Estresse Pós-Traumático e Violência Urbana

Conseqüências do mundo moderno; da violência urbana, guerras...
| Estresse |


O risco de exposição a experiências traumáticas tem feito parte da condição humana desde nossa evolução como espécie. Ataques de tigres de dentes de sabre ou terroristas de nosso século provavelmente produziram seqüelas psicológicas semelhantes nos sobreviventes de tal violência. Heróis e heroínas em toda a literatura mundial parecem ter preenchido os critérios de Transtorno do Estresse Pós-Traumático ao longo de toda nossa história.

Ao mesmo tempo em que a exposição à violência urbana tem aumentado, registra-se um aumento dos casos de Transtorno do Estresse Pós-Traumático e, concomitantemente, um aumento na incidência de Transtorno Depressivo Maior. Conquanto não esteja claro se a Depressão Maior predispõe ao desenvolvimento de Transtorno do Estresse Pós-Traumático ou se, ao contrário, o Transtorno do Estresse Pós-Traumático
baixa a resistência à doença depressiva, a Depressão e o Transtorno do Estresse Pós-Traumático são, freqüentemente, encontrados juntos.

Há hipóteses bastante convincentes de que a doença depressiva baixa a capacidade da pessoa se adaptar e suportar os efeitos de um trauma severo.Nas últimas décadas tem havido um aumento da prevalência do Transtorno do Estresse Pós-Traumático, com taxas mais altas ainda entre adolescentes e adultos jovens. O aumento da prevalência implica num aumento real da ocorrência de Transtorno do Estresse Pós-Traumático durante o tempo de vida da pessoa.

Quando a mídia trata das agressões interpessoais do cotidiano, em todas as esferas, se esforça em informar bem acerca dos prejuízos diretos da violência e, principalmente, sobre os prejuízos materiais envolvidos nessa batalha, mas isso não reflete o total do prejuízo.

Na realidade, os prejuízos determinados pelos acidentes da vida em sociedade ultrapassam em muito os números de mortos ou as perdas materiais. Esses outros prejuízos não aparecem nos números “oficiais” e dizem respeito à pessoa humana, ao prejuízo emocional do ser humano comum.

Como a violência urbana e a agressão interpessoal constituem ameaça à vida, à integridade física e à sensação de segurança das pessoas de forma cotidiana, a resposta emocional das pessoas sob a forma de Transtorno do Estresse Pós-Traumático começa a se tornar uma ocorrência freqüente. Trata-se dos transtornos emocionais desencadeados pelo esforço adaptativo do indivíduo ao seu meio e, quanto mais hostil for esse meio, maiores as probabilidades de transtornos emocionais.

A idéia do Transtorno do Estresse Pós-Traumático é um conceito desenvolvido a partir de 1980, nas classificações internacionais (CID.10 e DSM.IV), que permitiu unificar uma série de categorias de transtornos emocionais reativos a acontecimentos traumáticos anteriormente dispersos na classificação psiquiátrica.

No século XIX, entretanto, diversos psiquiatras e neurologistas já reconheciam os sintomas característicos do atual Transtorno do Estresse Pós-Traumático, incluindo o quadro dentro da neurose histérica ou de conversão. Em 1920, Freud definiu o conceito de Trauma Psíquico sofrido pelos ex-combatentes como uma espécie de “ruptura da barreira aos estímulos”.

Depois da Segunda Guerra Mundial ressurgiu o interesse pelas manifestações clínicas desta síndrome, a qual passou a ser conhecida como “neurose traumática ou de guerra”. Portanto, conforme veremos, o quadro que antigamente era conhecido por Neurose de Guerra, ressurge hoje nos grandes centros urbanos como uma resposta do cidadão comum às agressões que a sociedade moderna o submete.

O diagnóstico Transtorno do Estresse Pós-Traumático é cada vez mais freqüente no campo pericial, e tem sido um diagnóstico útil na clínica, permitindo o estudo de um quadro clínico emocional causado especificamente por um acontecimento traumático.

Incidência
Em 1980, a American Psychiatric Association acrescentou o Transtorno do Estresse Pós-Traumático à terceira edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III), seu esquema de classificação nosológica. Embora fosse controverso como diagnóstico quando apresentado, o Transtorno do Estresse Pós-Traumático preencheu um importante hiato na teoria e prática da Psiquiatria.

De uma perspectiva histórica, a mudança significativa trazida pelo conceito do Transtorno do Estresse Pós-Traumático foi estipular que o agente etiológico estivesse fora do próprio indivíduo (ou seja, evento traumático), e não fosse uma fraqueza individual inerente (ou seja, neurose traumática). A chave para compreender a base científica e a expressão clínica do Transtorno do Estresse Pós-Traumático é o conceito de "trauma".

Em sua formulação inicial no DSM-III, um evento traumático foi conceitualizado como estressor catastrófico fora do alcance da experiência habitual humana. Os elaboradores do diagnóstico original de Transtorno do Estresse Pós-Traumático tinham em mente eventos tais como guerra, tortura, estupro, o Holocausto Nazista, o bombardeio atômico de Hiroshima e Nagasaki, catástrofes naturais (como terremotos, furacões e erupções vulcânicas), bem como catástrofes provocadas pelo homem (como explosões em indústrias, acidentes aéreos e acidentes com automóveis).

Eles consideraram eventos traumáticos como claramente diferentes dos estressores muito dolorosos que constituem as vicissitudes normais da vida, como divórcio, falha, rejeição, doença grave, reveses financeiros e afins. Assim, as respostas psicológicas adversas lógicas a tais "estressores comuns", em termos de DSM, seriam caracterizadas como Transtornos de Ajustamento, e não Transtorno do Estresse Pós-Traumático.

Esta dicotomização entre estressores traumáticos e outros (não traumáticos) se baseou na suposição de que, embora a maioria dos indivíduos tenha a capacidade de enfrentar estresse comum, suas capacidades adaptativas provavelmente são superadas quando confrontados com um estressor muito traumático.

O Transtorno do Estresse Pós-Traumático é peculiar entre outros diagnósticos psiquiátricos devido à grande importância dada ao agente etiológico, o estressor traumático. São bastante freqüentes as seqüelas psico-traumáticas das pessoas vitimadas por experiências traumáticas da dita civilidade.

Shalev (1992) encontra 33% de Transtorno do Estresse Pós-Traumático em vítimas civis israelenses, Loughrei (1988) achou 23% de Transtorno do Estresse Pós-Traumático em vítimas do terrorismo em Irlanda do Norte; Abenhaim (1992) encontrou 18% de Transtorno do Estresse Pós-Traumático em vítimas de atentados na França de 1982 a 87. Para Weisaeth (1989) a incidência do Transtorno por Estresse Pós-Traumático
chega a 54%, nas vítimas do terrorismo e de tortura, um número bastante alarmante.

De fato, é provável que alguns tipos de eventos sejam mais traumáticos que outros e produzam taxas diferentes de Transtorno do Estresse Pós-Traumático mas, de qualquer forma, a severidade e cronicidade dos sintomas não seriam proporcionais apenas à magnitude do acontecimento e sim, sobretudo, ao grau de risco da vítima. Esse grau de risco seria composto pela sensibilidade afetiva da vítima e pela inclusão desta nos grupos de risco, composto por militares, policiais, políticos, determinados profissionais de especial relevância.

Estima-se que a prevalência do Transtorno de Estresse Pós-Traumático na população geral ao longo da vida é aproximadamente de 1 a 4% (Helzer, 1987 -Kessler, 1995). Reinherz (1993), observou uma prevalência do 6,3% entre adolescentes, sem que tal prevalência se modificasse com o nível socioeconômico, uma vez que era similar tanto nas classes mais diferenciadas, quanto nas menos favorecidas.

Causa e Patologia
Alguns autores, enfatizam sobremaneira a influência da severidade das agressões no risco de desenvolver o Transtorno do Estresse Pós-Traumático. Dab (1987) assinala que a gravidade das seqüelas físicas é proporcional à importância do dano físico e que 80% dos feridos graves desenvolvem um Transtorno do Estresse Pós-Traumático. A comorbilidade do Transtorno do Estresse Pós-Traumático com Transtorno Depressivo também é maior nessas pessoas, sobretudo quando se compara a incidência de 21,8% de depressão nos sujeitos severamente feridos, que corresponde a 2,6 vezes mais que nas pessoas feridos levemente ou não feridos (Bouthillon, 1992).

Falando contra a eventual importância exclusiva da agressão ou fato estressante no desenvolvimento do Transtorno do Estresse Pós-Traumático, está o fato da maior parte das vítimas de uma experiência traumática não desenvolver o transtorno. Isso torna necessário considerar outros fatores que possam intervir na origem e manutenção do transtorno (Breslau, 1992 - Davidson, 1993) dos modelos que se tem proposto para o desenvolvimento do Transtorno por Estresse Pós-Traumático, baseado na teoria do processamento da informação (Foa, 1995), distingue três componentes:

A - Os primeiros componentes seriam os fatores constitucionais e de predisposição pessoal, nos quais se podem integrar:
1. - As variáveis sócio-demográficas, tais como o sexo, idade, raça, nível socioeconômico, estado civil;
2. - Os fatores de ajuste emocional pré-mórbido, tais como a depressão, ansiedade, história psiquiátrica prévia, estresse e experiências
prévias. Esses fatores poderiam influir nos esquemas prévios de pensamento e consciência que a pessoa tem sobre sua segurança, perigo e vulnerabilidade.
B - O segundo componente seria circunstancial e estaria vinculado às lembranças do acontecimento traumático, às relações entre a vítima e o agente causal, a brutalidade do assalto, à percepção de risco de vida. O impacto do trauma produz uma desorganização intrapsíquica caracterizada pela incapacidade de processar adequadamente as intensas emoções de medo, raiva, ansiedade e as lembranças traumáticas.
C - O terceiro fator se refere ao processamento psíquico depois do trauma, ou pós-traumático. Aqui se inclui as reações imediatas, tais como pavor, medo, depressão, desespero, etc., o esquema de superação do trauma que apresenta a vítima, os efeitos posteriores de evitação e a persistência de outros sintomas do Transtorno por Estresse Pós-Traumático.
Influi ainda nesse terceiro elemento (pós-traumático) as sensações de ameaças do entorno, os sentimentos de culpa, a auto-reprovação do que possa ter feito durante a experiência traumática e o suporte social que recebe depois.

Diagnóstico
De fato, não se pode fazer um diagnóstico de Transtorno do Estresse Pós-Traumático a menos que realmente se satisfaça o "critério do estressor", que significa que o paciente se expôs a um evento histórico que é considerado traumático. A experiência clínica com o diagnóstico de Transtorno do Estresse Pós-Traumático tem mostrado, contudo, que há diferenças individuais com referência à capacidade de enfrentar estresse catastrófico, de modo que, enquanto algumas pessoas expostas a eventos traumáticos não desenvolvem Transtorno do Estresse Pós-Traumático, outras prosseguem para o desenvolvimento da síndrome completa.

Tais observações têm feito surgir o reconhecimento de que o trauma, como a dor, não é fenômeno externo que possa ser completamente objetivado. Como a dor, a experiência traumática é filtrada através de processos cognitivos e emocionais antes de poder ser avaliada como ameaça externa. Devido às diferenças individuais neste processo de avaliação, pessoas diferentes parecem ter diferentes limiares de trauma, algumas mais protegidas e outras mais vulneráveis ao desenvolvimento de sintomas clínicos depois de exposição a situações extremamente estressantes.

Embora haja um interesse renovado em aspectos subjetivos de exposição traumática, deve-se enfatizar que a exposição a eventos como estupro, tortura, genocídio e intenso estresse de zona de guerra são experimentados como evento traumático por quase todos. Os critérios diagnósticos do DSM-III para Transtorno do Estresse Pós-Traumático foram revisados no DSM-III-R (1987) e DSM-IV (1994).

Essas revisões e critérios serviram para que uma síndrome muito semelhante fosse classificada na CID-10. Os critérios diagnósticos para Transtorno do Estresse Pós-Traumático incluem história de exposição a "evento traumático" e sintomas de cada um destes três grupos;
Evocações intrusivas,
Sintomas de evitação/insensibilidade e
Sintomas de hiperestimulação.
Duração dos sintomas
Quadro Clínico
Um achado importante, que não ficou aparente quando o Transtorno do Estresse Pós-Traumático foi proposto pela primeira vez como diagnóstico em 1980, é ser ele relativamente comum. Dados recentes do levantamento nacional de comorbidades indicam que as taxas de prevalência do Transtorno do Estresse Pós-Traumático são de 5 e 10%, respectivamente entre homens e mulheres americanos (Kessler et al., 1996).

1 - O critério "A" especifica que uma pessoa foi exposta a um evento catastrófico envolvendo morte ou lesão real ou ameaçada, ou ameaça à integridade física de si mesma é marcada por intenso medo, impotência ou horror.
2 - O critério "B" ou evocação intrusiva inclui sintomas que talvez sejam os mais distintivos prontamente identificáveis do Transtorno do Estresse Pós-Traumático.
3 - O critério "C" ou insensibilidade consiste em sintomas refletindo estratégias comportamentais, cognitivas ou emocionais pelas quais os pacientes com Transtorno do Estresse Pós-Traumático tentam reduzir a probabilidade de que se exponham a estímulos traumamiméticos ou, se expostos, minimizarão a intensidade de sua resposta psicológica.
Estratégias comportamentais incluem evitar qualquer situação na qual percebam o risco de enfrentar tais estímulos.
4 - Os sintomas incluídos no critério "D" ou hiperestimulação assemelham-se mais aos vistos no transtorno do pânico e da ansiedade generalizada.
Conquanto sintomas como insônia e irritabilidade sejam genéricos na ansiedade, hipervigilância e alarme são mais peculiares. A hipervigilância no Transtorno do Estresse Pós-Traumático algumas vezes pode tornar-se tão intensa, que parece franca paranóia. A resposta do alarme tem substrato neurobiológico peculiar e realmente pode ser o sintoma mais patognomônico do Transtorno do Estresse Pós-Traumático (Friedman, 1991).
5 - O critério "E" ou de duração especifica quanto tempo os sintomas devem persistir a fim de se qualificarem para o diagnóstico de Transtorno do Estresse Pós-Traumático crônico ou tardio. No DSM-III, a duração obrigatória era de seis meses. No DSM-III-R, a duração foi abreviada para um mês, tendo aí permanecido no DSM-IV.
Para indivíduos com Transtorno do Estresse Pós-Traumático, o evento traumático permanece, algumas vezes por décadas ou a vida toda. Trata-se de uma experiência psicológica dominante que retém seu poder de evocar pânico, terror, pavor, apreensão, aflição ou desespero, manifestos em fantasias diurnas, pesadelos traumáticos e reconstituições psicóticas conhecidas como flashbacks do Transtorno do Estresse Pós-Traumático.

Além disso, estímulos traumamiméticos que desencadeiem evocações do evento original têm o poder de evocar imagens mentais, respostas emocionais e reações psicológicas associadas ao trauma. Pesquisadores, aproveitando-se deste fenômeno, conseguem reproduzir sintomas de Transtorno do Estresse Pós-Traumático no laboratório,
expondo indivíduos afetados a estímulos traumamiméticos auditivos ou visuais (Keane et al., 1987).

Em sua manifestação mais extrema, o comportamento de evitação assemelha-se à agorafobia, porque o indivíduo com Transtorno do Estresse Pós-Traumático tem medo de sair de casa, por temor de se confrontar com lembretes do(s) evento(s) traumático(s).

Dissociação e amnésia psicogênica estão incluídas entre os sintomas de evitação/insensibilidade pelos quais os indivíduos cortam da experiência consciente as lembranças e sentimentos baseados no trauma. Finalmente, já que os indivíduos com Transtorno do Estresse Pós-Traumático não conseguem tolerar emoções fortes, especialmente as associadas à experiência traumática, separam os aspectos cognitivos dos emocionais na experiência psicológica e percebem somente os primeiros. Tal "insensibilidade psíquica" é uma anestesia emocional que torna extremamente difícil para as pessoas com Transtorno do Estresse Pós-Traumático participarem de relações interpessoais significativas.

Agentes Estressores
São cada vez mais freqüentes os estudos sobre as repercussões de desastres naturais (terremotos, furacões, enchentes... etc.) no desenvolvimento Transtorno por Estresse Pós-Traumático de intensidade moderada ou grave, como se vê na Tabela acima. Atualmente, as guerras e os refugiados que estas ocasionam, também estão sendo objeto de especial atenção por parte dos investigadores.

Estímulos estressantes e porcentagem de Transtorno por Estresse Pós-Traumático

AUTOR

ANO

ACONTECIMENTO

%

Terr

Pynoos

McLeer 

Reinherz

Shaw

Najarian

Savin

March

Korol

Sack

McCloskey

1981

1987

1988

1993

1996

1996

1996

1997

1999

1999

2000

Seqüestro

Ataque de franco-atirador

Abuso sexual

Agressão física

Furacão

Terremoto

Guerra

Incêndio

Desastre nuclear

Guerra

Violência doméstica

100

93

48

25 

70

32

71

12

88

50

24

Reação Aguda ao Estresse e Transtorno por Estresse Pós-Traumático
Em torno de 62% dos pacientes reconhece haver sofrido alterações psíquicas entre as primeiras horas e 3 dias depois do impacto do acontecimento traumático. Nesse momento imediato ou mediatamente após o trauma, os sintomas mais freqüentes tem sido a ansiedade, um certo estado de aturdimento, desorientação parcial em relação ao entorno e alterações vegetativas. Os outros sintomas se descrevem menos freqüentemente. As alterações dissociativas aparecem em 20% dos pacientes. Nesse caso o diagnóstico mais provável será Reação Aguda ao Estresse e não o verdadeiro Transtorno do Estresse Pós-Traumático.

Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos mentais (DSM-IV), a duração mínima dos sintomas do Transtorno do Estresse Pós-Traumático é de um mês. O DSM-IV também contém o conceito de transtorno de estresse agudo (Reação Aguda ao Estresse) que é aplicado à pacientes cujos sintomas ocorrem dentro de quatro semanas após o evento traumático e duram de dois dias a quatro semanas.

A Reação Aguda ao Estresse, segundo o CID.10, é o transtorno transitório que ocorre na pessoa que não apresenta nenhum outro transtorno mental manifesto, em seguida a um estresse físico e/ou psíquico excepcional, e que desaparece habitualmente em algumas horas ou em alguns dias. A ocorrência e a gravidade de uma Reação Aguda ao Estresse são influenciadas por fatores de vulnerabilidade individuais e pela capacidade do sujeito de superar o traumatismo.

A sintomatologia é tipicamente mista e variável e comporta de início um estado de aturdimento, caracterizado por um certo estreitamento do campo da consciência e dificuldades de manter a atenção ou de integrar estímulos, e uma desorientação. Este estado pode ser seguido por um distanciamento do ambiente, podendo tomar a forma de um estupor dissociativo ou de uma agitação com hiperatividade (reação de fuga).

A Reação Aguda ao Estresse se acompanha de sintomas neurovegetativos, de uma ansiedade de pânico com taquicardia, transpiração, ondas de calor. Os sintomas se manifestam, habitualmente, nos minutos que seguem a ocorrência do estímulo ou do acontecimento estressante e desaparecem no espaço de dois a três dias mas, freqüentemente, algumas horas depois os sintomas já se aliviaram.

O Transtorno do Estresse Pós-Traumático, por sua vez e segundo o CID-10, constitui uma resposta retardada ou protraída a uma situação ou evento estressante, de natureza excepcionalmente ameaçadora ou catastrófica, e que seria capaz de provocar perturbação emocional na maioria das pessoas. Fatores predisponentes, tais como certos traços de personalidade ou antecedentes emocionais, podem diminuir a tolerância individual para a ocorrência da síndrome ou agravar sua evolução mas esses antecedentes não são suficientes para explicar a ocorrência do transtorno.

Para o diagnóstico de Transtorno do Estresse Pós-Traumático é necessário um tempo de latência entre o trauma e o aparecimento da sintomatologia. Esse período de latência médio corresponde a 4,5 meses, aproximadamente.

Então, para se entender melhor e didaticamente essa questão da diferença entre o Transtorno do Estresse Pós-Traumático e a Reação Aguda ao Estresse, podemos dizer que a Reação Aguda ao Estresse, como o próprio nome diz, é uma reação emocional aguda e exuberante que se segue imediata ou mediatamente ao evento traumático, durando, no máximo, de dois dias a quatro semanas. O Transtorno do Estresse Pós-Traumático seria, igualmente, uma reação emocional a algum evento traumático que surge algum tempo depois deste e dura no mínimo um mês.

Capacidade de Aprendizado e Transtorno por Estresse Pós-Traumático
Alguns estudos em pacientes com Transtorno do Estresse Pós-Traumático se constata limitação da memória e do aprendizado. Contudo por enquanto a maior parte dessas pessoas eram ex-combatentes de guerra e havia uma mistura com alcoolismo nesses grupos o que pode prejudicar a análise dos dados. Jenkins e cols. testaram o comprometimento no aprendizado e na memória de pacientes com Transtorno do Estresse Pós-Traumático por estupro.

Foram 15 vítimas de estupro com Transtorno do Estresse Pós-Traumático, comparadas a 16 pessoas, também vítimas de estupro mas sem este transtorno e comparadas ainda com outras 16 sem experiências traumatizantes (total de três grupos). O grupo com Transtorno do Estresse Pós-Traumático apresentou uma incidência de 53% de depressão severa, enquanto as vítimas de estupro sem Transtorno do Estresse Pós-Traumático apenas 6% e o outro grupo 0%. Foi encontrado um leve déficit na memória nos pacientes com Transtorno do Estresse Pós-Traumático, da mesma maneira como já se havia encontrado com ex-combatentes de guerra.

Sintomas
Depois de experiências traumáticas mais sérias, tipo atentado a bomba, terrorismo, tiroteios públicos, assaltos com muita violência, etc., enfim, quando se trata de violência cega e indiscriminada, as vítimas continuam apresentando transtornos emocionais por muito tempo ainda, se sentindo como se fossem enfocadas intencionalmente pelo destino (idéia de referência).

Aparecem, como parte do Transtorno do Estresse Pós-Traumático, sentimentos de vulnerabilidade e insegurança. Não raramente, esses pacientes relatam que sentem destruídos seus sistemas de crenças e de valores, e o mundo passa a ser inseguro e ameaçante, desconfiando de tudo e de todos. Se sentem tremendamente inseguros e vulneráveis, com perda da autoestima. Às vezes podem experimentar sentimentos de culpa por ter estado presentes no lugar da vivência traumática no dia e horário em que ela ocorreu.

Em recente trabalho de José Luis Medina Amor, José Luis Pérez e Inigo Gancedo, publicados em Psiquiatria.Com, constatou-se que a re-exposição à situações que recordam o trauma são muito penosas às pessoas com Transtorno do Estresse Pós-Traumático. Essa situação foi relatada por 86% das vítimas, e houve reação psicofisiológica (vegetativa) na re-exposição em 79% dos casos. Essa é uma das queixas que se descrevem com mais freqüência e causam maiores incômodos.

Os sintomas do Transtorno do Estresse Pós-Traumático do CID-10 baseia-se no seguinte:

1. reviver o trauma, através de sonhos e de pensamentos durante a vigília;
2. evitação persistente de qualquer coisa que lembre o trauma e embotamento da resposta a esses indicadores; e
3. hiperexitação persistente.

Quadro Clínico do Transtorno por Estresse Pós-Traumático

Sintomas

%

1.Tensão no corpo

2. Mal estar em situações que recordam o trauma

3. Sentimentos depressivos

4. Freqüentes mudanças de humor

5. Dificuldades para conciliar ou manter o sono

6. Sobressaltos com ruídos ou movimentos imprevistos

7. Se irrita ou enfada com mais facilidade

8. Tendência ao isolamento dos demais

9. Sonhos desagradáveis ou pesadelos sobre o acidente

10. Sentimentos de culpa, auto-acusações

95

90

90

90

88

88

82

81

69

39

CONDUTAS DE RE-EXPERIMENTAÇÃO DO TRAUMA

Sintomas

%

1. Mal estar diante dos estímulos que recordam o trauma

2. Reação fisiológica a estímulos que recordam o trauma

3. Sonhos desagradáveis e recorrentes sobre o ocorrido

4. Lembranças desagradáveis e intrusivas do ocorrido

5. Sentimentos como se o fato ocorresse de novo

86

79

67

65

51

SINTOMAS E CONDUTAS DE EVITAÇÃO

Sintomas

%

1. Evitação de atividades, lugares ou pessoas

2. Evitação de pensamentos, sentimentos ou conversas

3. Incapacidade para recordar aspetos do ocorrido

4. Diminuição do interesse por atividades significativas

5. Sensação de um futuro curto

6. Limitação na capacidade afetiva (incapaz de querer)

7. Distanciamento ou estranheza a respeito dos demais

85

64

50

86

82

74

71

SINTOMAS E CONDUTAS DE HIPERATIVAÇÃO

Sintomas

%

1. Dificuldades para conciliar ou manter o sono

2. Dificuldades de concentração

3. Resposta de sobressalto ou alarma incrementada

4. Hipervigilância (hiper-alerta)

5. Irritabilidade (explosões de ira)

92

90

86

82

81

TRANSFORMAÇÃO PERSISTENTE DA PERSONALIDADE

Sintomas

%

1. Isolamento Social

2. Sentimento constante de vazio e desesperança

3. Sentimento permanente de estar em perigo ou ameaçado

4. Estranheza de si mesmo e apatia afetiva

5. Atitude permanente de hostilidade e desconfiança

90

85

77

74

74

A comorbilidade do Transtorno de Estresse Pós-Traumático com outras patologias emocionais é muito elevada. Os diagnósticos associados se relacionam na tabela seguinte.

Terrorismo, Guerra, Violência Pessoal, Seqüestro, etc.
O medo pode matar, e isso não é nenhuma novidade na medicina. A ansiedade, que é a versão civilizada do medo, também mata. Os atos de violência, em qualquer de suas formas, desde violência coletiva, como é o caso da guerra, dos atentados, das violações de direitos, etc, até a violência individualizada, como são os assaltos, os estupros, a tortura, etc. podem ser comparados à uma espécie de câncer da alma.

As vítimas diretas ou indiretas (familiares, testemunhas, etc) da violência correm um risco de desenvolverem algum transtorno emocional em torno de 60%, enquanto a porcentagem da população geral tem este mesmo risco reduzido a 20%.

Ações violentas sobre o psiquismo humano são aquelas que afetam profundamente a vida psíquica do ser humano, isto é, que prejudicam o conforto psíquico. Submetida a essas ações violentas sobre o psiquismo humano, a pessoa deixa de ser dona e senhora de seu eu, deixa de governar-se e determinar-se a si mesma, perdendo, conseqüentemente, o domínio de seu ser e de sua liberdade.

As Vítimas do Terrorismo e Transtornos Mentais.
Carmem Leal, Presidente da Sociedade Espanhola de Psiquiatria, reconhece que as situações catastróficas como aquelas ocorridas no World Trade Center, podem aumentar muito a incidência do Transtorno de Estresse Pós-traumático. Não obstante, preocupa-se também com a possibilidade de uma possível supervalorização diagnóstica para esse transtorno. Alerta que nem todo o mundo está sofrendo do Transtorno de Estresse Pós-traumático. Estar angustiado, ansioso ou “nervoso”, estar reagindo emocionalmente de uma maneira algo estranha por alguns dias não significa ter, obrigatoriamente, Transtorno de Estresse Pós-traumático”.

Algumas observações têm constatado que só um terço das pessoas expostas a estas situações traumáticas, não apenas às situações que envolvam terroristas, mas também as catástrofes naturais, acidentes viários e, inclusive, a violência doméstica, tem probabilidades de apresentar o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (Shalev, 1992). Outras pesquisas chegam a 54% (Weisaeth, 1989).

Apesar disso, estudos psiquiátricos, particularmente dirigidos à questão terrorista, têm demonstrado que suas vítimas apresentam o dobro da porcentagem de risco que tem a população geral de padecer algum transtorno mental.
Até muito recentemente a psicopatologia vinha negligenciando o Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Agora, após World Trade Center, parece ter ficado claro que a prevalência do Estresse Pós-Traumático irá aumentar. Primeiramente porque os profissionais da área de saúde mental têm cogitado tal diagnóstico com mais flexibilidade. Em segundo, porque, de fato, a periculosidade e a expectativa insegura têm aumentado muito no ser humano dos grandes centros.

Medina Amor, Pérez e Gancedo, em 2001, procederam um estudo realizado sobre uma mostra de 75 pacientes que apresentavam sintomas de Transtorno de Estresse Pós-Traumático relacionado com o terrorismo urbano, envolvidos em atentados terroristas.

Esses autores acharam oportuno diferenciar a sintomatologia do Transtorno de Estresse Pós-Traumático, segundo as distintas fases evolutivas desse transtorno. Num primeiro momento os pacientes da amostra experimentaram uma série de sintomas clínicos, tais como, sensação de vazio, desesperança, anedonia (perda do prazer com as coisas), tensão interior, ansiedade, medo, sensação de estranheza e outros. Esses sintomas apareceram junto com atitudes pessoais, do tipo hostilidade, desconfiança, isolamento e, tudo isso, sobre um estado de hiperatividade, irritabilidade, hipervigilância, sobressalto aumentado e outros sintomas próprios do Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Esses últimos, os sintomas do Transtorno de Estresse Pós-Traumático, permaneceram em segundo plano, mais atenuados.

Em seguida o quadro inicial evoluiu, de forma progressiva, para uma série de alterações emocionais mais características do Transtorno de Estresse Pós-Traumático, que estiveram atenuados num primeiro momento, surgindo então os sintomas típicos do Transtorno de Estresse Pós-Traumático, tais como, a experimentação de lembranças intrusivas, as condutas de evitação, o desinteresse pelas coisas, distanciamento social, embotamento afetivo, perturbações nas relações interpessoais, impulsividade e disforia crônica.

O Transtorno por Estresse Pós-traumático é uma categoria de diagnóstico psiquiátrico desenvolvido a partir de 1980 através das classificações internacionais (CID.10 e DSM.IV). Essa categoria de diagnóstico permitiu unificar uma serie de outras categorias de doenças reativas a acontecimentos traumáticos, anteriormente dispersas na psiquiatria.

Atualmente, o diagnóstico Transtorno de Estresse Pós-Traumático está cada vez mais freqüente, tanto no campo pericial, a propósito das demandas de reparação médico-legal, até nos atendimentos de massa depois de atentados como o do World Trade Center e afins (bioterrorismo, etc).

O terrorismo, por sua vez, é uma das manifestações da violência que, nos últimos anos e junto com grandes catástrofes naturais, tem contribuído para sensibilizar a opinião médica e pública sobre a patologia Pós-Traumática.

Sabe-se hoje, serem muito freqüentes as seqüelas psico-traumáticas nas pessoas afetadas por atentados terroristas. Shalev (1992) encontra 33% de Transtorno de Estresse Pós-Traumático em vítimas civis israelitas. Medina et al. cita outros autores, como, por exemplo, Loughrey, que encontra 23% de Transtorno de Estresse Pós-Traumático em 499 vítimas do terrorismo em Irlanda do Norte, Abenhaim, com incidência de 18 % de Transtorno de Estresse Pós-Traumático em 354 vítimas de 21 atentados produzidos em França de 1982 a 1987 e, finalmente, Weisaeth, para quem a incidência do Transtorno de Estresse Pós-Traumático chega a 54% em vítimas do terrorismo e da tortura.

Evolução dos quadros de Estresse Pós-Traumático
O Transtorno de Estresse Pós-Traumático é uma condição emocional muito forte e capaz de causar outros graves problemas psíquicos. Felizmente, a maioria das vítimas de atentados, ou mesmo de uma guerra, não sofre deste transtorno em sua forma mais severa, mas isso não implica que muitas dessas pessoas não requeiram ajuda. Além disso, existem trabalhos demonstrando o valor do diagnóstico precoce de Transtorno de Estresse Pós-Traumático para se evitar outros problemas mentais no futuro.

Alguns estudos têm enfatizado fortemente que a severidade e a persistência (cronicidade) do Transtorno de Estresse Pós-Traumático seriam proporcionais à magnitude do acontecimento traumático. Esse ponto de vista evolutivo, notadamente empírico tem sido apoiado por numerosos estudos, segundo Medina Amor, tais como, veteranos da guerra do Vietnam e do Golfo (Buydens-Branchey, 1990 – Solomon, 1993), sobreviventes de campos de concentração (Porot, 1985 – Niederland, 1968), sobreviventes de grandes catástrofes (Holen, 1991 - Lima, 1991), sobreviventes de graves acidentes de trânsito (Brom, 1993), vítimas de agressão sexual (Lopez, 1992 – Foa, 1993 – Bownes, 1991) e vítimas de outros graves acontecimentos (Benedek, 1985).

O diagnóstico do Transtorno por Estresse Pós-Traumático do CID-10 baseia-se nos seguintes sintomas básicos:

1. Atitude psíquica de reviver o trauma, através de sonhos e de pensamentos durante a vigília;
2. Comportamento de evitação persistente de qualquer coisa que lembre o trauma e embotamento da resposta a esses indicadores;
3. Estado afetivo hiperexitado persistentemente.

Do ponto de vista clínico, é bem possível que os Transtornos Fóbicos dominem o quadro, como veremos abaixo, apresentando medo exagerado e sofrível para sair de casa ou para freqüentar lugares públicos se a vivência foi bomba, incêndio ou coisa assim. Também são freqüentes as Depressões persistentes com autodepreciação e sentimentos de ser uma carga para os demais.

Seja devido à comorbidade com a Depressão, seja pelo próprio Transtorno por Estresse Pós-Traumático, o paciente sente seu futuro desolador, turvo, e sem perspectivas. Depois da experiência traumática, a pessoa com Transtorno por Estresse Pós-Traumático mantém um nível de hiperatividade e hipervigilância crônica, com reação exagerada aos estímulos (sobressaltos, sustos) e descontrole emocional, tendendo ora à irritabilidade, ora ao choro.

Todos esses estudos sugerem que, de fato, é provável que alguns tipos de eventos sejam mais traumáticos que outros e produzam taxas e gravidades diferentes de Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Outra observação importante nesses trabalhos é que o Transtorno de Estresse Pós-Traumático que aparece nas vítimas da violência terrorista não tem preferência em relação ao sexo, sendo acometidos de igual maneira tanto homens como mulheres diante dos atentados sobre a população civil.

Tentando estabelecer relações entre os ferimentos e traumas físicos recebidos nessas catástrofes e o grau do Transtorno de Estresse Pós-Traumático, Dab (1988) atesta que 80% das pessoas gravemente feridas desenvolveram o transtorno pós-traumático.

Nosso ponto de vista pessoal, entretanto, considera muito provável que as vítimas de atentados terroristas tenham a gravidade de seu quadro de Transtorno de Estresse Pós-Traumático influenciado tanto pela severidade dos eventuais ferimentos recebidos, pela magnitude do atentado (ou catástrofe) e, sobretudo, pela sensibilidade emocional de cada um.

Alguns estudos têm demonstrado que as vítimas mais afetadas por atentados ou outras formas de violência, ou seja, aquelas que desenvolvem e continuam mantendo um Transtorno de Estresse Pós-Traumático, podem vir a sofrer uma série de mutações em suas personalidades (por definição, ‘Alterações de Personalidade’).

Entre as características observadas nas Alterações de Personalidade decorrentes de experiências muito traumáticas, como são os atentados, guerras, etc, seriam:

Aumento dos sentimentos de ira ou vingança,
Diminuição da capacidade de concentração,
Aumento da agressividade e irritabilidade,
Diminuição do interesses pelas coisas,
Dores psicogênicas e psicossomáticas,
Depressão e Ansiedade,
Diminuição da capacidade de comunicação com os outros
Diminuição da capacidade de externar sentimentos,
Em muitos casos, sentimentos de em culpa.

Algumas dessas respostas emocionais pessoais podem ser consideradas normais, entretanto, se não tratadas adequadamente, podem transformar-se em reações patológicas ou crônicas.

Em países mais desenvolvidos, grandes esforços têm sido dirigidos para a prevenção de transtornos emocionais em vítimas da violência. Em relação ao terrorismo, há um certo consenso sobre os benefícios de uma intervenção psicológica e psiquiátrica imediatamente após o atentado. Esse atendimento imediato objetiva proporcionar informação adequada, ouvir o paciente, manejar sua ansiedade. Essas foram as conclusões de recente congresso sobre esse tema (Primeira Reunião Internacional de Vitimologia, Madrid, 2001).

Vítimas de Atentados, Seqüestros, etc.
A violência é sempre um atentado direto contra a pessoa e contra a liberdade. Para Rémond (Vilela, 2000), por exemplo, “violência é toda iniciativa que procura exercer coação sobre a liberdade de alguém, que tenta impedir-lhe a liberdade de reflexão, de julgamento, de decisão e, sobretudo que termina por rebaixar alguém ao nível de meio ou instrumento num projeto que o envolve e absorve, sem tratá-lo como parceiro livre e igual”. Para Francis Jeanson: “A violência é uma tentativa de diminuir alguém, de constranger alguém a se renegar, a resignar-se à situação que lhe é proposta, a renunciar a toda luta e a abdicar-se”.

São várias e de diversas ordens as ações violentas sobre o psiquismo humano. Entre as principais, citam-se as torturas físicas e psíquicas, a opressão política, a negligência sócio-econômica, o abandono cívico, o seqüestro, o terrorismo.

A Violência Urbana – Agressão ao Psiquismo Humano
Em diversos estudos se tem descrito alguns traços específicos do Transtorno de Estresse Pós-Traumático que apresentam os pacientes vítimas de violência urbana ou agressão psíquica importante (Bouthillon, 1992; Briole, 1994; Crocq, 1988).

Violência Cega
O BMAG (The British Medical Associatiom Guide - Living with risk. London: Wiley Medical, 1987) publicou trabalho a respeito da experiência do atentado, considerando o que chama de violência cega, isto é, indiscriminada e aleatória. A violência cega é um tipo de agressão ao psiquismo humano muito freqüente atualmente, resultando de atentados terroristas aos grandes centros urbanos.
Nessas situações de violência cega as vítimas se sentem freqüentemente enfocados intencionalmente (ilusão ou sensação de referência e centralidade).

Aparecem sentimentos de vulnerabilidade e insegurança. Com freqüência relatam que sentem terem destruído seus sistemas de crenças e de valores.
O mundo, até então seguro e confiável, passa a ser inseguro e ameaçante. Essas vítimas se sentem tremendamente inseguras e vulneráveis, com prejuízo severo da autoestima, desconfiando de tudo e de todos.

Do ponto de vista clínico, os Transtornos Fóbicos dominam o quadro inicial depois do contacto com a violência cega, havendo temor exagerado e impulsos de sair de lugares públicos. Em médio prazo são freqüentes as depressões persistentes com autodepreciação e sentimentos de ser uma carga para os demais. Para grande parte dessas vítimas o futuro se torna desolador e, para eles, o tempo se deteve no momento do atentado (Briole, idem).

A resposta afetiva dessas pessoas se mantém num nível de hiperatividade crônica, com freqüentes sobressaltos (maior reatividade) e irritabilidade (descontrole emocional). A evolução do Transtorno de Estresse Pós-Traumático nesses casos costuma ser muito prolongada e, finalmente, poderá ocorrer uma progressiva alteração da personalidade.

Essa alteração da personalidade se apresenta com alterações do caráter (caraterpatia pós-traumática), sendo os sintomas mais freqüentes a restrição afetiva e relacional; cada vez se isola mais e se importa menos com os demais. Pode haver também irritabilidade, atitudes sensitivo-paranóides (desconfiança, receio...) e alguns transtornos psicossomáticos, tais como a hipertensão, alterações de tireóide, diabetes, úlcera digestiva, eczemas, urticária, asma brônquica, etc.

A Relatividade do Conceito de Trauma
Há uma corrente de opinião contrária à simplicidade, rigidez e reducionismo do conceito de Transtorno de Estresse Pós-traumático como entidade psiquiátrica mórbida que afeta pessoas e comunidades vitimadas por violência e catástrofes. A base clínica desse transtorno tem se mostrado insuficiente e pode refletir até uma postura falsamente ideológica.

Há ainda uma contundente discrepância em torno da validade do conceito de Transtorno de Estresse Pós-traumático entre sua descrição acadêmica e a realidade das pessoas que trabalham no campo da saúde mental em contacto prático e concreto com as vítimas de violência ou catástrofes.

Atendendo a pressão dos grupos de veteranos norte-americanos e de profissionais de saúde mental que identificavam uma Síndrome Pós-Vietnam, em 1982 o DSM-III incluía pela primeira vez a categoria de Transtorno de Estresse Pós-traumático (TEPT), como o reflexo de um conjunto de sintomas que constituíam uma forma de resposta psíco-biológica universal do ser humano diante um fato traumático.

A Organização Mundial da Saúde só veio reconhecer essa patologia, e com esse nome, em 1994, a partir da décima revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID). Depois dessa origem, o TEPT é hoje um dos diagnósticos mais populares da psiquiatria e já começa a fazer parte do acervo popular com força semelhante à que aconteceu em relação ao termo depressão ou pânico.

Política e socialmente esse diagnóstico tem ajudado, institucionalmente, seus portadores a conseguir visto para tratamento médico especializado em algum outro país fora das áreas de conflito. Tal como aconteceu na Bósnia, onde milhares se refugiaram em outros países da OTAN, conduzidos por ONGS, para tratamento médico especializado.

Segundo Pérez Sales (2001), em apenas uma década da criação do conceito de Transtorno de Estresse Pós-traumático, sua expansão tem ocorrido com tal intensidade que estimulou a criação de mais de cinqüenta centros de investigação e tratamento especializados para essa doença nos Estados Unidos.

Em 1970 apareceram apenas 20 trabalhos científicos sobre o Trauma em suas diversas formas (guerra, abuso sexual, catástrofes naturais...). Em 1990 foram 150 referências e, em 1999, se aproximaram de mil. A maioria desses trabalhos é de autores dos EUA, Austrália e Israel.

Variáveis do Diagnóstico
Chama atenção, em termos científicos, o fato dos sintomas atribuídos ao Transtorno de Estresse Pós-traumático ter permitido algumas questões algo exageradas, como por exemplo, trabalhos sobre a prevalência de sintomas Pós-traumáticos em mães depois do parto normal.

Cientificamente, alguns argumentos devem ser considerados em relação à validade desse “padrão humano pós-traumático” de reagir aos eventos demasiadamente estressantes.

Estudos epidemiológicos em população norte-americana mostram que a exposição a fatos traumáticos pela população norte-americana tem sido um fato freqüente. Segundo o National Comorbidity Study, dos EUA, a prevalência para fatos traumáticos na população norte-americana é de 51,2% para mulheres e 60,7% para homens (prevalência durante a vida).

Há, não obstante, uma expressiva porcentagem nessa população que cumpre critérios de diagnósticos para Transtorno de Estresse Pós-traumático. Segundo a mesma pesquisa, a prevalência (durante a vida) para o TEPT é de 7,8%. Breslau (1991) encontrou taxas similares na população general: 6% em homens e 11% em mulheres.

Entretanto, até por lealdade ao conceito da doença, cumprir os critérios necessários ao seu diagnóstico não equivale, obrigatoriamente, à necessidade imperiosa de tratamento. Os estudos epidemiológicos longitudinais mostram que a maioria dos casos de Estresse Pós-Traumático se resolve espontaneamente, entre o primeiro e o quarto mês (Foa, 1995 – Rothbaum, 1992).

De acordo com o modelo biomédico, é possível interpretar os sintomas do Estresse Pós-Traumático como uma adaptação normal do corpo humano ante uma agressão externa. Considerar essa ocorrência como uma maneira de adoecer e propor uma pronta medicalização pode constituir um erro.

Há ainda um elemento cultural favorecendo os diagnósticos de Transtorno de Estresse Pós-traumático. A reivindicação do trauma e suas conseqüências psicopatológicas por alguns setores sociais, devidamente potenciada pelos meios de comunicação, poderiam resultar em importantes ganhos psicológicos, ocupacionais e até econômicos.

A moda criada em torno da possibilidade do trauma emocional e da conseqüência “obrigatória” desse diagnóstico estimula, entre tantas coisas, a difusão de livros de auto-ajuda, a exploração profissional de centros e programas específicos de tratamento e treinamento preventivo, mudanças nos hábitos cotidianos das pessoas, necessidade de proteção continuada, etc.

Isso pode fazer pensar no Transtorno de Estresse Pós-traumático como uma doença ligada à cultura, algo ratificado pela consciência popular que “já sabe” dos poderes do trauma oculto como gerador de quadros psiquiátricos. E de fato vê-se tudo isso no cinema e nas novelas.

Podemos dizer que nossa cultura passa por tempos vitimistas, onde a possibilidade de agressão justifica que as crianças recebam proteção continuada, que suas mães disponham de carros novos para levá-las de um lado para outro, que se blindem veículos, instalem-se alarmes, contratem-se vigilantes, não se economize em seguros, que se fortaleçam condomínios fechados... De fato o vitimismo movimenta parte expressiva da economia.

Apesar de tudo isso, se aceita que algumas pessoas sofram, de fato, um conjunto de sintomas profundamente graves e invalidantes depois de uma experiência traumática. Mas isso não implica numa “epidemia” que requeira intervenção prioritária das estruturas de saúde.

Aceita-se também a existência de um grupo variável de pessoas nas quais os sintomas de Estresse Pós-traumático se cronificariam. A real incidência desse grupo de cronificados é, usualmente, baixa ou muito baixa na maioria de estudos e elevada (até 25%) em alguns outros poucos estudos. Nesses casos os sintomas poderiam permanecer inalterados por longo tempo depois do fato traumático, tornando-se algumas vezes, invalidantes. É exatamente nesse grupo onde teria maior propriedade o enfoque clínico clássico do Transtorno de Estresse Pós-traumático.

Comorbidade no Transtorno de Estresse Pós-traumático
No DSM-IV o Transtorno de Estresse Pós-traumático é um dos transtornos com maior comorbidade. Segundo Pérez Sales (2001), em estudos com veteranos do Vietnam portadores de Transtorno de Estresse Pós-traumático, 75% deles apresentaram algum diagnóstico psiquiátrico concomitante (comórbido). Essa comorbidade deveu-se, predominantemente, à depressão e ao abuso de substâncias.

Em população de não-veteranos se chega a falar em 50% de depressão e em 27% de Transtorno Obsessivo Compulsivo. Entre as razões alegadas por diferentes autores para este fato, estão as predisposições pessoais, as dificuldades de personalidade e os fatores genéticos. Há ainda a possibilidade de outros diagnósticos psiquiátricos surgirem como conseqüência do Transtorno de Estresse Pós-traumático.

Talvez uma explicação mais sensata e plausível é que o Transtorno de Estresse Pós-traumático seria uma das múltiplas formas de resposta possível à vivência traumática, mas que existem outras formas igualmente importantes de ansiedade, de depressão e conflitos não resolvidos, outras múltiplas formas de apresentação emocional através de sintomas somáticos, de transtornos na relação interpessoal, de disfunções familiares, etc.

O que queremos dizer é que o conceito de Transtorno de Estresse Pós-traumático como doença psiquiátrica quase obrigatória à vivência traumática, seria um conceito sumamente limitado e estreito ou, no mínimo, que ele não resume satisfatoriamente a clínica emocional dos sobreviventes de eventos traumáticos.

A Hipótese do Benefício do Trauma
Um dos grandes contestadores da incidência ficticiamente alta do Transtorno de Estresse Pós-traumático é o antropólogo da escola de Psiquiatria Transcultural da Universidade McGill em Canadá, Allam Young.

Young (1995) é radical, talvez exageradamente radical, ao considerar que o Transtorno de Estresse Pós-traumático simplesmente não existe. Sua postura lembra a escola da Antipsiquiatria dos anos 60, quando afirma o Transtorno de Estresse Pós-traumático se trata de uma tentativa dos departamentos de psiquiatria e de lobbies do poder psiquiátrico em “criar um verdadeiro blefe, como tantos outros na historia da psiquiatria”.

O extremismo de Young, retratada no livro The Harmony of Illusions, repassa todos os processos e transações que levariam ao surgimento do conceito do Transtorno de Estresse Pós-traumático, bem como as razões culturais e sociológicas que o justificariam. De fato, apesar do menosprezo científico, é uma colocação interessante.

Para Derek Summerfiel (2001), autor de The invention of post-traumatic stress disorder and the social usefulness of a psychiatric category (A invenção do Transtorno de Estresse Pós-traumático e a utilidade social de uma categoria psiquiátrica), persecutoriamente, o grande negócio da industria do trauma é o seu “desejável” potencial iatrogênico.

Derek, psiquiatra da Medical Foundatiom for the Care of Vitims of Torture de Londres acha que o calor do conceito de Transtorno de Estresse Pós-traumático se desenvolveu dentro da florescente industria do trauma: “... uma estrutura médica que consegue abundantes fundos públicos, livros, manuais, centros monográficos de tratamento, especialistas, assessores e gurus... Toda uma estrutura que move milhões de dólares, que dá prestígio...”.

Ele cita como exemplo de suas suspeitas que, só na guerra de Bósnia, a União Européia financiou mais de uma centena de programas psicossociais que teriam como denominador comum, não o fortalecimento comunitário, mas a detecção e tratamento de quadros de Estresse Pós-Traumático.

A Hipótese da Verdade do Trauma
Pelo lado latino-americano, com larga tradição no trabalho com vítimas e sobreviventes de violência política e catástrofes, destaca-se o trabalho de Ignácio Martín-Baró, sacerdote jesuíta responsável pelo departamento de Psicologia Social da Universidade Centroamérica (UCA) de Salvador. Martín-Baró foi um autor prolífico dentro desse tema, até seu assassinato por militares salvadorenhos em novembro de 1989, tratando da compilação de trabalhos de diferentes autores da Psicologia Social da Guerra. Sua obra Trauma e Terapia tem sido um autêntico Manual da psicologia e psiquiatria latino-americanas relacionados com as situações de guerra e repressão.

Para Martím Baró a saúde mental não deve ser entendida a partir de uma dimensão exclusivamente individual, onde se analisariam as conseqüências sobre cada individuo isolado do processo da guerra. A saúde mental se constituiria, sobretudo, numa dimensão das relações entre as pessoas e grupos, ainda que essa dimensão produza em cada pessoa diversas manifestações (sintomas) e estados (síndromes).

O trauma psíquico será, para Martím Baró, uma ferida ou cicatriz particular que uma experiência difícil ou excepcional deixa numa pessoa bastante concreta. Quando se fala em trauma social, estaríamos nos referindo à maneira como os processos históricos podem deixar afetada toda uma população.

A linha de Martím Baró é centrada numa perspectiva ampla de reconhecimento das dificuldades emocionais ligadas ao medo, ao abandono social, ao temor maciço, à perspectiva de realidade do exílio e aos conflitos traumáticos. A parte clínica desses desajustes emocionais traumáticos é publicada por autores do Chile, Argentina, Uruguai, São Salvadorenhos, Colômbia, Peru, Brasil, Nicarágua, Guatemala e de outros países latino-americanos experientes com vivências políticas e catastróficas expressivas. Alguns autores europeus têm contribuído também nesta linha conceitual (Martim Beristaim, 1996-1999).

Evolução Pós-Traumática
Vejamos como extrair das duas concepções anteriores, a visão Antipsiquiátrica européia e a visão Latino-Americana, mais complacente, uma síntese sensata e menos extremada.

Partindo dos estudos longitudinais do Transtorno de Estresse Pós-traumático, consensualmente se sabe que, na expressiva maioria de casos, há uma diminuição dos sintomas com o passar do tempo. Sabe-se também que existem outros casos onde os sintomas, em lugar de diminuírem, aumentam paradoxalmente com o passar do tempo.

Dessa forma, Roca em 1992 e Pérez-Jimenez em 1994, encontraram entre grandes queimados 7% de pessoas satisfaziam os critérios de Transtorno de Estresse Pós-traumático no primeiro momento, e 4 meses depois da experiência traumática essa taxa havia aumentado para 22%.

Os autores argumentam que poderia tratar-se de um fenômeno de anestesia emocional e de atitudes de evitação que se somavam aos sintomas intrusivos que apareciam desde o primeiro momento, fazendo com que a incidência fosse pequena (7%). Entretanto, esse estudo não levava em conta o que estava ocorrendo à pessoa, evolutivamente, desde o momento do trauma até seis meses depois.

Foi só depois de um estudo longitudinal com sobreviventes da erupção do vulcão Nevado do Ruiz que se observou um aumento lento e constante da prevalência de Transtorno de Estresse Pós-traumático entre os seis meses, um ano e um ano e meio depois do fato traumático.

Uma das principais variáveis e um dos principais preditores sobre eventual aumento das taxas de prevalência do Transtorno de Estresse Pós-traumático eram, exatamente, as condições que viviam os sobreviventes. Depois de 18 meses do impacto traumático inicial, constatava-se que muitos sobreviventes ainda viviam em barracas de plástico, com enorme carência social e submetidos a um regime quase militar de dependência passiva. Essas mesmas conclusões foram de Ritsner em trabalhos de 1997, 98, 99 e 2000. Ele estudou a prevalência de Transtorno de Estresse Pós-traumático em 419 imigrantes da antiga União Soviética para Israel ao longo do primeiro, segundo e terceiro ano depois da chegada.

As condições sócio-políticas, a rejeição social, a marginalidade, etc, foram os principais fatores de contribuição para sintomas do Estresse Pós-traumático em imigrantes, condições essas, possivelmente, com maior valor que as eventuais experiências pelas quais passaram antes da chega ao país de abrigo.

A Postura Médica
Silove em 2000, estudando os solicitantes de asilo político na Austrália obteve também idênticos resultados. Segundo Silove, no passado a maioria das solicitações de asilo político era formalizada ainda com as pessoas residindo nos países de origem. Isso favorecia a adoção de estrutura suficiente para as condições sociais desejáveis (ou aceitáveis), por parte dos países acolhedores, minimizando os casos de estresse de imigração. Atualmente os fatos não acontecem assim. Primeiramente formam-se milhares de refugiados que invadem algum país amistoso, em seguida solicitam asilo político sem que as devidas estruturas sociais estejam adequadas.

O autor, que representa muitos outros estudiosos do assunto, ressalta que a profissão médica tem um papel relevante, no sentido de educar o público sobre os riscos potenciais do Estresse Pós-traumático na imigração não planejada e, junto aos governos, alertando as autoridades para os riscos emocionais de políticas excessivamente ásperas. Essa idéia reflete a posição latino-americana de tratar o tema.

Por outro lado, representando a tendência européia, Summerfield é muito mais radical. Para ele, não se trata da psiquiatria saber se existe ou não, se deve existir ou não alguma perspectiva psicossocial. Acredita que os médicos, os psiquiatras e os psicólogos não têm nada que dizer diante de um problema essencialmente social e político. E, para Summerfield, cada vez que a psiquiatria se mete nessa questão estaria tentando medicalizar a realidade e assumir compromissos indevidos e pretensiosamente onipotentes.


 

Ballone GJ, Moura EC - Transtorno por Estresse Pós-Traumático - in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br, revisto em 2008.

Outra página importante: Rhaine Matos Gonçalves

 

BIBLIOGRAFIA

ABENHAIM L., DAB W., SALMI RL., (1992): “Study of civilians victims of terrorist attacks (France 1982-1987)”. J Clim Epidemiol 1992; 45 : 103-109.

BOUTHILLON-HEITZMANN P., CROCQ L., JULIEN H.,(1992): “Stress immédiat et séquelles psychiques chez les victimes d’attentats terroristes”. Psychologie Médicalle 1992; 24; 465-470.

BRESLAU N, DAVIS G. (1992): “Posttraumatic stress disorder im am urbam populatiom of young adults: risk factors for cronicity”. Am J Psychiatry, 1992; 149: 671-675.

DAB W., ABENHAIM L., SALMI R., AUCLAIR J. (1988): ”Ëtats de santé psychique et mentale des victimes d’attentat”. Annales de Psychiatrie 1988; 3 (3) : 191-195.

DAVIDSON, J.R., FOA, E.B., (1993) :”Posttraumatic stress disorder im review: Recent research ande future developement”. Washington, DC: Americam Psychiatric Press.

FOA, E.B. RIGGS, D.S. (1993). “Post-traumatic stress disorder im rape victims” im Americam Psychiatric Press Review of Psychiatry, Volume 12. Editede by Oldham, J., Riba, M.B., & Tasman, A. Washington, DC: Americam Psychiatric Press. Pags 273-303.

FOA, E.B., ROTHBAUM, B.O., MOLNAR, C. (1995).: “Cognitive-behavioral therapy of PTSD, im Neurobiological ande Clinical Consequences of Stress: From Normal Adaptatiom to PTSD.” Editede by Friedman, M.J., Charney, D.S., & Deutch, A.Y. New York: Ravem Press.

HELZER, J; ROBINS, L; McEVOY, L: Posttraumatic stress disorder in the general population. N Engl Med. 1987; 317: 1630-1634.

HELZER, J; ROBINS, L; McEVOY, L: Posttraumatic stress disorder in the general population. N Engl Med. 1987; 317: 1630-1634.

KESSLER, RC; SONNEGA, A; BROMET, E; ET AL: Posttraumatic stress disorder in the National Comorbiditiy Survey. Arch Gen Psychiatry. 1995; 52: 1048-1060.

KESSLER, RC; SONNEGA, A; BROMET, E; ET AL: Posttraumatic stress disorder in the National Comorbiditiy Survey. Arch Gen Psychiatry. 1995; 52: 1048-1060.

KOROL, M; GREEN, B; GLESER, G: Children’s responses to a nuclear waste disaster: PTSD symptoms and outcome prediction. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999; 38: 368-375.

LOUGHREY GC., (1988): “Posttraumatic stress disorder ande civil violence im Northerm Ireland”. Brit. J Psychiatr 1988; 153; 554-560.

MARCH, J; AMAYA-JACKSON, L: TERRY, R; ET AL: Posttraumatic symptomatology in children and adolescents after an industrial fire. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997; 36: 1080-1088.

McCLOSKEY, H; WALKER, M: Posttraumatic stress in children exposed to family violence and single-event trauma. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000; 39: 108-115.

McLEER, SV; DEBLINGER, E; ATKINS, MS; ET AL: Posttraumatic stress disorder in sexually abused children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1988; 27: 650-654.

NAJARIAN, L; GOENJIAN, A; PELCOVITZ, D; ET AL: Relocation after a disaster: posttraumatic stress disorder in Armenia after the earthquake. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996; 35: 374-383.

PYNOOS, R; FREDERICK, C; NADER, N; ET AL: Life threat and posttraumatic stress in school-age children. Arch Gen psychiatry. 1987; 44: 1057-1063. in sexually abused children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1988; 27: 650-654.

PYNOOS, R; FREDERICK, C; NADER, N; ET AL: Life threat and posttraumatic stress in school-age children. Arch Gen psychiatry. 1987; 44: 1057-1063.

REINHERZ, HZ; GIACONIA, RM; LEFKOWITZ, BA; ET AL: Prevalence of psychiatric disorders in a community population of older adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1993; 32: 369-377.

REINHERZ, HZ; GIACONIA, RM; LEFKOWITZ, BA; ET AL: Prevalence of psychiatric disorders in a community population of older adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1993; 32: 369-377.

SACK, W; HIM, C; DICKASON, D: Twelve-year follow-up study of Khmer youths who suffered massive war trauma as children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999; 38: 1173-1179.

SAVIN, D; SACK, W; CLARKE, G; ET AL: The Khmer adolescent project: III. A study of trauma from Thailand’s site II refugee camp. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996; 35: 384-391.

SHALEV AY., (1992): “Posttraumatic stress disorder among injurede survivors of a terrorist attack”. J Nerv Ment Dis .1992; 180 : 505-509.

SHAW, J; APPLEGATE, B; SCHORR, C: Twenty-one-month follow-up study of school-age children exposed to Hurricane Andrew. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996; 35: 359-364.

TERR, L: Life attitudes, dreams and psychic trauma in a group of “normal” children. J Am Acad Child Psychiatry. 1983; 22: 221-230.

TERR, L: Psychic trauma in children: observations following the Chowchilla school-bus kidnapping. Am J Psychiatry. 1981; 138: 14-19.

WEISAETH L.(1989): “A Study of behavioral responses to am industrial disaster”. Acta Psychiatr. Scande. Suppl 355. 1989ª; 80:13-24.




Busca




NEWSLETTER
Receba os boletins informativos do PsiqWeb no seu e-mail

Fatores que influenciam no desenvolvimento dos transtornos de estresse pós-traumático em vítimas de atentados
Não obstante tudo o que se sabe sobre transtornos psiquiátricos em vítimas de atentados, persistem importantes dúvidas em relação ao desenvolvimento desses quadros. Uma delas diz respeito à observação do fato de expressiva parte das vítimas de atentados não desenvolver esse transtorno.

Por causa disso será necessário considerar outros fatores que, por ventura, possam interferir na origem e manutenção do transtorno (Breslau, 1992; Davidson, 1993). Um dos modelos propostos para explicar o desenvolvimento do Transtorno de Estresse Pós-Traumático, que é o transtorno atualmente mais relacionado às vítimas de atentados, é calcado na teoria cognitiva e baseia-se na idéia do processamento da informação (Foa, 1995). Essa teoria estabelece três componentes para a ocorrência do Transtorno de Estresse Pós-Traumático:

O primeiro componente diz respeito aos fatores pessoais de predisposição. Dentro desses fatores predisponentes se incluem as variáveis sociodemográficas (sexo, idade, etnia, nível socioeconômico, estado civil), fatores de ajuste pré-mórbido (depressão, ansiedade, estresse, experiências traumáticas anteriores, enfim, quaisquer histórias psiquiátricas prévias).
Esses fatores pessoais de predisposição poderiam influir nos esquemas mentais prévios que tem a pessoa sobre sua segurança (sensação de perigo) ou vulnerabilidade. As percepções pessoais extremas sobre segurança são negativas, tanto para a pessoa que se considera muito segura e invulnerável, como em caso contrário.

O segundo componente estaria vinculado ao acontecimento em si, às relações entre a vítima e o agente causal, ao grau de brutalidade da agressão, à percepção de risco para a vida. O impacto do trauma pode romper os esquemas mentais de si mesmo e do mundo, produzindo uma desorganização caracterizada pela incapacidade de processar adequadamente as emociones mais fortes, tais como o medo, a raiva, a ansiedade e as recordações traumáticas.

O terceiro fator se refere ao processamento psicodinâmico pós-traumático. Inclui as reações emocionais imediatas, o efeito da evitação e a persistência de outros sintomas do Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Também se avalia, nesse terceiro fator, a sensação de estar sendo controlado e ameaçado pelo ambiente de seu entorno, os sentimentos de culpa e auto-reprovação. As perturbações emocionais duradouras e os sintomas do Transtorno de Estresse Pós-Traumático impedem o processamento emocional adequado.

Fatores que influenciam no desenvolvimento do Transtorno de Estresse Pós-Traumático

Nas pessoas acometidas de violência terrorista observa-se elevada comorbilidade com o Transtorno de Estresse Pós-Traumático. As elevadas taxas de comorbilidade se devem mais aos Transtornos Depressivos, Transtornos por Ansiedade e Abuso de Substâncias (Keane, 1990; Kessler, 1995; Breslau, 1998).

Esta elevada comorbilidade do Transtorno de Estresse com outros transtornos emocionais não pode ser explicada simplesmente como fato aleatório ou coincidência, pois as taxas são muito diferentes em pacientes com e sem o Transtorno de Estresse Pós-Traumático.

Uma explicação sensata para essa comorbidade seria a idéia de que os outros transtornos comórbidos, notadamente a Depressão e a Ansiedade seriam fatores de risco para o desenvolvimento do Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Alguns trabalhos nesse sentido têm partido de uma mostra de pacientes com Transtorno de Estresse Pós-Traumático, crônico e relacionado com atentados terroristas.

De qualquer forma, parece, sem dúvida, que a existência de características emocionais vulneráveis existentes antes de ocorrer a vivência traumática, o grau de maturidade emocional e o nível prévio e pré-mórbido de adaptação à vida podem determinar o grau e o tipo de resposta das pessoas à violência.

O Medo da Violência Urbana
O site da Rede Record (R7) publicou uma pesquisa do Ipea intitulada Sistema de Indicadores de Percepção Social da Segurança Pública. Foram entrevistas feitas na casa dos entrevistados com excelente metodologia. A partir dessa pesquisa o R7 publicou a seguinte matéria: 

"A violência urbana preocupa praticamente todos os brasileiros. De acordo com pesquisa realizada pelo Ipea (Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas), 9 em cada 10 brasileiros têm medo de serem assaltados a mão armada e de serem assassinados. Os dados, divulgados nesta quinta-feira (2), mostram que 78,6% dos brasileiros têm muito medo de serem assassinados, e 11,8% têm pouco medo. Apenas 9,6%, portanto, não têm medo algum de serem mortos de forma violenta. 

Os moradores da região Sul do país são os que têm menos medo de assassinatos, embora a proporção ainda seja alta, quase 7 em cada 10 moradores (69,9%). Os nordestinos são os que mais temem a morte por assassinato: 85,8% disseram ter muito medo de morrer desta forma. No Norte e no Sudeste, a proporção cai para 78,4%. No Centro-Oeste, fica em 75%.

Assalto
A sensação de insegurança também é grande quando a pergunta é se a população tem medo de ser assaltado a mão armada. Segundo a pesquisa, 90,4% dos brasileiros têm medo de que enfrentem assaltos desse tipo. Destes, 73,7% têm muito medo e 16,7% têm pouco medo. Isso quer dizer que menos de 10% da população brasileira pode circular tranquilamente nas ruas, por não ter medo algum de ser abordada com uma arma. 

Mais uma vez, é na região Sul do país que o medo de sofrer assalto com arma é menor, 6 em cada 10 moradores (61,3%). Na região Nordeste, o índice sobe para 80,8%. No Norte, fica em 77,5%. No Centro-Oeste e no Sudeste, o medo atinge 75,7% e 71,9% da população, respectivamente. 

Casa arrombada
Os brasileiros não se sentem seguros nem dentro de casa. O medo de ter a casa arrombada aflige quase 9 em cada 10 brasileiros. De acordo com a pesquisa, 68,7% têm muito medo de ter a casa invadida por ladrões e 19,9% têm pouco medo de ter a casa assaltada. Apenas 11,4% dos brasileiros, portanto, sentem segurança na própria residência. 

Agressão física
Entre os aspectos da violência pesquisados pelo Ipea, a agressão física é a que causa menos medo na população. Sete em cada dez brasileiros têm medo de ser agredidos na rua, sendo que 48,7% dos brasileiros têm muito medo de agressão e 21,2% têm pouco medo. 

Mulheres têm mais medo da violência urbana
As mulheres têm mais medo da violência urbana do que os homens. Em todos os tipos de violência pesquisados pelo Ipea, o medo é maior entre as mulheres. Enquanto 85,5% das mulheres têm muito medo de assassinato, os homens são 71,1%. Para casa arrombada, 77,5% das mulheres têm muito medo de ter a casa arrombada, contra 58,5% dos homens. Já o medo de sofrer agressão física na rua é de 59,2% entre as mulheres e de 36,5% dos homens.

.........................................

Vítimas da Violência Urbana
No site Psicoterapia.psc.br tem um exclente artigo de Artur Thiago Scarpato. Selecionamos um trecho. Veja:

"Nós que vivemos em cidades em que a onda de violência está aumentando, temos que lidar com um problema cada vez mais freqüente, o estado das vítimas da violência após a situação de agressão. As situações vividas podem ser várias: assaltos, acidentes de trânsito, seqüestros, violência sexual, presenciar uma situação violenta que ocorre com outra pessoa, entre várias outras.

Todas estas situações podem ultrapassar o limiar de tolerância de uma pessoa em relação ao que ela experienciou.

Assim, para muitas pessoas, a experiência da violência é vivida como traumática. Isto significa que a pessoa vive um grande estresse na situação e que após a situação, a reação não se desfaz, a pessoa não volta ao seu estado habitual.

Para entender este fenômeno é importante que nós possamos compreender os mecanismos da experiência de violência e os modos como uma pessoa pode viver a agressão durante e depois do evento". (
Veja o artigo todo )

......................................

O Medo pode Matar
Que o medo mata não é nenhuma metáfora: sete israelenses faleceram de terror durante a Guerra do Golfo. Só dois perderam a vida por culpa dos mísseis. Que os atos de violência, em qualquer de suas formas (guerra, atentados, violação, etc), são o câncer da alma também está sobejamente documentado: 60% das vítimas diretas ou indiretas (familiares, testemunhas, etc) corre o risco, ao longo de toda sua vida, de sofrer um transtorno psíquico. A porcentagem da população geral com este mesmo risco é de apenas 20%.

Entretanto, e apesar destas e outras constatações sobre os efeitos da violência na saúde mental e de que a história da Humanidade está marcada por crimes, os especialistas continuam buscando as fórmulas mais eficazes para evitar que as pessoas que sofrem este tipo de catástrofe acabem desenvolvendo algum transtorno psíquico nas vítimas"....

A importância da intervenção imediata depois do atentado, "proporcionando a informação adequada, ouvindo e lidando com a ansiedade da vítima e respaldando de forma prática suas necessidades emocionais", a necessidade de "conscientizar a sociedade e os meios de comunicação da potencialidade, positiva e negativa, que sempre tem o impacto gerado pelas noticias difundidas" são algumas de as conclusões da Primeira Reunión Internacional de Victimología, realizada em Madri em 1998.

... Segundo a doutora Zahava Solomon, do Adler Center, Universidade de Tel Aviv; o Estresse Pós-Traumático é um agente patogênico muito forte que pode causar alterações graves da pessoalidade e outros problemas psíquicos. Não obstante, insistiu que a maioria das vítimas dos atentados ou de uma guerra, apesar de não apresentar este transtorno em sua forma mais severa, isso não implica que muitas delas requeiram ajuda e não a estejam recebendo.

"Em segundo lugar, concluiu-se também que os trabalhos demonstram o valor do diagnóstico para evitar problemas mentais no futuro. Muitas das alterações psíquicas que envolvem os soldados, consideradas como crises emocionais, também podem ocorrer na população civil. E estas crises podem evoluir para um problema psiquiátrico crônico". (trecho traduzido por Patrícia Matey, veja mais)

.....................................

Natureza da Experiência Traumática

Considerando o desenvolvimento de Transtorno por Estresse Pós-Traumático e a natureza do trauma experimentado, a violência interpessoal é
tida como um forte fator causal. Em alguns estudos, no cenário urbano cotidiano, o estupro tem um evento fortemente associado ao Transtorno por Estresse Pós-Traumático, tanto em homens como em mulheres (
M. J. Friedman e E. Y. Deykin, NeuroPsicoNews).

À parte do estupro, outras formas de agressão à pessoa conferem um alto risco de Transtorno por Estresse Pós-Traumático subseqüente, e não apenas para a vítima como, muitas vezes, às testemunhas. Kilpatrick relata que as crianças testemunhas da violência doméstica, mas que não foram elas próprias vítimas, também tinham probabilidade significativamente mais alta de Transtorno por Estresse Pós-Traumático que as crianças que não testemunhavam tal violência (
NeuroPsicoNews).

Conquanto dados atuais todos apontem para taxas altas de Transtorno por Estresse Pós-Traumático após violência interpessoal, em algumas regiões o transtorno também pode ocorrer após catástrofes naturais, como terremotos, furacões e acidentes, bem como guerra. Pesquisas sobre as conseqüências de catástrofes naturais e acidentes sugerem que, na fase inicial, pode haver consideráveis sintomas relacionados ao trauma, mas os efeitos tendem a diminuir mais rápido que no caso de violência interpessoal.

Trauma Estressor versus Constituição Pessoal
O Transtorno de Estresse Pós-Traumático é único dentro dos transtornos mentais pois tem a peculiaridade de que seu agente causal tem de ser perfeitamente conhecido: o trauma estressor.
O estresse é um dos termos mais amplamente utilizados na vida cotidiana, pelo que requer uma definição precisa. Normalmente o conceito de estresse inclui quatro elementos:

1.- Um acontecimento “estressor”;
2.- Uma modificação do equilíbrio psicológico e fisiológico do organismo depois do acontecimento;
3.- Um desequilíbrio que se manifesta por um estado de ativação marcada por conseqüências neuropsicológicas, cognitivas e
emocionais para o indivíduo e;
4.- Mudanças que dificultam a adaptação do indivíduo.

Geralmente se tem aceitado que, ainda que o estressor tenha marcantes características objetivas, a resposta individual vai depender de como a pessoa percebe a ameaça.

Por isso tem sido cada vez maior o interesse pelas estratégias cognitivas de enfrentamento, já que esse tipo de terapia propõe-se a atuar na valorização da realidade percebida.

Devido a estas diferenças individuais em relação ao mesmo estímulo (ou trauma estressor), é difícil predizer quais as pessoas que reagirão negativamente, dessa ou daquela maneira, ante um acontecimento em particular critérios diagnósticos do CID-10 se apresentam de forma tão
“fisiológica”, que sugerem ser, o Transtorno por Estresse Pós-Traumático, uma reação normal a um acontecimento anormal. Nesse caso o “defeito” seria exclusivamente do destino e não da pessoa.

Pensando assim, poderíamos extrair duas conclusões: o trauma estressor é a causa exclusiva do Transtorno por Estresse Pós-Traumático e, esse estado mórbido pode ocorrer facilmente a qualquer pessoa, pois, de acordo com o conceito do CID-10 (Classificação Internacional de Doenças), para que um paciente seja classificado como portador de transtorno de estresse pós-traumático, deve ter vivenciado um estresse de tal magnitude que seria traumático para qualquer pessoa (experiências de combate, catástrofes naturais, estupros, sérios acidentes automobilísticos e incêndios).

Apesar desse conceito do CID-10, existe uma grande controvérsia quanto ao binômio automático vivência traumática-transtorno, e as pesquisas atuais estão dando maior importância ao aspecto subjetivo do estresse do que ao estresse em si mesmo. Isso porque, em muitas ocasiões, a maioria dos indivíduos expostos ao trauma não desenvolve nenhum transtorno, pelo que se poderia afirmar que o acontecimento traumático seria necessário mas não suficiente para o desenvolvimento do Transtorno por Estresse Pós-Traumático.

Assim sendo, embora o estressor seja sempre um fator associado ao desenvolvimento do Transtorno por Estresse Pós-Traumático ele pode não ser o único. Um fato importante, ressaltado novamente, é que nem todos os indivíduos expostos ao estressor manifestam o Transtorno por Estresse Pós-Traumático.

A atual literatura tem sugerido que o desenvolvimento do Transtorno por Estresse Pós-Traumático não depende somente da gravidade do trauma em si, parecendo evidente que as experiências subjetivas são, no mínimo, tão importantes como as características objetivas do trauma.

O significado emocional do estressor para o paciente engloba todo o universo subjetivo de cada pessoa e já se apontam alguns fatores predisponentes de vulnerabilidade que parecem ter papéis fundamentais no desenvolvimento do Transtorno por Estresse Pós-Traumático.
Seriam eles:

1. a existência de outros traumas de infância
2. traços prévios de Transtorno da Personalidade, notadamente do tipo borderline, paranóide, dependente, ou anti-social;
3. inadequado apoio do entorno;
4. antecedentes genético-constitucionais de doenças psiquiátricas;
5. mudanças de vida recente e estressante;
6. consumo recente e excessivo de álcool.

Ainda sobre a valoração subjetiva da experiência vivida e da maior vulnerabilidade ao Transtorno por Estresse Pós-Traumático, observa-se que os idosos, devido à tendência de terem mecanismos mais rígidos de enfrentamento e de serem menos capazes de colocar em ação um enfoque flexível para lidarem com as experiências traumáticas, teriam também maior probabilidade de desenvolver o Transtorno por Estresse Pós-Traumático. E as crianças pequenas também, devido ao fato de ainda não possuírem um mecanismo de enfrentamento adequado para lidarem com os insultos físicos e emocionais do trauma.

Por tudo isso, pode concluir-se que, deixando de lado a validade dos critérios de diagnósticos, cada vez é maior a evidência de que o Transtorno por Estresse Pós-Traumático se trata de uma Reação Vivencial Anormal diante de um acontecimento também anormal, o qual inclui uma complexa interação entre fatores biológicos, psicológicos e sociais.

Nos últimos anos, estudos cada vez mais exaustivos do Transtorno por Estresse Pós-Traumático e dos possíveis mecanismos patogênicos, têm revelado um número de agentes estressantes continuamente crescente. Incluem-se, entre esses agentes estressores capazes de desenvolver o Transtorno por Estresse Pós-Traumático, desde conflitos bélicos, onde se descreveu inicialmente esse transtorno (antiga neurose de guerra), até
os desastres naturais ou humanos, passando pela violência urbana, abuso físico ou sexual e as enfermidades ou acidentes com grave risco de vida.

A "Neurose de Guerra" Dos Centros Urbanos
Existem vários autores que analisam acontecimentos estressantes capazes de motivar o Transtorno por Estresse Pós-Traumático (Tabela abaixo). Terr (1981, 1983, 1989) estudando o Transtorno por Estresse Pós-Traumático em crianças, encontrou o expressivo índice de 100% desses casos em meninos que foram seqüestrados no ônibus do colégio em Chowchilla (California).
Isso quer dizer que, quando o agente estressante é suficientemente intenso (seqüestro, no exemplo) e o menino experimenta-o diretamente, a experiência resulta traumática em todos os casos, independentemente de outros fatores, tais como o nível de desenvolvimento, os antecedentes pessoais ou diversos fatores familiares.

Outros autores, como por exemplo Pinoos (1987), obtiveram resultados similares estudando a freqüência de este transtorno num grupo de crianças e adolescentes que sofreram ataque de um franco-atirador, quando se encontravam no pátio do colégio. Diagnosticaram o Transtorno por Estresse Pós-Traumático em 94,3% dessas crianças.

Comorbidade com Depressão
Ao mesmo tempo em que a exposição à violência urbana tem aumentado, registra-se um aumento dos casos de Transtorno por Estresse Pós-Traumático e, concomitantemente, um aumento na incidência de Transtorno Depressivo Maior.

Conquanto não esteja claro se a Depressão Maior predispõe ao desenvolvimento de Transtorno por Estresse Pós-Traumático ou se, ao contrário, o Transtorno por Estresse Pós-Traumático baixa a resistência à doença depressiva, a Depressão e o Transtorno por Estresse Pós-Traumático são, freqüentemente, encontrados juntos. Há hipóteses bastante convincentes de que a doença depressiva baixa a capacidade da pessoa se adaptar e suportar os efeitos de um trauma severo.

Junto com a Depressão, o quadro clínico do Transtorno por Estresse Pós-Traumático é caracterizado pela presença de temores infundados intensos, agitação (mais freqüente em crianças) e a sensação de reviver o evento traumático ocorrido. Podem surgir imagens mentais, pensamentos recorrentes ou sonhos repetitivos, relacionados com o episódio traumático. O paciente pode agir como se o evento traumático estivesse realmente acontecendo de novo. Isto gera angústia e sofrimento psicológico intenso, trazendo como conseqüências o isolamento social, a improdutividade profissional e a deterioração da qualidade de vida.

O Transtorno por Estresse Pós-Traumático é considerado um transtorno emocional relacionado a algum evento traumático como, por exemplo, história de abuso na infância, violência sexual, violência física, ter presenciado alguém doente ou gravemente ferido ou ter participado de algum desastre natural como terremoto, enchente, etc., e está em quinto lugar entre as doenças psiquiátricas mais comum. Assim sendo, é de se supor que a vida urbana moderna tem sido cada vez mais traumática a um número cada vez maior de pessoas. Este é sim, o verdadeiro prejuízo da violência urbana sobre pessoa e não, como poderíamos pensar, sobre os bens materiais.


----------------------------------
De acordo com o site Psicosite, "O Transtorno por Estresse Pós-Traumático pode ser entendido como a perturbação psíquica decorrente e relacionada a um evento fortemente ameaçador ao próprio paciente ou sendo este apenas testemunha da tragédia. O transtorno consiste num tipo de recordação que é melhor definido como revivescência pois é muito mais forte que uma simples recordação.

Na revivescência além de recordar as imagens o paciente sente como se estivesse vivendo novamente a tragédia com todo o sofrimento que ela causou originalmente. O transtorno então é a recorrência do sofrimento original de um trauma, que além do póprio sofrimento é desencadeado também alterações neurofisiológicas e mentais (veja mais em
Psicosite).

A Pfiser tem uma página muito didática sobre o Transtorno por Estresse Pós-Traumático . Veja um trecho:

"
O Transtorno por Estresse Pós-Traumático compreende um conjunto de sintomas físicos e emocionais ligados à ansiedade e que ocorre após um evento psicologicamente estressante (eventos traumáticos). Atualmente é o quinto transtorno mental mais comum.

Os eventos traumáticos que podem desencadear o Transtorno por Estresse Pós-Traumático podem ocorrer em qualquer momento da vida de uma pessoa. Acredita-se que pelo menos 60% dos homens e 50% das mulheres experimentam pelo menos um evento traumático durante a vida. Agressão (física ou sexual), assalto, seqüestro, ataque terrorista, tortura, encarceramento, acidentes automobilísticos, diagnóstico de doença que ameace a vida, combate militar, são exemplos de eventos traumáticos que podem levar ao "TSPT".

Eventos que ocorreram com outras pessoas e dos quais se têm conhecimento, como presenciar agressão física ou acidente de algum parente, ser informado de que o filho apresenta uma doença séria que ameace a vida, também podem levar ao surgimento do Transtorno por Estresse Pós-Traumático
" (Veja a
Fonte)


Dados Importantes
A pesquisa de
José Luis Medina Amor sobre o Transtorno por Estresse Pós-traumático relacionado com o terrorismo urbano mostrou os seguintes resultados:

A idade média dos pacientes, no momento do acontecimento traumático foi de 33,6 anos, sendo a maior parte deles casados (77%), com filhos (77%) e vivendo com suas famílias (75%).

Em relação aos antecedentes psiquiátricos pessoais prévios, 6% já tinham tido algum problema emocional antes do trauma, mas a expressiva maioria dos pacientes (79%) não estava passando por nenhum conflito emocional por ocasião do acontecimento traumático.

Na pesquisa de Medina, o acontecimento mais freqüente atribuído ao Transtorno por Estresse Pós-traumático foi o atentado com explosivos, em 54% dos casos. As vítimas de agressão por arma de fogo foram em porcentagem de 19% e 12% dos pacientes se distribuíram em outros acontecimentos relacionados com a atividade terrorista mais difíceis de sistematizar, tais como seqüestro e outras agressões físicas e ameaças. Ainda aparece um grupo de 15% de pacientes com Transtorno por Estresse Pós-traumático representado por pessoas que haviam participado de tarefas de salvamento, reconhecimento de cadáveres, etc.

Sugerindo que as lesões físicas nem sempre acompanham o Transtorno por Estresse Pós-traumático, Medina encontrou que a maioria dos pacientes pesquisados não sofreu lesões físicas através do acontecimento traumático (45%), ou foram muito leves (22%). Em torno de 15% precisaram de um breve período de hospitalização e apenas 18% necessitaram de um período mais prolongado de hospitalização.

Alterações psíquicas imediatas ao trauma vivenciado surgiram em 62% dos pacientes, os quais reconheceram ter sofrido desconforto emocional nas primeiras horas até um máximo de três dias depois do impacto do acontecimento traumático.

Os sintomas mais freqüentes desse desconforto emocional imediato foram a ansiedade, em general, de forma flutuante (ora com mais ansiedade, ora com menos), um certo estado de aturdimento com desorientação parcial em relação ao entorno e, finalmente, alterações vegetativas. As alterações dissociativas (da linhagem histérica) aparecem em um 20% de os pacientes.

Para o típico Transtorno por Estresse Pós-traumático o período de latência entre o aparecimento da sintomatologia correspondeu, em média, a 4,5 meses. Entretanto, no Transtorno de Estresse Pós-Traumático se observa que as alterações emocionais podem ter início desde o momento do trauma, até 42 meses depois da ocorrência do fato traumático.




1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 787 788 789 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 819 820 821 822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 846 847 848 849 850 851 852 853 854 855 856 857 858 859 860 861 862 863 864 865 866 867 868 869 870 871 872 873 874 875 876 877 878 879 880 881 882 883 884 885 886 887 888 889 890 891 892 893 894 895 896 897 898 899 900 901 902 903 904 905 906 907 908 909 910 911 912 913 914 915 916 917 918 919 920 921 922 923 924 925 926 927 928 929 930 931 932 933 934 935 936 937 938 939 940 941 942 943 944 945 946 947 948 949 950 951 952 953 954 955 956 957 958 959 960 961 962 963 964 965 966 967 968 969 970 971 972 973 974 975 976 977 978 979 980 981 982 983 984 985 986 987 988 989 990 991 992 993 994 995 996 997 998 999 1000 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008 1009 1010 1011 1012 1013 1014 1015 1016 1017 1018 1019 1020 1021 1022 1023 1024 1025 1026 1027 1028 1029 1030 1031 1032 1033 1034 1035 1036 1037 1038 1039 1040 1041 1042 1043 1044 1045 1046 1047 1048 1049 1050 1051 1052 1053 1054 1055 1056 1057 1058 1059 1060 1061 1062 1063 1064 1065 1066 1067 1068 1069 1070 1071 1072 1073 1074 1075 1076 1077 1078 1079 1080 1081 1082 1083 1084 1085 1086 1087 1088 1089 1090 1091 1092 1093 1094 1095 1096 1097 1098 1099 1100 1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110 1111 1112 1113 1114 1115 1116 1117 1118 1119 1120 1121 1122 1123 1124 1125 1126 1127 1128 1129 1130 1131 1132 1133 1134 1135 1136 1137 1138 1139 1140 1141 1142 1143 1144 1145 1146 1147 1148 1149 1150 1151 1152 1153 1154 1155 1156 1157 1158 1159 1160 1161 1162 1163 1164 1165 1166 1167 1168 1169 1170 1171 1172 1173 1174 1175 1176 1177 1178 1179 1180 1181 1182 1183 1184 1185 1186 1187 1188 1189 1190 1191 1192 1193 1194 1195 1196 1197 1198 1199 1200 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208 1209 1210 1211 1212 1213 1214 1215 1216 1217 1218 1219 1220 1221 1222 1223 1224 1225 1226 1227 1228 1229 1230 1231 1232 1233 1234 1235 1236 1237 1238 1239 1240 1241 1242 1243 1244 1245 1246 1247 1248 1249 1250 1251 1252 1253 1254 1255 1256 1257 1258 1259 1260 1261 1262 1263 1264 1265 1266 1267 1268 1269 1270 1271 1272 1273 1274 1275 1276 1277 1278 1279 1280 1281 1282 1283 1284 1285 1286 1287 1288 1289 1290 1291 1292 1293 1294 1295 1296 1297 1298 1299 1300 1301 1302 1303 1304 1305 1306 1307 1308 1309 1310 1311 1312 1313 1314 1315 1316 1317 1318 1319 1320 1321 1322 1323 1324 1325 1326 1327 1328 1329 1330 1331 1332 1333 1334 1335 1336 1337 1338 1339 1340 1341 1342 1343 1344 1345 1346 1347 1348 1349 1350 1351 1352 1353 1354 1355 1356 1357 1358 1359 1360 1361 1362 1363 1364 1365 1366 1367 1368 1369 1370 1371 1372 1373 1374 1375 1376 1377 1378 1379 1380 1381 1382 1383 1384 1385 1386 1387 1388 1389 1390 1391 1392 1393 1394 1395 1396 1397 1398 1399 1400 1401 1402 1403 1404 1405 1406 1407 1408 1409 1410 1411 1412 1413 1414 1415 1416 1417 1418 1419 1420 1421 1422 1423 1424 1425 1426 1427 1428 1429 1430 1431 1432 1433 1434 1435 1436 1437 1438 1439 1440 1441 1442 1443 1444 1445 1446 1447 1448 1449 1450 1451 1452 1453 1454 1455 1456 1457 1458 1459 1460 1461 1462 1463 1464 1465 1466 1467 1468 1469 1470 1471 1472 1473 1474 1475 1476 1477 1478 1479 1480 1481 1482 1483 1484 1485 1486 1487 1488 1489 1490 1491 1492 1493 1494 1495 1496 1497 1498 1499 1500 1501 1502 1503 1504 1505 1506 1507 1508 1509 1510 1511 1512 1513 1514 1515 1516 1517 1518 1519 1520 1521 1522 1523 1524 1525 1526 1527 1528 1529 1530 1531 1532 1533 1534 1535 1536 1537 1538 1539 1540 1541 1542 1543 1544 1545 1546 1547 1548 1549 1550 1551 1552 1553 1554 1555 1556 1557 1558 1559 1560 1561 1562 1563 1564 1565 1566 1567 1568 1569 1570 1571 1572 1573 1574 1575 1576 1577 1578 1579 1580 1581 1582 1583 1584 1585 1586 1587 1588 1589 1590 1591 1592 1593 1594 1595 1596 1597 1598 1599 1600 1601 1602 1603 1604 1605 1606 1607 1608 1609 1610 1611 1612 1613 1614 1615 1616 1617 1618 1619 1620 1621 1622 1623 1624 1625 1626 1627 1628 1629 1630 1631 1632 1633 1634 1635 1636 1637 1638 1639 1640 1641 1642 1643 1644 1645 1646 1647 1648 1649 1650 1651 1652 1653 1654 1655 1656 1657 1658 1659 1660 1661 1662 1663 1664 1665 1666 1667 1668 1669 1670 1671 1672 1673 1674 1675 1676 1677 1678 1679 1680 1681 1682 1683 1684 1685 1686 1687 1688 1689 1690 1691 1692 1693 1694 1695 1696 1697 1698 1699 1700 1701 1702 1703 1704 1705 1706 1707 1708 1709 1710 1711 1712 1713 1714 1715 1716 1717 1718 1719 1720 1721 1722 1723 1724 1725 1726 1727 1728 1729 1730 1731 1732 1733 1734 1735 1736 1737 1738 1739 1740 1741 1742 1743 1744 1745 1746 1747 1748 1749 1750 1751 1752 1753 1754 1755 1756 1757 1758 1759 1760 1761 1762 1763 1764 1765 1766 1767 1768 1769 1770 1771 1772 1773 1774 1775 1776 1777 1778 1779 1780 1781 1782 1783 1784 1785 1786 1787 1788 1789 1790 1791 1792 1793 1794 1795 1796 1797 1798 1799 1800 1801 1802 1803 1804 1805 1806 1807 1808 1809 1810 1811 1812 1813 1814 1815 1816 1817 1818 1819 1820 1821 1822 1823 1824 1825 1826 1827 1828 1829 1830 1831 1832 1833 1834 1835 1836 1837 1838 1839 1840 1841 1842 1843 1844 1845 1846 1847 1848 1849 1850 1851 1852 1853 1854 1855 1856 1857 1858 1859 1860 1861 1862 1863 1864 1865 1866 1867 1868 1869 1870 1871 1872 1873 1874 1875 1876 1877 1878 1879 1880 1881 1882 1883 1884 1885 1886 1887 1888 1889 1890 1891 1892 1893 1894 1895 1896 1897 1898 1899 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 2047 2048 2049 2050 2051 2052 2053 2054 2055 2056 2057 2058 2059 2060 2061 2062 2063 2064 2065 2066 2067 2068 2069 2070 2071 2072 2073 2074 2075 2076 2077 2078 2079 2080 2081 2082 2083 2084 2085 2086 2087 2088 2089 2090 2091 2092 2093 2094 2095 2096 2097 2098 2099 2100 2101 2102 2103 2104 2105 2106 2107 2108 2109 2110 2111 2112 2113 2114 2115 2116 2117 2118 2119 2120 2121 2122 2123 2124 2125 2126 2127 2128 2129 2130 2131 2132 2133 2134 2135 2136 2137 2138 2139 2140 2141 2142 2143 2144 2145 2146 2147 2148 2149 2150 2151 2152 2153 2154 2155 2156 2157 2158 2159 2160 2161 2162 2163 2164 2165 2166 2167 2168 2169 2170 2171 2172 2173 2174 2175 2176 2177 2178 2179 2180 2181 2182 2183 2184 2185 2186 2187 2188 2189 2190 2191 2192 2193 2194 2195 2196 2197 2198 2199 2200 2201 2202 2203 2204 2205 2206 2207 2208 2209 2210 2211 2212 2213 2214 2215 2216 2217 2218 2219 2220 2221 2222 2223 2224 2225 2226 2227 2228 2229 2230 2231 2232 2233 2234 2235 2236 2237 2238 2239 2240 2241 2242 2243 2244 2245 2246 2247 2248 2249 2250 2251 2252 2253 2254 2255 2256 2257 2258 2259 2260 2261 2262 2263 2264 2265 2266 2267 2268 2269 2270 2271 2272 2273 2274 2275 2276 2277 2278 2279 2280 2281 2282 2283 2284 2285 2286 2287 2288 2289 2290 2291 2292 2293 2294 2295 2296 2297 2298 2299 2300 2301 2302 2303 2304 2305 2306 2307 2308 2309 2310 2311 2312 2313 2314 2315 2316 2317 2318 2319 2320 2321 2322 2323 2324 2325 2326 2327 2328 2329 2330 2331 2332 2333 2334 2335 2336 2337 2338 2339 2340 2341 2342 2343 2344 2345 2346 2347 2348 2349 2350 2351 2352 2353 2354 2355 2356 2357 2358 2359 2360 2361 2362 2363 2364 2365 2366 2367 2368 2369 2370 2371 2372 2373 2374 2375 2376 2377 2378 2379 2380 2381 2382 2383 2384 2385 2386 2387 2388 2389 2390 2391 2392 2393 2394 2395 2396 2397 2398 2399 2400 2401 2402 2403 2404 2405 2406 2407 2408 2409 2410 2411 2412 2413 2414 2415 2416 2417 2418 2419 2420 2421 2422 2423 2424 2425 2426 2427 2428 2429 2430 2431 2432 2433 2434 2435 2436 2437 2438 2439 2440 2441 2442 2443 2444 2445 2446 2447 2448 2449 2450 2451 2452 2453 2454 2455 2456 2457 2458 2459 2460 2461 2462 2463 2464 2465 2466 2467 2468 2469 2470 2471 2472 2473 2474 2475 2476 2477 2478 2479 2480 2481 2482 2483 2484 2485 2486 2487 2488 2489 2490 2491 2492 2493 2494 2495 2496 2497 2498 2499 2500 2501 2502 2503 2504 2505 2506 2507 2508 2509 2510 2511 2512 2513 2514 2515 2516 2517 2518 2519 2520 2521 2522 2523 2524 2525 2526 2527 2528 2529 2530 2531 2532 2533 2534 2535 2536 2537 2538 2539 2540 2541 2542 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 2553 2554 2555 2556 2557 2558 2559 2560 2561 2562 2563 2564 2565 2566 2567 2568 2569 2570 2571 2572 2573 2574 2575 2576 2577 2578 2579 2580 2581 2582 2583 2584 2585 2586 2587 2588 2589 2590 2591 2592 2593 2594 2595 2596 2597 2598 2599 2600 2601 2602 2603 2604 2605 2606 2607 2608 2609 2610 2611 2612 2613 2614 2615 2616 2617 2618 2619 2620 2621 2622 2623 2624 2625 2626 2627 2628 2629 2630 2631 2632 2633 2634 2635 2636 2637 2638 2639 2640 2641 2642 2643 2644 2645 2646 2647 2648 2649 2650 2651 2652 2653 2654 2655 2656 2657 2658 2659 2660 2661 2662 2663 2664 2665 2666 2667 2668 2669 2670 2671 2672 2673 2674 2675 2676 2677 2678 2679 2680 2681 2682 2683 2684 2685 2686 2687 2688 2689 2690 2691 2692 2693 2694 2695 2696 2697 2698 2699 2700 2701 2702 2703 2704 2705 2706 2707 2708 2709 2710 2711 2712 2713 2714 2715 2716 2717 2718 2719 2720 2721 2722 2723 2724 2725 2726 2727 2728 2729 2730 2731 2732 2733 2734 2735 2736 2737 2738 2739 2740 2741 2742 2743 2744 2745 2746 2747 2748 2749 2750 2751 2752 2753 2754 2755 2756 2757 2758 2759 2760 2761 2762 2763 2764 2765 2766 2767 2768 2769 2770 2771 2772 2773 2774 2775 2776 2777 2778 2779 2780 2781 2782 2783 2784 2785 2786 2787 2788 2789 2790 2791 2792 2793 2794 2795 2796 2797 2798 2799 2800 2801 2802 2803 2804 2805 2806 2807 2808 2809 2810 2811 2812 2813 2814 2815 2816 2817 2818 2819 2820 2821 2822 2823 2824 2825 2826 2827 2828 2829 2830 2831 2832 2833 2834 2835 2836 2837 2838 2839 2840 2841 2842 2843 2844 2845 2846 2847 2848 2849 2850 2851 2852 2853 2854 2855 2856 2857 2858 2859 2860 2861 2862 2863 2864 2865 2866 2867 2868 2869 2870 2871 2872 2873 2874 2875 2876 2877 2878 2879 2880 2881 2882 2883 2884 2885 2886 2887 2888 2889 2890 2891 2892 2893 2894 2895 2896 2897 2898 2899 2900 2901 2902 2903 2904 2905 2906 2907 2908 2909 2910 2911 2912 2913 2914 2915 2916 2917 2918 2919 2920 2921 2922 2923 2924 2925 2926 2927 2928 2929