação
(5) temor excessivo e persistente ou relutância em ficar sozinho ou sem as figuras importantes de vinculação em casa ou sem adultos significativos em outros contextos
(6) relutância ou recusa persistente a ir dormir sem estar próximo a uma figura importante de vinculação ou a pernoitar longe de casa
(7) pesadelos repetidos envolvendo o tema da separação
(8) repetidas queixas de sintomas somáticos (tais como cefaléias, dores abdominais, náusea ou vômitos) quando a separação de figuras importantes de vinculação ocorre ou é prevista
B. A perturbação tem uma duração mínima de 4 semanas.
C. A perturbação inicia antes dos 18 anos.
D. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, acadêmico (ocupacional) ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
E. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico e, em adolescentes e adultos, não é melhor explicada por Transtorno de Pânico Com Agorafobia.
Especificar se:
Início Precoce: se o início ocorre antes dos 6 anos de idade.