Terapia Cognitiva-Comportamental para o TOC

psic. Maria Angela Sandoval Andrade
| Colaboradores | Tratamentos | Obsessões-Compulsões |


O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) é um quadro psíquico incluído nos Transtornos de Ansiedade. Seus sintomas envolvem alterações do comportamento (rituais ou compulsões, repetições, evitações), do pensamento (obsessões sobre dúvidas, preocupações excessivas, pensamentos de conteúdo ruim ou impróprio, etc.) e da emoção (medo, aflição, culpa, depressão). 

As obsessões – são pensamentos ou impulsos que invadem a mente de forma repetitiva e persistente. Esses pensamentos invasivos são um fenômeno natural, entretanto, para os indivíduos com TOC são interpretados como indícios de algum risco, gerando muita ansiedade, medo e aflição.

Quadro 1 - Principais temas associados ao TOC

OBSESSÕES

COMPULSÕES

 

Preocupação excessiva com sujeira, germes ou contaminação.

Lavagem, limpeza, esterilização, proteção exagerada, evitação de objetos usados por outras pessoas.

 Medo de Contaminação

Ruminação de dúvidas, questionamentos de perfeição.

Verificações, conferências, controles minuciosos contagens repetitivas, postergação na entrega de trabalhos.

 Conferindo

Preocupação com simetria, exatidão, ordem, seqüência ou alinhamento.

Arrumação exagerada das coisas, submissão tensa à simetria, alinhamento e ordem.

 Simetrico

Pensamentos, imagens ou impulsos de ferir, insultar ou agredir os outros.

Comportamentos esdrúxulos de afastar-se de facas, etc., lembrar cansativamente de tudo que possa ter dito, desculpar-se exageradamente.

 Isolamento com medo de ferir alguém

Pensamentos indesejáveis e impróprios sobre sexo (sobre violência sexual, abuso de crianças, homossexualidade, palavras obscenas).

Evitação de manifestações de carinho e afeto, retraimento social excessivo por medo de perder o controle, orações exageradas.

 Obsessivo

Preocupação em armazenar, poupar, guardar coisas inúteis ou economizar.

Colecionismo, guardar e acumular desmedidamente coisas inúteis.

 Colecionismo

Preocupação com doenças ou com o corpo.

Adesão patológica a dietas, ou academias de ginástica, ou exames médicos.

 Preocupação com a Saúde

Preocupação com números especiais, cores de roupa, datas e horários (que podem provocar desgraças).

Atitudes esdrúxulas evitativas (não pode tal cor, tal número dá azar, nunca fazer nos dias 13... etc)

 Crenças

Idéia sobre pecado, culpa escrupulosidade, sacrilégios ou blasfêmias.

Compulsões para rezar, repetir palavras, frases, tentar afastar pensamentos indesejáveis.

 Culpa, pecado

 As compulsões associadas a dúvidas também podem ser mentais, como reler várias vezes um texto, visualizar várias vezes uma cena, etc. Fazem parte das compulsões as atitudes evitativas (evitações).

Evitações – são, com muita freqüência, comportamentos adotados como forma de não desencadear as obsessões evitando-se as situações, objetos ou circunstâncias que geram tais pensamentos e, conseqüentemente, ansiedade.

Evitações mais comuns:
- Não tocar em trincos de portas, ou outro objeto com a mesma conotação.
- Isolar compartimentos e impedir o acesso dos familiares.
- Restringir o contato com sofás, cadeiras e etc.

Possíveis causas do TOC
O TOC ainda não tem uma etiologia clara. Estudos ainda procuram esclarecer se estamos diante de um único transtorno ou de um grupo de transtornos com características em comum, visto que os sintomas, o curso e a resposta aos tratamentos variam muito entre portadores do TOC (Veja Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo).

Alguns fatores neurobiológicos (incluindo os genéticos), fatores de natureza psicológica e fatores ambientais atuam na origem, agravamento e manutenção dos sintomas do TOC.

Sabe-se que os portadores de TOC têm várias características biológicas distintas, que produzem um funcionamento cerebral também distinto, ou seja, com aspectos cognitivos distintos. São pessoas mais suscetíveis aos medos, experimentam excesso de responsabilidade, interpretam riscos de forma exagerada e lidam com suas angústias e temores tentando neutralizá-los através de realizações de rituais ou evitações.

Tratamentos
O uso de medicamentos (antidepressivos e ansiolíticos) e psicoterapia, através de técnicas comportamentais e cognitivas, adaptadas especificamente para controle e alívio desse quadro. Muitas pesquisas têm mostrado que o tratamento psicológico-medicamentoso é mais eficiente que qualquer um deles isoladamente.

Modelo Comportamental – Com base nas formas de aprendizagem (condicionamento clássico, condicionamento operante, aprendizagem social ou por observação e habituação), o modelo comportamental explicaria o surgimento e a manutenção dos sintomas do TOC.

A ansiedade seria uma resposta que, em determinado momento, ficou condicionada (associada) a certos estímulos (objetos, lugares, pensamentos, pessoas) e que, posteriormente, se generalizou para outros estímulos afins.

Modelo Cognitivo – Com base na teoria de que nossos pensamentos influenciam nossas emoções e nosso comportamento. Se tivermos uma forma de pensamento distorcida para representar, avaliar e interpretar a realidade, obrigatoriamente nosso comportamento e nossas emoções (afeto) corresponderão a tal interpretação.

Terapia Cognitiva – A Terapia Cognitiva é uma abordagem ativa, diretiva e estruturada.  Fundamenta-se numa base lógica teórica subjacente, segundo a qual o afeto e o comportamento de um indivíduo são largamente determinados pelo modo como ele estrutura o mundo. (as pessoas desenvolvem determinadas crenças sobre si mesmas, sobre outras pessoas e o mundo).

Suas cognições baseiam-se em atitudes ou suposições (crenças) desenvolvidas a partir de experiências prévias, em geral na infância na medida em que a criança interage com outras pessoas significativas. 

Durante grande parte da vida, a maioria das pessoas pode manter as crenças centrais relativamente positivas. (exemplo: - Eu posso fazer a maioria das coisas de forma competente, eu sou um ser humano funcional).  As crenças centrais negativas podem vir à tona apenas durante momentos de aflição psicológica (exemplo: - O mundo é um lugar corrompido, as pessoas são más, as pessoas vão magoar-me).

As técnicas específicas empregadas são usadas dentro do quadro do modelo cognitivista da psicopatologia. Essas técnicas destinam-se a identificar, testar no real e corrigir conceituações distorcidas e as crenças disfuncionais subjacentes a essas cognições.  O paciente aprende a dominar problemas e situações anteriormente consideradas insuperáveis, através da reavaliação e correção de seu pensamento. O terapeuta cognitivista ajuda o paciente a pensar e agir mais realística e adaptativamente com respeito a seus problemas psicológicos, dessa forma reduzindo os sintomas.

 Esta abordagem consiste em experiências de aprendizagem específicas, destinadas a ensinar ao paciente as seguintes operações:

  1. Observar e controlar seus pensamentos negativos automáticos (cognições);
  2.  Reconhecer os vínculos entre a cognição, o afeto e o comportamento;
  3.  Examinar as evidências a favor e contra seus pensamentos automáticos distorcidos;
  4. Substituir as cognições tendenciosas por interpretações mais orientadas para o real;
  5. Aprender a identificar e alterar as crenças disfuncionais que predispõem a distorcer suas experiências.

Técnicas Cognitivas para o TOC – Várias técnicas desenvolvidas dentro do modelo cognitivo são úteis no tratamento do TOC e, entre elas, existem aquelas mais adequadas para cada manifestação sintomática do TOC. Entretanto, aquilo que conhecemos como Questionamento Socrático constitui a ferramenta principal e mais concreta para corrigir pensamentos disfuncionais (crenças distorcidas), buscando uma “maneira” mais adaptada, racional e realista de interpretar os estímulos e a realidade da pessoa. 

Mediante o treinamento desses exercícios o paciente acabará por usá-los de forma automática no seu dia-a-dia, sempre que sua mente for invadida por obsessões ou sentir-se compelido a executar algum ritual ou alguma evitação, enfim, alguma compulsão.

 Técnica Comportamental – A Terapia de Exposição e Prevenção de Rituais tem-se mostrado muito eficaz na eliminação dos sintomas do TOC. Ela está fundamentada exatamente nas modalidades de aprendizagem do indivíduo, especialmente através da habituação. Utilizando-se a habituação pode-se levar o paciente de TOC a abster-se de evitar ou de executar os rituais neutralizadores dos pensamentos obsessivos (compulsões).

A Família e o portador de TOC - As atitudes familiares interferem, sobremaneira, no tratamento do paciente com TOC. A família tanto pode colaborar positivamente, como podem tornar o tratamento mais difícil, já que o paciente necessita praticar exercícios em casa e, muitas vezes, deve contar com a participação dos familiares (veja Família de Alta Emoção Expressa). Por isso, as atitudes familiares devem ser coerentes com as orientações do terapeuta.

 

Andrade MA - TOC: Terapia Cognitiva-Comportamental, in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, 2007 



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A Associação de Portadores de Síndrome de Tourette, Tiques e Transtorno Obsessivo-Compulsivo, através de seu site, traz importantíssimas orientações para portadores de TOC. Veja alguns trechos:

"Se você ou uma pessoa de quem você gosta foi diagnosticada com Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC), talvez a sua impressão é de que você seja a única pessoa a enfrentar as dificuldades dessa doença. Mas você não está sozinho. Nos Estados Unidos, um em cada 50 adultos é atualmente portador de TOC e duas vezes esse número já sofreu da doença em algum momento de sua vida.

Felizmente, existem  tratamentos para esse transtorno que são muito eficazes e ajudam a recuperar uma qualidade de vida mais satisfatória. Eis aqui algumas das respostas às perguntas mais freqüentemente feitas sobre o Transtorno Obsessivo-Compulsivo.

.............. O TOC pode começar em qualquer momento, desde a idade pré-escolar até a adulta (normalmente por volta dos 40 anos). De um terço à metade dos adultos com TOC relatam que o início se deu durante a infância. Infelizmente, o TOC passa despercebido com muita freqüência. Em média, as pessoas com TOC consultam 3 a 4 médicos e passam 9 anos à procura de tratamento, antes de receberem o diagnóstico correto. Os estudos comprovaram ainda que transcorrem em média 17 anos, desde o momento em que se instala o TOC até que as pessoas consigam tratamento adequado.

O TOC tende a ser sub-diagnosticado e sub-tratado por diversos motivos. As pessoas com TOC podem manter segredo sobre seus sintomas ou carecer de insight sobre sua doença. Nos serviços médicos, muitos não estão familiarizados com os sintomas e não estão treinados para dar o tratamento adequado. Algumas pessoas não têm acesso aos recursos de tratamento. Isso é uma pena, pois o diagnóstico precoce e o tratamento adequado, inclusive a prescrição dos medicamentos corretos, podem ajudar as pessoas a evitar o sofrimento associado ao TOC e diminuir o risco de desenvolverem outros problemas, tais como a depressão ou problemas conjugais ou de trabalho......

COMO É TRATADO O TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO?
O primeiro passo no tratamento do TOC é instruir o paciente e sua família quanto ao TOC e seu tratamento como doença médica. Nos últimos 20 anos, foram desenvolvidos dois tratamentos eficazes para o TOC: a psicoterapia cognitiva-comportamental (TCC) e a medicação com antidepressivos.

Estágios do Tratamento
Fase aguda: o tratamento destina-se a dar um fim ao episódio atual do TOC.
Tratamento de manutenção: o tratamento destina-se a prevenir futuros episódios de TOC.

Componentes do Tratamento
Educação: Este ponto é crucial para ajudar os pacientes e a família a aprenderem melhor como lidar com o TOC e prevenir suas complicações.
Psicoterapia: A psicoterapia comportamental-cognitiva (CBT) é o elemento chave no tratamento da maioria dos pacientes com TOC.
Medicação: A medicação com antidepressivos é de grande utilidade para muitos pacientes. ...........
O que podem fazer a família e os amigos para ajudar?
Muitas pessoas da família se sentem frustradas e confusas perante os sintomas do TOC. Não sabem como ajudar. Se você tem alguém na família, ou um amigo com TOC, a sua tarefa primeira e mais importante é aprender o máximo possível sobre o transtorno, suas causas, seu tratamento.
Ao mesmo tempo, deve se certificar que a pessoa com o TOC tem acesso às informações sobre a doença. .........

Ajudar o doente a compreender que existem tratamentos úteis já é um grande passo em direção à sua recuperação. Quando uma pessoa com TOC se recusa a receber tratamento, a família se vê em dificuldades. Continue oferecendo material educativo. Em alguns casos, pode ser útil fazer uma reunião de família e discutir o problema, como se faz quando existe um problema de alcoolismo e a pessoa não quer se tratar.

Os problemas familiares não provocam TOC, mas a maneira das famílias reagirem aos sintomas poderá afetar o curso da doença, assim como os sintomas podem provocar grandes perturbações e problemas na família. Os rituais de TOC podem acorrentar sem piedade os membros da família, e às vezes é necessário que todos acompanhem o paciente na psicoterapia.

O terapeuta pode ajudar os membros da família a aprenderem como se desvencilhar dos rituais, passo a passo e com o consentimento do paciente. Uma interrupção abrupta da participação nos rituais do TOC, sem o consentimento do paciente, rara vez ajuda, uma vez que nem o paciente nem a família sabem como lidar com a angústia decorrente do fato.

A recusa em participar dos rituais não ajuda os que apresentam sintomas ocultos e, o que é mais importante, não ajuda o paciente a aprender uma estratégia de vida, para lidar com seus sintomas de TOC a longo prazo.

Comentários negativos, ou crítica dos familiares, em geral pioram o quadro do TOC, ao passo que uma família calma, que demonstra apoio, pode ajudar no resultado final do tratamento. Se a pessoa considerar suas opiniões como uma interferência, lembre-se que é a doença falando. Procure ser o mais gentil e paciente possível, pois é a melhor maneira de ajudar a pessoa a se livrar dos sintomas de TOC.

Dizer a uma pessoa que deve parar como seu comportamento compulsivo não ajuda e só faz a pessoa se sentir pior, porque não consegue. Ao invés disso, elogie qualquer tentativa de opor resistência ao TOC, focalizando sua atenção nos possíveis elementos positivos da vida da pessoa. Evite expectativas muito altas ou muito baixas.

Não force. Lembre-se que ninguém detesta mais o TOC do que a pessoa que tem o transtorno. Trate a pessoa normalmente, depois de recuperada, mas fique atento para os sinais de recaída. Se a doença estiver voltando, você poderá perceber isso antes que o próprio doente. Assinale os sintomas de maneira sutil e sugira uma conversa com o médico. Mas aprenda a diferenciar um dia ruim de um episódio de TOC. É importante não atribuir ao TOC tudo o que acontece de errado.

Os familiares podem ajudar o clínico no tratamento do paciente. Quando o doente estiver em tratamento, converse com o médico, se possível. Ofereça-se para visitar o médico junto com o paciente, para compartilhar suas opiniões sobre o andamento do tratamento.

Encoraje o paciente a se manter fiel à medicação e/ou à psicoterapia. No entanto, se o paciente já estiver sob tratamento por um longo período sem apresentar grandes melhoras nos sintomas, ou sente efeitos colaterais perturbadores, encoraje-o a procurar o médico para obter outro tratamento, ou a procurar uma segunda opinião.

Quando crianças e adolescentes são portadores de TOC, é importante que os pais trabalhem juntamente na escola com os professores, para ter certeza de que eles compreendem o transtorno. Como no caso de qualquer criança com alguma doença, os pais devem estabelecer limites coerentes e fazer com que a criança ou adolescente saiba exatamente o que se espera deles." 
Veja o site da ASTOC

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