Delirante, Transtorno
DSM.IV

(na CID.10 é F22.0) - 297.1 - Transtorno Delirante - DSM.IV

Outros transtornos psicóticos:
Transtorno Esquizofrênico
Transtorno Esquizofreniforme
Transtorno Esquizoafetivo
Transtorno Delirante
Transtorno Psicótico Breve
Transtorno Psicótico Compartilhado
Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral
Transtorno Psicótico Induzido por Substância


A característica essencial do Transtorno Delirante é a presença de um ou mais delírios não-bizarros que persistem por pelo menos 1 mês (Critério A). Um diagnóstico de Transtorno Delirante não é dado se o indivíduo já apresentou um quadro sintomático que satisfazia o Critério A para Esquizofrenia (Critério B). Alucinações auditivas ou visuais, se presentes, não são proeminentes.

Alucinações táteis ou olfativas podem estar presentes (e ser proeminentes), se relacionadas ao tema do delírio (por ex., sensação de estar infestado com insetos, associada com delírios de infestação, ou a percepção de emitir odor fétido por um orifício corporal, associada com delírios de referência). Exceto pelo impacto direto dos delírios, o funcionamento psicossocial não está acentuadamente prejudicado, e o comportamento não é obviamente estranho ou bizarro (Critério C).

Se episódios de humor ocorrem concomitantemente com os delírios, sua duração total é relativamente breve, comparada com a duração total dos períodos delirantes (Critério D). Os delírios não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., cocaína) ou uma condição médica geral (por ex., doença de Alzheimer, lúpus eritematoso sistêmico) (Critério E).

Embora seja especialmente importante determinar se os delírios são bizarros para a distinção entre Transtorno Delirante e Esquizofrenia, este caráter bizarro pode ser difícil de julgar, especialmente entre diferentes culturas. Os delírios são considerados bizarros quando claramente implausíveis, incompreensíveis e não extraídos de experiências comuns da vida (por ex., a crença de um indivíduo de que um estranho retirou seus órgãos internos e os substituiu pelos de outra pessoa sem deixar quaisquer cicatrizes ou ferimentos).

Em comparação, os delírios não-bizarros envolvem situações que poderiam concebivelmente ocorrer (por ex., ser seguido, envenenado, infectado, amado à distância ou traído pelo cônjuge ou parceiro romântico).

O funcionamento psicossocial é variável. Alguns indivíduos podem parecer relativamente intactos em seus papéis interpessoais e ocupacionais. Em outros, o prejuízo pode ser substancial e incluir baixo ou nenhum funcionamento ocupacional e isolamento social.

Quando um fraco funcionamento psicossocial está presente no Transtorno Delirante, ele decorre diretamente das próprias crenças delirantes. Por exemplo, um indivíduo convencido de que será assassinado por "criminosos da Máfia" pode abandonar seu emprego e se recusar a sair de casa, exceto tarde da noite e apenas usando roupas diferentes de seus trajes habituais. Todo este comportamento é uma tentativa compreensível de evitar ser identificado e morto por seus supostos assassinos.

Em comparação, o fraco funcionamento na Esquizofrenia pode ser devido a sintomas tanto positivos quanto negativos (particularmente avolição). Similarmente, uma característica comum em indivíduos com Transtorno Delirante é a aparente normalidade de seu comportamento e aparência quando suas idéias delirantes não estão sendo questionadas ou postas em prática. Em geral, o funcionamentos social e conjugal estão mais propensos a sofrer prejuízos do que os funcionamentos intelectual e ocupacional.

Subtipos
O tipo de Transtorno Delirante pode ser especificado com base no tema delirante predominante:

Tipo Erotomaníaco. Este subtipo aplica-se quando o tema central do delírio diz respeito a ser amado por outra pessoa. O delírio freqüentemente envolve um amor romântico e união espiritual idealizada, ao invés de atração sexual.

A pessoa sobre a qual esta convicção é mantida geralmente detém uma posição social superior (por ex., uma pessoa famosa ou um superior no trabalho), mas pode ser um completo estranho. Os esforços para contatar o objeto do delírio (por telefonemas, cartas, presentes, visitas ou até mesmo vigilância) são comuns, embora ocasionalmente a pessoa mantenha seu delírio em segredo.

A maioria dos indivíduos com este subtipo em amostras clínicas consiste de mulheres; a maior parte dos indivíduos com este subtipo em amostras forenses são homens. Algumas das pessoas com o Tipo Erotomaníaco, particularmente os homens, entram em conflito com a lei em seus esforços no sentido de alcançar o objeto de seu delírio ou em tentativas desencaminhadas de "salvá-lo" de algum perigo imaginário.

Tipo Grandioso. Este subtipo aplica-se quando o tema central do delírio é a convicção de ter algum grande talento (irreconhecido) ou conhecimento ou de ser o autor de alguma descoberta importante. Com menor freqüência, o indivíduo pode ter o delírio de possuir um relacionamento especial com uma pessoa importante (por ex., de servir de consultor para o Presidente) ou de ser uma pessoa importante (sendo que neste caso a pessoa real pode ser considerada uma impostora).

Os delírios grandiosos podem ter um conteúdo religioso (por ex., a pessoa acredita ter uma mensagem especial oferecida por uma divindade).

Tipo Ciumento. Este subtipo aplica-se quando o tema central do delírio diz respeito a estar sendo traído pelo cônjuge ou parceiro romântico. Esta crença é injustificada e está baseada em inferências incorretas apoiadas por pequenas "evidências" (por ex., roupas em desalinho ou manchas nos lençóis), que são colecionadas e usadas para justificar o delírio.

O indivíduo com o delírio geralmente confronta seu cônjuge ou parceiro e tenta intervir na infidelidade imaginada (por ex., restringindo a autonomia do cônjuge ou parceiro, seguindo-o em segredo, investigando o amante imaginário ou agredindo o parceiro).

Tipo Persecutório. Este subtipo aplica-se quando o tema central do delírio envolve a crença de estar sendo vítima de conspiração, traição, espionagem, perseguição, envenenamento ou intoxicação com drogas, estar sendo alvo de comentários maliciosos, de assédio ou obstruído em sua busca de objetivos de longo prazo. Pequenos deslizes podem ser exagerados e se tornar o foco de um sistema delirante.

O foco do delírio freqüentemente se concentra em alguma injustiça que deve ser remediada pela ação legal ("paranóia querelante"), podendo a pessoa afetada envolver-se em repetidas tentativas de obter satisfação, apelando aos tribunais e outras agências governamentais.

Os indivíduos com delírios persecutórios com freqüência sentem ressentimento e raiva, podendo recorrer à violência contra aqueles que supostamente os estão prejudicando.

Tipo Somático. Este subtipo aplica-se quando o tema central do delírio envolve funções ou sensações corporais. Os delírios somáticos podem ocorrer de diversas formas. Os mais comuns envolvem a convicção de estar emitindo odor fétido através da pele, boca, reto ou vagina, de estar infestado com insetos sobre ou sob a pele, de abrigar um parasito interno; de que certas partes do corpo são (contrariamente a todas as evidências) malformadas ou feias, ou de que certas partes do corpo (por ex., o intestino grosso) não estão funcionando.

Tipo Misto. Este subtipo aplica-se quando não há predomínio de qualquer tema delirante.
Tipo Inespecificado. Este subtipo aplica-se quando a crença dominante no delírio não pode ser claramente determinada ou não está descrita entre os tipos específicos (por ex., delírios de referência sem um componente persecutório ou grandioso proeminente).

Características e Transtornos Associados
Problemas sociais, conjugais ou profissionais podem resultar das crenças delirantes do Transtorno Delirante. Idéias de referência (por ex., de que eventos aleatórios têm uma importância especial) são comuns em indivíduos com este transtorno. A interpretação desses eventos geralmente é consistente com o conteúdo de suas crenças delirantes.

Muitos indivíduos com Transtorno Delirante desenvolvem um humor irritável ou disfórico, que habitualmente pode ser compreendido com uma reação às suas crenças delirantes. Especialmente com os Tipos Persecutório e Ciumento, podem ocorrer acentuada raiva e comportamento violento. O indivíduo pode envolver-se em um comportamento litigioso, ocasionalmente levando a centenas de cartas de protesto a órgãos governamentais ou legais e muitas aparições em tribunais.

Dificuldades legais podem ocorrer no Transtorno Delirante, Tipo Ciumento e Tipo Erotomaníaco. Os indivíduos com Transtorno Delirante, Tipo Somático, podem submeter-se a exames e procedimentos médicos desnecessários. Deficiência auditiva, severos estressores psicossociais (por ex., imigração) e baixa situação sócio-econômica podem predispor um indivíduo ao desenvolvimento de Transtorno Delirante.

A ocorrência de Episódios Depressivos Maiores provavelmente é maior em indivíduos com Transtorno Delirante do que na população geral. Tipicamente, a depressão é relativamente leve e começa após o início das crenças delirantes proeminentes. O Transtorno Delirante pode estar associado com Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Transtorno Dismórfico Corporal e Transtornos da Personalidade Paranóide, Esquizóide ou Esquiva.

Características Específicas à Cultura e ao Gênero
A bagagem cultural e religiosa de um indivíduo deve ser levada em conta na avaliação da possível presença de Transtorno Delirante. Algumas culturas têm crenças amplamente mantidas e culturalmente aceitas, que poderiam ser consideradas delirantes em outros contextos. O conteúdo dos delírios também varia entre diferentes culturas e subculturas.

O Transtorno Delirante, Tipo Ciumento, provavelmente é mais comum em homens do que em mulheres, mas não parece haver uma grande diferença entre os gêneros na freqüência do Transtorno Delirante em geral.

Prevalência
O Transtorno Delirante é relativamente incomum nos contextos clínicos, e a maioria dos estudos sugere que o transtorno responde por 1-2% das baixas nos sistemas de internação em saúde mental. Ainda há informações precisas insuficientes sobre a prevalência deste transtorno na população, mas a melhor estimativa situa-se em torno de 0,03%.

Em vista de sua idade de aparecimento geralmente tardia, o risco de morbidade durante a vida pode estar entre 0,05 e 0,1%.

Curso
O início do Transtorno Delirante em geral se situa na fase intermediária ou tardia da idade adulta, mas pode ocorrer antes. O Tipo Persecutório é o subtipo mais comum. O curso é bastante variável. Especialmente no caso do Tipo Persecutório, o transtorno pode ser crônico, embora freqüentemente ocorram períodos de preocupação maior ou menor com as crenças delirantes.

Em outros casos, períodos de remissão completa podem ser seguidos por recaídas. Em outros casos, ainda, o transtorno apresenta remissão em alguns meses, sem recaída subseqüente. Algumas evidências sugerem que o Tipo Ciumento pode ter um prognóstico melhor do que o Tipo Persecutório.

Padrão Familial
Alguns estudos constataram que o Transtorno Delirante é mais comum entre parentes de indivíduos com Esquizofrenia do que seria esperado do mero acaso, enquanto outros estudos não encontraram qualquer relação entre Transtorno Delirante e Esquizofrenia.

Existem algumas evidências de que o Transtorno da Personalidade Esquiva e o Transtorno da Personalidade Paranóide podem ser especialmente comuns entre parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com Transtorno Delirante.

Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico de Transtorno Delirante é feito apenas quando o delírio não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral. Um delirium, uma demência e um Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral podem apresentar sintomas que lembram o Transtorno Delirante. Por exemplo, delírios simples de perseguição (por ex., "alguém entra em meu quarto à noite e rouba minhas roupas") na fase inicial da Demência do Tipo Alzheimer seriam diagnosticados como Demência do Tipo Alzheimer, Com Delírios.

Um Transtorno Psicótico Induzido por Substância, especialmente devido a estimulantes como anfetamina e cocaína, pode ter sintomatologia idêntica ao Transtorno Delirante, mas geralmente pode ser diferenciado pela relação cronológica entre o uso da substância e o início ou a remissão das crenças delirantes.

O Transtorno Delirante pode ser diferenciado da Esquizofrenia e do Transtorno Esquizofreniforme pela ausência de outros sintomas característicos da fase ativa da Esquizofrenia (por ex., alucinações auditivas ou visuais proeminentes, delírios bizarros, discurso desorganizado, comportamento amplamente desorganizado ou catatônico, sintomas negativos). Comparado com a Esquizofrenia, o Transtorno Delirante em geral produz menos prejuízo nos funcionamentos ocupacional e social.

Pode ser difícil distinguir entre Transtornos do Humor com Aspectos Psicóticos e Transtorno Delirante, uma vez que os aspectos psicóticos associados com os Transtornos do Humor geralmente envolvem delírios não-bizarros sem alucinações proeminentes.

A distinção depende do relacionamento temporal entre a perturbação de humor e os delírios e da gravidade dos sintomas de humor.

Se os delírios ocorrem exclusivamente durante episódios de humor, o diagnóstico é de Transtorno do Humor com Aspectos Psicóticos. Embora os sintomas depressivos sejam comuns no Transtorno Delirante, eles geralmente são leves e apresentam remissão, ao passo que os sintomas delirantes persistem, e não indicam um diagnóstico separado de Transtorno do Humor.

Ocasionalmente, sintomas de humor que satisfazem todos os critérios para um episódio de humor são sobrepostos à perturbação delirante. Se os sintomas que satisfazem os critérios para um episódio de humor estão presentes por uma porção substancial da perturbação delirante (isto é, o equivalente delirante do Transtorno Esquizoafetivo), então se aplica um diagnóstico de Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação, acompanhado por Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação ou Transtorno Bipolar Sem Outra Especificação.

Os indivíduos com Transtorno Psicótico Compartilhado podem apresentar sintomas similares àqueles vistos no Transtorno Delirante, mas a perturbação tem etiologia e curso característicos. No Transtorno Psicótico Compartilhado, os delírios surgem no contexto de um estreito relacionamento com outra pessoa, sua forma é idêntica aos delírios da outra pessoa, e diminuem ou desaparecem quando o indivíduo com Transtorno Psicótico Compartilhado é separado do indivíduo com o Transtorno Psicótico primário.

O Transtorno Psicótico Breve é diferenciado do Transtorno Delirante pelo fato de os sintomas delirantes, no Transtorno Psicótico Breve, durarem menos de 1 mês.

Um diagnóstico de Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação pode ser feito quando não há informações suficientes disponíveis para selecionar entre Transtorno Delirante e outros Transtornos Psicóticos, ou para determinar se os sintomas apresentados são induzidos por uma substância ou resultam de uma condição médica geral.

Pode ser difícil diferenciar a Hipocondria (especialmente Com Insight Pobre) do Transtorno Delirante. Na Hipocondria, os temores de ter uma doença grave ou a preocupação acerca de ter uma doença séria são mantidos com uma intensidade que não chega a ser delirante (isto é, o indivíduo consegue admitir a possibilidade de que a doença temida não está presente).

O Transtorno Dismórfico Corporal envolve uma preocupação com algum defeito imaginário na aparência. Muitos indivíduos com este transtorno mantêm crenças com uma intensidade que não chega a ser delirante e reconhecem que sua impressão sobre a própria aparência é distorcida.

Uma parcela significativa dos indivíduos cujos sintomas satisfazem os critérios para Transtorno Dismórfico Corporal, entretanto, mantém suas crenças com intensidade delirante.

Quando os critérios para ambos os transtornos são satisfeitos, tanto Transtorno Dismórfico Corporal quanto Transtorno Delirante, Tipo Somático, podem ser diagnosticados. Os limites entre Transtorno Obsessivo-Compulsivo (especialmente Com Insight Pobre) e Transtorno Delirante às vezes podem não ser claros.

A capacidade dos indivíduos com Transtorno Obsessivo-Compulsivo de reconhecer que as obsessões e compulsões são excessivas ou irracionais ocorre em uma linha contínua. Em alguns indivíduos, o teste de realidade pode ter-se perdido, podendo a obsessão alcançar proporções delirantes (por ex., a crença de ter causado a morte de alguém por tê-la desejado).

Se as obsessões progridem para crenças delirantes persistentes que representam um papel importante no quadro clínico, pode-se aplicar um diagnóstico adicional de Transtorno Delirante.

Em comparação com o Transtorno Delirante, não existem crenças delirantes definidas ou persistentes no Transtorno da Personalidade Paranóide. Sempre que uma pessoa com um Transtorno Delirante tem um Transtorno da Personalidade preexistente, o Transtorno da Personalidade deve ser anotado no Eixo II, seguido pela expressão "Pré-mórbido", entre parênteses.

Critérios Diagnósticos para F22.0 - 297.1 Transtorno Delirante
A. Delírios não-bizarros (isto é, envolvendo situações que ocorrem na vida real, tais como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distância, traído por cônjuge ou parceiro romântico ou ter uma doença) com duração mínima de 1 mês.
B. O critério A para Esquizofrenia jamais foi satisfeito.
Nota: alucinações táteis e olfativas podem estar presentes no Transtorno Delirante, se relacionadas ao tema dos delírios.
C. Exceto pelo impacto do(s) delírio(s) ou de suas ramificações, o funcionamento não está acentuadamente prejudicado, e o comportamento não é visivelmente esquisito ou bizarro.
D. Se episódios de humor ocorreram durante os delírios, sua duração total foi breve relativamente à duração dos períodos delirantes.
E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., uma droga de abuso, um medicamento) ou de uma condição médica geral.
Especificar tipo (os tipos seguintes são atribuídos com base no tema predominante do(s) delírio(s):
Tipo Erotomaníaco: delírios de que outra pessoa, geralmente de situação mais elevada, está apaixonada pelo indivíduo.
Tipo Grandioso: delírios de grande valor, poder, conhecimento, identidade ou de relação especial com uma divindade ou pessoa famosa.
Tipo Ciumento: delírios de que o parceiro sexual do indivíduo é infiel.
Tipo Persecutório: delírios de que o indivíduo (ou alguém chegado a ele) está sendo, de algum modo, maldosamente tratado.
Tipo Somático: delírios de que a pessoa tem algum defeito físico ou condição médica geral.
Tipo Misto: delírios característicos de mais de um dos tipos acima, sem predomínio de nenhum deles.
Tipo Inespecificado.