Conversivo, Transtorno (Conversão)
DSM.IV
(na CID.10 é F44.x) - 300.11 - TRANSTORNO CONVERSIVO - DSM.IV

Outros transtornos que envolvem a manifestão corporal das emoções são:
Transtorno de Somatização
Transtorno Somatoforme Indiferenciado
Transtorno Conversivo
Transtorno Doloroso
Transtorno Dismórfico Corporal

A característica essencial do Transtorno Conversivo é a presença de sintomas ou déficits afetando a função motora ou sensorial voluntária, que sugerem uma condição neurológica ou outra condição médica geral (Critério A).

Presumivelmente, há fatores psicológicos associados com o sintoma ou déficit; este julgamento fundamenta-se na observação de que o início ou a exacerbação do sintoma ou déficit é precedido por conflitos ou outros estressores (Critério B).

Os sintomas não são intencionalmente produzidos ou simulados, como no Transtorno Factício ou na Simulação (Critério C). O Transtorno Conversivo não é diagnosticado se os sintomas ou déficits são plenamente explicados por uma condição neurológica ou outra condição médica geral, pelos efeitos diretos de uma substância, ou como um comportamento ou experiência culturalmente sancionados (Critério D).

O problema deve ser clinicamente significativo, o que é evidenciado por acentuado sofrimento, prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo, ou pelo fato de indicar avaliação médica (Critério E).

O Transtorno Conversivo não é diagnosticado se os sintomas se limitam a dor ou disfunção sexual, se ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno de Somatização, ou se são melhor explicados por outro transtorno mental (Critério F).

Os sintomas conversivos estão relacionados ao funcionamento motor ou sensorial voluntário, motivo pelo qual são chamados de "pseudoneurológicos". Os sintomas ou déficits motores incluem prejuízo na coordenação ou equilíbrio, paralisia ou fraqueza localizada, afonia, dificuldade para engolir ou sensação de nó na garganta e retenção urinária. Os sintomas ou déficits sensoriais incluem perda da sensação de tato ou de dor, diplopia, cegueira, surdez e alucinações.

Os sintomas também podem incluir convulsões. Quanto mais ingênua a pessoa é para assuntos médicos, mais implausíveis são os sintomas apresentados. As pessoas mais cultas tendem a ter sintomas e déficits mais sutis, que podem simular, quase à perfeição, condições neurológicas ou outras condições médicas gerais.

Um diagnóstico de Transtorno Conversivo deve ser feito apenas depois que uma avaliação médica completa foi realizada para descartar, como etiologia, uma condição médica geral ou uma condição neurológica. Uma vez que a etiologia médica geral para muitos casos de aparente Transtorno Conversivo pode levar anos até se tornar evidente, o diagnóstico deve ser visto como experimental e provisório.

Em estudos antigos, etiologias médicas gerais foram descobertas posteriormente, em 25 a 50% das pessoas inicialmente diagnosticadas com sintomas conversivos. Em estudos mais recentes, os erros de diagnóstico são menos evidentes, talvez refletindo maior conscientização quanto ao transtorno, bem como um maior aprimoramento do conhecimento e das técnicas diagnósticas.

Uma história de outros sintomas somáticos (especialmente conversivos) ou dissociativos inexplicados significa uma maior probabilidade de que um aparente sintoma conversivo não seja devido a uma condição médica geral, especialmente se os critérios para Transtorno de Somatização foram satisfeitos no passado.

Os sintomas conversivos tipicamente não se ajustam a vias anatômicas e mecanismos fisiológicos conhecidos, mas seguem a conceitualização do indivíduo quanto à condição. Uma "paralisia" pode envolver uma incapacidade de executar determinado movimento ou de mover toda uma parte do corpo, ao invés de corresponder a um déficit em um padrão de inervação motora.

Os sintomas conversivos freqüentemente são inconsistentes. Uma extremidade "paralisada" poderá ser movida inadvertidamente enquanto o indivíduo se veste ou quando sua atenção é dirigida a outro ponto.

Se colocado acima da cabeça e liberado, um braço "paralisado" poderá reter brevemente sua posição, depois cair para o lado, ao invés de golpear a cabeça. Podem ser demonstradas uma força não reconhecida nos músculos antagonistas, um tono muscular normal e reflexos intactos.

Um eletromiograma se mostrará normal. A dificuldade para engolir é igual com líquidos e sólidos. A "anestesia" conversiva de um pé ou de uma mão pode seguir um padrão chamado "de luvas-e-meias", com perda uniforme (sem gradiente de proximal para distal) de todas as modalidades sensoriais (isto é, tato, temperatura e dor), acentuadamente demarcada por região anatômica, ao invés de por dermátomos.

Uma "convulsão" conversiva varia de uma crise para outra, sem atividade paroxística evidente no EEG. Mesmo que essas orientações sejam seguidas à risca, ainda assim recomendamos cautela, pois o conhecimento dos mecanismos anatômicos e fisiológicos ainda é incompleto e os métodos disponíveis para uma avaliação objetiva têm limitações.

Um amplo espectro de condições neurológicas pode ser incorretamente diagnosticado como Transtorno Conversivo. Entre estas destacam-se a esclerose múltipla, miastenia grave e distonias idiopáticas ou induzidas por substâncias. Entretanto, a presença de uma condição neurológica não descarta um diagnóstico de Transtorno Conversivo. Chegam a 30% os indivíduos com sintomas conversivos que podem ter uma condição neurológica atual ou prévia.

O Transtorno Conversivo pode ser diagnosticado na presença de uma condição neurológica ou outra condição médica geral se os sintomas não são completamente explicados, considerando a natureza e gravidade da condição neurológica ou condição médica geral.

Tradicionalmente, o termo conversão deriva da hipótese de que o sintoma somático do indivíduo representa uma resolução simbólica de um conflito psicológico inconsciente, reduzindo a ansiedade e servindo para manter o conflito fora da consciência ("ganho primário").

O indivíduo também pode extrair um "ganho secundário" do sintoma conversivo, isto é, obtenção de benefícios externos ou esquiva de deveres ou responsabilidades indesejadas. Embora o conjunto de critérios do DSM-IV para Transtorno Conversivo não implique necessariamente que os sintomas envolvem esses conceitos, ele exige a associação de fatores psicológicos com seu início ou exacerbação. Uma vez que os fatores psicológicos são onipresentes em relação a condições médicas gerais, pode ser difícil estabelecer uma relação etiológica entre determinado fator psicológico e o sintoma ou déficit.

Entretanto, um estreito relacionamento temporal entre o conflito ou estressor e o início ou exacerbação de uma situação pode ser útil para esta determinação, especialmente se a pessoa desenvolveu sintomas conversivos sob circunstâncias similares no passado.

Embora o indivíduo possa obter ganhos secundários com o sintoma conversivo, à diferença da Simulação ou do Transtorno Factício, os sintomas não são intencionalmente produzidos para a obtenção de benefícios. A determinação de que um sintoma não é intencionalmente produzido ou simulado também pode ser difícil.

Em geral, isto deve ser inferido a partir de uma criteriosa avaliação do contexto no qual o sintoma se desenvolve, com especial atenção às possíveis recompensas externas ou à adoção do papel de doente. A suplementação do relato oferecido pelo indivíduo com fontes adicionais de informações (por ex., colegas ou registros médicos) pode ser útil.

O Transtorno Conversivo não é diagnosticado se um sintoma é completamente explicado como um comportamento ou experiência culturalmente sancionados. Por exemplo, "visões" ou "transes" que ocorrem como parte de rituais religiosos nos quais esses comportamentos são encorajados e esperados não justificam um diagnóstico de Transtorno Conversivo, a menos que o sintoma exceda o que é contextualmente esperado e cause demasiado sofrimento ou prejuízo.

Na "histeria epidêmica", os sintomas compartilhados desenvolvem-se em um grupo limitado de pessoas após a "exposição" a um precipitador comum. Um diagnóstico de Transtorno Conversivo deve ser feito apenas se o indivíduo experimenta sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos.

Subtipos
Os seguintes subtipos são anotados com base na natureza do sintoma ou déficit apresentado:

F44.4 - Com Sintoma ou Déficit Motor. Este subtipo inclui sintomas tais como prejuízo da coordenação ou equilíbrio, paralisia ou fraqueza localizada, dificuldade para engolir ou "nó na garganta", afonia e retenção urinária.

F44.6 - Com Sintoma ou Déficit Sensorial. Este subtipo inclui sintomas tais como perda da sensação de tato ou dor, diplopia, cegueira, surdez e alucinações.

F44.5 - Com Ataques ou Convulsões. Este subtipo inclui ataques ou convulsões com componentes motores ou sensoriais voluntários.

F44.7 - Com Apresentação Mista. Este subtipo é usado se os sintomas de mais de uma categoria são evidentes.

Características e Transtornos Associados
Características descritivas e transtornos mentais associados. Os indivíduos com sintomas conversivos podem apresentar la belle indifférence (isto é, uma relativa falta de preocupação acerca da natureza ou implicações do sintoma), ou apresentar-se de uma forma dramática ou histriônica.

Como tais indivíduos freqüentemente são sugestionáveis, seus sintomas podem ser modificados ou resolvidos com base em sugestões externas; entretanto, o clínico deve ter em mente que isto não é específico do Transtorno Conversivo, podendo também ocorrer com condições médicas gerais.

Os sintomas podem ser mais comuns após um estresse psicossocial extremo (por ex., estado de guerra ou morte recente de uma pessoa importante para o indivíduo).

A dependência e a adoção do papel de doente podem ser incentivadas no curso do tratamento. Outras queixas somáticas não conversivas são comuns. Os transtornos mentais associados incluem Transtornos Dissociativos, Transtorno Depressivo Maior e Transtornos da Personalidade Histriônica, Anti-Social e Dependente.

Achados laboratoriais associados.
Nenhuma anormalidade laboratorial específica está associada com o Transtorno Conversivo. Na verdade, a ausência dos achados esperados é que sugere e apóia o diagnóstico de Transtorno Conversivo.

Entretanto, achados laboratoriais consistentes com uma condição médica geral não excluem o diagnóstico de Transtorno Conversivo, porque este apenas exige que um sintoma não seja completamente explicado por esta condição.

Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. Os sintomas do Transtorno Conversivo tipicamente não se ajustam a vias anatômicas e mecanismos fisiológicos conhecidos. Portanto, os sinais objetivos esperados (por ex., alterações de reflexos) raramente estão presentes.

Entretanto, um indivíduo pode desenvolver sintomas que se assemelham aos observados em outros ou em si mesmos (por ex., indivíduos com epilepsia podem simular "ataques" que se assemelham àqueles observados em outros ou ao modo como suas próprias convulsões lhes foram descritas por outros).

Em geral, os sintomas conversivos individuais são autolimitados e não levam a alterações ou deficiências físicas. Raramente, alterações físicas tais como atrofia e contraturas podem ocorrer em conseqüência do desuso ou como seqüelas de procedimentos diagnósticos e terapêuticos. Cabe notar, entretanto, que podem ocorrer sintomas conversivos em indivíduos com condições neurológicas.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
O Transtorno Conversivo tem sido relatado com maior freqüência em populações rurais, indivíduos com situação sócio-econômica inferior e indivíduos menos familiarizados com conceitos médicos e psicológicos. Índices mais elevados de sintomas conversivos são relatados em regiões em desenvolvimento, sendo que a incidência em geral apresenta um declínio com o aumento do desenvolvimento.

Quedas com perda ou alteração da consciência representam uma característica de uma variedade de síndromes específicas à cultura. A forma do sintoma conversivo reflete as idéias culturais locais acerca de modos aceitáveis e credíveis de expressar o sofrimento. Alterações que lembram sintomas conversivos (bem como sintomas dissociativos) são aspectos comuns de certos rituais religiosos e de cura sancionados por determinadas culturas.

O clínico deve determinar se esses sintomas são plenamente explicados pelo contexto social específico e se acarretam sofrimento, incapacitação ou comprometimento clinicamente significativos.

Os sintomas conversivos em crianças com menos de 10 anos geralmente se limitam a problemas na marcha ou convulsões. O Transtorno Conversivo parece ser mais freqüente em mulheres do que em homens, com as taxas relatadas variando de 2:1 a 10:1.

Especialmente em mulheres, os sintomas são muito mais comuns no lado esquerdo do corpo. As mulheres (raramente os homens) que se apresentam com sintomas conversivos podem, posteriormente, manifestar um quadro pleno de Transtorno de Somatização. Particularmente em homens, uma associação com Transtorno da Personalidade Anti-Social é evidente.

O Transtorno Conversivo é visto com freqüência no contexto de acidentes industriais ou nas forças armadas, devendo, nesses casos, ser cuidadosamente diferenciado da Simulação.

Prevalência
As taxas relatadas para Transtorno Conversivo variam amplamente, indo de 11:100.000 a 300:100.000 nas amostras da população geral. Ele tem sido relatado como foco de tratamento em 1-3% dos encaminhamentos ambulatoriais para clínicas de saúde mental.

Curso
O início do Transtorno Conversivo em geral ocorre do final da infância aos primeiros anos da idade adulta (raramente antes dos 10 anos ou após os 35), mas um início tardio, até a nona década de vida, tem sido relatado.

Quando um aparente Transtorno Conversivo se desenvolve pela primeira vez na meia-idade ou idade avançada, é alta a probabilidade de uma condição médica geral ou condição neurológica oculta.

O início do Transtorno Conversivo geralmente é agudo, mas uma sintomatologia com aumento gradual também pode ocorrer. Tipicamente, os sintomas conversivos individuais têm curta duração. Em indivíduos hospitalizados com sintomas conversivos, os sintomas apresentam remissão em 2 semanas, na maioria dos casos.

A recorrência é comum, ocorrendo em 20 a 25% dos indivíduos em 1 ano, sendo que uma única recorrência prediz episódios futuros.

Os fatores associados com um bom prognóstico incluem início agudo, presença de um estresse claramente identificável no momento do início, um curto intervalo entre o aparecimento dos sintomas e a instituição do tratamento e inteligência acima da média. Sintomas de paralisia, afonia e cegueira estão associados com um bom prognóstico, o que não ocorre com tremores e convulsões.

Padrão Familial
Dados limitados sugerem que os sintomas conversivos são mais freqüentes em parentes de indivíduos com Transtorno Conversivo. Há relatos de um risco aumentado para Transtorno Conversivo em gêmeos monozigóticos, mas não em gêmeos dizigóticos.

Diagnóstico Diferencial
A principal preocupação diagnóstica na avaliação de possíveis sintomas conversivos é a exclusão de condições neurológicas ou outras condições médicas gerais ocultas e etiologias induzidas por substâncias (inclusive medicamentos).

A avaliação apropriada de possíveis condições médicas gerais (por ex., esclerose múltipla, miastenia grave) deve incluir uma atenta revisão da apresentação atual, anamnese médica geral, exames neurológicos e físicos gerais e estudos laboratoriais apropriados, incluindo uma investigação quanto ao uso de álcool e outras substâncias.

Um Transtorno Doloroso ou uma Disfunção Sexual são diagnosticados ao invés de Transtorno Conversivo se os sintomas se limitam a dor ou disfunção sexual, respectivamente. Um diagnóstico adicional de Transtorno Conversivo não deve ser feito se os sintomas conversivos ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno de Somatização.

O Transtorno Conversivo não é diagnosticado se os sintomas são melhor explicados por outro transtorno mental (por ex., sintomas catatônicos ou delírios somáticos na Esquizofrenia, outros Transtornos Psicóticos ou Transtorno do Humor, ou dificuldade para engolir durante um Ataque de Pânico).

Na Hipocondria, o indivíduo preocupa-se com uma "doença grave" subjacente aos sintomas pseudoneurológicos, ao passo que no Transtorno Conversivo o foco reside no sintoma apresentado, podendo haver la belle indifférence.

No Transtorno Dismórfico Corporal, a ênfase recai sobre uma preocupação com um defeito imaginado ou leve na aparência, ao invés de haver uma alteração na função motora ou sensorial voluntária.

O Transtorno Conversivo compartilha características dos Transtornos Dissociativos. Ambos os transtornos envolvem sintomas sugestivos de disfunção neurológica e também podem ter antecedentes em comum.

Se tanto sintomas conversivos quanto dissociativos ocorrem no mesmo indivíduo (o que é comum), ambos os diagnósticos devem ser feitos.
Ainda existem controvérsias quanto a alucinações ("pseudoalucinações") serem consideradas como o sintoma de apresentação do Transtorno Conversivo.

Diferentemente das alucinações que ocorrem no contexto de um Transtorno Psicótico (por ex., Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico, Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral, Transtorno Relacionado a Substância ou Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos), as alucinações no Transtorno Conversivo geralmente ocorrem com insight intacto na ausência de outros sintomas psicóticos, envolvem, com maior freqüência, mais de uma modalidade sensorial (por ex., uma alucinação envolvendo componentes visuais, auditivos e táteis) e muitas vezes têm um conteúdo ingênuo, fantástico ou infantil.

Há, em geral, um significado psicológico e tendem a ser descritas pelo indivíduo na forma de uma estória interessante.

Os sintomas de Transtornos Factícios e Simulação são intencionalmente produzidos ou simulados. No Transtorno Factício, a motivação consiste em assumir o papel de enfermo para obter avaliação e tratamento médicos, ao passo que objetivos mais óbvios, tais como compensação financeira, esquiva de deveres, evasão de processos criminais ou obtenção de drogas, são perceptíveis na Simulação.

Esses objetivos podem assemelhar-se aos "ganhos secundários" nos sintomas conversivos, distinguindo-se estes últimos pela falta de intenção consciente na sua produção.

Critérios Diagnósticos para F44.x - 300.11 Transtorno Conversivo
A. Um ou mais sintomas ou déficits afetando a função motora ou sensorial voluntária, que sugerem uma condição neurológica ou outra condição médica geral.
B. Fatores psicológicos são julgados como associados com o sintoma ou déficit, uma vez que o início ou a exacerbação do sintoma ou déficit é precedido por conflitos ou outros estressores.
C. O sintoma ou déficit não é intencionalmente produzido ou simulado (como no Transtorno Factício ou na Simulação).
D. O sintoma ou déficit não pode, após investigação apropriada, ser completamente explicado por uma condição médica geral, pelos efeitos diretos de uma substância ou por um comportamento ou experiência culturalmente sancionados.
E. O sintoma ou déficit causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo, ou indica avaliação médica.
F. O sintoma ou déficit não se limita a dor ou disfunção sexual, não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno de Somatização, nem é melhor explicado por outro transtorno mental.
Especificar tipo de sintoma ou déficit:
Com Sintoma ou Déficit Motor
Com Sintoma ou Déficit Sensorial
Com Ataques ou Convulsões
Com Apresentação Mista