Sono, Transtornos Relac. à Respiração
DSM.IV

(na CID.10 é  G47.3) - 780.59 - TRANSTORNO DO SONO RELACIONADO À RESPIRAÇÃO

A característica essencial do Transtorno do Sono Relacionado à Respiração é um distúrbio do sono que provoca sonolência excessiva ou insônia, considerado decorrente de anormalidades ventilatórias durante o sono (por ex., apnéia do sono ou hipoventilação alveolar central) (Critério A).

Este distúrbio do sono não deve ser melhor explicado por um transtorno mental, nem se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (inclusive medicamento) ou de uma condição médica geral que produz sintomas através de um outro mecanismo que não respiração anormal (Critério B).

Sonolência excessiva é a queixa com que mais comumente se apresentam os indivíduos com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração. A sonolência resulta de despertares freqüentes durante o sono noturno, enquanto o indivíduo tenta respirar normalmente.

A sonolência é mais evidente em situações tranqüilas, tais como quando o indivíduo está assistindo televisão ou lendo. A incapacidade de controlar a sonolência pode ser evidente em reuniões entediantes ou quando a pessoa vai ao cinema, teatro ou concertos. Em casos de sonolência extrema, a pessoa pode adormecer enquanto conversa ativamente, come, caminha ou dirige.

Os cochilos tendem a não ser fisicamente reparadores e podem ser acompanhados por dor de cabeça ao despertar. Entretanto, pode haver uma variação considerável na intensidade da sonolência. O impacto da sonolência pode ser minimizado pelo indivíduo, que pode expressar orgulho por ser capaz de dormir a qualquer hora, em qualquer lugar.

Insônia, despertares freqüentes ou sono não reparador são queixas menos comumente apresentadas do que sonolência diurna, em indivíduos com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração. Alguns indivíduos podem queixar-se de dificuldade para respirar, quando deitados de costas ou dormindo.

Os eventos respiratórios anormais durante o sono no Transtorno do Sono Relacionado à Respiração incluem apnéias (episódios de cessação respiratória), hipopnéias (respiração anormalmente lenta ou superficial) e hipoventilação (níveis anormais de oxigênio e dióxido de carbono no sangue). Três formas de Transtorno do Sono Relacionado à Respiração foram descritas: síndrome de apnéia do sono obstrutiva, síndrome de apnéia do sono central e síndrome de hipoventilação alveolar central.

A síndrome de apnéia do sono obstrutiva é a forma mais comum de Transtorno do Sono Relacionado à Respiração. Ela caracteriza-se por episódios repetidos de obstrução aérea superior (apnéias e hipopnéias superiores) durante o sono.

O impulso central para a respiração e para movimentos respiratórios do tórax e abdômen está preservado. Esta síndrome geralmente ocorre em indivíduos obesos e leva a uma queixa de sonolência excessiva. A síndrome de apnéia do sono obstrutiva é caracterizada por roncos sonoros ou breves momentos de respiração difícil e ofegante, alternando com episódios de silêncio que geralmente duram de 20 a 30 segundos.

Os roncos são causados pelo ato de respirar através de uma via aérea parcialmente obstruída, e os períodos de silêncio são causados por apnéias obstrutivas, sendo a cessação respiratória causada pela completa obstrução das vias aéreas. Tipicamente, os roncos altos estiveram presentes por muitos anos, freqüentemente desde a infância, mas um aumento em sua gravidade pode levar o indivíduo a buscar uma avaliação médica.

O ronco em geral é suficientemente alto para perturbar o sono de outras pessoas próximas. A cessação respiratória, ocasionalmente durando até 60 a 90 segundos e associada com cianose, também pode preocupar o parceiro de cama.

O término de um evento apnéico pode estar associado com altos roncos "ressuscitadores", sons que lembram esforços para livrar-se de alguma coisa presa na garganta, ofegos, gemidos ou resmungos, ou movimentos do corpo inteiro.

O parceiro de cama pode ter de dormir em outro aposento ou em outra cama em conseqüência dos roncos, movimentos e ofegos do indivíduo afetado. A maioria das pessoas com o transtorno não tem consciência dos roncos altos, dificuldades respiratórias e despertares freqüentes.

Entretanto, algumas pessoas, particularmente idosos, estão bem conscientes do distúrbio do sono e se apresentam com uma queixa de despertares freqüentes e sono não reparador.

A síndrome de apnéia central do sono é caracterizada por uma cessação episódica da ventilação durante o sono (apnéias ou hipopnéias) sem obstrução das vias aéreas. Portanto, contrastando com os eventos apnéicos obstrutivos, as apnéias centrais não estão associadas com uma continuidade dos movimentos respiratórios da parede torácica e abdominal e ocorrem, com maior freqüência, em pessoas idosas, em conseqüência de condições cardíacas ou neurológicas que afetam a regulação ventilatória.

Os indivíduos apresentam-se, mais freqüentemente, com queixas de insônia devido a despertares repetidos, que podem ou não associar com dificuldades respiratórias. Os indivíduos com apnéia central do sono podem ter leves roncos, mas esta não é uma queixa proeminente.

A síndrome de hipoventilação alveolar central é caracterizada por um prejuízo no controle ventilatório, acarretando níveis de oxigênio arterial anormalmente baixos, piorados ainda mais pelo sono (hipoventilação sem apnéia ou hipopnéia).

Os pulmões, em indivíduos com este transtorno, têm propriedades mecânicas normais. Esta forma ocorre mais freqüentemente em indivíduos muito obesos, podendo estar associada com uma queixa de sonolência excessiva ou insônia.

Características e Transtornos Associados
Características descritivas e transtornos mentais associados. O indivíduo com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração pode queixar-se de desconforto torácico noturno, engasgos, sufocamento ou intensa ansiedade em associação com eventos apnéicos ou hipoventilação.

Os movimentos corporais associados com as dificuldades respiratórias podem ser violentos, e os indivíduos com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração freqüentemente são descritos como inquietos durante o sono.

Os indivíduos com este transtorno tipicamente não se sentem repousados ao despertarem, podendo afirmar, pela manhã, que estão mais cansados do que ao deitarem. Eles também podem relatar embriaguez do sono (isto é, extrema dificuldade para despertar, confusão e comportamento inadequado).

É comum estes indivíduos terem a boca muito seca, o que faz com que freqüentemente precisem beber água durante a noite ou ao despertarem pela manhã. A ocorrência de noctúria é mais freqüente com a progressão dos sintomas. Cefaléias matinais surdas e generalizadas podem durar por 1 a 2 horas após o despertar.

A sonolência pode levar a distúrbio de memória, fraca concentração, irritabilidade e alterações da personalidade. Transtornos do Humor (particularmente Transtorno Depressivo Maior e Transtorno Distímico), Transtornos de Ansiedade (particularmente Transtorno de Pânico) e demência estão habitualmente associados com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração.

Os indivíduos também podem apresentar uma redução da libido e da capacidade erétil. Raramente, pode ocorrer que a disfunção erétil seja a queixa que traz à consulta um indivíduo com síndrome de apnéia obstrutiva do sono.

As crianças com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração podem ter um desenvolvimento atrasado e dificuldades de aprendizagem. A sonolência diurna excessiva pode provocar ferimentos (por ex., adormecer enquanto dirige um veículo), bem como causar severo prejuízo social e ocupacional, resultando em perda do emprego, problemas conjugais e familiares e diminuição do desempenho escolar.

Achados laboratoriais associados
Cada um dos principais Transtorno do Sono Relacionado à Respiração produz anormalidades específicas. Na síndrome de apnéia obstrutiva do sono, a polissonografia noturna mostra episódios apnéicos que duram mais de 10 segundos (geralmente 20-40 segundos), com raros episódios durando até alguns minutos.

As hipopnéias são caracterizadas por uma redução do fluxo aéreo. Ambos os tipos de eventos estão associados com uma redução na saturação de oxi-hemoglobina.

A síndrome de apnéia central do sono pode incluir respiração de Cheyne-Stokes (isto é, um padrão de respiração periódica consistindo de uma apnéia, seguida de um episódio de 10 a 60 segundos de hiperventilação, e uma diminuição gradual na ventilação, culminando em uma outra apnéia). Na síndrome de hipoventilação alveolar central podem ocorrer períodos de respiração diminuída com duração de até alguns minutos, com constante dessaturação do oxigênio arterial e níveis aumentados de dióxido de carbono.

Outros aspectos da polissonografia noturna em indivíduos com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração incluem um sono de curta duração, freqüentes despertares, maiores quantidades de sono do estágio 1 e redução da quantidade de sono de ondas lentas e sono REM. Os despertares que ocorrem ao final dos eventos apnéicos e de hipoventilação podem ser bastante breves (alguns segundos).

Apnéias, hipopnéias e hipoventilação podem produzir outras perturbações: dessaturação da oxi-hemoglobina, anormalidades de EEG, elevação da pressão arterial pulmonar e sistêmica e despertares transitórios enquanto o indivíduo termina um episódio de distúrbio respiratório.

Arritmias cardíacas ocorrem habitualmente durante o sono em indivíduos com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração, podendo incluir arritmias sinusais, extra-sístoles ventriculares, bloqueio atrioventricular ou bradicardia sinusal.

Os despertares noturnos freqüentes e a dessaturação de oxi-hemoglobina podem ocasionar sonolência excessiva, passível de ser detectada pelo Teste Múltiplo de Latência do Sono (MSLT) ou outros testes de sonolência diurna. A latência do sono média no MSLT freqüentemente é inferior a 10 minutos, podendo ser menor que 5 minutos (o normal é 10-20 minutos).

As gasometrias arteriais enquanto a pessoa está desperta geralmente são normais, mas alguns indivíduos com severa síndrome de apnéia obstrutiva do sono ou com síndrome de hipoventilação alveolar central podem ter hipoxemia ou hipercapnia ao despertarem. [541]Radiografias da cabeça, imagens por ressonância magnética (IRM), tomografia computadorizada (TC) e endoscopia por fibra óptica podem evidenciar obstrução das vias aéreas superiores.

Testes cardíacos podem revelar evidências de prejuízo no funcionamento do ventrículo direito. Os indivíduos também podem ter uma elevação dos valores de hemoglobina ou hematócrito, devido à repetida hipoxemia noturna.

Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. A maioria dos indivíduos com a síndrome de apnéia obstrutiva do sono e a síndrome de hipoventilação alveolar central são obesos e percebem que a gravidade de seus sintomas aumenta com o aumento do peso corporal.

O estreitamente das vias aéreas superiores pode ocorrer devido ao volume excessivo de tecidos moles. A síndrome de apnéia obstrutiva do sono que ocorre em indivíduos de peso corporal normal ou abaixo do normal sugere obstrução das vias aéreas superiores devido a uma anormalidade estrutural definida e localizada, como malformação maxilar-mandibular ou hipertrofia adenotonsilar.

Alguns indivíduos podem ter respiração ruidosa mesmo quando despertos. Na síndrome de apnéia obstrutiva do sono pode ocorrer refluxo gastroesofágico com severa dor tipo azia, em associação com o esforço para restabelecer a respiração durante o sono.

Os indivíduos com síndrome de apnéia central do sono têm obesidade ou obstruções demonstráveis das vias aéreas superiores com menor freqüência.

Uma hipertensão sistêmica leve, com pressão diastólica elevada, está geralmente associada com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração. Alguns indivíduos, particularmente aqueles com doença pulmonar obstrutiva crônica ou hipoventilação alveolar, têm continuamente baixos valores de saturação de oxigênio durante o sono e estão predispostos ao desenvolvimento de hipertensão arterial pulmonar e insuficiência cardíaca direita, congestão hepática e edema dos tornozelos.

Os indivíduos com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração podem ter uma anormalidade básica no controle neurológico da musculatura das vias aéreas superiores ou da ventilação durante o sono. Os transtornos que afetam o controle neurológico da ventilação geralmente se manifestam como síndrome de apnéia central do sono.

Alguns indivíduos com condições neurológicas têm uma lesão específica que afeta o controle dos músculos da faringe, que pode provocar uma síndrome de apnéia obstrutiva do sono.

O Transtorno do Sono Relacionado à Respiração pode estar associado com uma condição médica geral sistêmica ou condições neurológicas. Por exemplo, a apnéia obstrutiva do sono pode resultar de uma língua de tamanho aumentado devido a acromegalia, tecido da tiróide ou cistos linguais, ou paralisia das cordas vocais, como na síndrome de Shy-Drager.

O comprometimento da função cardíaca devido a uma redução do débito cardíaco pode resultar em apnéia central do sono, assim como condições neurológicas que afetam o controle do tronco cerebral sobre a respiração, tais como siringobulbia ou tumores do tronco cerebral.

Em crianças pequenas, os sinais e sintomas de Transtorno do Sono Relacionado à Respiração (quase sempre exclusivamente a síndrome de apnéia obstrutiva do sono) são mais sutis do que em adultos e o diagnóstico é mais difícil de estabelecer. Em crianças, a polissonografia é especialmente útil para a confirmação do diagnóstico.

Os roncos característicos da síndrome de apnéia obstrutiva do sono podem não estar presentes. Despertares agitados e a adoção de posturas incomuns para o sono, tais como dormir sobre as mãos e joelhos, ocorrem com freqüência. A enurese noturna também é comum e deve levantar a suspeita de síndrome de apnéia obstrutiva do sono quando retorna em uma criança que já havia deixado de urinar na cama.

As crianças também podem manifestar sonolência excessiva durante o dia, embora esta não seja tão comum ou pronunciada como em adultos. Respiração diurna pela boca, dificuldade para engolir e fraca articulação da fala também são aspectos comuns em crianças. No exame físico, pode-se encontrar peito escavado e protuberância das costelas.

Em casos de associação com hipertrofia adenotonsilar, pode haver "facies adenóide", com uma expressão embotada, edema periorbital e respiração pela boca.

A síndrome de apnéia obstrutiva do sono é mais comum em homens de meia-idade obesos e em crianças pré-púberes com amígdalas hipertróficas. A síndrome de hipoventilação alveolar central é mais comum em homens adultos jovens e obesos.

O envelhecimento leva a um aumento na freqüência de eventos apnéicos tanto obstrutivos quanto centrais, mesmo entre indivíduos saudáveis e assintomáticos. Uma vez que a ocorrência de algum grau de apnéia pode ser normal com o envelhecimento, os resultados polissonográficos devem ser interpretados neste contexto.

Por outro lado, sintomas clínicos significativos de insônia e hipersonia devem ser investigados, não importando a idade do indivíduo, e um diagnóstico de Transtorno do Sono Relacionado à Respiração deve ser feito se um distúrbio respiratório explicar melhor os sintomas.

Em adultos, a proporção de homens para mulheres com a síndrome de apnéia obstrutiva do sono é de cerca de 8:1.

Não existe diferença entre os sexos entre crianças pré-púberes. Em adultos, os eventos apnéicos centrais parecem ser mais prevalentes em homens do que em mulheres, embora esta diferença seja menos aparente após a menopausa.

Prevalência
As estimativas de prevalência do Transtorno do Sono Relacionado à Respiração com apnéia obstrutiva do sono são de aproximadamente 1-10%, na população adulta, podendo ser maior em indivíduos idosos. A prevalência do Transtorno do Sono Relacionado à Respiração também varia consideravelmente em função do limiar estabelecido para a freqüência dos eventos apnéicos.

Curso
A síndrome de apnéia obstrutiva do sono pode ocorrer em qualquer idade, mas a maioria dos indivíduos apresenta-se para avaliação entre 40 e 60 anos (com as mulheres apresentando um aumento da propensão para o desenvolvimento de apnéia obstrutiva do sono após a menopausa).

A apnéia central do sono é vista com maior freqüência em indivíduos idosos com doença do sistema nervoso central ou cardíaca. A síndrome de hipoventilação alveolar central e a síndrome de apnéia central do sono podem desenvolver-se em qualquer idade.

O Transtorno do Sono Relacionado à Respiração em geral tem um início insidioso, progressão gradual e curso crônico. Com maior freqüência, o transtorno está presente há anos, quando o diagnóstico é feito. Uma resolução espontânea da síndrome de apnéia obstrutiva do sono tem sido relatada com a perda de peso, mas geralmente o curso é progressivo e pode levar, em última instância, à morte prematura devido a doença ou arritmia cardiovascular.

A síndrome de apnéia central do sono também tem um curso crônico, sem remissões, embora o manejo das condições médicas básicas possa melhorar o distúrbio respiratório. Os adultos com a síndrome de hipoventilação alveolar central têm um curso lento e progressivo.

Padrão Familial
Uma tendência familial para a síndrome de apnéia obstrutiva do sono tem sido descrita.

Diagnóstico Diferencial
O Transtorno do Sono Relacionado à Respiração deve ser diferenciado de outras causas de sonolência, tais como Narcolepsia, Hipersonia Primária e Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono.

OTranstorno do Sono Relacionado à Respiração pode ser diferenciado da Narcolepsia pela ausência de cataplexia, alucinações relacionadas ao sono e paralisia do sono, e pela presença de roncos altos, engasgos durante o sono, apnéias ou respiração superficial, observados durante o sono do indivíduo.

Os episódios diurnos de sono na Narcolepsia são caracteristicamente mais curtos, mais reparadores e mais freqüentemente associados com sonhos. O Transtorno do Sono Relacionado à Respiração apresenta apnéias ou hipoventilação característicos durante estudos polissonográficos noturnos, e a Narcolepsia resulta em múltiplos períodos REM no início do sono durante o MSLT.

Alguns indivíduos têm Narcolepsia concomitante com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração. O Transtorno do Sono Relacionado à Respiração deve ser diferenciado de Hipersonia Primária e Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono, com base na presença de achados laboratoriais ou clínicos de síndrome de apnéia obstrutiva do sono, apnéia central do sono ou síndrome de hipoventilação alveolar central.

O diagnóstico diferencial definitivo entre Hipersonia Primária e Transtorno do Sono Relacionado à Respiração pode exigir estudos polissonográficos.
A Hipersonia relacionada a um Episódio Depressivo Maior pode ser diferenciada do Transtorno do Sono Relacionado à Respiração pela presença ou ausência de outros sintomas característicos (por ex., humor deprimido e perda do interesse em um Episódio Depressivo Maior e roncos e esforços respiratórios no Transtorno do Sono Relacionado à Respiração).

Os indivíduos com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração devem também ser diferenciados de adultos assintomáticos que roncam. Esta diferenciação pode ser feita com base na queixa apresentada de insônia ou hipersonia, maior intensidade dos roncos ou presença de história, sinais e sintomas característicos de Transtorno do Sono Relacionado à Respiração.

Para indivíduos que se queixam de insônia, a Insônia Primária pode ser diferenciada do Transtorno do Sono Relacionado à Respiração pela ausência de queixas (ou relatos de parceiros) de dificuldades para respirar durante o sono e ausência de história, sinais e sintomas característicos do Transtorno do Sono Relacionado à Respiração.

Os Ataques de Pânico noturnos podem incluir sintomas de sufocamento ou asfixia durante o sono, por vezes difíceis de distinguir clinicamente de um Transtorno do Sono Relacionado à Respiração. Entretanto, a freqüência mais baixa dos episódios, a intensa excitação autonômica e ausência de sonolência excessiva diferenciam os Ataques de Pânico noturnos do Transtorno do Sono Relacionado à Respiração.

A polissonografia em indivíduos com Ataques de Pânico noturnos não revela o padrão típico de apnéias, hipoventilação ou dessaturação de oxigênio, característico do Transtorno do Sono Relacionado à Respiração.

O diagnóstico de Transtorno do Sono Relacionado à Respiração é indicado na presença de uma condição médica geral que causa insônia ou hipersonia através de um mecanismo que prejudica a ventilação durante o sono. Por exemplo, um indivíduo com hipertrofia tonsilar que apresenta dificuldade para dormir relacionada a roncos e apnéias obstrutivas do sono deve receber um diagnóstico de Transtorno do Sono Relacionado à Respiração no Eixo I e hipertrofia tonsilar no Eixo III.

Em contrapartida, o diagnóstico de Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral é indicado se uma condição médica geral ou condição neurológica causa sintomas relacionados ao sono por meio de um mecanismo outro que não distúrbio respiratório. Por exemplo, indivíduos com artrite ou insuficiência renal podem queixar-se de insônia ou hipersonia, mas esta não resulta de prejuízo respiratório durante o sono.

O uso ou abstinência de substância (inclusive medicamentos) pode produzir insônia ou hipersonia similar àquela encontrada no Transtorno do Sono Relacionado à Respiração. Uma anamnese atenta em geral é suficiente para identificar a substância relevante, e o seguimento mostra melhora da distúrbio do sono após a descontinuação da substância.

Em outros casos, o uso de uma substância (por ex., álcool, barbitúricos ou benzodiazepínicos) pode exacerbar o Transtorno do Sono Relacionado à Respiração. Um indivíduo com sintomas e sinais consistentes com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração deve receber este diagnóstico, mesmo em presença do uso concomitante de uma substância que exacerbe a condição.

Relacionamento com a Classificação Internacional de Distúrbios do Sono
O Transtorno do Sono Relacionado à Respiração é identificado como três ou mais síndromes específicas na Classificação Internacional de Distúrbios do Sono (CIDS): Síndrome de Apnéia Obstrutiva do Sono, Síndrome de Apnéia Central do Sono e Síndrome de Hipoventilação Alveolar Central.

Critérios Diagnósticos para G47.3 - 780.59 Transtorno do Sono Relacionado à Respiração
A. Distúrbio do sono, levando a sonolência excessiva ou insônia, considerado devido a uma condição respiratória relacionada ao sono (por ex., síndrome de apnéia obstrutiva ou central do sono ou síndrome de hipoventilação alveolar central).
B. O distúrbio não é melhor explicado por outro transtorno mental, nem se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica geral (outra que não um transtorno relacionado à respiração).
Nota para a codificação: Codificar também transtorno do sono relacionado à respiração no Eixo III.

Os transtornos do sono são organizados em quatro seções principais, de acordo com a suposta etiologia. (Veja uma a um nessa classificação)
1 - Transtornos Primários do Sono
1.1 - Dissonias
Insônia Primária
Hipersonia Primária
Narcolepsia
Transtorno do Sono Relacionado à Respiração
Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono
Dissonia Sem Outra Especificação
Transtorno de Pesadelo
Transtorno de Terror Noturno
Transtorno de Sonambulismo
1.2 - Parassonias

2 - Transtorno do Sono Relacionado a Outro Transtorno Mental
Hipersonia Relacionada a Outro Transtorno Mental
Insônia Relacionada a Outro Transtorno Mental
3 - Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral
4 - Transtorno do Sono Induzido por Substância
Dissonia Sem Outra Especificação