Depressão: Curso e Evolução

Como a doença evolui, prognóstico
| Depressão |


A Depressão é essencialmente um transtorno episódico e recorrente, isto é, que se repete. Cada Episódio Depressivo dura, geralmente, alguns meses seguido de um período normal entre os episódios. Em cerca de 20% dos casos, porém a Depressão segue um curso crônico e sem remissão, ou seja, é contínua, especialmente quando não há tratamento adequado disponível.

          

Recaídas da Depressão

 

A taxa de recorrência (recaídas) para aqueles que se recuperam do primeiro episódio fica ao redor de 35%, dentro de 2 anos, e cerca de 60% dentro de 12 anos. A taxa de recaídas é mais alta nas pessoas com mais de 45 anos de idade.

Um dos resultados particularmente trágicos desse distúrbio é o suicídio. Cerca de 15 a 20% dos pacientes depressivos graves (Depressão Maior) põem termo à vida cometendo suicídio. O suicídio continua sendo um dos resultados freqüentes e evitáveis da depressão.

O Transtorno Afetivo Bipolar é caracterizado por Episódios Depressivos acompanhados de Episódios de Euforia, quando então o humor fica expansivo, aumenta muito a atividade, autoconfiança é excessiva e há deterioração da concentração. Em suma, a Depressão é um transtorno mental comum, capaz de gerar um ônus de doença muito elevado e deverá mostrar uma tendência ascendente nos próximos 20 anos.

O Curso e a Evolução das doenças vêem à tona sempre que os pacientes e familiares perguntam; "... e aí doutor: o que acontecerá com minha doença, tem cura? posso voltar a apresentá-la?".

Na questão da Depressão é importantíssimo saber qual o tipo de transtorno e de pessoa em questão. Para se estabelecer um prognóstico do quadro, além de ser necessário fazer um diagnóstico preciso, é importante saber se o Episódio Depressivo em questão é único, se é recorrência, se é a terceira crise, saber se é crônico e vem se arrastando há tempos, enfim, devemos saber como é a doença e quem é o doente em questão.

Na questão paciente, é importante saber desde o início, se a pessoa ESTÁ ou É doente. Cada qual evoluirá diferentemente, portanto, algumas circunstâncias devem ser valorizadas:

Como era a personalidade pré-mórbida do paciente?
Há antecedentes familiares de transtornos emocionais?
Que intercorrências vivenciais podem ser associadas ao desenvolvimento do quadro mórbido e da personalidade?

Como era a personalidade do paciente antes da doença (pré-mórbida)?
O conceito de Personalidade Pré-Mórbida é indispensável para o entendimento e avaliação do quadro atual e do prognóstico. A pessoa portadora de traços melancólicos e sensibilidade excessiva terá maior probabilidade de desenvolver uma quadro depressivo mais crônico e mais atrelado à personalidade, portanto, terá uma evolução mais desfavorável. Se, além da propensão de personalidade, o Episódio Depressivo é o terceiro que a pessoa apresenta, por exemplo, então a possibilidade de ter que tomar medicamentos para sempre é bastante grande.

Por outro lado, uma outra pessoa que apresenta um Episódio Depressivo depois de um rompimento conjugal, e não tem antecedentes emocionais ou traços afetivos hipersensíveis de personalidade, sem dúvida terá um curso mais benigno e mais breve.

Há antecedentes familiares de transtornos emocionais?
Existem vários quadros psicopatológicos com inegáveis componentes hereditários e familiares. Na Depressão, assim como nas demais patologias, a transmissão genética diz respeito à probabilidade e não à certeza. Havendo antecedentes familiares de Transtornos Depressivos, embora não se tenha certeza de que esses quadros se manifestarão, a pessoa terá uma probabilidade maior de desenvolver um Transtorno do Humor.

Quanto maior o número de antecedentes familiares com Transtornos do Humor, maior será a probabilidade do quadro atual ter forte componente constitucional, logo, maior probabilidade de ser crônico e recorrente. Suicídios em membros da família também devem ser investigados, tendo em vista a maior probabilidade dessa atitude repetir-se em descendentes.

Que vivências podem ser associadas ao desenvolvimento da Depressão?
Para avaliar o prognóstico do quadro afetivo atual devem ser consideradas as vivências traumáticas relacionadas a ele, avaliar as circunstâncias em que ocorreram e a proporcionalidade entre essas vivências e o grau da Depressão. No adulto deprimido, por exemplo, uma estória de negligência materna ou abandono infantil, assim como a  institucionalização precoce em orfanato, ou outras vivências trumáticas em tenra idade, tornam o quadro mais atrelado à personalidade do que se as experiências traumáticas fossem mais recentes.

A Depressão que aparece como reação a alguma vivência traumática terá, muito possivelmente, um prognóstico melhor do que Depressões que surgem sem motivo aparente. Quanto mais significativo for o fator vivencial que desencadeou o quadro, menos provável a doença ser atrelada à constituição. Grosseiramente exemplificando, a pessoa que apresenta Depressão, Transtorno de Ajustamento, Episódio Depressivo Agudo, etc, mediata ou imediatamente depois de perder sua mãe, terá muito melhor prognóstico do que aquele que apresenta qualquer um desses quadros sem ter acontecido uma vivência traumática causadora.

Quanto a classificação da doença a CID.10 (Classificação Internacional de Doenças) considera os Transtornos Depressivos da seguinte maneira:

Transtorno Afetivo Bipolar
Episódios Depressivos
Transtorno Depressivo Recorrente
Distimia e Ciclotimia

Um Episódio Depressivo geralmente se desenvolve ao longo de dias ou semanas. Um período prodrômico (sinais que antecedem o quadro) pode existir meses antes do início de um Episódio Depressivo e inclui sintomas de ansiedade e depressivos leves.

Curso_e_Evolução

 A duração de um Episódio Depressivo é muito variável. Um episódio não tratado dura em torno de 6 meses ou mais, podendo desaparecer por completo ou continuar com um rebaixamento afetivo por mais tempo. Na maioria dos casos tratados existe a remissão completa dos sintomas, com a pessoa voltando à um funcionamento normal e sem seqüelas.

É claro que os casos de Depressão tratados melhoram muito mais rapidamente que aqueles não tratados. Em não se tratando, torno de 20 a 30%, continua apresentando alguns sintomas depressivos leves ou moderados por meses ou até anos. A persistência de algum sintoma depressivo depois de passado o Episódio Depressivo agudo sugere uma forte possibilidade de recorrência de novos episódios. É relativamente grande o número de pessoas que tem Transtorno Distímico anterior ao início de um Episódio Depressivo Grave.

Transtorno Depressivo Recorrente
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o risco para desenvolver um Transtorno Depressivo Recorrente (ou Transtorno Depressivo Maior, se a classificação for o DSM.IV) durante a vida tem variado entre 10 e 25% para as mulheres e entre 5 e 12% para os homens.

O Transtorno Depressivo Maior pode começar em qualquer idade, situando-se a média em torno dos 25 anos. Dados sugerem que a idade de início está baixando atualmente. O curso do Transtorno Depressivo Maior ou Recorrente, é variável. Alguns indivíduos têm episódios isolados, separados por muitos anos e sem quaisquer sintomas depressivos entre eles, outros têm Episódios Depressivos sucessivos, outros ainda, têm episódios progressivamente freqüentes à medida que envelhecem.

Existem algumas evidências de que os períodos de remissão, ou seja, entre os episódios, em geral duram mais tempo no início do transtorno. O número de episódios anteriores é que prediz a probabilidade de desenvolver um novo episódio subseqüente.  

 

Recaídas da Depressão

 

Aproximadamente 50 a 60% das pessoas com Episódio Depressivo Grave e único terá um segundo episódio. Mas, para ter um terceiro episódio essa probabilidade aumenta muito, chegando à 70 a 80% e a 90% o risco de ter um quarto episódio.

Aproximadamente 40% dos pacientes que tiveram Episódio Depressivo evoluem para o Transtorno Depressivo Maior (ou Recorrente) e a gravidade do Episódio Depressivo Maior inicial parece predizer a evolução desfavorável. Também sabe-se que os pacientes que tiveram um Episódio Depressivo Grave e único têm de 1,5 a 3 vezes mais chances de desenvolvem Transtorno Depressivo Recorrente (ou Maior) se tiverem parentes próximos com Transtorno Afetivo do que outros pacientes sem parentes com esse transtorno. 

É relativamente grande o número de pessoas que tem Transtorno Distímico anterior ao início de um Transtorno Depressivo Recorrente. As evidências sugerem que os portadores de Distimia têm maior propensão a desenvolver Episódios Depressivos adicionais, têm também uma recuperação pior entre os episódios e podem necessitar de tratamento por um período maior e continuado.

É comum que os episódios de Transtorno Depressivo Recorrente se manifestem depois de um estressor psicossocial severo, como por exemplo a morte de um ente querido, demissão ou separação conjugal.

É difícil prever se o primeiro episódio de um Transtorno Depressivo Recorrente evoluirá para um Transtorno Afetivo Bipolar mas, alguns autores sugerem que o início agudo de uma Depressão severa, especialmente se tiver como sintomas alguns aspectos psicóticos, notadamente se for em uma pessoa jovem, estará mais propenso a evoluir para um Transtorno Afetivo Bipolar. Uma história familiar de Transtorno Bipolar também pode sugerir o desenvolvimento subseqüente de um Transtorno Bipolar.

Comorbidade da Depressão com outros Quadros Psiquiátricos
A Depressão pode evoluir com algumas outras patologias psíquicas concomitantes, possivelmente favorecidas por ela própria. Na maioria das vêzes a Somatização está presente através de inúmeras queixas físicas; lombalgias, labirintopatias, dores no peito, palpitações, falta de ar, cólicas abdominais diversas, cefaléias, etc.

COMORBIDADE

%

Somatizações

90

Estresse Pós-Traumático

66

Pânico

50

Transtornos Ansiosos

46

Tr. Obsessivo-Compulsivo

43

A Síndrome do Pânico ou Crises de Pânico com freqüência têm um substrato depressivo importante. Tanto assim que o tratamento desses quadros é, invariavelmente, com antidepressivos. Assim como também, os Transtornos Ansiosos e o Transtorno Obsessivo-Compulsivo, tratados em outra página desse site.

Distimia
O Transtorno Distímico tem freqüentemente um curso precoce e lento, isto é, começa na infância, adolescência ou início da idade adulta, além de ser crônico. Nos contextos clínicos, os indivíduos com Transtorno Distímico, em geral, têm um Transtorno Depressivo Maior sobreposto, que freqüentemente é a razão para a busca de tratamento médico.

Se o Transtorno Distímico precede o início do Transtorno Depressivo Recorrente ou Maior, há uma menor probabilidade de ocorrer uma recuperação completa e espontânea entre os Episódios Depressivos e uma maior probabilidade de episódios futuros mais freqüentes.

A evolução da Distimia é crônica, provavelmente para a vida toda, e pode mesmo fazer parte de um traço melancólico da personalidade. Aliás, o próprio conceito de Distimia engloba tanto a idéia anterior da Neurose Depressiva quanto de um Transtorno Melancólico da Personalidade.

O Transtorno Distímico também é mais comum entre os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com Transtorno Depressivo Recorrente ou Maior, do que na população geral.

Transtorno Afetivo Bipolar
O Transtorno Afetivo Bipolar é também um transtorno recorrente e, infelizmente, mais de 90% das pessoas que têm um Episódio Maníaco Único terão outros episódios futuros. Aproximadamente 60 a 70% dos Episódios Maníacos freqüentemente precedem ou se seguem a Episódios Depressivos Maiores.

O número de episódios durante a vida, sejam Depressivos ou Maníacos, tende a ser mais numerosos que os episódios do Transtorno Depressivo Recorrente. Alguns trabalhos calculam uma média de quatro episódios durante 10 anos.

Existem algumas evidências de que alterações no ciclo de sono/vigília, tais como as que ocorrem durante as mudanças de fuso horário ou privação do sono, podem precipitar ou exacerbar um Episódio Maníaco. Aproximadamente 5 a 15% das pessoas com Transtorno Bipolar têm múltiplos episódios de alteração do humor, seja Episódio Depressivo ou Maníaco durante um ano.

Embora a maioria das pessoas com Transtorno Bipolar retorne a um funcionamento plenamente normal entre os episódios, infelizmente alguns (de 20 a 30%) continuam apresentando instabilidade do humor e dificuldades interpessoais ou ocupacionais mesmo fora das crises.

Sintomas psicóticos podem desenvolver-se dentro de dias ou semanas quando o episódio é grave e, quando ocorrem esses aspectos psicóticos, os episódios subseqüentes tendem mais a ser mais graves. A recuperação incompleta entre os episódios é mais comum quando o episódio atual é acompanhado por sintomas psicóticos.




Ballone, GJ
- Depressão, in. PsiqWeb, Psiquiatria Geral, disponível na Internet em http://www.psiqweb.med.br/, atualizado em 2007




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DEPRESSÃO, DISTIMIA e DEPRESSÃO INFANTIL
Hoje se aceita que a melhor orientação terapêutica para a Depressão é a combinação da psicoterapia e da farmacoterapia. As principais técnicas de psicoterapias usadas são:

Terapia Cognitiva. É calcada na tentativa de corrigir distorções cognitivas presentes no transtorno depressivo, isto é, procura corrigir esquemas de pensamento falhos próprios dos deprimidos. Os principais objetivos da terapia cognitiva são: aliviar sintomas por correção dos pensamentos viciosos da depressão, identificar cognições autodestrutivas e modificar esquemas de pensamentos errôneos.

Terapia Comportamental. Baseia-se na hipótese de que padrões de comportamentos mal-adaptativos, próprios dos deprimidos, resultam acabam resultando no mau relacionamento com a sociedade em geral e, em particular, com a família. Ao tratar dos comportamentos mal adaptativos os pacientes aprendem a se relacionar com o mundo à sua volta de modo mais harmônico.

DISTIMIA
A Distimia é um transtorno afetivo crônico caracterizado por humor deprimido (ou irritável em crianças e adolescentes) durante a maioria dos dias. É comum pessoas com Distimia serem consideradas "mal humoradas", normalmente com um padrão comportamental considerado sarcástico, rabugento, exigente e queixoso.

A doença afeta 3 a 5% da população geral; 30 a 50% dos pacientes em clínicas psiquiátricas gerais. A prevalência é de 8% em adolescentes jovens e de 5% em meninos e meninas, e mais comum em mulheres do que em homens.

Freqüentemente a Distimia coexiste com outros transtornos emocionais e psicossomáticos, sendo freqüente as alterações dos padrões de sono, de apetite, baixa auto-estima, pessimismo, perda de energia, retardo psicomotor, diminuição do impulso sexual e preocupações exageradas com relação a sua própria saúde.

DEPRESSÃO INFANTIL
Devido à diversidade dos locais onde os estudos são realizados e das populações observadas, vários índices de prevalência têm sido estabelecidos para a depressão na infância. Estudos norte-americanos revelam uma incidência de depressão em aproximadamente 0,9% entre os pré-escolares; 1,9% nos escolares e 4,7% nos adolescentes. A estabilidade dos sintomas depressivos tem sido mais pronunciada nos meninos que nas meninas.

Apesar da tamanha importância da depressão da infância e adolescência em relação ao suicídio, às dificuldades na escola, no trabalho e no ajuste pessoal, dificuldades que podem continuar por toda vida adulta, esse quadro não é devidamente diagnosticado.

A maioria das crianças maiores e dos adolescentes apresenta a Depressão de forma atípica, escondendo seus sentimentos depressivos sob uma máscara de irritabilidade, de agressividade, hiperatividade e rebeldia. Entretanto, apesar da maioria manifestar a Depressão atípica, algumas podem apresentar sintomas clássicos, como a tristeza, ansiedade, mudanças no hábito alimentar e no sono, etc.