Estresse Pós-Traumático e Violência Urbana

Conseqüências do mundo moderno; da violência urbana, guerras...
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O risco de exposição a experiências traumáticas tem feito parte da condição humana ao longo de toda evolução. Ataques de tigres de dentes de sabre nas cavernas ou de terroristas nos dias de hoje provavelmente vêm produzindo sequelas psicológicas por séculos e séculos.

Quando a mídia trata das agressões interpessoais de nossa sociedade, se esmera em informar precisamente sobre prejuízos visíveis e diretos dessa violência. Relata principalmente os prejuízos materiais e as mortes resultantes, mas isso não reflete o total do prejuízo. Nem necessariamente os sofrimentos mais duradouro.

Na realidade, os prejuízos determinados pela violência, agressões e estresses da vida em sociedade ultrapassam em muito os números de mortos ou as perdas materiais. Esse outro lado dos prejuízos não aparece nos números “oficiais”. Esse outro prejuízo diz respeito à intimidade da pessoa humana, ao dano emocional do ser humano comum, muitas vezes definitivo.

Como a violência urbana e a agressão interpessoal ou social ameaçam a integridade física e emocional, a sensação de segurança ou a própria vida das pessoas de forma contínua, a resposta emocional a esse estresse pode surgir sob a forma de Transtorno do Estresse Pós-traumático. Trata-se de um transtorno emocional decorrente do forte esforço adaptativo do indivíduo ao seu meio. Quanto mais hostil for esse meio, maiores as probabilidades de transtornos emocionais relacionados aos esforços adaptativos.

O conceito do Transtorno do Estresse Pós-traumático foi desenvolvido a partir de 1980 através das classificações internacionais CID.10 e DSM.IV, as quais permitiram unificar uma série de categorias de transtornos emocionais reativos a acontecimentos traumáticos e anteriormente dispersos e vagos na classificação psiquiátrica.

Entretanto, apesar dessa sistematização classificatória, no século XIX diversos psiquiatras e neurologistas reconheciam os sintomas característicos do atual Transtorno do Estresse Pós-traumático. Naquela época incluía-se aqui também os quadros histriônicos da neurose histérica ou de conversão. Em 1920 Freud definiu o conceito de Trauma Psíquico para o quadro sofrido por ex-combatentes como uma espécie de “ruptura da barreira aos estímulos”.

Depois da Segunda Guerra Mundial ressurgiu o interesse pelas manifestações clínicas desta síndrome, a qual passou a ser conhecida como "neurose traumática" ou "neurose de guerra". Portanto, o quadro que antigamente era conhecido por neurose de guerra, ressurge hoje nos grandes centros urbanos como uma resposta do cidadão comum às agressões que a sociedade moderna o submete.

O diagnóstico Transtorno do Estresse Pós-traumático é cada vez mais frequente também no campo pericial, além de ser um diagnóstico útil na clínica, permitindo o estudo de um quadro clínico emocional causado especificamente por um acontecimento traumático.

Incidência
Em 1980, a American Psychiatric Association acrescentou o Transtorno do Estresse Pós-traumático no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III). Embora fosse controverso como diagnóstico, o Transtorno do Estresse Pós-traumático preencheu um importante hiato na teoria e prática da Psiquiatria.

De uma perspectiva histórica, a mudança significativa trazida pelo conceito do Transtorno do Estresse Pós-traumático foi reconhecer que o agente causal de determinado transtorno psíquico poderia estar fora do indivíduo (o evento traumático), e não apenas fizesse parte de uma condição individual biológica. A chave para compreender a base científica e a expressão clínica do Transtorno do Estresse Pós-traumático é o conceito de "trauma".

Por conceito o evento traumático ou trauma seria um estressor catastrófico diferente da experiência humana habitual. Os critérios para diagnóstico de Transtorno do Estresse Pós-traumático tinham em mente inicialmente eventos e vivências severas tais como guerra, tortura, estupro, o holocausto nazista, o bombardeio atômico de Hiroshima e Nagasaki, catástrofes naturais, como por exemplo terremotos, furacões e erupções vulcânicas, bem como catástrofes provocadas pelo homem, tais como explosões em indústrias, acidentes aéreos e acidentes com automóveis severos.

Os eventos traumáticos deveriam diferir claramente dos estressores dolorosos que constituem as vicissitudes normais da vida, como por exemplo o divórcio, a rejeição, doenças graves, reveses financeiros, desemprego e afins. Assim, as respostas psicológicas a estressores comuns seriam caracterizadas como Transtornos de Ajustamento ou Reação Aguda ao Estresse e não Transtorno do Estresse Pós-traumático, reservado para vivências significativamente mais sérias.

Esta distinção entre eventos traumáticos e outros estressores se baseou na suposição de que, embora a maioria dos indivíduos tenha a capacidade de enfrentar os estresses comuns, as capacidades adaptativas são insuficientes quando o agente estressor é demasiadamente traumáticos.

O Transtorno do Estresse Pós-traumático se destaca de outros diagnósticos psiquiátricos devido à importância dada ao estressor traumático como agente causal. São frequentes as sequelas psico-traumáticas das pessoas vitimadas por experiências traumáticas da sociedade moderna que resultam no Transtorno do Estresse Pós-traumático.

Sem dúvida alguns tipos de eventos são mais traumáticos que outros e produzam taxas diferentes de Transtorno do Estresse Pós-traumático mas, de qualquer forma, a severidade e cronicidade dos sintomas não seriam proporcionais apenas à magnitude do acontecimento e sim, sobretudo, ao grau de risco da vítima. O grau de risco seria composto pela sensibilidade afetiva da vítima e pela sua inclusão nos grupos de risco, composto por militares, policiais, políticos, determinados profissionais de especial relevância.

Algumas pesquisas mais antigas falam em 33% de Transtorno do Estresse Pós-traumático entre os civis israelenses com vivência nos conflitos bélicos daquele país (Shalev, 1992). Número parecido (23%) de Transtorno do Estresse Pós-traumático foi observado em vítimas do terrorismo na Irlanda do Norte (Loughrei,1988). Na França 18% das vítimas de atentados de 1982 a 87 apresentaram Transtorno do Estresse Pós-traumático (Abenhaim, 1992). Alguns autores observam número alarmante de 54% de Transtorno por Estresse Pós-traumático em vítimas do terrorismo e de tortura (Weisaeth, 1989).

Estima-se que a prevalência do Transtorno de Estresse Pós-traumático na população geral ao longo da vida seja de aproximadamente de 1 a 4% (Helzer, 1987 - Kessler, 1995). Reinherz (1993), observou uma prevalência do 6,3% entre adolescentes, sem que tal prevalência se modificasse com o nível socioeconômico, uma vez que era similar tanto nas classes mais diferenciadas, quanto nas menos favorecidas.

Causa e Patologia
Alguns autores, enfatizam a influência da severidade das agressões no risco de desenvolver o Transtorno do Estresse Pós-traumático. Dab (1987) assinala que a gravidade das sequelas físicas é proporcional à importância do dano físico e que 80% dos feridos graves desenvolvem um Transtorno do Estresse Pós-traumático. A comorbilidade do Transtorno do Estresse Pós-traumático com Transtorno Depressivo também é maior nessas pessoas, sobretudo quando se compara a incidência de 21,8% de depressão nos sujeitos severamente feridos, que corresponde a 2,6 vezes mais que nas pessoas feridas levemente ou não feridas (Bouthillon, 1992).

Entretanto, contra a teoria que considera a importância exclusiva do grau da agressão ou do fato estressante como causa do Transtorno do Estresse Pós-traumático, está a observação de que a maior parte das vítimas de uma mesma experiência traumática não desenvolve o transtorno. Isso torna necessário considerar outros fatores que possam intervir na origem e manutenção do Transtorno por Estresse Pós-traumático. Baseado na teoria do processamento da informação (Foa, 1995; Breslau, 1992; Davidson, 1993), distinguem-se três componentes:

A - Os primeiros componentes seriam os fatores constitucionais e de predisposição pessoal, nos quais se podem integrar:
1. - As variáveis sócio-demográficas, tais como o sexo, idade, raça, nível socioeconômico, estado civil;
2. - Os fatores de ajuste emocional pré-mórbido, tais como a depressão, ansiedade, história psiquiátrica prévia, estresse e experiências
prévias. Esses fatores poderiam influir nos esquemas prévios de pensamento e consciência que a pessoa tem sobre sua segurança, perigo e vulnerabilidade.
B - O segundo componente seria circunstancial e estaria vinculado às lembranças do acontecimento traumático, as relações entre a vítima e o agente causal, a brutalidade do evento, a percepção de risco de vida. O impacto do trauma produz uma desorganização intra-psíquica caracterizada pela incapacidade de processar adequadamente as intensas emoções de medo, raiva, ansiedade e as lembranças traumáticas.
C - O terceiro fator se refere ao processamento psíquico depois do trauma, ou pós-traumático. Aqui se inclui as reações imediatas, tais como pavor, medo, depressão, desespero, etc., o esquema de superação
do trauma ou resiliência que apresenta a vítima, os efeitos posteriores de evitação e a persistência de outros sintomas do Transtorno por Estresse Pós-traumático.
Influi ainda nesse terceiro elemento (pós-traumático) as sensações de ameaças do entorno, os sentimentos de culpa, a auto-reprovação do que poderia ter feito durante a experiência traumática e o suporte social que recebe depois.

Diagnóstico
Da mesma forma em que a exposição à violência urbana tem aumentado, aumenta também o número de casos de Transtorno do Estresse Pós-traumático. Ao mesmo tempo, registra-se também um aumento no número dos casos de Depressão Maior. Talvez seja uma simples concomitância, mas é incômoda a dúvida  em se saber se o desenvolvimento de Transtorno do Estresse Pós-traumático predispõe à Depressão Maior ou, ao contrário, se a predisposição para a Depressão Maior torna a pessoa mais vulnerável ao Transtorno do Estresse Pós-traumático. A certeza mais plausível, entretanto, é que o Transtorno do Estresse Pós-traumático e a Depressão Maior são frequentemente encontrados juntos.

Há hipóteses bastante convincentes de que a doença depressiva reduza a capacidade da pessoa se adaptar e suportar os efeitos de um trauma severo. Nas últimas décadas tem havido um aumento da prevalência do Transtorno do Estresse Pós-traumático, com taxas mais altas ainda entre adolescentes e adultos jovens. O aumento da prevalência implica num aumento real da ocorrência de Transtorno do Estresse Pós-traumático durante o tempo de vida da pessoa.

De fato, não se pode fazer um diagnóstico de Transtorno do Estresse Pós-traumático a sem que realmente haja o "o agente estressor", ou seja, sem que o paciente tenha sido exposto a um evento considerado traumático. A experiência clínica, contudo, tem mostrado que há diferenças individuais com referência à capacidade de enfrentar estresse catastrófico, de modo que, enquanto algumas pessoas expostas a eventos traumáticos desenvolvem Transtorno do Estresse Pós-traumático, outras seguem sem o transtorno.

Tais observações têm feito surgir o reconhecimento de que o trauma, assim como a dor, não é fenômeno externo que possa ser objetivado. Como a dor, a experiência traumática é filtrada através de processos cognitivos e emocionais antes de poder ser avaliada como ameaça externa. Devido às diferenças individuais neste processo de avaliação, pessoas diferentes parecem ter diferentes limiares de resposta e resiliência ao trauma, algumas mais protegidas e outras mais vulneráveis ao desenvolvimento de sintomas clínicos depois de exposição a situações estressantes.

Embora haja interesse renovado nos aspectos subjetivos de exposição traumática, deve-se enfatizar que algumas situações são universalmente reconhecidas causadoras de sofrimento. A exposição a eventos como estupro, tortura, genocídio e estresse em zona de guerra são experimentados como evento traumático por todos.

Quadro Clínico
Um achado importante, que não ficou aparente quando o Transtorno do Estresse Pós-traumático foi proposto pela primeira em 1980 é ser ele relativamente comum, mas dados recentes do levantamento nacional de comorbidades indicam que as taxas de prevalência do Transtorno do Estresse Pós-traumático é de 5 a 10%, respectivamente entre homens e mulheres americanos (Kessler et al., 1996).
1 - O critério "A" especifica que uma pessoa foi exposta a um evento catastrófico envolvendo morte ou lesão real ou ameaçada, ou ameaça à integridade física de si mesma é marcada por intenso medo, impotência ou horror.
2 - O critério "B" ou evocação intrusiva inclui sintomas que talvez sejam os mais distintivos prontamente identificáveis do Transtorno do Estresse Pós-traumático.
3 - O critério "C" ou insensibilidade consiste em sintomas refletindo estratégias comportamentais, cognitivas ou emocionais pelas quais os pacientes com Transtorno do Estresse Pós-traumático tentam reduzir a probabilidade de que se exponham a estímulos traumamiméticos ou, se expostos, minimizarão a intensidade de sua resposta psicológica.
Estratégias comportamentais incluem evitar qualquer situação na qual percebam o risco de enfrentar tais estímulos.
4 - Os sintomas incluídos no critério "D" ou hiperestimulação assemelham-se mais aos vistos no transtorno do pânico e da ansiedade generalizada.
Conquanto sintomas como insônia e irritabilidade sejam genéricos na ansiedade, hipervigilância e alarme são mais peculiares. A hipervigilância no Transtorno do Estresse Pós-traumático algumas vezes pode tornar-se tão intensa, que parece franca paranoia. A resposta do alarme tem substrato neurobiológico peculiar e realmente pode ser o sintoma mais patognomônico do Transtorno do Estresse Pós-traumático (Friedman, 1991).
5 - O critério "E" ou de duração, especifica quanto tempo os sintomas devem persistir a fim de se qualificarem para o diagnóstico de Transtorno do Estresse Pós-traumático crônico ou tardio. No DSM-5 a duração do quadro deve durar mais de um mês.
Para indivíduos com Transtorno do Estresse Pós-traumático, o evento traumático permanece, algumas vezes por décadas ou a vida toda. Trata-se de uma experiência psicológica dominante que tem poder de evocar pânico, terror, pavor, apreensão, aflição ou desespero, manifestos em fantasias diurnas, pesadelos traumáticos e reconstituições psicóticas conhecidas como flashbacks do Transtorno do Estresse Pós-traumático.

Além disso, estímulos traumamiméticos (com a forma do trauma) que evocam o evento original têm o poder de reativar imagens mentais, respostas emocionais e reações psicológicas associadas ao trauma. Pesquisadores, aproveitando-se deste fenômeno, conseguem reproduzir sintomas de Transtorno do Estresse Pós-traumático nos laboratórios de pesquisa, expondo pessoas afetadas a estímulos traumamiméticos (Keane et al., 1987).

Em sua manifestação mais extrema, o comportamento de evitação assemelha-se à agorafobia, porque o paciente com Transtorno do Estresse Pós-traumático tem medo de sair de casa, por temor de se confrontar com lembretes do(s) evento(s) traumático(s).

Dissociação e amnésia psicogênica estão incluídas entre os sintomas de evitação/insensibilidade pelos quais os indivíduos cortam da experiência consciente as lembranças e sentimentos baseados no trauma. Finalmente, já que as pessoas com Transtorno do Estresse Pós-traumático não conseguem tolerar emoções fortes, especialmente aquelas associadas à experiência traumática, outras vezes podem demonstrar uma certa "insensibilidade psíquica" ou uma anestesia emocional como forma de defesa psíquica da vivência .

Agentes Estressores
São cada vez mais frequentes os estudos sobre as repercussões de desastres naturais (terremotos, furacões, enchentes... etc.) no desenvolvimento Transtorno por Estresse Pós-traumático de intensidade moderada ou grave, como se vê na tabela abaixo. Atualmente, as guerras e os refugiados que estas ocasionam, também estão sendo objeto de atenção dos investigadores.

Estímulos estressantes e porcentagem de Transtorno por Estresse Pós-traumático

AUTOR

ANO

ACONTECIMENTO

%

Terr

Pynoos

McLeer 

Reinherz

Shaw

Najarian

Savin

March

Korol

Sack

McCloskey

1981

1987

1988

1993

1996

1996

1996

1997

1999

1999

2000

Seqüestro

Ataque de franco-atirador

Abuso sexual

Agressão física

Furacão

Terremoto

Guerra

Incêndio

Desastre nuclear

Guerra

Violência doméstica

100

93

48

25 

70

32

71

12

88

50

24


Reação Aguda ao Estresse e Transtorno por Estresse Pós-traumático
Em torno de 62% dos pacientes reconhece haver sofrido alterações psíquicas entre as primeiras horas e 3 dias depois do impacto do acontecimento traumático. Nesse momento imediato ou mediatamente após o trauma, os sintomas mais frequentes tem sido a ansiedade, um certo estado de aturdimento, desorientação parcial em relação ao entorno e alterações vegetativas. Os outros sintomas se descrevem menos frequentemente. As alterações dissociativas aparecem em 20% dos pacientes. Nesse caso o diagnóstico mais provável será Reação Aguda ao Estresse e não o Transtorno do Estresse Pós-traumático.

Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos mentais (DSM-5), a duração mínima dos sintomas do Transtorno do Estresse Pós-traumático é de um mês. O DSM-5  contém o conceito de Transtorno de Estresse Agudo, ou Reação Aguda ao Estresse pela CID.10, aplicado à pacientes cujos sintomas ocorrem dentro de quatro semanas após o evento traumático e duram de dois dias a quatro semanas.

A Reação Aguda ao Estresse, é o transtorno transitório que ocorre em seguida a um estresse físico e/ou psíquico excepcional e que desaparece habitualmente em algumas horas ou em alguns dias. A ocorrência e a gravidade de uma Reação Aguda ao Estresse são influenciadas por fatores de vulnerabilidade individuais e pela capacidade do sujeito de superar o trauma.

A sintomatologia da Reação Aguda ao Estresse é mista, variável e de início comporta um estado de aturdimento, caracterizado por um certo estreitamento do campo da consciência e dificuldades de manter a atenção ou de integrar estímulos, e uma espécie de desorientação. Este estado pode ser seguido por um distanciamento do ambiente, podendo tomar a forma de um estupor dissociativo ou de uma agitação com hiperatividade (reação de fuga).

A Reação Aguda ao Estresse se acompanha de sintomas neurovegetativos ou autonômicos, de ansiedade, pânico com taquicardia, transpiração, ondas de calor. Os sintomas se manifestam, habitualmente, nos minutos que seguem a ocorrência do estímulo ou do acontecimento estressante e desaparecem no espaço de dois a três dias mas, frequentemente, algumas horas depois os sintomas já se aliviaram.

O Transtorno do Estresse Pós-traumático constitui uma resposta retardada ou protraída a uma situação ou evento estressante de natureza excepcionalmente ameaçadora ou catastrófica e que seria capaz de provocar perturbação emocional na maioria das pessoas. Para o diagnóstico é necessário um tempo de latência entre o trauma e o aparecimento da sintomatologia. Esse período de latência médio corresponde a 4,5 meses, aproximadamente.

Então, para se entender melhor e didaticamente essa questão da diferença entre o Transtorno do Estresse Pós-traumático e a Reação Aguda ao Estresse, podemos dizer que a Reação Aguda ao Estresse, como o próprio nome diz, é uma reação emocional aguda e exuberante que se segue imediata ou mediatamente ao evento traumático, durando, no máximo, de dois dias a quatro semanas. O Transtorno do Estresse Pós-Traumático seria, igualmente, uma reação emocional a algum evento traumático que surge algum tempo depois deste e dura no mínimo um mês.

Sintomas
Depois de experiências traumáticas mais sérias, tipo atentado a bomba, terrorismo, tiroteios públicos, assaltos com muita violência ou quando se trata de violência cega e indiscriminada, as vítimas continuam apresentando transtornos emocionais por muito tempo, se sentindo como se fossem escolhidas intencionalmente pelo destino (ideia de referência).

Aparecem, como parte do Transtorno do Estresse Pós-traumático, sentimentos de vulnerabilidade e insegurança. Não raramente, esses pacientes relatam que sentem destruídas suas crenças e sua escala de valores, desconfiam de tudo e de todos, sentem o mundo um lugar inseguro e ameaçante. Às vezes podem experimentar sentimentos de culpa por ter estado no lugar da vivência traumática no dia e horário em que ela ocorreu. Pensamentos assim ajudam a diminuir ainda mais a autoestima.

A re-exposição à situações que recordam o trauma são muito sofríveis às pessoas com Transtorno do Estresse Pós-traumático. Essa reação penosa foi relatada por 86% das vítimas e houve reação psicofisiológica (vegetativa) na re-exposição em 79% dos casos. Essa é uma das queixas que se descrevem com mais frequência e causam maiores incômodos.

Os sintomas do Transtorno do Estresse Pós-Traumático do CID-10 baseia-se no seguinte:

1. reviver o trauma, através de sonhos e de pensamentos durante a vigília;
2. evitação persistente de qualquer coisa que lembre o trauma e embotamento da resposta a esses indicadores; e
3. hiperexitação persistente.

Quadro Clínico do Transtorno por Estresse Pós-Traumático

Sintomas

%

1.Tensão no corpo

2. Mal estar em situações que recordam o trauma

3. Sentimentos depressivos

4. Freqüentes mudanças de humor

5. Dificuldades para conciliar ou manter o sono

6. Sobressaltos com ruídos ou movimentos imprevistos

7. Se irrita ou enfada com mais facilidade

8. Tendência ao isolamento dos demais

9. Sonhos desagradáveis ou pesadelos sobre o acidente

10. Sentimentos de culpa, auto-acusações

95

90

90

90

88

88

82

81

69

39

CONDUTAS DE RE-EXPERIMENTAÇÃO DO TRAUMA

Sintomas

%

1. Mal estar diante dos estímulos que recordam o trauma

2. Reação fisiológica a estímulos que recordam o trauma

3. Sonhos desagradáveis e recorrentes sobre o ocorrido

4. Lembranças desagradáveis e intrusivas do ocorrido

5. Sentimentos como se o fato ocorresse de novo

86

79

67

65

51

SINTOMAS E CONDUTAS DE EVITAÇÃO

Sintomas

%

1. Evitação de atividades, lugares ou pessoas

2. Evitação de pensamentos, sentimentos ou conversas

3. Incapacidade para recordar aspetos do ocorrido

4. Diminuição do interesse por atividades significativas

5. Sensação de um futuro curto

6. Limitação na capacidade afetiva (incapaz de querer)

7. Distanciamento ou estranheza a respeito dos demais

85

64

50

86

82

74

71

SINTOMAS E CONDUTAS DE HIPERATIVAÇÃO

Sintomas

%

1. Dificuldades para conciliar ou manter o sono

2. Dificuldades de concentração

3. Resposta de sobressalto ou alarma incrementada

4. Hipervigilância (hiper-alerta)

5. Irritabilidade (explosões de ira)

92

90

86

82

81

TRANSFORMAÇÃO PERSISTENTE DA PERSONALIDADE

Sintomas

%

1. Isolamento Social

2. Sentimento constante de vazio e desesperança

3. Sentimento permanente de estar em perigo ou ameaçado

4. Estranheza de si mesmo e apatia afetiva

5. Atitude permanente de hostilidade e desconfiança

90

85

77

74

74

A comorbilidade do Transtorno de Estresse Pós-traumático com outras patologias emocionais é muito elevada. Os diagnósticos associados se relacionam na tabela seguinte.

Terrorismo, Guerra, Violência Pessoal, Sequestro
O medo pode matar, e isso não é nenhuma novidade na medicina. A ansiedade, que é a versão civilizada do medo, também mata. Os atos de violência, em qualquer de suas formas, desde violência coletiva, como é o caso da guerra, dos atentados, das violações de direitos, até a violência individualizada, como são os assaltos, os estupros, a tortura podem ser comparados à uma espécie de câncer da alma.

As vítimas diretas ou indiretas (familiares, testemunhas, etc) da violência urbana correm um risco de desenvolverem algum transtorno emocional em torno de 60%, enquanto a porcentagem da população geral tem este mesmo risco reduzido a 20%.

As Vítimas do Terrorismo e Transtornos Mentais.
Carmem Leal, psiquiatra espanhola, reconhece que as situações catastróficas como aquelas ocorridas no World Trade Center podem aumentar muito a incidência do Transtorno de Estresse Pós-traumático. Não obstante, preocupa-se também com a possibilidade de uma possível supervalorização diagnóstica para esse transtorno.

Nem todos que manifestam sintomas emocionais depois de vivenciarem situações estressantes sofrem do Transtorno de Estresse Pós-traumático. Estar angustiado, ansioso ou “nervoso”, estar reagindo emocionalmente de uma maneira intensa por alguns dias não significa ter, obrigatoriamente, Transtorno de Estresse Pós-traumático”.

Algumas observações têm constatado que só um terço das pessoas expostas à situações traumáticas, sejam aquelas que envolvem terroristas, mas também as catástrofes naturais, acidentes viários, violência doméstica, tem probabilidades de apresentar o Transtorno de Estresse Pós-traumático (Shalev, 1992). Outras pesquisas chegam a 54% (Weisaeth, 1989).

Apesar disso, estudos psiquiátricos particularmente dirigidos à questão terrorista têm demonstrado que suas vítimas apresentam o dobro do risco que tem a população geral de sofrer algum transtorno mental.

Medina Amor, Pérez e Gancedo, (2001), procederam um estudo realizado sobre uma mostra de 75 pacientes que apresentavam sintomas de Transtorno de Estresse Pós-traumático relacionado com o terrorismo urbano, envolvidos em atentados.

Esses autores acharam oportuno diferenciar a sintomatologia do Transtorno de Estresse Pós-traumático, segundo as fases evolutivas desse transtorno. Num primeiro momento os pacientes da amostra experimentaram uma série de sintomas clínicos, tais como, sensação de vazio, desesperança, anedonia (perda do prazer com as coisas), tensão interior, ansiedade, medo, sensação de estranheza. Esses sintomas apareceram junto com atitudes pessoais do tipo hostilidade, desconfiança, isolamento e, tudo isso, sobre um estado de hiperatividade, irritabilidade, hipervigilância, sobressalto aumentado e outros sintomas próprios do Transtorno de Estresse Pós-traumático.

Em seguida o quadro inicial evoluiu progressivamente para alterações emocionais mais características, tais como experimentação de lembranças intrusivas, condutas de evitação, desinteresse pelas coisas, distanciamento social, embotamento afetivo, perturbações nas relações interpessoais, impulsividade e disforia crônica.

Evolução dos quadros de Estresse Pós-traumático
O Transtorno de Estresse Pós-traumático é uma condição emocional muito forte e capaz de causar outros graves problemas psíquicos. Felizmente a maioria das vítimas de atentados, ou mesmo de uma guerra, não sofre deste transtorno em sua forma mais severa, mas isso não significa que essas pessoas não precisem de ajuda. Além disso, existem trabalhos demonstrando o valor do diagnóstico precoce como sendo importante para se evitar outros problemas mentais no futuro.

Alguns estudos têm enfatizado fortemente que a severidade e a persistência (cronicidade) do Transtorno de Estresse Pós-traumático seriam proporcionais à magnitude do acontecimento traumático. Esse ponto de vista, notadamente empírico, tem sido apoiado por numerosos estudos. Segundo Medina Amor, veteranos da guerra do Vietnam e do Golfo (Buydens-Branchey, 1990 – Solomon, 1993), sobreviventes de campos de concentração (Porot, 1985 – Niederland, 1968), sobreviventes de grandes catástrofes (Holen, 1991 - Lima, 1991), sobreviventes de graves acidentes de trânsito (Brom, 1993), vítimas de agressão sexual (Lopez, 1992 – Foa, 1993 – Bownes, 1991) e vítimas de outros graves acontecimentos (Benedek, 1985).

O diagnóstico do Transtorno por Estresse Pós-traumático se baseia nos seguintes sintomas básicos:

1. Atitude psíquica de reviver o trauma, através de sonhos e de pensamentos durante a vigília;
2. Comportamento de evitação persistente de qualquer coisa que lembre o trauma e embotamento da resposta a esses indicadores;
3. Estado afetivo hiperexitado persistentemente.

Do ponto de vista clínico é bem possível que os Transtornos Fóbicos dominem o quadro, com medo exagerado e sofrível para sair de casa ou para frequentar lugares públicos se a vivência foi bomba, incêndio ou coisa assim. Também são frequentes as Depressões persistentes com autodepreciação e sentimentos de ser uma carga para os demais.

Seja devido à comorbidade com a Depressão, seja pelo próprio Transtorno por Estresse Pós-traumático, o paciente sente seu futuro desolador, turvo, e sem perspectivas. Depois da experiência traumática a pessoa com esse transtorno mantém um nível de hiperatividade e hipervigilância crônica, com reação exagerada aos estímulos (sobressaltos, sustos) e descontrole emocional, tendendo ora à irritabilidade, ora ao choro.

Muitos estudos sugerem, de fato, ser provável que alguns tipos de eventos sejam mais traumáticos que outros e produzam taxas e gravidades diferentes de Transtorno de Estresse Pós-traumático. Outra observação importante é que o transtorno que aparece nas vítimas da violência terrorista não tem preferência em relação ao sexo, sendo acometidos de igual maneira tanto homens como mulheres diante dos atentados sobre a população civil. Relação curiosa também é entre os ferimentos ou traumas físicos recebidos e o grau do Transtorno de Estresse Pós-traumático. Dab (1988) atesta que 80% das pessoas gravemente feridas desenvolveram o transtorno.

As vítimas mais afetadas por atentados ou outras formas graves de violência, que desenvolvem e continuam mantendo um Transtorno de Estresse Pós-traumático podem vir a sofrer uma série de mutações em suas personalidades (por definição, Alterações de Personalidade).

Entre as características observadas nas Alterações de Personalidade decorrentes de experiências muito traumáticas seriam:

Aumento dos sentimentos de ira ou vingança,
Diminuição da capacidade de concentração,
Aumento da agressividade e irritabilidade,
Diminuição do interesses pelas coisas,
Dores psicogênicas e psicossomáticas,
Depressão e Ansiedade,
Diminuição da capacidade de comunicação com os outros
Diminuição da capacidade de externar sentimentos,
Em muitos casos, sentimentos de em culpa.

Algumas dessas respostas emocionais pessoais podem ser consideradas normais, entretanto, se não forem tratadas adequadamente podem transformar-se em reações patológicas ou crônicas.

Em países mais desenvolvidos grandes esforços têm sido dirigidos para a prevenção de transtornos emocionais em vítimas da violência. Em relação ao terrorismo há um certo consenso sobre os benefícios de uma intervenção psicológica e psiquiátrica imediatamente após o atentado. Esse atendimento imediato objetiva proporcionar informação adequada, ouvir o paciente, manejar sua ansiedade. Essas foram as conclusões de um congresso sobre esse tema (Primeira Reunião Internacional de Vitimologia, Madrid, 2001).

Variáveis da gravidade - Abusos do diagnóstico
Chama atenção, em termos científicos, o fato dos sintomas atribuídos ao Transtorno de Estresse Pós-traumático ter permitido questões algo exageradas, como por exemplo, trabalhos sobre a prevalência de sintomas pós-traumáticos em mães depois do parto normal. Cientificamente, alguns argumentos devem ser considerados em relação à validade desse “padrão humano pós-traumático” de reagir aos eventos demasiadamente estressantes.

Estudos epidemiológicos em população norte-americana mostram que a exposição a fatos traumáticos pela população norte-americana tem sido um fato frequente. Segundo o National Comorbidity Study, dos EUA, a prevalência para fatos traumáticos na população norte-americana é de 51,2% para mulheres e 60,7% para homens (prevalência durante a vida).

Há, não obstante, uma expressiva porcentagem nessa população que cumpre critérios de diagnósticos para Transtorno de Estresse Pós-traumático. Segundo a mesma pesquisa, a prevalência (durante a vida) para o esse transtorno é de 7,8%. Breslau (1991) encontrou taxas similares na população general: 6% em homens e 11% em mulheres.

Entretanto, para acalmar reivindicantes de dano permanente por causa do Estresse Pós-traumático, indenizações duvidosas por invalidez definitiva,  os estudos epidemiológicos longitudinais mostram que a maioria dos casos de Estresse Pós-traumático se resolve espontaneamente entre o primeiro e o quarto mês (Foa, 1995 – Rothbaum, 1992).

Portanto, a gravidade do transtorno é bastante variável. Muitas vezes o Estresse Pós-traumático pode ser interpretado como uma adaptação normal da pessoa ante uma agressão externa. Considerar essa ocorrência invariavelmente como uma maneira de adoecer e propor uma pronta medicalização pode constituir um erro.

Pode haver um elemento cultural favorecendo abusos no diagnósticos de Transtorno de Estresse Pós-traumático. A reivindicação do trauma e suas eventuais consequências psicopatológicas por parte do paciente, devidamente potenciada pelos meios de comunicação, poderiam resultar em importantes ganhos psicológicos, ocupacionais e até econômicos.

A moda criada em torno da possibilidade do trauma emocional e da consequência “obrigatória” do diagnóstico de Transtorno de Estresse Pós-traumático pode torná-lo uma doença ligada à cultura, algo ratificado pela consciência popular que se vale dos poderes avassaladores do trauma como gerador de quadros psiquiátricos. E de fato, vê-se tudo isso no cinema e nas novelas.

Podemos dizer que nossa cultura passa por tempos vitimistas, onde a possibilidade de agressão justifica que as crianças recebam proteção continuada, que suas mães disponham de carros novos para levá-las de um lado para outro, que se blindem veículos, instalem-se alarmes, contratem-se vigilantes, não se economize em seguros, que se fortaleçam condomínios fechados... De fato o vitimismo movimenta parte expressiva da economia.

Apesar de tudo isso, se aceita licitamente que algumas pessoas sofram, de fato, um conjunto de sintomas profundamente graves e invalidantes depois de uma experiência traumática. Mas isso não implica numa “epidemia” que requeira intervenção prioritária das estruturas de saúde.

Aceita-se também a existência de um grupo variável de pessoas nas quais os sintomas de Estresse Pós-traumático se cronificam. A real incidência desse grupo de cronificados é, usualmente, baixa ou muito baixa na maioria de estudos e elevada (até 25%) em alguns outros poucos estudos. Nesses casos os sintomas poderiam permanecer inalterados por longo tempo depois do fato traumático, tornando-se algumas vezes, invalidantes. É exatamente nesse grupo onde teria maior propriedade o enfoque clínico clássico do Transtorno de Estresse Pós-traumático.

Comorbidade no Transtorno de Estresse Pós-traumático
O Transtorno de Estresse Pós-traumático é um dos transtornos com maior comorbidade. Segundo Pérez Sales (2001), em estudos com veteranos do Vietnam portadores de Transtorno de Estresse Pós-traumático, 75% deles apresentaram algum diagnóstico psiquiátrico concomitante (comórbido). Essa comorbidade deveu-se, predominantemente, à depressão e ao abuso de substâncias.

Em população de não-veteranos se chega a falar em 50% de Depressão e em 27% de Transtorno Obsessivo Compulsivo. Entre as razões alegadas por diferentes autores para este fato, estão as predisposições pessoais, as dificuldades de personalidade e os fatores genéticos. Há ainda a possibilidade de outros diagnósticos psiquiátricos surgirem como consequência desse transtorno.

Talvez uma explicação mais sensata e plausível é que o Transtorno de Estresse Pós-traumático seria uma das múltiplas formas de resposta humana possível à vivência traumática, mas que existem outras formas igualmente importantes de ansiedade, de depressão e de conflitos não resolvidos, outras múltiplas formas de apresentação emocional através de sintomas somáticos, de transtornos na relação interpessoal, de disfunções familiares, etc.

O que queremos dizer é que o conceito de Transtorno de Estresse Pós-traumático como doença psiquiátrica quase "obrigatória" à vivência traumática seria um conceito sumamente limitado e estreito ou, no mínimo, que ele não resume satisfatoriamente a clínica emocional dos sobreviventes de eventos traumáticos.

A Hipótese do Benefício do Trauma
Um dos grandes contestadores da fictícia alta incidência do Transtorno de Estresse Pós-traumático é o antropólogo da escola de Psiquiatria Transcultural da Universidade McGill no Canadá, Allam Young.

Young (1995) é radical, talvez exageradamente radical, ao considerar que o Transtorno de Estresse Pós-traumático simplesmente não existe. Sua postura lembra a escola da antipsiquiatria dos anos 60, para a qual o Transtorno de Estresse Pós-traumático seria uma tentativa dos departamentos de psiquiatria e de lobbies do poder psiquiátrico em “criar um verdadeiro blefe, como tantos outros na historia da psiquiatria”.

O extremismo de Young, retratada no livro The Harmony of Illusions repassa todos os processos e transações que levariam ao surgimento do conceito do Transtorno de Estresse Pós-traumático, bem como as razões culturais e sociológicas que o justificariam. De fato, apesar do menosprezo científico, é uma colocação interessante.

Para Derek Summerfiel (2001), autor de The invention of post-traumatic stress disorder and the social usefulness of a psychiatric category (A invenção do Transtorno de Estresse Pós-traumático e a utilidade social de uma categoria psiquiátrica), o grande negócio da indústria do trauma é o seu potencial iatrogênico.

Derek acha que o calor do conceito de Transtorno de Estresse Pós-traumático se desenvolveu dentro da florescente indústria do trauma: “... uma estrutura médica que consegue abundantes fundos públicos, livros, manuais, centros monográficos de tratamento, especialistas, assessores e gurus... Toda uma estrutura que move milhões de dólares, que dá prestígio...”.

Ele cita como exemplo de suas suspeitas que, só na guerra de Bósnia, a União Europeia financiou mais de uma centena de programas psicossociais que teriam como denominador comum, não o fortalecimento comunitário, mas a detecção e tratamento de quadros de Estresse Pós-traumático. Evidentemente, trata-se de uma opinião pessoal, embora tenha peso.

A Hipótese da Verdade do Trauma
Pelo lado latino-americano, com larga tradição no trabalho com vítimas e sobreviventes de violência política e de catástrofes, destaca-se o trabalho de Ignácio Martín-Baró, sacerdote jesuíta responsável pelo departamento de Psicologia Social da Universidade Centroamérica (UCA) de Salvador. Martín-Baró, autor prolífico dentro desse tema até seu assassinato por militares salvadorenhos em novembro de 1989, compilou trabalhos de diferentes autores da Psicologia Social da Guerra. Sua obra Trauma e Terapia tem sido um autêntico Manual da psicologia e psiquiatria latino-americanas relacionados com as situações de guerra e repressão.

Para Martím Baró a saúde mental não deve ser entendida a partir de uma dimensão exclusivamente individual, onde se analisariam as consequências sobre cada indivíduo isolado do processo da guerra. A saúde mental se constituiria, sobretudo, numa dimensão das relações entre as pessoas e grupos, ainda que essa dimensão produza em cada pessoa diversas manifestações (sintomas) e estados (síndromes).

O trauma psíquico será, para Martím Baró, uma ferida ou cicatriz particular que uma experiência difícil ou excepcional deixa em uma pessoa. Quando se fala em trauma social, estaríamos nos referindo à maneira como os processos históricos podem deixar afetada toda uma população.

A linha de Martím Baró é centrada numa perspectiva ampla de reconhecimento das dificuldades emocionais ligadas ao medo, ao abandono social, ao temor maciço, à perspectiva de realidade do exílio e aos conflitos traumáticos. A parte clínica desses desajustes emocionais traumáticos é publicada por autores do Chile, Argentina, Uruguai, São Salvadorenhos, Colômbia, Peru, Brasil, Nicarágua, Guatemala e de outros países latino-americanos experientes com vivências políticas e catastróficas expressivas. Alguns autores europeus têm contribuído também nesta linha conceitual (Martim Beristaim, 1996-1999).

Evolução Pós-traumática
Vejamos como extrair das duas concepções anteriores - a visão antipsiquiátrica europeia e a visão latinoamericana, mais complacente - uma síntese sensata e menos extremada.

Partindo dos estudos longitudinais do Transtorno de Estresse Pós-traumático, consensualmente se sabe que há uma diminuição dos sintomas com o passar do tempo na expressiva maioria de casos. Sabe-se também que existem outros casos onde os sintomas, em lugar de diminuírem, aumentam paradoxalmente com o passar do tempo.

Dessa forma, Roca em 1992 e Pérez-Jimenez em 1994, encontraram entre grandes queimados 7% de pessoas satisfaziam os critérios de Transtorno de Estresse Pós-traumático no primeiro momento e 4 meses depois da experiência traumática essa taxa havia aumentado para 22%.

Os autores argumentam que poderia tratar-se de um fenômeno de anestesia emocional e de atitudes de evitação que se somavam aos sintomas intrusivos que apareciam desde o primeiro momento, fazendo com que a incidência fosse pequena (7%). Entretanto, esse estudo não levava em conta o que estava ocorrendo à pessoa, evolutivamente, desde o momento do trauma até seis meses depois.

Foi só depois de um estudo longitudinal com sobreviventes da erupção do vulcão Nevado que Ruiz observou um aumento lento e constante da prevalência de Transtorno de Estresse Pós-traumático entre os seis meses, um ano e um ano e meio depois do fato traumático.

Uma das principais variáveis e um dos principais preditores sobre eventual aumento das taxas de prevalência do Transtorno de Estresse Pós-traumático eram, exatamente, as condições que viviam os sobreviventes. Depois de 18 meses do impacto traumático inicial, constatava-se que muitos sobreviventes ainda viviam em barracas de plástico, com enorme carência social e submetidos a um regime quase militar de dependência passiva. Essas mesmas conclusões foram de Ritsner em trabalhos de 1997, 98, 99 e 2000.

Esse autor estudou a prevalência de Transtorno de Estresse Pós-traumático em 419 imigrantes da antiga União Soviética para Israel ao longo do primeiro, segundo e terceiro ano depois da chegada. As condições sociopolíticas, a rejeição social, a marginalidade foram os principais fatores de contribuição para sintomas do Estresse Pós-traumático nesses imigrantes, condições essas de maior valor que as eventuais experiências pelas quais passaram antes da chega ao país de abrigo.

A Postura Médica
Silove em 2000, estudando os solicitantes de asilo político na Austrália obteve também idênticos resultados. Segundo Silove, no passado a maioria das solicitações de asilo político era formalizada ainda com as pessoas residindo nos países de origem. Isso favorecia a adoção de estrutura suficiente para as condições sociais desejáveis (ou aceitáveis), por parte dos países acolhedores, minimizando os casos de estresse de imigração. Atualmente os fatos não acontecem assim. Primeiramente formam-se milhares de refugiados que invadem algum país amistoso, em seguida solicitam asilo político sem que as devidas estruturas sociais estejam adequadas.

O autor, que representa muitos outros estudiosos do assunto, ressalta que a profissão médica tem um papel relevante no sentido de educar o público sobre os riscos potenciais do Estresse Pós-traumático na imigração não planejada e, junto aos governos, alertando as autoridades para os riscos emocionais de políticas excessivamente ásperas. Essa ideia reflete a posição latino-americana sobre o tema.

Por outro lado, representando a tendência europeia, Summerfield é muito mais radical. Para ele, não se trata da psiquiatria saber se existe ou não, se deve existir ou não alguma perspectiva psicossocial. Acredita que os médicos, os psiquiatras e os psicólogos não têm nada que dizer diante de um problema essencialmente social e político. E, para Summerfield, cada vez que a psiquiatria se mete nessa questão estaria tentando medicalizar a realidade e assumir compromissos indevidos e pretensiosamente onipotentes.


 

Ballone GJ - Transtorno de Estresse Pós-Traumático - in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br, revisto em 2015.


 

BIBLIOGRAFIA

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Fatores que influenciam no desenvolvimento dos transtornos de estresse pós-traumático em vítimas de atentados
Não obstante tudo o que se sabe sobre transtornos psiquiátricos em vítimas de atentados, persistem importantes dúvidas em relação ao desenvolvimento desses quadros. Uma delas diz respeito à observação de que expressiva parte das vítimas de atentados não desenvolve esse transtorno.

Por causa disso será necessário considerar outros fatores que, por ventura, possam interferir na origem e manutenção do transtorno (Breslau, 1992; Davidson, 1993). Um dos modelos propostos para explicar o desenvolvimento do Transtorno de Estresse Pós-Traumático, que é o transtorno atualmente mais relacionado às vítimas de atentados, é calcado na teoria cognitiva e baseia-se na ideia do processamento da informação (Foa, 1995). Essa teoria estabelece três componentes para a ocorrência do Transtorno de Estresse Pós-traumático:

O primeiro componente diz respeito aos fatores pessoais de predisposição. Dentro desses fatores predisponentes se incluem as variáveis sociodemográficas (sexo, idade, etnia, nível socioeconômico, estado civil), fatores de ajuste pré-mórbido (depressão, ansiedade, estresse, experiências traumáticas anteriores, enfim, quaisquer histórias psiquiátricas prévias).

Esses fatores pessoais de predisposição poderiam influir nos esquemas mentais prévios que tem a pessoa sobre sua segurança (sensação de perigo) ou vulnerabilidade. As percepções pessoais extremas sobre segurança são negativas, tanto para a pessoa que se considera muito segura e invulnerável, como em caso contrário.

O segundo componente estaria vinculado ao acontecimento em si, às relações entre a vítima e o agente causal, ao grau de brutalidade da agressão, à percepção de risco para a vida. O impacto do trauma pode romper os esquemas mentais de si mesmo e do mundo, produzindo uma desorganização caracterizada pela incapacidade de processar adequadamente as emociones mais fortes, tais como o medo, a raiva, a ansiedade e as recordações traumáticas.

O terceiro componente se refere ao processamento psicodinâmico pós-traumático. Inclui as reações emocionais imediatas, o efeito da evitação e a persistência de outros sintomas do Transtorno de Estresse Pós-traumático. Também se avalia, nesse terceiro fator, a sensação de estar sendo controlado e ameaçado pelo ambiente de seu entorno, os sentimentos de culpa e auto reprovação. As perturbações emocionais duradouras e os sintomas do Transtorno de Estresse Pós-traumático impedem o processamento emocional adequado.

Nas pessoas acometidas de violência terrorista observa-se elevada presença do Transtorno de Estresse Pós-traumático e As elevadas taxas de comorbilidade com os Transtornos Depressivos, Transtornos por Ansiedade e Abuso de Substâncias (Keane, 1990; Kessler, 1995; Breslau, 1998).

Esta elevada comorbilidade do Transtorno de Estresse com outros transtornos emocionais não pode ser explicada simplesmente como fato aleatório ou coincidência, pois as taxas são muito diferentes em pacientes com e sem o Transtorno de Estresse Pós-traumático.

Uma explicação sensata para essa comorbidade seria a ideia de que os outros transtornos comórbidos, notadamente a Depressão e a Ansiedade seriam fatores de risco para o desenvolvimento do Transtorno de Estresse Pós-traumático. Alguns trabalhos nesse sentido têm partido de uma mostra de pacientes com Transtorno de Estresse Pós-traumático, crônico e relacionado com atentados terroristas.

De qualquer forma, parece que certas características emocionais existentes antes de ocorrer a vivência traumática, assim como o grau de maturidade emocional e o nível prévio e pré-mórbido de adaptação à vida podem determinar o grau e o tipo de resposta das pessoas à violência.

O Medo da Violência Urbana
O site da Rede Record (R7) publicou uma pesquisa do Ipea intitulada Sistema de Indicadores de Percepção Social da Segurança Pública. Foram entrevistas feitas na casa dos entrevistados com excelente metodologia. A partir dessa pesquisa o R7 publicou a seguinte matéria: 

"A violência urbana preocupa praticamente todos os brasileiros. De acordo com pesquisa realizada pelo Ipea (Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas), 9 em cada 10 brasileiros têm medo de serem assaltados a mão armada e de serem assassinados. Os dados, divulgados nesta quinta-feira (2), mostram que 78,6% dos brasileiros têm muito medo de serem assassinados, e 11,8% têm pouco medo. Apenas 9,6%, portanto, não têm medo algum de serem mortos de forma violenta. 

Os moradores da região Sul do país são os que têm menos medo de assassinatos, embora a proporção ainda seja alta, quase 7 em cada 10 moradores (69,9%). Os nordestinos são os que mais temem a morte por assassinato: 85,8% disseram ter muito medo de morrer desta forma. No Norte e no Sudeste, a proporção cai para 78,4%. No Centro-Oeste, fica em 75%.

Assalto
A sensação de insegurança também é grande quando a pergunta é se a população tem medo de ser assaltado a mão armada. Segundo a pesquisa, 90,4% dos brasileiros têm medo de que enfrentem assaltos desse tipo. Destes, 73,7% têm muito medo e 16,7% têm pouco medo. Isso quer dizer que menos de 10% da população brasileira pode circular tranquilamente nas ruas, por não ter medo algum de ser abordada com uma arma. 

Mais uma vez, é na região Sul do país que o medo de sofrer assalto com arma é menor, 6 em cada 10 moradores (61,3%). Na região Nordeste, o índice sobe para 80,8%. No Norte, fica em 77,5%. No Centro-Oeste e no Sudeste, o medo atinge 75,7% e 71,9% da população, respectivamente. 

Casa arrombada
Os brasileiros não se sentem seguros nem dentro de casa. O medo de ter a casa arrombada aflige quase 9 em cada 10 brasileiros. De acordo com a pesquisa, 68,7% têm muito medo de ter a casa invadida por ladrões e 19,9% têm pouco medo de ter a casa assaltada. Apenas 11,4% dos brasileiros, portanto, sentem segurança na própria residência. 

Agressão física
Entre os aspectos da violência pesquisados pelo Ipea, a agressão física é a que causa menos medo na população. Sete em cada dez brasileiros têm medo de ser agredidos na rua, sendo que 48,7% dos brasileiros têm muito medo de agressão e 21,2% têm pouco medo. 

Mulheres têm mais medo da violência urbana
As mulheres têm mais medo da violência urbana do que os homens. Em todos os tipos de violência pesquisados pelo Ipea, o medo é maior entre as mulheres. Enquanto 85,5% das mulheres têm muito medo de assassinato, os homens são 71,1%. Para casa arrombada, 77,5% das mulheres têm muito medo de ter a casa arrombada, contra 58,5% dos homens. Já o medo de sofrer agressão física na rua é de 59,2% entre as mulheres e de 36,5% dos homens.

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Vítimas da Violência Urbana
No site Psicoterapia.psc.br tem um excelente artigo de Artur Thiago Scarpato. Selecionamos um trecho. Veja:

"Nós que vivemos em cidades em que a onda de violência está aumentando, temos que lidar com um problema cada vez mais frequente, o estado das vítimas da violência após a situação de agressão. As situações vividas podem ser várias: assaltos, acidentes de trânsito, sequestros, violência sexual, presenciar uma situação violenta que ocorre com outra pessoa, entre várias outras.

Todas estas situações podem ultrapassar o limiar de tolerância de uma pessoa em relação ao que ela vivenciou. Assim, para muitas pessoas, a experiência da violência é vivida como traumática. Isto significa que a pessoa vive um grande estresse na situação e que após a situação, a reação não se desfaz, a pessoa não volta ao seu estado habitual.

Para entender este fenômeno é importante que nós possamos compreender os mecanismos da experiência de violência e os modos como uma pessoa pode viver a agressão durante e depois do evento". (
Veja o artigo todo )

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O Medo pode Matar
Que o medo mata não é nenhuma metáfora: sete israelenses faleceram de medo durante a Guerra do Golfo. Só dois perderam a vida por culpa dos mísseis. Que os atos de violência, em qualquer de suas formas (guerra, atentados, violação, etc), são o câncer da alma também está sobejamente documentado: 60% das vítimas diretas ou indiretas (familiares, testemunhas, etc) corre o risco, ao longo de toda sua vida, de sofrer um transtorno psíquico. A porcentagem da população geral com este mesmo risco é de apenas 20%.

Entretanto, apesar destas e outras constatações sobre os efeitos da violência na saúde mental e de que a história da humanidade está marcada por crimes, os especialistas continuam buscando as fórmulas mais eficazes para evitar que as pessoas que sofrem este tipo de catástrofe acabem desenvolvendo algum transtorno psíquico nas vítimas"....

A importância da intervenção imediata depois do atentado, "proporcionando a informação adequada, ouvindo e lidando com a ansiedade da vítima e respaldando de forma prática suas necessidades emocionais", a necessidade de "conscientizar a sociedade e os meios de comunicação da potencialidade, positiva e negativa, que sempre tem o impacto gerado pelas noticias difundidas" são algumas de as conclusões da Primeira Reunión Internacional de Victimología, realizada em Madri em 1998.

... Segundo a doutora Zahava Solomon, do Adler Center, Universidade de Tel Aviv; o Estresse Pós-Traumático é um agente patogênico muito forte que pode causar alterações graves da pessoalidade e outros problemas psíquicos. Não obstante, insistiu que a maioria das vítimas dos atentados ou de uma guerra, apesar de não apresentar este transtorno em sua forma mais severa, isso não implica que muitas delas requeiram ajuda e não a estejam recebendo.

"Em segundo lugar, concluiu-se também que os trabalhos demonstram o valor do diagnóstico para evitar problemas mentais no futuro. Muitas das alterações psíquicas que envolvem os soldados, consideradas como crises emocionais, também podem ocorrer na população civil. E estas crises podem evoluir para um problema psiquiátrico crônico". (trecho traduzido por Patrícia Matey, veja mais)

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Natureza da Experiência Traumática

Considerando o desenvolvimento de Transtorno por Estresse Pós-traumático e a natureza do trauma experimentado, a violência interpessoal é tida como um forte fator causal. Em alguns estudos, no cenário urbano cotidiano, o estupro tem um evento fortemente associado ao Transtorno por Estresse Pós-traumático, tanto em homens como em mulheres
.

À parte do estupro, outras formas de agressão à pessoa conferem um alto risco de Transtorno por Estresse Pós-traumático subsequente, e não apenas para a vítima, mas, muitas vezes, às testemunhas. De fato as crianças testemunhas da violência doméstica, mas que não foram elas próprias vítimas, também têm probabilidade significativamente mais alta de Transtorno por Estresse Pós-traumático que as crianças que não testemunham tal violência
.

Conquanto dados atuais apontem para
altas taxas de Transtorno por Estresse Pós-traumático após violência interpessoal, em algumas regiões o transtorno também pode ocorrer após catástrofes naturais, como terremotos, furacões e acidentes, bem como guerra. As consequências de catástrofes naturais e acidentes costumam, na fase inicial, apresentar consideráveis sintomas relacionados ao trauma, mas tais efeitos tendem a diminuir mais rápido que no caso de violência interpessoal.

Trauma Estressor versus Constituição Pessoal
O Transtorno de Estresse Pós-traumático é único dentro dos transtornos mentais que tem a peculiaridade de seu agente causal ser perfeitamente conhecido: a causa do transtorno nessa determinada pessoa foi causado por este específico trauma estressor.
O estresse é um dos termos mais amplamente utilizados na vida cotidiana, pelo que requer uma definição precisa. Normalmente o conceito de estresse inclui quatro elementos:

1.- Um acontecimento “estressor”;
2.- Uma modificação do equilíbrio psicológico e fisiológico do organismo depois do acontecimento;
3.- Um desequilíbrio que se manifesta por estado de ativação marcada por consequências neuropsicológicas, cognitivas e emocionais para o indivíduo e;
4.- Mudanças que dificultam a adaptação do indivíduo.

Geralmente se tem aceitado que, ainda que o estressor tenha marcantes características objetivas, a resposta individual vai depender de como a pessoa percebe subjetivamente tal estresse. Por isso tem sido cada vez maior o interesse pelas estratégias cognitivas de enfrentamento, já que esse tipo de terapia propõe-se atuar na valorização da realidade percebida.

Devido a estas diferenças individuais em relação ao mesmo estímulo (ou trauma estressor), é difícil predizer quais as pessoas que reagirão negativamente, dessa ou daquela maneira, ante um acontecimento em particular. Algumas reações emocionais se apresentam de forma tão “fisiológica” que sugerem ser o Transtorno por Estresse Pós-traumático uma reação normal a um acontecimento anormal. Nesse caso o “defeito” seria exclusivamente do destino e não da pessoa.

Pensando assim, o trauma estressor seria a causa exclusiva do Transtorno por Estresse Pós-traumático e esse estado mórbido pode ocorrer facilmente a qualquer pessoa. Isso porque, de acordo com o conceito da Classificação Internacional de Doenças, para que um paciente seja classificado como portador de transtorno de estresse pós-traumático, deve ter vivenciado um estresse de tal magnitude que seria traumático para qualquer pessoa (experiências de combate, catástrofes naturais, estupros, sérios acidentes automobilísticos e incêndios).

Porém, apesar desse conceito, existe uma grande controvérsia quanto ao binômio automático trauma-transtorno, e as pesquisas atuais estão dando maior importância ao aspecto subjetivo do estresse do que ao estresse em si mesmo, objetivamente. Isso porque, em muitas ocasiões, a maioria dos indivíduos expostos ao trauma não desenvolve nenhum transtorno, pelo que se poderia afirmar que o acontecimento traumático seria necessário mas não suficiente para o desenvolvimento do Transtorno de Estresse Pós-traumático.

Assim sendo, embora o estressor seja sempre um fator associado ao desenvolvimento do Transtorno por Estresse Pós-traumático, ele pode não ser o único componente causal desse transtorno. Um fato importante, ressaltado novamente, é que nem todos os indivíduos expostos ao estressor manifestam o Transtorno por Estresse Pós-traumático.

A atual literatura tem sugerido que o desenvolvimento do Transtorno de Estresse Pós-traumático não depende somente da gravidade do trauma em si, parecendo evidente que as experiências subjetivas são, no mínimo, tão importantes como as características objetivas do trauma.

O significado emocional do estressor para o paciente engloba todo o universo subjetivo de cada pessoa e já se apontam alguns fatores predisponentes de vulnerabilidade que parecem ter papéis fundamentais no desenvolvimento do Transtorno por Estresse Pós-traumático.
Seriam eles:

1. a existência de outros traumas de infância
2. traços prévios de Transtorno da Personalidade, notadamente do tipo borderline, paranoide, dependente, ou antissocial;
3. inadequado apoio do entorno;
4. antecedentes genético-constitucionais de doenças psiquiátricas;
5. mudanças de vida recente e estressante;
6. consumo recente e excessivo de álcool.

Ainda sobre a valoração subjetiva da experiência vivida e da maior vulnerabilidade ao Transtorno por Estresse Pós-traumático, observa-se que os idosos, devido à tendência de terem mecanismos mais rígidos de enfrentamento e de serem menos capazes de colocar em ação uma flexibilidade para lidarem com as experiências traumáticas, teriam também maior probabilidade de desenvolver o Transtorno por Estresse Pós-traumático. As crianças pequenas também seriam mais vulneráveis devido ao fato de ainda não possuírem um mecanismo de enfrentamento adequado para lidarem com os insultos físicos e emocionais do trauma.

Por tudo isso, pode concluir-se que, deixando de lado a validade dos critérios de diagnósticos, cada vez é maior a evidência de que o Transtorno por Estresse Pós-traumático se trata de uma Reação Vivencial Anormal diante de um acontecimento também anormal, o qual inclui uma complexa interação entre fatores biológicos, psicológicos e sociais.

Nos últimos anos, estudos cada vez mais exaustivos do Transtorno por Estresse Pós-traumático e dos possíveis mecanismos causais patogênicos, têm revelado um número de agentes estressantes continuamente crescente. Incluem-se, entre esses agentes estressores capazes de desenvolver o Transtorno por Estresse Pós-traumático, desde conflitos bélicos, onde se descreveu inicialmente esse transtorno (antiga neurose de guerra), até os desastres naturais ou humanos, passando pela violência urbana, abuso físico ou sexual e as enfermidades ou acidentes com grave risco de vida.

A "Neurose de Guerra" dos Centros Urbanos
Existem vários autores que analisam acontecimentos estressantes capazes de motivar o Transtorno por Estresse Pós-traumático. Terr (1981, 1983, 1989) estudando o Transtorno por Estresse Pós-traumático em crianças, encontrou o expressivo índice de 100% desses casos em meninos que foram sequestrados no ônibus do colégio em Chowchilla (California).

Isso quer dizer que, quando o agente estressor é suficientemente intenso (sequestro, nesse exemplo) e a criança experimenta-o diretamente, a experiência resulta traumática em todos os casos, independentemente de outros fatores, tais como o nível de desenvolvimento, os antecedentes pessoais ou diversos fatores familiares.

Outros autores, como por exemplo Pinoos (1987), obtiveram resultados similares estudando a frequência deste transtorno em um grupo de crianças e adolescentes que sofreram ataque de um franco-atirador quando se encontravam no pátio do colégio. Diagnosticaram o Transtorno por Estresse Pós-traumático em 94,3% dessas crianças.

Comorbidade com Depressão
Ao mesmo tempo em que a exposição à violência urbana tem aumentado, registra-se paralelamente um aumento dos casos de Transtorno por Estresse Pós-traumático e, concomitantemente, um aumento na incidência de Transtorno Depressivo Maior.

Conquanto não esteja claro se a Depressão Maior predispõe ao desenvolvimento de Transtorno por Estresse Pós-traumático ou se, ao contrário, o Transtorno por Estresse Pós-traumático baixa a resistência à doença depressiva, a Depressão e o Transtorno por Estresse Pós-traumático são frequentemente encontrados juntos.

Junto com a Depressão, o quadro clínico do Transtorno por Estresse Pós-traumático é caracterizado pela presença de temores infundados intensos, agitação (mais frequente em crianças) e a sensação de reviver o evento traumático ocorrido. Podem surgir imagens mentais, pensamentos recorrentes ou sonhos repetitivos, relacionados com o episódio traumático. O paciente pode agir como se o evento traumático estivesse realmente acontecendo de novo. Isto gera angústia e sofrimento psicológico intenso, trazendo como consequências o isolamento social, a improdutividade profissional e a deterioração da qualidade de vida.

O Transtorno por Estresse Pós-traumático é considerado um transtorno emocional relacionado a algum evento traumático como, por exemplo, história de abuso na infância, violência sexual, violência física, ter presenciado alguém doente ou gravemente ferido ou ter participado de algum desastre natural como terremoto, enchente e está em quinto lugar entre as doenças psiquiátricas mais comum. Assim sendo, é de se supor que a vida urbana moderna tem sido cada vez mais traumática a um número cada vez maior de pessoas. Este é sim, o verdadeiro prejuízo da violência urbana sobre pessoa e não, como poderíamos pensar, sobre os bens materiais.


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De acordo com o site Psicosite, "O Transtorno por Estresse Pós-Traumático pode ser entendido como a perturbação psíquica decorrente e relacionada a um evento fortemente ameaçador ao próprio paciente ou sendo este apenas testemunha da tragédia. O transtorno consiste num tipo de recordação que é melhor definido como revivescência pois é muito mais forte que uma simples recordação.

Na revivescência além de recordar as imagens o paciente sente como se estivesse vivendo novamente a tragédia com todo o sofrimento que ela causou originalmente. O transtorno então é a recorrência do sofrimento original de um trauma, que além do próprio sofrimento é desencadeado também alterações neurofisiológicas e mentais (essa página de
Psicosite saiu do ar).

Dados Importantes
A pesquisa de José Luis Medina Amor
(página de Psiquiatria.com, saiu do ar) sobre o Transtorno por Estresse Pós-traumático relacionado com o terrorismo urbano mostrou os seguintes resultados:

A idade média dos pacientes, no momento do acontecimento traumático foi de 33,6 anos, sendo a maior parte deles casados (77%), com filhos (77%) e vivendo com suas famílias (75%).

Em relação aos antecedentes psiquiátricos pessoais prévios, 6% já tinham tido algum problema emocional antes do trauma, mas a expressiva maioria dos pacientes (79%) não estava passando por nenhum conflito emocional por ocasião do acontecimento traumático.

Na pesquisa de Medina, o acontecimento mais frequente atribuído ao Transtorno por Estresse Pós-traumático foi o atentado com explosivos, em 54% dos casos. As vítimas de agressão por arma de fogo foram em porcentagem de 19% e 12% dos pacientes se distribuíram em outros acontecimentos relacionados com a atividade terrorista mais difíceis de sistematizar, tais como sequestro e outras agressões físicas e ameaças. Ainda aparece um grupo de 15% de pacientes com Transtorno por Estresse Pós-traumático representado por pessoas que haviam participado de tarefas de salvamento, reconhecimento de cadáveres, etc.

Sugerindo que as lesões físicas nem sempre acompanham o Transtorno por Estresse Pós-traumático, Medina encontrou que a maioria dos pacientes pesquisados não sofreu lesões físicas através do acontecimento traumático (45%), ou foram muito leves (22%). Em torno de 15% precisaram de um breve período de hospitalização e apenas 18% necessitaram de um período mais prolongado de hospitalização.

Alterações psíquicas imediatas ao trauma vivenciado surgiram em 62% dos pacientes, os quais reconheceram ter sofrido desconforto emocional nas primeiras horas até um máximo de três dias depois do impacto do acontecimento traumático. Mas isso, como vemos no texto principal ao lado, é mais compatível com Reação Aguda ao Estresse e não com
Transtorno por Estresse Pós-traumático.

Os sintomas mais frequentes da Reação Aguda ao Estresse é desconforto emocional imediato foram a ansiedade, em general, de forma flutuante (ora com mais ansiedade, ora com menos), um certo estado de aturdimento com desorientação parcial em relação ao entorno e, finalmente, alterações vegetativas. As alterações dissociativas (da linhagem histérica) aparecem em um 20% de os pacientes.

Para o típico Transtorno por Estresse Pós-traumático o período de latência entre o aparecimento da sintomatologia correspondeu, em média, a 4,5 meses. Entretanto, na Reação Aguda ao Estresse se observa que as alterações emocionais podem ter início desde o momento do trauma.




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