Amnésicos, Transtornos
DSM.IV
Os transtornos da seção "Transtornos Amnésticos" caracterizam-se por uma perturbação da memória devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral ou devido a efeitos persistentes de uma substância (isto é, droga de abuso, medicamento ou exposição a toxinas). Os transtornos desta seção compartilham a apresentação sintomática comum de comprometimento da memória, mas são diferenciados com base em sua etiologia. As características diagnósticas relacionadas adiante envolvem o seguinte:
1 - Transtorno Amnéstico Devido a uma Condição Médica Geral
2 - Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por Substância
3 - Transtorno Amnéstico Sem Outra Especificação

Características Diagnósticas
Os indivíduos com um transtorno amnéstico apresentam comprometimento em sua capacidade de aprender novas informações ou são incapazes de recordar informações aprendidas anteriormente ou eventos passados (Critério A).

A perturbação da memória deve ser suficientemente severa para causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional e deve representar um declínio significativo a partir de um nível anterior de funcionamento (Critério B). A perturbação da memória não deve ocorrer exclusivamente durante o curso de um delirium ou de uma demência (Critério C).

A capacidade de aprender e recordar novas informações está sempre afetada em um transtorno amnéstico, ao passo que os problemas para recordar informações anteriormente aprendidas se manifestam de forma mais variada, dependendo da localização e gravidade do dano cerebral.

O déficit de memória é mais perceptível em tarefas que exigem a recordação espontânea e pode também ser evidenciado quando o examinador oferece estímulos que devem ser recordados pela pessoa, em um momento posterior.

Dependendo da área cerebral específica afetada, os déficits podem estar relacionados, predominantemente, a estímulos verbais ou visuais. Em algumas formas de transtorno amnéstico, o indivíduo pode recordar coisas de um passado muito remoto melhor do que eventos mais recentes (por ex., pode recordar em detalhes vívidos um período de hospitalização que ocorreu há dez anos, mas pode não ter idéia de estar em um hospital no momento).

O diagnóstico não é feito se o comprometimento da memória ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium (isto é, ocorre apenas no contexto de uma capacidade reduzida de manter e deslocar a atenção).

A capacidade de repetir imediatamente uma cadeia seqüencial de informações (por ex., memória para números) tipicamente não se mostra comprometida em um transtorno amnéstico. Quando este prejuízo é evidente, ele sugere a presença de uma perturbação da atenção que pode indicar um delirium.

O diagnóstico também não é feito na presença de outros déficits cognitivos (por ex., afasia, apraxia, agnosia, perturbação no funcionamento executivo) característicos de uma demência.
Os indivíduos com um transtorno amnéstico podem experimentar prejuízos importantes em seu funcionamento social e ocupacional em conseqüência de seus déficits de memória, que, em seu extremo, podem exigir supervisão, para a garantia de alimentação e cuidados apropriados.

Características e Transtornos Associados
Um transtorno amnéstico é freqüentemente precedido por um quadro clínico progressivo que inclui confusão e desorientação, às vezes com problemas de atenção que sugerem um delirium (por ex., Transtorno Amnéstico Devido à Deficiência de Tiamina).

A confabulação, freqüentemente evidenciada pela narração de acontecimentos imaginários para preencher lacunas da memória, pode ser notada durante os estágios iniciais de um transtorno amnéstico, mas tende a desaparecer com o tempo. Portanto, pode ser importante obter informações corroboradoras a partir de membros da família ou outros informantes.

Uma amnésia profunda pode acarretar uma desorientação espacial e temporal, mas raramente uma desorientação autopsíquica. A desorientação quanto a si mesmo pode ser encontrada em indivíduos com demência, mas é incomum em um transtorno amnéstico.

A maioria dos indivíduos com Transtorno Amnéstico severo não possui insight para seus déficits de memória, podendo negar explicitamente a presença de um prejuízo de memória severo, apesar de evidências em contrário. Esta falta de insight pode provocar acusações contra outros ou, em casos raros, agitação.

Alguns indivíduos podem reconhecer que têm um problema, mas este parece não lhes preocupar. Apatia, falta de iniciativa, falta de expressividade emocional ou outras mudanças sugestivas de função alterada da personalidade podem ser encontradas. Os indivíduos podem ser superficialmente amistosos ou cordiais, mas ter uma faixa superficial ou diminuída de expressão afetiva.

Os indivíduos com amnésia global transitória freqüentemente se mostram perplexos ou confusos. Déficits sutis em outras funções cognitivas podem ser notados, mas, por definição, não são suficientemente severos para causarem um comprometimento clinicamente significativo. A testagem neuropsicológica quantitativa em geral demonstra déficits específicos de memória na ausência de outras perturbações cognitivas.

O desempenho em testes padronizados que avaliam a recordação de eventos históricos ou figuras públicas bem conhecidas pode ser variável entre os indivíduos com um Transtorno Amnéstico, dependendo da natureza e da extensão do déficit.

Características Específicas à Cultura
As bagagens cultural e educacional devem ser levadas em conta na avaliação da memória.

Os indivíduos provenientes de certos contextos podem não estar familiarizados com as informações usadas em determinados testes de memória (por ex., data de nascimento, em culturas que não têm o costume de celebrar aniversários).

Curso
A idade de início e o curso subseqüente dos transtornos amnésticos podem ser bastante variáveis, dependendo do processo patológico primário que os causa. Traumatismo craniano, acidente vascular encefálico ou outros eventos cerebrovasculares, ou tipos específicos de exposição neurotóxica (por ex., envenenamento por monóxido de carbono) podem levar ao aparecimento agudo de um transtorno amnéstico.

Outras condições, tais como abuso prolongado de substâncias, exposição neurotóxica crônica ou deficiência nutricional prolongada, podem levar a um início insidioso. A amnésia transitória devido a uma etiologia cerebrovascular pode ser recorrente, e os episódios podem durar de algumas horas a vários dias.

Os Transtornos Amnésticos Devido a Traumatismo Craniano podem durar por variados períodos de tempo, com um padrão característico de maior déficit imediatamente após a lesão e melhora durante os 2 anos seguintes (uma melhora adicional além de 24 meses já foi observada, mas é menos comum). Os transtornos devido à destruição das estruturas do lobo temporal médio (por ex., por infarto, ablação cirúrgica ou desnutrição ocorrida no contexto de Dependência de Álcool) podem causar prejuízos persistentes.

Diagnóstico Diferencial
O comprometimento da memória também é uma característica do delirium e da demência. No delirium, a disfunção de memória ocorre em associação com prejuízo da consciência e com uma capacidade reduzida de focalizar, manter ou deslocar a atenção.

Na demência, o comprometimento da memória deve ser acompanhado por múltiplos déficits cognitivos (isto é, afasia, apraxia, agnosia ou uma perturbação no funcionamento executivo) que levam a um prejuízo clinicamente significativo.

Um transtorno amnéstico deve ser diferenciado da Amnésia Dissociativa e da amnésia que ocorre no contexto de outros Transtornos Dissociativos (por ex., Transtorno Dissociativo de Identidade). Por definição, um transtorno amnéstico é devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral ou do uso de uma substância.

Além disso, a amnésia dos transtornos dissociativos tipicamente não envolve déficits na aprendizagem e recordação de novas informações; ao invés disso, os indivíduos apresentam uma incapacidade circunscrita de recordar lembranças prévias, em geral de natureza traumática ou estressante.

Para perturbações da memória (por ex., blackouts) que ocorrem apenas durante intoxicação ou abstinência de uma droga de abuso, a Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância apropriada deve ser diagnosticada, não se fazendo um diagnóstico de transtorno amnéstico em separado. Para perturbações da memória associadas com o uso de medicamentos, Efeitos Adversos de Medicamentos Sem Outra Especificação pode ser anotado, indicando o medicamento através de um código E (ver Apêndice G).

A suposta etiologia do transtorno amnéstico determina o diagnóstico (o texto e os critérios para cada diagnóstico de transtorno amnéstico são oferecidos separadamente em outro local desta seção). Caso o clínico considere o prejuízo de memória uma conseqüência dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral (incluindo traumatismo craniano), aplica-se o diagnóstico de Transtorno Amnéstico Devido a Uma Condição Médica Geral.

Se o prejuízo de memória resulta de efeitos persistentes de uma substância (isto é, droga de abuso, medicamento ou exposição a toxina), diagnostica-se então Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por Substância.

O transtorno amnéstico deve ser diferenciado da Simulação e do Transtorno Factício. Esta difícil tarefa pode ser facilitada pela testagem sistemática da memória (que freqüentemente cede resultados inconsistentes no Transtorno Factício e na Simulação) e pela ausência de uma condição médica geral ou uso de substância etiologicamente relacionados ao comprometimento da memória.

O transtorno amnéstico deve ser diferenciado da menor eficácia da memória, característica do Declínio Cognitivo Relacionado à Idade, que se situa dentro da faixa normal esperada para a idade do indivíduo.

TRANSTORNOS AMNÉSICOS devido à condição médica

Características Diagnósticas e Associadas

O diagnóstico exige que existam evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de que a perturbação da memória é uma conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral (incluindo trauma físico) (Critério D).

Ao determinar se a perturbação amnéstica é devido a uma condição médica geral, o clínico deve, em primeiro lugar, estabelecer a presença desta condição. Além disso, ele deve determinar que a perturbação amnéstica está etiologicamente relacionada à condição médica geral através de um mecanismo fisiológico, para o que se faz necessária uma avaliação criteriosa e abrangente de múltiplos fatores.

Embora não existam diretrizes infalíveis para determinar se o relacionamento entre a perturbação amnéstica e a condição médica geral é etiológico, diversos elementos oferecem alguma orientação nesta área. Um deles é a presença de uma associação temporal entre início, exacerbação ou remissão da condição médica geral e da perturbação amnéstica. Um segundo elemento a ser considerado é a presença de aspectos atípicos de prejuízo de memória no contexto de um transtorno dissociativo ou de outro transtorno mental (por ex., idade de início ou curso atípicos).

Evidências da literatura, sugerindo a possível existência de uma associação direta entre a condição médica geral em questão e o desenvolvimento de prejuízo de memória, podem oferecer um contexto útil na avaliação de determinada situação.

Além disso, o clínico deve também julgar que a perturbação não é melhor explicada por um Transtorno Dissociativo, Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por Substância ou um outro transtorno mental primário (por ex., Transtorno Depressivo Maior). Essas determinações são explicadas em maiores detalhes na seção "Transtornos Mentais Devido a uma Condição Médica Geral".

Os indivíduos com Transtorno Amnéstico Devido a uma Condição Médica Geral freqüentemente apresentam outras características da doença sistêmica ou cerebral primária que causou o prejuízo de memória. Entretanto, uma perturbação do estado mental pode ser a única característica apresentada. Não existem aspectos específicos ou diagnósticos detectáveis por procedimentos tais como imagem por ressonância magnética (IRM) ou tomografia computadorizada (TC).

Entretanto, um dano das estruturas do lobo temporal medial é comum e pode ser refletido por um aumento do terceiro ventrículo ou dos cornos temporais, ou por atrofia estrutural detectada na IRM.

Especificadores
Os seguintes especificadores podem ser anotados, indicando a duração da perturbação.

Transitório. Este especificador é usado para indicar perturbações que em geral duram de algumas horas a alguns dias, não passando de 1 mês. Quando o diagnóstico é feito dentro do primeiro mês sem esperar pela recuperação, o termo "provisório" pode ser acrescentado.

"Amnésia global transitória" é uma forma específica de transtorno amnéstico transitório, caracterizada por incapacidade densa e temporária de aprender novas informações e uma capacidade comprometida em graus variáveis de recordar acontecimentos que ocorreram exatamente antes, ou em meio ao problema cerebrovascular etiológico.

Crônico. Este especificador é usado para perturbações que duram mais de 1 mês.

Procedimentos de Registro
Ao registrar o diagnóstico de Transtorno Amnéstico Devido a uma Condição Médica Geral, o clínico deve anotar a condição médica geral identificada, presumivelmente causadora da perturbação no Eixo I (por ex., 294.0 Transtorno Amnéstico Devido a Acidente Vascular Cerebral).

O código da CID-9-MC para a condição médica geral também deve ser anotado no Eixo III (por ex., 436 Acidente Vascular Encefálico) (ver Apêndice G para uma lista dos códigos diagnósticos selecionados da CID-9-MC, para condições médicas gerais).

Condições Médicas Gerais Associadas
Um transtorno amnéstico muitas vezes ocorre em conseqüência de processos patológicos (por ex., traumatismo craniano fechado, feridas por projéteis penetrantes, intervenção cirúrgica, hipóxia, infarto da distribuição da artéria cerebral posterior e encefalite por herpes simples) que causam dano a estruturas específicas do diencéfalo e do lobo mediotemporal (por ex., corpos mamilares, hipocampo, fórnice).

A patologia é, mais comumente, bilateral, mas déficits de "amnésia global transitória" estão tipicamente associadas à doença cerebrovascular e à patologia no sistema verterobasilar. O Transtorno Amnéstico Transitório também pode decorrer de condições médicas gerais episódicas (por ex., condições metabólicas ou convulsivas).


Critérios Diagnósticos para F04 - 294.0 Transtorno Amnésico Devido a... [Indicar a Condição Médica Geral]

A. Desenvolvimento de prejuízo de memória, manifestado por uma incapacidade de aprender novas informações ou incapacidade de recordar informações aprendidas anteriormente.
B. A perturbação da memória causa prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional e representa um declínio significativo a partir de um nível anterior de funcionamento.
C. A perturbação de memória não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium ou demência.
D. Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de que a perturbação é conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral (incluindo trauma físico).
Especificar se:
Transitório: se o prejuízo de memória tem a duração de 1 mês ou menos.
Crônico: se o prejuízo de memória dura mais de 1 mês.
Nota para a codificação: Incluir o nome da condição médica geral no Eixo I, por ex., 294.0 Transtorno Amnéstico Devido a Traumatismo Craniano; codificar também a condição médica geral no Eixo III (ver Apêndice G para códigos).