Transtorno Dismórfico Corporal (e Muscular)

Quando a pessoa se vê diferente daquilo que os outros a vêem pode estar havendo um quadro chamdo Dismorfia.
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Muitos são os pais que se esforçam, em vão, para convencer seus filhos adolescentes de que eles não são tão magros e raquíticos como acreditam, ou que não têm o nariz tão enorme como se vêem, que as espinhas não são tão deformantes como eles reclamam... Os adolescentes, entretanto, não acreditam em nenhum desses argumentos, mesmo se forem ditos por centenas de pessoas... eles continuam diante do espelho reclamando suas “deformidades”. Podem ser portadores de Transtorno Dismórfico Corporal.

Na Anorexia Nervosa, e quase sempre na Bulimia, há também uma deformação da imagem corporal. A pessoa se vê muito mais gorda do que é de fato, não acredita nas pessoas que dizem-lhe o contrário. Portadores de Anorexia costumam ver gordurinhas e dobrinhas que, ou não existem, ou são fisiológicas e normais em todas as pessoas. Isso é também uma espécie de Transtorno Dismórfico Corporal, onde a crença de estar gordo tem características delirante, ou seja, são irremovíveis pela argumentação lógica (foto, balança, opiniões). 

Pacientes com Transtorno Dismórfico Corporal sofrem de idéias persistentes sobre o modo como percebem a própria aparência corporal, portanto, é muito comum que entre pessoas com  Transtorno Dismórfico Corporal, tenha aquelas portadoreas de Vigorexia, que é o Transtorno Dismórfico Muscular.

 Auto Imagem e Dismorfia
"Dismorfia é um termo mais antigo e igualmente usado para designar a discrepância ou diferença entre aquilo que a pessoa acredita ser (em termos de imagem corporal) e aquilo que realmente é.

Estudos por Phillips (1995) realizados em três países sobre a imagem que os homens teriam deles próprios, sobre a imagem que achariam ideal para si e sobre a imagem que acreditam que as mulheres preferem. Os resultados mostraram que a escolha do corpo ideal foi em média de, aproximadamente, 13 quilos a mais de massa muscular do que eles tinham.

Também estimaram que as mulheres prefeririam um corpo masculino aproximadamente 14 quilos de massa muscular a mais do que eles tinham. Em um estudo piloto paralelo, entretanto, os autores encontraram que as mulheres preferiram, de fato, um corpo masculino comum e sem os músculos adicionais que os homens pensavam ser necessários.

Como conclusão, Pope atestou a grande discrepância entre o estado real e o ideal muscular dos homens, ajudando assim a explicar a aparente ascensão de distúrbios tais como o Transtorno de Dismorfia Muscular, relacionado ao abuso de esteróides anabolizantes.

Segundo Mariangela Gentil Savoia, o Transtorno Dismórfico Corporal é um novo nome para uma velho transtorno. Segundo Warwick (1996), tem sido descrito nas literaturas européia e japonesa por uma variedade de nomes, sendo o mais comum dismorfofobia, termo utilizado por Morselli pela primeira vez há 100 anos (1886). Embora esse termo seja usado de diferentes maneiras, é definido como um sentimento de feiúra ou defeito físico que o paciente percebe a despeito de sua aparência normal.

O termo dismorfia é uma palavra grega que significa feiúra, especialmente na face. A primeira referência aparece na história de Herodutus, no mito da garota feia de Esparta, que era levada por sua enfermeira, todos os dias, ao templo para se livrar da sua falta de beleza e atrativos.

Kraeplin, em 1909, considerava a Dismorfia Corporal como uma neurose compulsiva. Janet, em 1903, como uma obsessão com vergonha do corpo, enfatizando a extrema vergonha dos indivíduos que se sentiam feios e ridículos. Jahrreiss, em 1930, chamava o mesmo quadro de hipocondria da beleza e Stekel, 1949, descreveu um grupo peculiar de idéias obsessivas que as pessoas apresentam a respeito de seu próprio corpo.

Embora sua presença seja clara na literatura européia, a dismorfofobia não apresenta na CID - Classificação Internacional de Doenças (1993), uma categoria nosológica a parte, estando inclusa na mesma classificação de hipocondria.

O Transtorno Dismórfico Corporal é caracterizado pela preocupação com um imaginado defeito na aparência. Se uma ligeira anomalia física está presente, a preocupação do indivíduo é acentuadamente excessiva. A preocupação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo" 

Choi, Pope e Olivardia definiram esse subtipo de Transtorno Dismórfico Corporal, que é o Transtorno Dismórfico Muscular, sinônimo de Vigorexia, como uma síndrome onde as pessoas, geralmente homens, independentemente de sua musculatura (embora normalmente sejam bem desenvolvidos), têm uma opinião patológica a respeito do próprio corpo, acreditando terem uma musculatura muito pequena, fraca e frágil.

Os pensamentos persistentes sobre “defeitos” na aparência corporal são praticamente delirantes, além de intrusivos à consciência, difíceis de resistir e em geral acompanhados por compulsões rituais de olhar-se no espelho constantemente, eles não são acompanhados de nenhuma crítica por parte do paciente.

Essas idéias obsessivas sobre defeitos no próprio corpo são muito semelhantes aos pensamentos obsessivos dos pacientes com Transtorno Obsessivo-Compulsivo, e em geral são egodistônicas, ou seja, estão em desacordo com o gosto da pessoa, portanto, fazem a pessoa sofrer.

No Transtorno Dismórfico Corporal são mais comuns as queixas que envolvem defeitos faciais, como por exemplo, em relação à forma ou tamanho do nariz, do queixo, calvície, etc. As queixas geralmente envolvem falhas imaginadas ou, se existem são bem mais leves que o paciente imagina, na face ou na cabeça, tais como perda de cabelos, acne, rugas, cicatrizes, marcas vasculares, palidez ou rubor, inchação, assimetria ou desproporção facial, ou pêlos faciais excessivos.

Outras preocupações comuns incluem o tamanho, a forma ou algum outro aspecto do nariz, dos olhos, pálpebras, sobrancelhas, orelhas, boca, lábios, dentes, mandíbula, queixo, bochechas ou cabeça. Não obstante, qualquer outra parte do corpo pode ser o foco de preocupação do paciente, inclusive podem envolver outros órgãos ou funções, como por exemplo, preocupação com o cheiro corporal que exalam, mau hálito, odor dos pés, etc. Embora a queixa seja freqüentemente específica, algumas vezes pode ser vaga e alguns pacientes podem apenas se queixar de uma “feiúra” geral.

Sendo assim, o Transtorno Dismórfico Corporal costuma estar presente na Vigorexia (sinônimo de Transtorno Dismórfico Muscular). Há ainda co-morbidade do Transtorno Dismórfico Corporal e/ou Muscular, com outros quadros psiquiátricos, tais como Fobia Social, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Depressão e quadros delirantes.

A co-morbidade do Transtorno Dismórfico Corporal poral com Depressão e Ansiedade chega a 50% dos casos, especialmente com quadros de ansiedade tipo Pânico. De fato, alguns autores (Grant, 2002) acham que o Transtorno Dismórfico Corporal raramente aparece sem alguma comorbidade.

Com o Transtorno Obsessivo-Compulsivo clássico, Fobia Social e Anorexia Nervosa a comorbidade também é alta, em torno de 40%. Pacientes com Transtorno Dismórfico Corporal em geral são perfeccionistas e podem ter traços de personalidade obsessivos ou esquizóides. Sendo as idéias sobre as deformidades corporais de natureza obsessiva, pode haver também um comportamento compulsivo.

No caso da Vigorexia os exercícios excessivos são compulsivos, mas também a compulsão pode se manifestar através de freqüentes verificações diante do espelho, cansativos exames do suposto “defeito” que podem consumir várias horas do dia. Os pacientes freqüentemente pensam que os outros podem estar observando com especial depreciação sua suposta deformidade, talvez comentando a respeito dela ou ridicularizando-a.

Critérios de diagnósticos para F45.2 (CID.10) ou 300.7 (DSM.IV) do Transtorno Dismórfico Corporal

A. Preocupação com um imaginado defeito na aparência. Se uma ligeira anomalia física está presente, a preocupação do indivíduo é acentuadamente excessiva.
B. A preocupação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C. A preocupação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (por ex., insatisfação com a forma e o tamanho do corpo na Anorexia Nervosa).

Atualmente o Transtorno Dismórfico Corporal é considerado uma doença específica e autônoma pelas classificações internacionais. Apesar disso, desde o final da década de 90, Hollander e cols. acertadamente observam a forte interseção desse quadro com o Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) e, assim, sugerem sua inclusão no chamado Espectro Obsessivo-Compulsivo.

Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo

1.- Transtorno Obsessivo-Compulsivo
2.- Transtorno Dismórfico Corporal
3.- Transtornos Alimentares
3.1- Vigorexia
3.2- Anorexia
3.3- Bulimia
4.- Transtorno do Controle dos Impulsos
4.1- Tricotilomania
4.2- Transtorno de Tique
4.3- Síndrome de Toureute
4.4- Sexo Compulsivo
4.5- Jogo Compulsivo
4.6- Piromania
4.7- Compulsão para Compras
4.8- Compulsão à Internet

Incidência
Os transtornos derivados da excessiva preocupação com o corpo estão se convertendo em uma verdadeira epidemia. Desejar com muito ardor uma imagem perfeita não significa sofrer de uma doença mental, mas aumenta as possibilidades de que este transtorno emocional apareça. Ainda que haja hipóteses biológicas para o Transtorno Dismórfico Corporal, como por exemplo, eventuais alterações nos desequilíbrios nos níveis de serotonina e outros neurotransmissores cerebrais, não cabem dúvidas de que os fatores sócio-culturais e educativos têm uma grande influência em sua incidência.

O Transtorno Dismórfico Corporal parece ser diagnosticado com freqüência aproximadamente igual em homens e mulheres, iniciando-se em geral na adolescência de forma gradual ou súbita e seu curso é flutuante e crônico. Porém, os portadores do tipo Vigorexia (Transtorno Dismórfico Muscular) são, em sua maioria, homens entre 18 e 35 anos, os quais começam a dedicar demasiado tempo (entre 3 e 4 horas diárias) as atividades de modelação físicas, resultando em algum tipo de prejuízo sócio-ocupacional.

A idade de início mais comum do Transtorno Dismórfico Corporal também é no final da adolescência ou início da idade adulta. A média de idade está em torno dos 20 anos, não sendo raro que o diagnóstico seja feito mais tardiamente.

Segundo dados de Pope, entre 9 milhões de norte-americanos que freqüentam academias de ginástica, existe perto de um milhão de pessoas afetadas por um transtorno de ordem emocional que os impede ver-se como são na realidade, e normalmente esse transtorno é o Transtorno Dismórfico Corporal (ou Muscular).

Uma das conseqüências do Transtorno Dismórfico Corporal é a esquiva das atividades costumeiras, a qual pode levar a um extremo isolamento social e resultar, em casos graves, no abandono do trabalho ou da escola. Também há dificuldades em fazer amizades e iniciar ou manter relacionamentos amorosos.

Ideação suicida ou suicídio consumado também podem ocorrer, assim como repetidas hospitalizações. Além disso, esses pacientes freqüentemente buscam e recebem tratamentos médicos gerais, dentários e cirúrgicos para a correção de imaginados defeitos. Esses tratamentos mal indicados costumam piorar o transtorno, levando a uma intensificação ou novas preocupações, as quais podem resultar em procedimentos mal sucedidos adicionais.

Causas
Ainda que não se tenham dúvidas sobre a importância do elemento sociocultural no desenvolvimento e na incidência da Transtorno Dismórfico Muscular, também parece que a patologia está relacionada com desequilíbrios de diversos neurotransmissores do sistema nervoso central, mais precisamente da serotonina.

A causa do Transtorno Dismórfico Corporal também é desconhecida, embora existam relatos de algum envolvimento orgânico em casos que tiveram início pós-encefalite ou meningite. Isso reforça a hipótese de envolvimento ou disfunção dos gânglios da base nestes quadros. Essa mesma hipótese tem sido emprestada ao Transtorno Obsessivo-Compulsivo e outros transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo.

Hollander e cols. sustentam que os transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo, do ponto de vista orgânico, seriam relacionados à hiperfrontalidade e aumento da atividade serotoninérgica influindo nas desordens compulsivas e, por outro lado, hiperfrontalidade e baixa atividade serotoninérgica pré-sináptica com desordens impulsivas. Isto explicaria a boa resposta desses transtornos aos antidepressivos inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS).

Também para Pope, pode-se recorrer a fármacos que atuem sobre os neurotransmissores para o tratamento dessa doença. A própria resposta positiva dos medicamentos bloqueadores seletivos da recaptação de serotonina tem sugerido que os sintomas de Transtorno Dismórfico Corporal estejam relacionados à função da serotonina. Existem relatos de exacerbação dos sintomas do quadro com o uso de maconha, que também tem ação serotoninérgica.

Entretanto, a psicoterapia é fundamental e deve ser, preferencialmente, comportamental e cognitiva. O objetivo é modificar a conduta da pessoa, recuperando sua autoestima e superando o medo do fracasso social.

 

para referir:
Ballone GJ - Transtorno Dismórfico Corporal e Muscular - in. PsiqWeb Internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br/, revisto em 2008

Referências
Choi PY, Pope HG Jr, Olivardia R
. - Muscle dysmorphia: a new syndrome in weightlifters - Br J Sports Med. 2002 Oct;36(5):375-6; discussion 377.

Diaz Marsa M, Carrasco JL, Hollander E.- Body dysmorphic disorder as an obsessive-compulsive spectrum disorder- Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines 24(6): 331-7, 1996

Phillips, K.; McElroy, S.; Hudson, J.; Pope, H. - Body dismorphic disorder: an obsessive-compulsive spectrum disorder, a form of affective spectrum disorder, or both? - Journal Clinical Psychiatric 56 (suppl 4): 41-50, 1995.

Grant JE, Kim SW, Eckert ED- Body dysmorphic disorder in patients with anorexia nervosa: prevalence, clinical features, and delusionality of body image- Int J Eat Disord 32(3): 291-300, 2002

Hollander E, Allen A, Know J, Aronowitz B, Schmeidler J, Wong C, Simeon D- Clomipramine vs desipramine crossover trial in body dysmorphic disorder: selective efficacy of a serotonin reuptake inhibitor in imagined ugliness- Arch Gen Psychiatry 56(11): 1033-9,1999

Hollander, E.- Obsessive-compulsive disorder-related disorders: the role of selective serotonergic reuptake inhibitors- Int Clin Psychopharmacol 11(Suppl 5):75-87, 1996

Kanayama G, Cohane GH, Weiss RD, Pope HG. - Past anabolic-androgenic steroid use among men admitted for substance abuse treatment: an underrecognized problem? - J Clin Psychiatry.64(2):156-60, 2003.

Kanayama G, Pope HG, Cohane G, Hudson JI. - Risk factors for anabolic-androgenic steroid use among weightlifters: a case-control study - Drug Alcohol Depend.71(1):77-86, 2003.

Mangweth B, Hausmann A, Walch T, Hotter A, Rupp CI, Biebl W, Hudson JI, Pope HG Jr. - Body fat perception in eating-disordered men - Int J Eat Disord. 35(1):102-8, 2004.

Mangweth B, Hudson JI, Pope HG, Hausmann A, De Col C, Laird NM, Beibl W, Tsuang MT. - Family study of the aggregation of eating disorders and mood disorders - Psychol Med. 33(7):1319-23, 2003




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Preocupação estética entre adolescentes leva a busca de remédios
A disseminação do padrão estético ideal na sociedade tem afetado diretamente as adolescentes do Brasil. Esta influência foi percebida através da Pesquisa Nacional de Saúde Escolar (Pense), divulgada pelo IBGE, mostrando que 33% das meninas do 9º ano do ensino, em média com 12 anos de idade, buscam emagrecer e que 6,9% delas vomitaram ou tomaram remédios de uso controlando para não ganhar peso.

O resultado da pesquisa serve de alerta à venda indiscriminada destes medicamentos, que, apesar de ser controlada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), pode ocorrer de forma ilegal, principalmente através da internet.

Um dos principais meios de comunicação onde o “padrão estético ideal” é culturalmente incutido e divulgado é a televisão. E neste ponto entra outra temática abordada pelo IBGE – o número de adolescentes que, ao invés de praticar atividades físicas, adota como passatempo a televisão.

Foi observado que 79,5% dos adolescentes costumam assistir televisão em dias de semana comuns, durante duas ou mais horas. Em Teresina, a porcentagem passa um pouco da média nacional, chegando a 80% dos entrevistados.  Estudantes de escola privada são os que mais assistem televisão – 83,5%, contra 78,2% de escolas públicas da capital.

Esta pesquisa foi feita pela primeira vez com 61 mil estudantes do 9º ano de 6.780 escolas públicas e particulares, entre março e junho de 2009. A maioria deles (90%) tinha entre 13 e 15 anos. Eles responderam anonimamente a questionário sobre o contexto social e familiar, uso de drogas, violência, saúde bucal e atitude corporal. Fonte: Associação Brasileira de Psiquiatria 

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Corpo Perfeito
Escravizar-se pelo "corpo perfeito" é uma forma de tirania cultural que acomete principalmente os adolescentes.

Um estudo da Universidade Federal de São Paulo, envolvendo 133 praticantes de ginástica olímpica, nadadoras e garotas que fazem aulas de educação Física na escola, entre 11 e 19 anos de idade mostrou resultados curiosos.

74% das ginastas, 56% das nadadoras e 58% das demais confessaram o temor. Não é a toa que elas comem menos do que deveriam - 41% das ginastas fazem dieta, por exemplo. No cardápio da maioria faltam cálcio e carboidrato.

Dentre os pesquisados, 85% apresentam hipotensão, com pressão arterial menor que 90 mm Hg/60 mm Hg, provavelmente devido ao estado de depleção de volume

A bradicardia (freqüência cardíaca menor que 60 batimentos por minuto) está presente na maioria dos pacientes, e, segundo estudo recente, 48% daqueles que seguiam dietas extremamente rígidas e 25% dos que tinham sintomas purgativos apresentavam freqüência cardíaca menor que 40 batimentos por minuto.

A bradicardia é conseqüência da diminuição do metabolismo basal, como adaptação à privação de energia, e é mediada pela diminuição dos níveis periféricos de catecolaminas e pela diminuição na taxa de conversão de tireoxina em triiodotironina.

Pais devem ter atenção com a alimentação dos filhos, pois uma má alimentação quando jovem pode trazer problemas quando adulto. (Tribuna do Brasil - Brasília, junho de 2002)

Tem um interessantíssimo artigo sobre a história do conceito e diagnóstico da Anorexia, publicado em Psychiatry On-Line Brasil de Soraia Bento Gorgati. Veja um trecho:

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Diante de uma mulher anoréxica não há como deixar de olhar para seu corpo com espanto. Este mesmo corpo está posto para figurar uma linguagem que não encontra expressão na fala. A anoréxica "modela" sua imagem para anunciar a sua questão com a feminilidade.

O vocábulo desencarnar, segundo nos ensina o "Aurélio", significa "deixar a carne, passar para o mundo espiritual". O corpo emagrecido, sem forma feminina, funciona como "um protesto", palavras de uma paciente minha. Protesto?, pergunto-lhe. "Protesto contra crescer", ela explica. Conta-me uma cena marcante de sua vida, quando brincava de "Barbie" e viu-se sozinha, sem suas amigas de uma infância que não queria abandonar.

Curiosa imagem que mescla os valores ditados pela sociedade moderna, que têm na boneca um modelo de mulher (magra, atlética, consumista, etc) e o medo de despregar-se de um mundo infantil, imaginativo. A boneca representa tanto aquilo que ela deseja, quanto o que quer recusar.

A Idade Média fez mulheres praticarem o jejum para alcançar uma elevação espiritual, casarem-se com Deus e afastarem-se dos prazeres da carne. Este texto terá o objetivo de traçar os paralelos possíveis entre os diversos momentos históricos da manifestação do sintoma.

O padrão de comportamento anoréxico é descrito há muitos séculos, muito embora a patologia tenha sido formulada apenas em 1884, simultaneamente por Lasègue e Gull. Em 1694, Richard Morton descreveu uma forma de consupção nervosa causada por tristeza e ansiedade"
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