Personalidade, Transtornos da
DSM.IV
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE - DSM.IV


Esta seção começa com uma definição geral de Transtorno da Personalidade que se aplica a cada um dos 10 Transtornos da Personalidade específicos. Um Transtorno da Personalidade é um padrão persistente de vivência íntima ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo, é invasivo e inflexível, tem seu início na adolescência ou começo da idade adulta, é estável ao longo do tempo e provoca sofrimento ou prejuízo. 

Transtorno da Personalidade Paranóide
Transtorno da Personalidade Esquizóide
Transtorno da Personalidade Esquizotípica
Transtorno da Personalidade Anti-Social
Transtorno da Personalidade Borderline
Transtorno da Personalidade Histriônica
Transtorno da Personalidade Narcisista
Transtorno da Personalidade Esquiva
Transtorno da Personalidade Dependente
Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva


Veja os detalhes de uma a uma nessa classificação. Abaixo um resumo de cada um desses transtornos:

Transtorno da Personalidade Paranóide é um padrão de desconfiança e suspeitas, de modo que os motivos dos outros são interpretados como malévolos.
Transtorno da Personalidade Esquizóide é um padrão de distanciamento dos relacionamentos sociais, com uma faixa restrita de expressão emocional.

Transtorno da Personalidade Esquizotípica é um padrão de desconforto agudo em relacionamentos íntimos, distorções cognitivas ou da percepção de comportamento excêntrico.

Transtorno da Personalidade Anti-Social é um padrão de desconsideração e violação dos direitos dos outros.

Transtorno da Personalidade Borderline é um padrão de instabilidade nos relacionamentos interpessoais, auto-imagem e afetos, bem como de acentuada impulsividade.

Transtorno da Personalidade Histriônica é um padrão de excessiva emotividade e busca de atenção.
Transtorno da Personalidade Narcisista é um padrão de grandiosidade, necessidade por admiração e falta de empatia.

Transtorno da Personalidade Esquiva é um padrão de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade a avaliações negativas.

Transtorno da Personalidade Dependente é um padrão de comportamento submisso e aderente, relacionado a uma necessidade excessiva de proteção e cuidados.

Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva é um padrão de preocupação com organização, perfeccionismo e controle.

Transtorno da Personalidade Sem Outra Especificação é uma categoria oferecida para duas situações:
1) o padrão de personalidade do indivíduo satisfaz os critérios gerais para um Transtorno da Personalidade e existem traços de diferentes Transtornos da Personalidade, mas não são satisfeitos os critérios para qualquer Transtorno da Personalidade específico; ou
2) o padrão de personalidade do indivíduo satisfaz os critérios gerais para um Transtorno da Personalidade, mas o clínico considera que o Transtorno da Personalidade apresentado não está incluído na Classificação (por ex., transtorno da personalidade passivo-agressiva).

Os Transtornos da Personalidade são reunidos em três agrupamentos, com base em similaridades descritivas.

1 - Agrupamento A
Transtornos da Personalidade Paranóide
Esquizóide
Esquizotípica
Os indivíduos com esses transtornos freqüentemente parecem "esquisitos" ou excêntricos.
2 - Agrupamento B
Transtornos da Personalidade Anti-Social
Borderline
Histriônica
Narcisista.
Os indivíduos com esses transtornos freqüentemente parecem dramáticos, emotivos ou erráticos.
3 - Agrupamento C
Transtornos da Personalidade Esquiva
Dependente
Obsessivo-Compulsiva

Os indivíduos com esses transtornos freqüentemente parecem ansiosos ou medrosos.
Cabe notar que este sistema de agrupamento, embora útil em algumas situações de ensino e pesquisa, apresenta sérias limitações e não foi consistentemente validado. Além disso, os indivíduos freqüentemente apresentam Transtornos da Personalidade concomitantes de diferentes agrupamentos.

Características Diagnósticas
Os traços de personalidade são padrões persistentes no modo de perceber, relacionar-se e pensar sobre o ambiente e sobre si mesmo, exibidos em uma ampla faixa de contextos sociais e pessoais.

Apenas quando são inflexíveis e mal-adaptativos e causam prejuízo funcional ou sofrimento subjetivo significativo, os traços de personalidade constituem Transtornos da Personalidade.

A característica essencial do Transtorno da Personalidade é um padrão persistente de vivência íntima e comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo e se manifesta em pelo menos duas das seguintes áreas: cognição, afetividade, funcionamento interpessoal ou controle dos impulsos (Critério A).

Este padrão persistente é inflexível e abrange uma ampla faixa de situações pessoais e sociais (Critério B) e provoca sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério C).

O padrão é estável e de longa duração, podendo seu início remontar pelo menos à adolescência ou começo da idade adulta (Critério D). O padrão não é melhor explicado como uma manifestação ou conseqüência de outro transtorno mental (Critério E), nem decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento, exposição a uma toxina) ou de uma condição médica geral (por ex., traumatismo craniano) (Critério F).

Critérios específicos de diagnóstico também são oferecidos para cada um dos Transtornos da Personalidade específicos incluídos nesta seção. Os itens dos conjuntos de critérios para cada um dos Transtornos da Personalidade específicos são listados em ordem de importância diagnóstica decrescente, medida por dados relevantes sobre a eficiência diagnóstica (quando disponíveis).

O diagnóstico dos Transtornos da Personalidade exige uma determinação dos padrões de funcionamento do indivíduo a longo prazo, e as características particulares da personalidade devem ser evidentes no início da idade adulta.

Os traços de personalidade que definem esses transtornos também devem ser diferenciados de características que emergem em resposta a estressores situacionais específicos ou estados mentais mais transitórios (por ex., Transtorno do Humor ou de Ansiedade, Intoxicação com Substância).

O clínico deve avaliar a estabilidade dos traços de personalidade ao longo do tempo e em diferentes situações. Embora uma única entrevista com a pessoa às vezes seja suficiente para fazer o diagnóstico, habitualmente é necessário realizar várias entrevistas espaçadas ao longo do tempo.

A avaliação pode ser complicada pelo fato de que as características que definem um Transtorno da Personalidade podem não ser consideradas problemáticas pelo indivíduo (isto é, os traços são ego-sintônicos). Para superar esta dificuldade, pode ser útil obter informações suplementares de outros informantes.

Procedimentos de Registro
Os Transtornos da Personalidade são codificados no Eixo II. Quando o padrão de comportamento de um indivíduo satisfaz os critérios para mais de um Transtorno da Personalidade (como ocorre freqüentemente), o clínico deve listar todos os diagnósticos relevantes de Transtornos da Personalidade, em ordem de importância.

Quando um transtorno do Eixo I não é o diagnóstico principal ou o motivo da consulta, o clínico é encorajado a indicar o Transtorno da Personalidade que constitui o diagnóstico principal ou o motivo da consulta, anotando "Diagnóstico Principal" ou "Motivo da Consulta", entre parênteses. Na maioria dos casos, o diagnóstico principal ou motivo da consulta também é o foco principal de tratamento ou atendimento.

O diagnóstico de Transtorno da Personalidade Sem Outra Especificação é indicado quando ocorre uma apresentação "mista", na qual não são satisfeitos os critérios para qualquer Transtorno da Personalidade isolado, porém existem características de diversos Transtornos da Personalidade que envolvem um prejuízo clinicamente significativo.

Traços de personalidade mal-adaptativos específicos, que não atingem o limiar para um Transtorno da Personalidade, também podem ser listados no Eixo II. Nestes casos, nenhum código específico deve ser usado; por exemplo, o clínico pode registrar "Eixo II: V71.09 Nenhum diagnóstico no Eixo II, traços de personalidade histriônica".

O uso de mecanismos de defesa específicos também pode ser indicado no Eixo II. Por exemplo, o clínico pode registrar "Eixo II: 301.6 Transtorno da Personalidade Dependente; Uso freqüente de negação". As definições do glossário para mecanismos específicos de defesa e a Escala de Funcionamento Defensivo aparecem no Apêndice B.

Quando um indivíduo apresenta um Transtorno Psicótico crônico do Eixo I (por ex., Esquizofrenia) que foi precedido por um Transtorno da Personalidade preexistente (por ex., Esquizotípica, Esquizóide, Paranóide), o Transtorno da Personalidade deve ser registrado no Eixo II, seguido da expressão "Pré-mórbido" entre parênteses. Por exemplo: Eixo I: 295.30 Esquizofrenia, Tipo Paranóide; Eixo II: 301.20 Transtorno da Personalidade Esquizóide (Pré-mórbido).

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
Os juízos acerca do funcionamento da personalidade devem levar em conta a bagagem étnica, cultural e social do indivíduo. Os Transtornos da Personalidade não devem ser confundidos com problemas associados à aculturação após a imigração ou à expressão de hábitos, costumes ou valores religiosos e políticos professados pela cultura de origem do indivíduo.

Especialmente na avaliação de uma pessoa de diferente origem étnica, é útil obter informações adicionais a partir de informantes familiarizados com a respectiva bagagem cultural.

As categorias de Transtorno da Personalidade podem ser aplicadas a crianças ou adolescentes nos casos relativamente raros em que os traços particularmente mal-adaptativos do indivíduo parecem ser invasivos, persistentes e improvavelmente limitados a um determinado estágio evolutivo ou a um episódio de um transtorno do Eixo I.

Cabe reconhecer que os traços de um Transtorno da Personalidade que aparecem na infância freqüentemente não persistem inalterados até a vida adulta. Para o diagnóstico de Transtorno da Personalidade em um indivíduo com menos de 18 anos, as características devem ter estado presentes por no mínimo 1 ano. A única exceção é representada pelo Transtorno da Personalidade Anti-Social, que não pode ser diagnosticado em indivíduos com menos de 18 anos (ver p. 608).

Embora, por definição, um Transtorno da Personalidade não deva ter início após os primórdios da idade adulta, os indivíduos podem não chegar à atenção clínica até uma fase relativamente tardia de suas vidas. Um Transtorno da Personalidade pode ser exacerbado após a perda de pessoas de apoio significativas (por ex., cônjuge) ou situações sociais anteriormente estabilizantes (por ex., um emprego). Entretanto, o desenvolvimento de uma alteração da personalidade em meio à idade adulta ou mais tarde recomenda uma completa avaliação para determinar a possível presença de uma Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral ou de um Transtorno Relacionado a Substância não reconhecidos.

Certos Transtornos da Personalidade (por ex., Transtorno da Personalidade Anti-Social) são diagnosticados com maior freqüência em homens.

Outros (por ex., Transtorno da Personalidade Borderline, Histriônica e Dependente) são diagnosticados com maior freqüência em mulheres. Embora essas diferenças na prevalência provavelmente reflitam diferenças reais de gênero quanto à presença desses padrões, os clínicos devem ter cautela para não superdiagnosticar ou subdiagnosticar certos Transtornos da Personalidade em mulheres ou em homens, em virtude de estereótipos sociais acerca dos papéis e comportamentos típicos para o gênero.

Curso
As características de um Transtorno da Personalidade geralmente se tornam reconhecíveis durante a adolescência ou começo da idade adulta. Por definição, um Transtorno da Personalidade é um padrão persistente e relativamente estável ao longo do tempo, no modo de pensar, sentir e se comportar.

Alguns tipos de Transtornos da Personalidade (notadamente, Transtorno da Personalidade Anti-Social e Transtorno da Personalidade Borderline) tendem a tornar-se menos evidentes ou a apresentar remissão com a idade, ao passo que o mesmo parece não ocorrer com alguns outros tipos (por ex., Transtornos da Personalidade Obsessivo-Compulsiva e Esquizotípica).

Diagnóstico Diferencial
Muitos dos critérios específicos para os Transtornos da Personalidade descrevem aspectos (por ex., desconfiança, dependência ou insensibilidade) que também caracterizam episódios de transtornos mentais do Eixo I. Um Transtorno da Personalidade deve ser diagnosticado apenas quando as características definidoras apareceram antes do início da idade adulta, são típicas do funcionamento do indivíduo a longo prazo e não ocorrem exclusivamente durante um episódio de um transtorno do Eixo I.

Pode ser particularmente difícil (e não particularmente útil) diferenciar entre os Transtornos da Personalidade e os transtornos do Eixo I (por ex., Transtorno Distímico) que têm um início precoce e um curso crônico e relativamente estável. Alguns Transtornos da Personalidade podem ter um relacionamento "de espectro" com determinadas condições do Eixo I (por ex., Transtorno da Personalidade Esquizotípica com Esquizofrenia; Transtorno da Personalidade Esquiva com Fobia Social), com base em semelhanças fenomenológicas ou biológicas ou agregação familiar.

Para os três Transtornos da Personalidade que podem ter relação com os Transtornos Psicóticos (isto é, Paranóide, Esquizóide e Esquizotípico), existe um critério de exclusão, afirmando que o padrão de comportamento não deve ter ocorrido exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia, Transtorno do Humor com Aspectos Psicóticos ou um outro Transtorno Psicótico. Quando um indivíduo tem um Transtorno Psicótico crônico do Eixo I (por ex., Esquizofrenia) que foi precedido por um Transtorno da Personalidade preexistente, o Transtorno da Personalidade deve também ser registrado no Eixo II, seguido da expressão "Pré-Mórbido", entre parênteses.

O clínico deve ter cautela ao diagnosticar Transtornos da Personalidade durante um episódio de Transtorno do Humor ou um Transtorno de Ansiedade, porque essas condições podem ter aspectos sintomáticos transeccionais que imitam traços de personalidade, podendo dificultar a avaliação retrospectiva dos padrões de funcionamento a longo prazo do indivíduo.

Quando alterações de personalidade emergem e persistem após a exposição de um indivíduo a um estresse extremo, um diagnóstico de Transtorno de Estresse Pós-Traumático deve ser considerado.

Quando uma pessoa tem um Transtorno Relacionado a Substâncias, é importante não fazer um diagnóstico de Transtorno da Personalidade com base unicamente em comportamentos resultantes de Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância ou associados com atividades a serviço da manutenção de uma dependência (por ex., comportamento anti-social).

Quando alterações persistentes da personalidade surgem como resultado dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral (por ex., tumor cerebral), um diagnóstico de Transtorno da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral deve ser considerado.

Os Transtornos da Personalidade devem ser diferenciados de traços de personalidade que não atingem o limiar para um Transtorno da Personalidade. Os traços de personalidade são diagnosticados como Transtorno da Personalidade apenas quando são inflexíveis, mal-adaptativos e persistentes e causam significativo prejuízo funcional ou sofrimento subjetivo.

Critérios Diagnósticos para um Transtorno da Personalidade
A. Um padrão persistente de vivência íntima ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo. Este padrão manifesta-se em duas (ou mais) das seguintes áreas:
(1) cognição (isto é, modo de perceber e interpretar a si mesmo, outras pessoas e eventos)
(2) afetividade (isto é, variação, intensidade, labilidade e adequação da resposta emocional)
(3) funcionamento interpessoal
(4) controle dos impulsos
B. O padrão persistente é inflexível e abrange uma ampla faixa de situações pessoais e sociais.
C. O padrão persistente provoca sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D. O padrão é estável e de longa duração, podendo seu início remontar à adolescência ou começo da idade adulta.
E. O padrão persistente não é melhor explicado como uma manifestação ou conseqüência de outro transtorno mental.
F. O padrão persistente não é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., traumatismo craniano).


Modelos Dimensionais para Transtornos da Personalidade
O enfoque diagnóstico usado neste manual representa a perspectiva categórica de que os Transtornos da Personalidade representam síndromes clínicas qualitativamente distintas. Uma alternativa ao enfoque categórico é a perspectiva dimensional de que os Transtornos da Personalidade representam variações mal-adaptativas de traços de personalidade que imperceptivelmente se fundem com a normalidade e uns com os outros.

Muitas tentativas já foram feitas no sentido de identificar as dimensões mais fundamentais subjacentes a todo o domínio do funcionamento normal e patológico da personalidade.

Um modelo consiste das cinco dimensões seguintes: neuroticidade, introversão versus extroversão, fechamento versus abertura à experiência, antagonismo versus concordância, e conscienciosidade.

Um outro enfoque consiste em descrever áreas mais específicas de disfunção da personalidade, incluindo até 15-40 dimensões (por ex., reatividade afetiva, apreensão social, distorção cognitiva, impulsividade, não-sinceridade, egocentrismo).

Outras dimensões estudadas incluem busca de novidades, dependência de incentivos, esquiva de perigos, dominância, afiliação, acanhamento, persistência, emocionalidade positiva versus emocionalidade negativa, busca do prazer versus esquiva da dor, acomodação passiva versus modificação ativa e auto-expansão versus apoio ao crescimento de outros.

Os agrupamentos dos Transtornos da Personalidade do DSM-IV (isto é, esquisito-excêntrico, dramático-emotivo e ansioso-medroso) também podem ser vistos como dimensões que representam espectros de disfunções da personalidade em um continuum com transtornos mentais do Eixo I. A relação dos vários modelos dimensionais com as categorias diagnósticas dos Transtornos da Personalidade e com os variados aspectos das disfunções da personalidade ainda permanece sob investigação.

O enfoque diagnóstico usado neste manual representa a perspectiva categórica de que os Transtornos da Personalidade representam síndromes clínicas qualitativamente distintas. Uma alternativa ao enfoque categórico é a perspectiva dimensional de que os Transtornos da Personalidade representam variações mal-adaptativas de traços de personalidade que imperceptivelmente se fundem com a normalidade e uns com os outros.

Muitas tentativas já foram feitas no sentido de identificar as dimensões mais fundamentais subjacentes a todo o domínio do funcionamento normal e patológico da personalidade. Um modelo consiste das cinco dimensões seguintes: neuroticidade, introversão versus extroversão, fechamento versus abertura à experiência, antagonismo versus concordância, e conscienciosidade.

Um outro enfoque consiste em descrever áreas mais específicas de disfunção da personalidade, incluindo até 15-40 dimensões (por ex., reatividade afetiva, apreensão social, distorção cognitiva, impulsividade, não-sinceridade, egocentrismo).

Outras dimensões estudadas incluem busca de novidades, dependência de incentivos, esquiva de perigos, dominância, afiliação, acanhamento, persistência, emocionalidade positiva versus emocionalidade negativa, busca do prazer versus esquiva da dor, acomodação passiva versus modificação ativa e auto-expansão versus apoio ao crescimento de outros.

Os agrupamentos dos Transtornos da Personalidade do DSM-IV (isto é, esquisito-excêntrico, dramático-emotivo e ansioso-medroso) também podem ser vistos como dimensões que representam espectros de disfunções da personalidade em um continuum com transtornos mentais do Eixo I.

A relação dos vários modelos dimensionais com as categorias diagnósticas dos Transtornos da Personalidade e com os variados aspectos das disfunções da personalidade ainda permanece sob investigação.