Múltipla, Personalidade (Dissociativo)
DSM.IV

(na CID.10 é F44.81) - 300.14 TRANSTORNO DISSOCIATIVO E DE IDENTIDADE
(anteriormente Transtorno de Personalidade Múltipla)


A característica essencial do Transtorno Dissociativo de Identidade é a presença de duas ou mais identidades ou estados de personalidade distintos (Critério A), que recorrentemente assumem o controle do comportamento (Critério B).

Existe uma incapacidade de recordar informações pessoais importantes, cuja extensão é demasiadamente abrangente para ser explicada pelo esquecimento normal (Critério C).

A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral (Critério D). Em crianças, os sintomas não podem ser atribuídos a companheiros imaginários ou a outros jogos de fantasia.

O Transtorno Dissociativo de Identidade reflete um fracasso em integrar vários aspectos da identidade, memória e consciência. Cada estado de personalidade pode ser vivenciado como se possuísse uma história pessoal distinta, auto-imagem e identidade próprias, inclusive um nome diferente. Em geral existe uma identidade primária, portadora do nome correto do indivíduo, a qual é passiva, dependente, culpada e depressiva.

As identidades alternativas com freqüência têm nomes e características diferentes, que contrastam com a identidade primária (por ex., são hostis, controladoras e autodestrutivas). Identidades particulares podem emergir em circunstâncias específicas, diferindo em termos de idade e gênero declarados, vocabulário e conhecimentos ou afeto predominante.

As identidades alternativas são vivenciadas como assumindo o controle em seqüência, uma às custas de outra, podendo negar que se conhecem, criticar umas às outras ou mostrar-se em franco conflito. Às vezes, uma ou mais identidades poderosas destinam algum tempo às demais. Identidades hostis ou agressivas podem, por vezes, interromper atividades ou colocar as outras em situações incômodas.

Os indivíduos com este transtorno experimentam freqüentes lacunas de memória para a história pessoal tanto remota quanto recente. A amnésia freqüentemente é assimétrica.

As identidades mais passivas tendem a ter recordações mais limitadas, enquanto as identidades mais hostis, controladoras ou "protetoras" têm recordações mais completas. Uma identidade que não está no controle pode, contudo, obter acesso à consciência, produzindo alucinações auditivas ou visuais (por ex., uma voz oferecendo instruções).

Evidências de amnésia podem ser reveladas por relatos de outros que testemunharam o comportamento negado pelo indivíduo ou pelas descobertas do próprio indivíduo (por ex., encontrar peças de roupa em casa que não recorda ter comprado).

Pode haver perda de memória não apenas para períodos recorrentes de tempo, mas também uma perda geral da memória biográfica para algum período extenso da infância. As transições entre as identidades freqüentemente são ativadas pelo estresse psicossocial.

O tempo necessário para a mudança de uma para outra identidade é uma questão de segundos, mas, com menor freqüência, pode ser gradual. O número de identidades relatadas varia de 2 a mais de 100. Metade dos casos relatados inclui indivíduos com 10 ou menos identidades.

Características e Transtornos Associados
Características descritivas e transtornos mentais associados. Os indivíduos com Transtorno Dissociativo de Identidade freqüentemente relatam a experiência de severo abuso físico e sexual, especialmente durante a infância.

A acuidade desses relatos está envolta em controvérsias, porque as recordações da infância podem estar sujeitas a distorções e os indivíduos com este transtorno tendem a ser altamente hipnotizáveis e especialmente sugestionáveis. Por outro lado, os responsáveis pelos atos de abuso físico e sexual podem inclinar-se a negar ou distorcer seu comportamento.

Os indivíduos com Transtorno Dissociativo de Identidade podem manifestar sintomas pós-traumáticos (por ex., pesadelos, flashbacks e respostas de sobressalto) ou Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Automutilação e comportamento suicida e agressivo podem ocorrer. Alguns indivíduos podem ter um padrão repetitivo de relacionamentos envolvendo abuso físico e sexual.

Certas identidades podem experimentar sintomas conversivos (por ex., pseudoconvulsões) ou ter capacidades incomuns de controle da dor ou de outros sintomas físicos. Os indivíduos com este transtorno também podem ter sintomas que satisfazem os critérios para Transtornos do Humor, Relacionados a Substâncias, Sexuais, Alimentares ou do Sono.

Comportamento automutilador, impulsividade e alterações súbitas e intensas nos relacionamentos podem indicar o diagnóstico concomitante de Transtorno da Personalidade Borderline.

Achados laboratoriais associados. Os indivíduos com Transtorno Dissociativo de Identidade têm pontuações no extremo superior da escala em medições da hipnotizabilidade e capacidade dissociativa.

Existem relatos de variação nas funções fisiológicas entre os estados de identidade (por ex., diferenças na acuidade visual, tolerância à dor, sintomas de asma, sensibilidade a alérgenos e resposta da glicose sangüínea à insulina).

Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. Pode haver cicatrizes por ferimentos auto-infligidos ou por abuso físico. Os indivíduos com este transtorno podem ter enxaqueca e outros tipos de cefaléia, síndrome do cólon irritável e asma.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
Foi sugerido que as taxas relativamente altas do transtorno recentemente relatadas nos Estados Unidos poderiam indicar que esta é uma síndrome específica à cultura.

Em crianças pré-adolescentes, é necessário ter um cuidado especial ao fazer o diagnóstico, porque as manifestações podem ser menos nítidas do que em adolescentes e adultos. O Transtorno Dissociativo de Identidade é diagnosticado três a nove vezes mais freqüentemente em mulheres adultas do que em homens adultos; na infância, a razão masculino/feminino pode ser mais uniforme, mas os dados são limitados.

As mulheres tendem a ter maior número de identidades do que os homens, em média 15 ou mais, enquanto a média para os homens é de aproximadamente 8 identidades.

Prevalência
O aumento agudo nos casos relatados de Transtorno Dissociativo de Identidade nos Estados Unidos, nos últimos anos, tem sido objeto de interpretações bastante diversas. Alguns acreditam que uma maior consciência quanto ao diagnóstico entre os profissionais da saúde mental resultou na identificação de casos anteriormente não diagnosticados.

Em contrapartida, outros acreditam que a síndrome tem sido excessivamente diagnosticada em indivíduos altamente sugestionáveis.

Curso
O Transtorno Dissociativo de Identidade parece ter um curso clínico flutuante, com tendência a ser crônico e recorrente. O período médio desde a primeira apresentação sintomática até o diagnóstico é de 6 a 7 anos.

Um curso episódico e um curso contínuo foram descritos. O transtorno pode tornar-se menos manifesto quando os indivíduos passam dos 40 anos, mas pode reemergir durante episódios de estresse, trauma ou Abuso de Substância.

Padrão Familial
Diversos estudos sugerem que o Transtorno Dissociativo de Identidade é mais comum entre os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com o transtorno do que na população geral.

Diagnóstico Diferencial
O Transtorno Dissociativo de Identidade deve ser diferenciado de sintomas causados pelos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral (por ex., um transtorno convulsivo). Esta determinação fundamenta-se na história, achados laboratoriais ou exame físico.

O Transtorno Dissociativo de Identidade deve ser diferenciado de sintomas dissociativos devido a crises parciais complexas, embora os dois transtornos possam co-ocorrer. Os episódios convulsivos geralmente são breves (30 segundos a 5 minutos) e não há envolvimento de estruturas complexas e persistentes de identidade ou comportamento, tipicamente encontrados no Transtorno Dissociativo de Identidade . Além disso, uma história de abuso físico ou sexual é menos comum em indivíduos com crises parciais complexas.

Estudos de EEG, especialmente com privação do sono e com eletrodos nasofaríngeos, podem ajudar a esclarecer o diagnóstico diferencial.

Os sintomas causados pelos efeitos fisiológicos diretos de uma substância podem ser distinguidos do Transtorno Dissociativo de Identidade pelo fato de que uma substância (por ex., uma droga de abuso ou um medicamento) parece estar etiologicamente relacionada com o distúrbio.

O diagnóstico de Transtorno Dissociativo de Identidade assume precedência sobre Amnésia Dissociativa, Fuga Dissociativa e Transtorno de Despersonalização. Os indivíduos com Transtorno Dissociativo de Identidade podem ser distinguidos daqueles com sintomas de transe e de possessão que seriam diagnosticados como Transtorno Dissociativo Sem Outra Especificação pelo fato de que os indivíduos com sintomas de transe e de possessão tipicamente descrevem espíritos externos ou entidades que entraram em seus corpos e assumiram o controle.

Existem controvérsias envolvendo o diagnóstico diferencial entre o Transtorno Dissociativo de Identidade e uma variedade de outros transtornos mentais, incluindo Esquizofrenia e outros Transtornos Psicóticos, Transtorno Bipolar, Com Ciclagem Rápida, Transtornos de Ansiedade, Transtornos de Somatização e Transtornos da Personalidade.

Alguns profissionais acreditam que o Transtorno Dissociativo de Identidade tem sido subdiagnosticado (por ex., a presença de mais de um estado dissociado da personalidade pode ser tomada por um delírio, ou a comunicação de uma identidade com outra ser interpretada como alucinação auditiva, levando à confusão com Transtornos Psicóticos; mudanças entre os estados de identidade podem ser confundidas com flutuações cíclicas do humor, levando à confusão com o Transtorno Bipolar).

Em contrapartida, outros preocupam-se com a possibilidade de que o Transtorno Dissociativo de Identidade seja excessivamente diagnosticado com relação a outros transtornos mentais, com base no interesse dos meios de comunicação por este transtorno e na natureza sugestionável dos indivíduos.

Os fatores que podem apoiar um diagnóstico de Transtorno Dissociativo de Identidade são representados pela presença de uma sintomatologia claramente dissociativa, com súbitas mudanças nos estados de identidade, amnésia reversível e altos escores em medições de dissociação e hipnotizabilidade, em indivíduos que não têm as apresentações características de um outro transtorno mental.

O Transtorno Dissociativo de Identidade deve ser diferenciado da Simulação em situações nas quais pode haver ganhos financeiros ou legais, e do Transtorno Factício, no qual pode haver um padrão de comportamento de busca de ajuda.

Critérios Diagnósticos para F44.81 - 300.14 Transtorno Dissociativo de Identidade
A. Presença de duas ou mais identidades ou estados de personalidade distintos (cada qual com seu próprio padrão relativamente persistente de percepção, relacionamento e pensamento acerca do ambiente e de si mesmo).
B. Pelo menos duas dessas identidades ou estados de personalidade assumem recorrentemente o controle do comportamento da pessoa.
C. Incapacidade de recordar informações pessoais importantes, demasiadamente extensa para ser explicada pelo esquecimento comum.
D. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., blackouts ou comportamento caótico durante a Intoxicação com Álcool) ou de uma condição médica geral (por ex., crises parciais complexas).
Nota: Em crianças, os sintomas não são atribuíveis a companheiros imaginários ou outros jogos de fantasia.