Ritmo Circadiano do Sono, Transtorno
DSM.IV

(na CID.10 é F51.2) - 307.45 - TRANSTORNO DO RITMO CIRCADIANO DO SONO (anteriormente Transtorno de Ritmo Sono-Vigília)

A característica essencial do Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono é um padrão persistente ou recorrente de distúrbio do sono que resulta de um desajuste entre o sistema circadiano de sono-vigília endógeno do indivíduo, por um lado, e demandas exógenas relativas ao tempo e duração do sono, por outro (Critério A).

Contrastando com outros Transtornos primários do Sono, o Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono não resulta dos mecanismos que geram o sono e a vigília, em si mesmos.

Como resultado deste desajuste circadiano, os indivíduos com o transtorno podem queixar-se de insônia em certos momentos do dia e sonolência excessiva em outros, com prejuízo resultante no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida, ou sofrimento subjetivo acentuado (Critério B).

Os problemas de sono não são melhor explicados por outros Transtornos do Sono ou por outros transtornos mentais (Critério C).

O diagnóstico de Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono deve ser reservado para aquelas apresentações nas quais o indivíduo apresenta significativo prejuízo social ou ocupacional ou acentuado sofrimento relacionado à distúrbio do sono.

Os indivíduos variam amplamente em sua capacidade de adaptação a mudanças e exigências circadianas. Muitos, se não a maioria, dos indivíduos com sintomas relacionados ao ritmo circadiano do sono não buscam tratamento e não têm sintomas suficientemente graves para indicarem um diagnóstico.

Aqueles que se apresentam para avaliação em razão deste transtorno freqüentemente se sentem mais preocupados com a gravidade ou a persistência de seus sintomas. Por exemplo, não raro, pessoas que trabalham em revezamento de turnos apresentam-se para avaliação após adormecerem no trabalho ou enquanto dirigiam.

O diagnóstico de Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono repousa primariamente na história clínica, incluindo o padrão de trabalho, de sono, cochilos e "tempo livre".

A história deve também examinar tentativas passadas para lidar com os sintomas, tais como tentativas de avançar o horário de sono-vigília no Tipo Fase de Sono Atrasada. Diários prospectivos de sono-vigília ou gráficos de sono freqüentemente são auxílios úteis para o diagnóstico.

Subtipos
Tipo Fase de Sono Atrasada. Este tipo de Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono resulta de um ciclo endógeno de sono-vigília atrasado, em relação às demandas da sociedade. Medições dos ritmos circadianos endógenos (por ex., temperatura corporal básica) refletem este atraso.

Os indivíduos com este subtipo ("corujas noturnas") hipoteticamente possuem uma capacidade anormalmente diminuída de avançar de fase nos horários de sono-vigília (isto é, para avançar o sono e o tempo desperto de acordo com horários do relógio). Por conseguinte, esses indivíduos estão "presos" a horários habitualmente tardios de dormir e não conseguem adiantar seu sono para horários mais adequados.

A fase circadiana de sono é estável: os indivíduos adormecem e despertam em horários consistentes, embora atrasados, quando deixados por conta própria (por ex., em finais de semana ou feriados).

Os indivíduos afetados queixam-se de dificuldade para adormecer em horários socialmente aceitáveis, mas, uma vez iniciado, o sono é normal. Existe uma dificuldade concomitante para despertar em horários socialmente aceitáveis (por ex., múltiplos despertadores freqüentemente não conseguem despertá-lo).

Uma vez que muitos indivíduos com o transtorno têm privação crônica de sono, pode ocorrer sonolência durante o período desejado de vigília.

Tipo Mudança de Fuso Horário. Neste tipo de Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono, o ciclo circadiano endógeno de sono-vigília é normal, e o distúrbio surge de conflitos entre o padrão de sono e vigília gerados pelo sistema circadiano e o padrão exigido por um novo fuso horário.

Os indivíduos com esta espécie de distúrbio queixam-se de um desajuste entre os horários desejados e exigidos para o sono e a vigília. A gravidade do desajuste é proporcional ao número de fusos horários transpostos, com dificuldades máximas freqüentemente sendo observadas após a passagem por oito ou mais fusos horários em menos de 24 horas.

Viagens rumo ao leste (que avançam horas de sono-vigília) tipicamente são mais difíceis para a maioria dos indivíduos do que percursos rumo ao poente (atrasando horários de sono-vigília).

Tipo Mudanças Freqüentes de Turno de Trabalho. Neste tipo de Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono, o ciclo circadiano endógeno de sono-vigília é normal e o distúrbio surge do conflito entre o padrão de sono e vigília gerado pelo sistema circadiano e o padrão desejado de dormir e despertar exigido pelo turno de trabalho.

Turnos rotativos de trabalho são os mais perturbadores, porque forçam o sono e a vigília a posições circadianas aberrantes e impedem qualquer ajuste consistente.

Trabalhadores noturnos e em turnos rotativos tipicamente têm um sono de duração mais curta e distúrbios mais freqüentes em sua continuidade do que os profissionais que trabalham pela manhã ou à tarde. Inversamente, também pode haver sonolência durante o período desejado de vigília, isto é, no meio do turno de trabalho noturno.

O desajuste circadiano do Tipo Mudanças Freqüentes de Turno de Trabalho é adicionalmente exacerbado por um tempo insuficiente de sono, demandas sociais e familiares e perturbações ambientais (por ex., telefone, ruído do tráfego), durante horários em que a pessoa pretende dormir.

Tipo Inespecificado. Este tipo de Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono deve ser indicado se algum outro padrão de distúrbio do sono circadiano (por ex., fase de sono avançada, padrão de sono-vigília não-24 horas, ou padrão irregular de sono-vigília) está presente.

Um "padrão de fase de sono avançada" é o análogo ao Tipo Fase de Sono Atrasada, só que na direção oposta: os indivíduos queixam-se de incapacidade de permanecerem despertos no início de noite e de um despertar espontâneo nas primeiras horas da manhã.

O "padrão de sono-vigília não-24 horas" denota um ciclo de livre operação: o horário de sono-vigília segue um período de ritmo circadiano endógeno de aproximadamente 24-25 horas, apesar da presença de indicadores ambientais de um período de 24 horas.

Contrastando com o padrão estável de sono-vigília dos tipos fase de sono avançada ou atrasada, os horários de sono-vigília desses indivíduos atrasam progressivamente em relação às 24 horas do relógio, resultando em um padrão mutável de sono-vigília ao longo de dias sucessivos. O "padrão irregular de sono-vigília" indica a ausência de um padrão identificável de sono e vigília.

Características e Transtornos Associados
Características descritivas e transtornos mentais associados. No Tipo Fase de Sono Atrasada, os indivíduos freqüentemente se deitam mais tarde em fins-de-semana ou durante as férias, com uma redução das dificuldades de conciliar o sono e despertar.

Eles tipicamente fornecem muitos exemplos de problemas na escola, no trabalho e na vida social, relacionados à incapacidade de despertar nos horários socialmente desejados. Quando despertado mais cedo do que no horário ditado pelo seu sistema circadiano, o indivíduo pode apresentar "embriaguez do sono" (isto é, extrema dificuldade para despertar, confusão e comportamento inadequado).

O desempenho com freqüência também segue uma fase atrasada, com uma eficiência máxima ocorrendo tarde da noite.

Os Tipos Mudanças Freqüente de Turno de Trabalho e Mudança de Fuso Horário podem ser mais comuns em indivíduos "matinais". O desempenho freqüentemente se mostra prejudicado durante os horários desejados de vigília, seguindo o padrão que seria ditado pelos ritmos circadianos endógenos básicos.

O Tipo Mudança do Fuso Horário freqüentemente é acompanhado por sintomas inespecíficos (por ex., cefaléia, fadiga, indigestão) relacionados às condições de viagem, tais como privação de sono, uso de álcool e cafeína e pressão atmosférica diminuída em cabines de aviões.

Uma disfunção nos papéis ocupacionais, familiares e sociais freqüentemente é observada em indivíduos com dificuldades para lidar com o trabalho em turnos variados. Os indivíduos com qualquer Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono podem ter uma história de uso de álcool, sedativos ou hipnóticos ou estimulantes, resultante de tentativas de controlar suas tendências de sono-vigília inadequadamente ajustadas.

O uso dessas substâncias pode, por sua vez, exacerbar o Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono. O Tipo Fase de Sono Atrasada tem sido associado com características de personalidade esquizóides, esquizotípicas e esquivas, particularmente em adolescentes. "Padrão de Sono-Vigília não-24 horas" e "Padrão Irregular de Sono-Vigília" também têm sido associados com essas mesmas características.

Os Tipos Mudança de Fuso Horário e Mudanças Freqüentes de Turno de Trabalho podem precipitar ou exacerbar um episódio depressivo maior ou maníaco ou um episódio de um Transtorno Psicótico.

Achados laboratoriais associados
Os estudos do sono cedem diferentes resultados, dependendo do momento em que são realizados.

Em indivíduos com Tipo Fase de Sono Atrasada, os estudos realizados nos horários de sono preferidos mostram-se essencialmente normais para a idade. Entretanto, quando estudados em horários de sono socialmente normais, esses indivíduos demonstram uma latência de sono prolongada, despertar espontâneo ocorrendo tarde, em relação à convenção social e (em alguns indivíduos) latência de sono REM moderadamente curta.

A continuidade do sono é normal para a idade. Procedimentos laboratoriais destinados a medir a fase do marca-passo circadiano endógeno (por ex., temperatura corporal básica) revelam atraso de fase, conforme o esperado, na ocorrência da acrófase (momento de pico do sono) e do nadir (seu ponto mais baixo).

Quando estudados durante seu horário habitual de sono nos dias úteis da semana, os indivíduos com o Tipo Mudanças Freqüentes de Turno de Trabalho geralmente apresentam latência de sono normal ou curta, menor duração do sono e perturbações mais freqüentes em sua continuidade, em comparação com indivíduos pareados por idade com padrões "normais" de sono noturno.

Existe uma redução específica do sono dos estágios 2 e REM, em muitos casos. Os testes de tendência do sono, tais como o Teste Múltiplo de Latência do Sono (MSLT), mostram um alto grau de sonolência durante os momentos em que a vigília é desejada (por ex., durante o turno da noite).

Quando estudados após um período de ajuste para um horário diurno normal, esses indivíduos têm um sono noturno normal e níveis normais de sonolência diurna.
Estudos laboratoriais de um vôo simulado atravessando uma mudança de fuso horário de 6 horas demonstram um prolongamento da latência do sono, prejuízo na eficiência do sono, reduções no sono REM e leves reduções no sono de ondas lentas. EEsses aspectos apresentam recuperação para os valores básicos em uma a duas semanas.

Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. Não há achados físicos específicos descritos para o Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono. Os profissionais que trabalham em revezamento de turnos podem parecer tresnoitados ou sonolentos e ter um excesso de distúrbios cardiovasculares e gastrintestinais, inclusive gastrite e úlcera péptica.

O papel do consumo de cafeína e álcool e de padrões alterados de alimentação não foi plenamente determinado nesses casos. O "padrão de sono-vigília não-24 horas" freqüentemente ocorre em indivíduos cegos. O Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono pode exacerbar condições médicas gerais preexistentes.

Características Específicas à Idade
Sintomas relacionados ao turno de trabalho e ao fuso horário são citados freqüentemente como mais severos ou mais facilmente induzidos em indivíduos ao final da meia-idade ou idosos, em comparação com adultos jovens.

O "padrão de fase de sono avançada" também aumenta com a idade. Esses achados podem decorrer de uma deterioração do sono noturno e de um encurtamento do período circadiano endógeno relacionados à idade.

Prevalência
A prevalência para qualquer dos tipos de Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono não foi bem estabelecida.

Estudos sugerem uma prevalência de até 7% para o Tipo Fase de Sono Atrasada em adolescentes e de até 60% para Tipo Mudanças Freqüentes de Turno de Trabalho em profissionais que trabalham à noite.

Curso
Sem intervenção, o Tipo Fase de Sono Atrasada tipicamente dura anos ou décadas, mas pode "corrigir-se" em virtude da tendência do ritmo circadiano endógeno a avançar com a idade.

O tratamento mediante o atraso progressivo de fase dos horários de sono e vigília freqüentemente pode normalizar os horários de sono, pelo menos temporariamente, mas existe uma vulnerabilidade persistente para voltar ao atraso nos horários de sono.

O Tipo Mudanças Freqüentes de Turno de Trabalho habitualmente persiste pelo tempo que o indivíduo trabalhar naquele determinado horário. A reversão dos sintomas geralmente ocorre dentro de 2 semanas após o retorno a um horário diurno normal de sono-vigília.

Dados experimentais e de campo envolvendo mudanças de fuso horário indicam a necessidade de aproximadamente um dia por fuso horário viajado, para que o sistema circadiano consiga sincronizar-se com o novo tempo local.

Os diferentes ritmos circadianos (tais como temperatura corporal básica, nível hormonal, alerta e padrões de sono) podem reajustar-se em velocidades diferentes.

Diagnóstico Diferencial
O Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono deve ser diferenciado de padrões normais de sono e ajustes normais após uma mudança de horários. O elemento fundamental para essas distinções é a persistência do distúrbio e a presença e o grau de prejuízo social ou ocupacional.

Por exemplo, muitos adolescentes e adultos jovens mantêm horários atrasados de sono-vigília, mas sem sofrimento ou interferência em rotinas escolares e profissionais. Praticamente qualquer indivíduo que viaje entre vários fusos horários experimenta algum distúrbio temporário do sono.

O diagnóstico de Tipo Mudança de Fuso Horário deve ser reservado para um indivíduo que precisa viajar com freqüência, e em associação com severos distúrbios do sono, bem como distúrbio no trabalho.

O Tipo Fase de Sono Atrasada deve ser diferenciado de padrões voluntários de atraso dos horários de sono. Alguns indivíduos que atrasam voluntariamente o início do sono para participar de atividades sociais ou ocupacionais podem se queixar de dificuldades para despertarem.

Quando podem, esses indivíduos têm facilidade em dormir mais cedo e, depois de recuperarem o sono, não têm uma dificuldade significativa em despertar pela manhã. Nesses casos, o problema primário é a privação do sono, ao invés de um Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono.

Outros indivíduos (em especial crianças e adolescentes) podem alterar voluntariamente seus horários de sono para esquivar-se de exigências escolares ou familiares. O padrão de dificuldade para despertar desaparece quando de manhã ocorrem atividades desejadas.

Da mesma forma, as crianças pequenas envolvidas em batalhas para o estabelecimento de limites podem apresentar o Tipo Fase de Sono Atrasada.

Os Tipos Mudança de Fuso Horário e Mudanças Freqüentes de Turno de Trabalho devem ser diferenciados principalmente de outros Transtornos do Sono primários, tais como Insônia Primária e Hipersonia Primária.

Uma história de mudança de fuso horário ou de turno de trabalho, sem distúrbio do sono em outros horários, geralmente é evidência suficiente para a exclusão desses outros transtornos.

Em alguns casos, outros Transtornos do Sono primários, tais como Transtorno do Sono Relacionado à Respiração ou movimentos periódicos dos membros durante o sono, podem complicar os Tipos Mudanças Freqüentes de Turno de Trabalho ou Mudança de Fuso Horário. Esta possibilidade deve ser levantada quando a reversão a um horário diurno normal não oferece alívio para os sintomas relacionados ao sono.

Outros tipos de Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono, tais como "padrão de sono não-24 horas" e "padrão irregular de sono-vigília", são diferenciados do Tipo Fase de Sono Atrasada pelos horários de sono-vigília estavelmente atrasados, característicos deste último.

Padrões de sono atrasado ou avançado que ocorrem exclusivamente durante um outro transtorno mental não são diagnosticados separadamente (por ex., um padrão de despertar nas primeiras horas da manhã, no Transtorno Depressivo Maior, ou um padrão de sono atrasado na Esquizofrenia).

Substâncias (inclusive medicamentos) podem causar um atraso no início do sono ou do despertar pela manhã. O consumo de cafeína ou nicotina à noite, por exemplo, pode atrasar o início do sono, e o uso de medicamentos hipnóticos no meio da noite pode atrasar o despertar. Um diagnóstico de Transtorno do Sono Induzido por Substância pode ser aventado, se o distúrbio do sono é considerado uma conseqüência fisiológica direta do uso regular de uma substância e indica uma atenção clínica independente. Condições médicas gerais raramente causam atrasos ou avanços fixos dos horários de sono-vigília e tipicamente não apresentam dificuldades para o diagnóstico diferencial.

Relacionamento com a Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono
A Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono (CIDS) inclui categorias para Síndrome de Fase do Sono Atrasada, Transtorno do Sono por Mudanças Freqüentes de Turno de Trabalho e Síndrome de Mudança de Fuso Horário, e categorias específicas para três outros Transtornos do Ritmo Circadiano do Sono (Padrão Irregular de Sono-Vigília, Síndrome de Fase do Sono Avançada e Síndrome Não-24 Horas de Sono-Vigília).

Critérios Diagnósticos para F51.2 - 307.45 Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono
A. Padrão persistente ou recorrente de distúrbio do sono, levando a sonolência excessiva ou insônia devido a um desajuste entre o horário de sono-vigília exigido pelo ambiente e o padrão circadiano de sono-vigília do indivíduo.
B. O distúrbio do sono causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante o curso de outro Transtorno do Sono ou outro transtorno mental.
D. O distúrbio não é devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.
Especificar tipo:
Tipo Fase de Sono Atrasada: um padrão persistente de atraso para iniciar o sono e para despertar, com uma incapacidade de adormecer e despertar mais cedo.
Tipo Mudança de Fuso Horário: sonolência e vigília que ocorrem em um momento inadequado do dia, relativamente ao tempo local, ocorrendo após viagens repetidas atravessando mais de um fuso horário.
Tipo Mudanças Freqüentes de Turno de Trabalho: insônia durante o principal período de sono ou sonolência excessiva durante o principal período de vigília, associadas com trabalho noturno ou freqüentes mudanças de turno de trabalho.
Tipo Inespecificado

VEJA A CLASSIFICAÇÃO DOS TRANSTORNOS DO SONO
1 - Transtornos Primários do Sono
1.1 - Dissonias

Insônia Primária
Hipersonia Primária
Narcolepsia
Transtorno do Sono Relacionado à Respiração
Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono
Dissonia Sem Outra Especificação
Transtorno de Pesadelo
Transtorno de Terror Noturno
Transtorno de Sonambulismo
1.2 - Parassonias

2 - Transtorno do Sono Relacionado a Outro Transtorno Mental

Hipersonia Relacionada a Outro Transtorno Mental
Insônia Relacionada a Outro Transtorno Mental
3 - Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral
4 - Transtorno do Sono Induzido por Substância
Dissonia Sem Outra Especificação