Fobia (e Ansiedade) Social

O ser humano, "animal social", acaba tendo medo da própria sociedade.
| Ansiedade e Fobias |


Há autores que definem a era moderna como a Idade da Ansiedade, associando a este acontecimento psíquico a agitada dinâmica existencial da modernidade; sociedade industrial, competitividade, consumismo desenfreado e assim por diante.

Diz-se que a simples participação do indivíduo na sociedade contemporânea já preenche, por si só, um requisito suficiente para o surgimento da Ansiedade. Portanto, viver ansiosamente passou a ser considerado uma condição do homem moderno ou um destino comum ao qual todos estamos, de alguma maneira, atrelados.

Com certeza, até por uma questão biológica, podemos dizer que a Ansiedade sempre esteve presente na jornada humana desde a caverna até a nave espacial. A novidade é que só agora estamos dando atenção à quantidade, tipos e efeitos dessa Ansiedade sobre o organismo e sobre o psiquismo humanos, de acordo com as concepções da prática clínica, da medicina psicossomática e da psiquiatria.

A Fobia Social é caracterizada pelo medo persistente de contatos sociais ou de atuações em público, por temer que essas situações resultem embaraçosas. A exposição a esses estímulos (contactos sociais) produz, quase invariavelmente, uma imediata resposta de ansiedade, juntamente com sintomas autonômicos (do sistema nervoso autônomo, como palpitações, rubor, sudorese, etc). diante disso, essas situações desencadeadoras da ansiedade acabam sendo evitadas ou são toleradas com grande mal estar.

Fala-se em Ansiedade Social quando existe a ansiedade antecipatória, os sintomas autossômicos (tontura, sudorese, etc) mas a intensidade do quadro não é tão limitante quanto na Fobia Social, propriamente dita. Alguma referência à esse quadro existe no DSM.IV sob o nome de Transtorno da Personalidade por Evitação, caracterizada por intensa Ansiedade de Evitação.

A freqüência da Fobia Social é o segundo entre os transtornos fóbicos (25%), sendo superado apenas pela agorafobia. Assim sendo, como a Ansiedade Social é a mesma patologia em grau menor, sua freqüência é igualemente elevada.

O aspecto clínico mais contundente, pelos manuais de classificação, que define tanto a Fobia Social quanto a Ansiedade Social é seu caráter crônico e a grave interferência que o comportamento fóbico-evitativo ocasiona no rendimento global da pessoa, seja no trabalho, na escola ou nas relações sociais habituais.

Segundo o DSM-IV, apesar do diferente status diagnóstico entre a Fobia Social, pertencente ao Eixo I - transtornos clínicos, e o Transtorno da Personalidade por Evitação, no eixo II - transtornos da pessoalidade, ambos transtornos poderiam ser conceitos alternativao de um mesmo estado psicoemocional.

O Transtorno da Personalidade por Evitação compatibiliza uma série de características clínicas com a Fobia Social, podendo quase se equiparar à Fobia Social Generalizada, mas como aparece em grau menor, seria apropriado chamá-la de Ansiedade Social.

Portanto, nada mais justo do que se considerar, nos indivíduos com uma Fobia Social Generalizada, um diagnóstico adicional de o Transtorno da Personalidade por Evitação. Isso significa que não será fácil distinguir esses dois estados, nem do ponto de vista clínico e psicopatológico, nem do ponto de vista terapêutico.

A Fobia Social implica, assim como outras fobias, numa reação aguda de ansiedade na presença de uma determinada situação (estímulo externo ou imagem interna). Tanto no caso da Fobia Social, quanto da Ansiedade Social, a situação desencadeante é sempre ligada ao contacto social, o qual tem a propriedade de ser o suficientemente ameaçante para gerar uma reação intensa de temor.

Pode existir, na história do desenvolvimento da Ansiedade Social, alguma experiência social negativa que tenha se abatido sobre uma pessoa psicologicamente vulnerável ou afetivamente mais sensível. Daí em diante o contacto social se acompanhará de respostas fisiológicas de ansiedade (rubor, taquicardia, tremor, sudorese, etc.). À sombra dessa experiência, digamos, traumática, haverá sempre uma tensão antecipatória de conseqüências negativas contaminando outras relações sociais. E esta antecipação psíquica provocará as mesmas respostas fisiológicas de ansiedade experimentadas na origem histórica do problema.

De modo geral esses pacientes com Ansiedade Social ou Fobia Social começam a evitar situações sociais que provocam respostas ansiosas desagradáveis e, por trás dessa evitação, surgirá uma sensação de alivio da resposta ansiosa, juntamente com sentimentos de culpa por não estar conseguindo enfrentar o problema eficientemente. Cada conduta de evitação reforça a fobia e promove sua manutenção, de tal forma que, não tratada, a Fobia Social tende a ser crônica e incapacitante.

Com respeito ao Transtorno da Pessoalidade por Evitação, perfeitamente identificada com inúmeros casos de timidez, também se nota uma forte tendência de evitação para aliviar a ansiedade antecipada por situações sociais entendidas como difíceis. No caso desse Transtorno da Pessoalidade por Evitação, a evitação se caracteriza por ser generalizada, comportamental, emocional e quase incontrolável.

A evitação nessas pessoas que sofrem de Transtorno da Pessoalidade por Evitação é ativa, ou seja, elas experimentam um grau importante de ansiedade interpessoal, temem ser rejeitadas e humilhadas e, por isso, evitam ativamente as situações interpessoais.

Pois bem, será esse o ponto principal e definitivo que relaciona o Transtorno da Pessoalidade por Evitação com a Adicção a Internet; essas pessoas, mesmo evitando ativamente o relacionamento social cotidiano e concreto, desejam estabelecer relações interpessoais via Internet.

Segundo o DSM-IV, o Transtorno da Personalidade por Evitação ou Esquiva comporta um padrão geral de inibição social, sentimentos de inferioridade e hipersensibilidade à avaliação negativa por parte dos outros que começa no principio da idade adulta e se manifestam em diversos contextos, tais como no trabalho ou atividades que impliquem em contacto interpessoal importante.

A ansiedade mórbida aqui se dá devido ao medo das críticas, da desaprovação ou da rejeição, da sensação em não agradar. Tudo isso resulta na repressão nas relações íntimas devido ao medo de ser envergonhado ou ridicularizado, etc.

As pessoas portadoras de Transtorno da Pessoalidade por Evitação ou Fobia Social mas que não querem prescindir da convivência social ou dos vínculos com os demais, buscarão outras estratégias de aproximação para satisfazer suas necessidades de contacto sem ter que atravessar pelo desagradável momento da reação de ansiedade. É aí que procuram avidamente e obsessivamente pelo contacto via Internet.

Fobia Social com Agorafobia
Fobia Social acaba fazendo com que a pessoa sofra Ataques de Pânico cada vez que põe os pés para fora de casa. Inicialmente esse transtorno ansioso começa com uma estranha sensação ao atravessar uma rua, por exemplo, ou ao participar de uma reunião de trabalho ou coisa assim.

A sensação pode ser de uma súbita tontura, uma forte pressão no peito e um pavor irracional de cair no chão. Algumas pessoas começam com uma crise leigamente (e erradamente) tida como labirintite. Esse pode ser o primeiro sinal de que algo esta fora de controle e, logo os episódios se tornaram freqüentes. O mal-estar volta a aparecer quando a pessoa se sente em situação de tensão, como em supermercados, no trânsito, no banco, no ônibus, avião, etc. Sair de casa se torna um sacrifício. O medo relacionado a espaços abertos chama-se agorafobia, um transtorno que 25% da população está sujeita a sofrer, pelo menos uma vez na vida. 

Entre as manifestações da ansiedade patológica existem as chamadas Fobias Específicas e, como o nome diz, são específicas de determinadas situações ou objetos (barata, seringa de injeção, elevador, altura). Existe dentro dessa classificação a Fobia Social, fazendo com que a pessoa tenha verdadeiro pavor de gente e as tarefas sociais banais, como assinar um documento ou comer na frente dos outros, transformam-se num tormento.

Baseado no grau de comprometimento sócio-ocupacional aceita-se classificar a Fobia Social em dois tipos;

1 - Fobia Social discreta e específica, a qual geralmente é restrita a poucas situações sociais, como por exemplo, o medo de falar em público. Esse tipo leve de fobia é classificada pelo DSM-IV como Fobia Social não Generalizada.

2 - Fobia Social Complexa ou Fobia Social Generalizada, mais grave e abrangente que a anterior. Trata-se de uma forma de Fobia Social muito mais limitante e de longa duração. Corresponde à grande maioria dos casos.

Critérios do DSM.IV para diagnóstico de Fobia Específica

Medo acentuado e persistente, excessivo ou irracional, revelado pela presença ou antecipação de um objeto ou situação fóbica (por ex., voar, alturas, animais, injeção, ver sangue).

 

A exposição ao estímulo fóbico provoca, quase que invariavelmente, uma resposta imediata de ansiedade, que pode assumir a forma de um Ataque de Pânico ligado à situação ou predisposto pela situação.  Nota: Em crianças, a ansiedade pode ser expressa por choro, ataque de raiva, imobilidade ou comportamento aderente.

 

O indivíduo reconhece que o medo é excessivo ou irracional. Nota: Em crianças, esta característica pode estar ausente.

 

A situação fóbica (ou situações) é evitada ou suportada com intensa ansiedade ou sofrimento.

 

A esquiva, antecipação ansiosa ou sofrimento na situação temida (ou situações) interfere significativamente na rotina normal do indivíduo, em seu funcionamento ocupacional (ou acadêmico) ou em atividades ou relacionamentos sociais, ou existe acentuado sofrimento acerca de ter a fobia.

 

A ansiedade, os Ataques de Pânico ou a esquiva fóbica associados com o objeto ou situação específica não são mais bem explicados por outro transtorno, como por exemplo, Transtorno Obsessivo-Compulsivo (por ex., medo de sujeira em alguém com uma obsessão de contaminação), Transtorno de Estresse Pós-Traumático (por ex., esquiva de estímulos associados ao estressor que causou o problema), Transtorno de Ansiedade de Separação (por ex., esquiva da escola), Fobia Social (por ex., esquiva de situações sociais em vista do medo do embaraço), Transtorno de Pânico Com Agorafobia ou Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico.

 

Para a Fobia Social o DSM.IV sugere os seguintes critérios:

Critérios do DSM.IV para diagnóstico de Fobia Social

A: Temor persistente e acusado a situações sociais ou a atuações em público por medo de resultar em embaraços.

 

B: A exposição a esses estímulos produz quase invariavelmente uma resposta imediata de ansiedade.

 

C: A pessoa reconhece que esse medo é excessivo ou irracional. Obs: Isso pode não acontecer nas crianças.

 

D: Há evitação das situações sociais ou das atuações em público mesmo que as vezes se possa suportar com extremo temor.

 

E: Esta evitação ou ansiedade interfere marcantemente na rotina diária da pessoa. 

 

G: A evitação não se debve a efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma enfermidade médica, bem como não pode ser explicada pela presença de outro transtorno mental (ex. Trastorno de Ansiedade de Separação).

 

Comorbidade com  Depressão
Versiani e Nardi (1994) observaram, nos pacientes com Fobia Social, uma alta freqüência de quadros depressivos, como a Depressão Maior, presente em 29,6% dos casos e a Distimia, em 18,4% (Tabela 3). Há autores que encontraram 38% de Depressão co-mórbida em pacientes com Fobia Social, assim como 35% relatados por Stein e cols (1996). De forma inversa, entre os pacientes com Transtornos Depressivos, os distímicos apresentavam Fobia Social em 27% dos casos e 15% dos portadores de Depressão Maior também tinham esse tipo de fobia (Sanderson e cols., 1990).

De fato, os pacientes deprimidos costumam restringir suas atividades sociais por causa da perda de interesse, de prazer ou de disposição e não, exatamente, dos sintomas ansiosos ou  fóbicos. Mas existem autores que relatam a presença de sintomas depressivos em até 50% dos pacientes com Fobia Social. A comorbidade entre Fobia Social e Depressão fica mais claramente visível na medida em que esses quadros respondem muito bem ao tratamento com antidepressivos. Da mesma forma em que a Depressão Maior costuma ser freqüente na Fobia Social, precisa-se investigar também a presença dessa fobia em pacientes que se apresentam com quadro depressivo.

Tabela 3 - Características clínicas de uma amostra de 250 fóbicos sociais primários*

Idade média - anos:

42,8 (9,3)

 

 

 

Sexo (%):

Masculino

74,0

feminino

26,0

Educação (%):

Universitário

68,4

2o. Grau

31,6

Subtipo da fobia (%):

Generalizada

68,0

Circunscrita

32,0

Duração média - anos:

20

 

 

 

Idade média de início - anos:

14,7

 

 

 

 

 

 

 

 

Comorbidade (%)

Ansiedade Generalizada

17,2

 

 

 

Distimia

18,4

 

 

 

Transtorno de Pânico

11,2

 

 

 

Depressão Maior

29,6

 

 

 

Abuso de Álcool

24,0

 

 

 

Person. Esquiva

60,0

 

 

 

Person. Dependente

5,2

 

 

* Nardi, 2001

A Fobia Social é atualmente reconhecida como um transtorno bastante limitante mas, mesmo assim, a expressiva maioria dos pacientes não procura tratamento médico. Talvez seja mais convincente propor tratamento tomando por base a Depressão, que ocorre com grande freqüência nos pacientes com Transtornos de Ansiedade, particularmente nos fóbicos.

A Personalidade do Fóbico
Recentemente pode-se suspeitar que os fóbicos, de maneira geral, tendem a apresentar alguns traços de personalidade em comum. Normalmente, são pessoas que tiveram uma educação rígida, estimuladora da ordem, da conseqüência e do compromisso.

São pessoas excessivamente preocupadas com o julgamento alheio, com a opinião dos outros a seu respeito, são perfeccionistas e determinados. Com essas características os portadores de fobia costumam ter alto senso de responsabilidade, bom desempenho profissional e avidez pelos desafios da vida social.

Mas a origem da fobia ainda é misteriosa, concorrendo para tal, desde a herança genética dos traços ansiosos da personalidade, até a aprendizagem das reações diante do perigo, passando pelas alterações dos neurotransmissores.

Geneticamente já se sabe que os filhos de pais fóbicos têm 15% de possibilidade de perpetuar o comportamento na idade adulta. A medicina sabe também que, entre as pessoas com traços de timidez na personalidade, 2% vai desenvolver Fobia Social no decorrer da vida.

Para referir:
Ballone GJ - Ansiedade Social, in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br/, revisto em 2007

Referências:
Barlow DH, Di Nardo PA - Syndrome and symptom co-ocurrence in the anxiety disorders. In: Maser JD, Cloninger CR, editors. Comorbidity of Mood and Anxiety Disorders. 1st ed. Washington (DC): American Psychiatric Press; 1990.
Nardi AE - Comorbidade: depressão e fobia social, Psiq Prat Méd - volume 34, número 2, abr - jun 2001.
Sanderson WC, Beck AT, Beck J - Syndrome comorbidity in patients with major depression or dysthymia: prevalence in temporal relationship. Am J Psychiatry 1990;147:1025-8.
Stein MBSocial phobia: clinical and research perspectives. Washington (DC): American Psychiatric Press; 1996.
Versiani M, Nardi AE - Social phobia and depression. Depress Anxiety 1994;5(2):28-32.




Busca




NEWSLETTER
Receba os boletins informativos do PsiqWeb no seu e-mail

Segundo Antonio Egydio Nardi (2001), "a ansiedade social é uma sensação difusa e desagradável de apreensão, que precede qualquer compromisso social novo ou desconhecido. É vantajoso responder com ansiedade a certas situações ameaçadoras. Para diminuir ou controlar os sintomas de ansiedade social, todos se preparam para situações de exposição, tanto na aparência quanto no comportamento e no treinamento.

Assim, pode-se falar de ansiedade social normal, contrastando-a com a ansiedade social anormal ou patológica – a fobia social ou o transtorno de ansiedade social. Esta é uma resposta inadequada a determinado estímulo, em virtude de sua intensidade, duração e sintomas.

Diferentemente da ansiedade social normal, a patológica paralisa o indivíduo, traz prejuízo ao seu bem estar e ao seu desempenho e não permite que ele se prepare e enfrente as situações ameaçadoras."

 

Psicobiologia das Fobias
Um ramo da pesquisa, com visão focada mais na área neurológica e orgânica, tenta delimitar as áreas do cérebro responsáveis pelo medo patológico, bem como os elementos cerebrais (neurotransmissores e neuroreceptores) relacionados a ele. Por causa desse tronco da pesquisa científica foram encontradas várias substâncias reconhecidamente eficientes no tratamento do Pânico, da Fobia e da Depressão.

Do ponto de vista neuropsiquiátrico, sabe-se hoje que as estruturas neurológicas chamadas Amígdalas, localizadas na região das têmporas, têm a função de identificar situações de perigo. As Amígdalas enviam ao hipotálamo, local de controle global do sistema endócrino, o sinal para que certas reações sejam deflagradas, como por exemplo, a reação de estresse.

Essas Amígdalas reconhecem quando um estímuo representa uma ameaça porque são acessoradas pelo Sistema Límbico, a parte do cérebro que constitui uma espécie de banco de memória das ameaças à pessoa, portanto, um banco de memória do medo. No Sistema Límbico estão armazenadas as informações que remetem a temores de nossos ancestrais, como os de animais ferozes, do fogo ou escuridão. Como se vê, é aí que nasce as alterações orgânicas e emocionais da ansiedade e do  medo.

Hipotálamo, por sua vez, tem conexões com outras áreas do prosencéfalo e com o mesencéfalo. O Hipotálamo desempenha, possivelmente, um importante papel nas emoções, mais especificamente, com o prazer e desprazer, com a raiva, riso e à aversão, esta última, particularmente importante para os sintomas da fobia. De fato, o Hipotálamo tem mais ação na expressão das emoções do que em sua formação e, pelo fato de sediar em seu assoalho a Hipófise, e por secretar os neuro-hormônios que a controlam, sua importância para o funcionamento geral do organismo é vital.

Assim sendo, o Sistema Límbico registra dados que se referem a experiências em que o medo foi adquirido por aprendizado ou por trauma. De acordo com pesquisas recentes, os fóbicos apresentariam uma hiperatividade nessa região do cérebro.

Os pesquisadores agora se empenham na descoberta de que esse sistema todo seria regulado por duas substâncias chamadas de neurotransmissores, a serotonina e a noradrenalina. São essas mesmas duas substâncias que se relacionam ao humor e às sensações de prazer e bem-estar.

A história dos antidepressivos, usados também para combater Fobias e Pânico, está intimamente ligada aos avanços nessa direção. No início, as esperanças depositavam-se sobre medicamentos como Anafranil® e Tofranil®, ambos antidepressivos que agem sobre a química cerebral como um todo, sem especificidade. A constatação de que a serotonina tinha um papel preponderante nesse processo, propiciou a criação de medicamentos que atuam especificamente sobre esse neurotransmissor.

Foi assim que se chegou à fluoxetina (Prozac® e similares), à sertralina (Zoloft® e similares), os quais interferem especificamente no neurotransmissor serotonina. Depois desses medicamentos, outros da mesma linhagem foram sendo desenvolvidos, como o citalopram (Aropax® e similares), fluvoxamina (Luvox®), venlafaxina (Efexor® e similares), e assim por diante.

Depois de alguns anos acompanhando casos de Fobias e Pânico, pode-se afirmar com certeza, que esses medicamentos são indispensáveis e insuficientes para a cura do problema. Já se constatou que o tratamento medicamentoso é muito mais eficaz quando associados a psicoterapia e vice-versa. Isoladamente, tanto os medicamentos quanto a psicoterapia, servem mais para controlar a intensidade dos sintomas – o que, sem dúvida, faz uma enorme diferença para os que sofrem desses problemas – mas a resolução definitiva fica muito mais próxima com os dois tipos de tratamento conjuntamente.

.

pergunta@psiqweb.med.br

.