Psicotrópicos na Cardiologia

Psicofármacos são muito usados entre pacientes da cardiologia. É importante estar familiarizado com a farmacologia desses medicamentos
| Psicossomática |


Há, inegavelmente, uma profunda relação entre os transtornos afetivos e os sintomas e doenças cardiológicas. Essa comorbidade entre a psiquiatria e a cardiologia faz do cardiologista um dos especialistas médicos que mais prescreve psicofármacos, depois do próprio psiquiatra.

A ansiedade, em suas formas patológicas, muito embora tenha uma identidade psicoemocional, tem também manifestações físicas que quase sempre repercutem sobre o sistema cardiocirculatório. Há ainda um contundente significado simbólico sobre o coração, culturalmente supervalorizado. Vê-se essa relação ansiedade-cardiologista principalmente nos casos de Transtorno do Pânico, quando o primeiro profissional a ser procurado, depois do pronto-socorro, é o cardiologista (veja Dor no Peito e Síndrome do Pânico, na seção Psicossomática).

Por outro lado, como vimos em outras partes de PsiqWeb (Cardiologia e Emoções), a depressão é reconhecida como um importante fator de risco para a ocorrência de Doença Arterial Coronária. Suspeita-se que, mesmo quando são controlados outros conhecidos fatores de risco para infarto do miocárdio, como a hipertensão arterial, o tabagismo, sedentarismo, etc, a depressão passa a ser um fator agravante determinante.

A comorbidade inversa, ou seja, cardiopatas que apresentam transtornos afetivos também é verdadeira. Alguns autores referem que os quadros de depressão grave podem acometer de 16 a 22% das pessoas que sofreram infarto do miocárdio recente. A depressão mais grave coexiste também em pessoas portadoras de doenças coronarianas que não sofreram infarto do miocárdio. Nesses casos a prevalência é estimada em 18%, contra cerca de 5% na população geral (Marco A.D. Silva, 2000).

A cardiologia clínica tem dispensado especial atenção para a associação entre transtornos depressivos e cardiopatias, quer esta relação seja de causa ou de conseqüência. Isso significa que a depressão aparece como fator de risco para a ocorrência de Doença Arterial Coronária e, igualmente, há maior prevalência da depressão entre os portadores da Doença Arterial Coronária.

Dessa forma, a cardiologia não nega a influência da depressão sobre o prognóstico das doenças coronarianas, sabendo-se que ela duplica o risco de evolução fatal dos cardiopatas com idade entre 40 e 60 anos (Aromaa, Raitasalo, Ruinanen, 1999). Na Doença Arterial Coronária, a presença de sintomas depressivos intensos é importante fator de mortalidade no pós-infarto do miocárdio, podendo ter até uma influência maior que o número de artérias comprometidas (Menica, Leães, Frey, Jumena, 1999).

Medicamentos Psicofármacos
A prescrição de psicofármacos, como dissemos, é muito comum entre os pacientes da cardiologia e, quando não for assim, é provável que o erro seja mais do médico que da doença. Os medicamentos mais prescritos são, principalmente, ansiolíticos e antidepressivos e será muito importante que o cardiologista esteja familiarizado com a farmacodinâmica, farmacocinética, posologia, efeitos colaterais e interações possíveis desses psicofármacos.

Ansiolíticos
Os ansiolíticos são, quase sempre, benzodiazepínicos (veja Ansiolíticos em Farmacologia). Recentemente incluíram-se entre eles a buspirona e os betabloqueadores. Todos os benzodiazepínicos, além de ansiolíticos, são também sedativos e hipnóticos quando utilizados em doses maiores. Um dos inconvenientes dos ansiolíticos é o risco de dependência, muito variável, controverso e que nem sempre resiste à uma análise do tipo custo-benefício. Vejamos a relação dos principais ansiolíticos disponíveis no Brasil:

Nome Químico

Nome Comercial

ALPRAZOLAM

Frontal, Tranquinal

BROMAZEPAM

Brozepax, Deptran, Lexotam, Nervium, Novazepam, Somalium, Sulpam

BUSPIRONA

Ansienon, Ansitec, Bromopirim , Brozepax, Buspanil, Buspar

CLOBAZAM

Frizium, Urbanil

CLONAZEPAM

Rivotril

CLORDIAZEPÓXIDO

Psicosedim

CLOXAZOLAM

Elum, Olcadil

DIAZEPAM

Ansilive, Calmociteno, Diazepam, Diazepan, Kiatriun, Noam, Somaplus, Valium

LORAZEPAM

Lorium, Lorax, Mesmerin

A possibilidade dos ansiolíticos desenvolverem dependência depende da interação de alguns fatores, tais como a dose, duração do tratamento, regularidade do uso, droga utilizada e o perfil psicológico do paciente. Em geral, o uso regular de doses altas por longo período de tempo tende a gerar dependência mas, mesmo assim, essa ocorrência é variável de pessoa a pessoa e a relação custo/benefício deve ser sempre considerada.

O uso crônico desses ansiolíticos é muito comum em nosso meio e perpetua-se através da renovação quase automática das receitas por mero comodismo do médico que atende o ambulatório. Há, pois, necessidade de se observar algumas normas para a prescrição desses medicamentos aos cardiopatas. A primeira norma diz respeito à seleção dos pacientes.

Os ansiolíticos estão melhor indicados naqueles quadros de ansiedade de início recente ou que são reativos à uma situação específica. Decidindo-se pela prescrição do ansiolítico, esta deve iniciar-se pela dose mais eficaz. A duração do tratamento para a fase aguda de ansiedade é de 2 a 4 semanas. Findo esse prazo, o paciente deve ser reavaliado e, se for o caso, a prescrição deve ser continuada.

Em alguns casos indica-se a associação de betabloqueadores aos ansiolíticos. Essa associação é preferível nos casos onde as manifestações autonômicas da ansiedade predominam, como é o caso de palpitações, sudorese, falta de ar, cefaléias, inquietação, etc. A existência de sintomas autonômicos (ou autossômicos) pode ser freqüente nos portadores de prolapso da valva mitral.

Antidepressivos
Os antidepressivos tricíclicos – ADT (veja ADT na Farmacologia) são cardiotóxicos. Embora eles não sejam formalmente contra-indicados, também não são as primeiras escolhas para cardiopatas. Seus efeitos colaterais inconvenientes ocorrem por conta da ação anti-colinérgica muscarínica. Além disso, os ADT têm propriedades farmacológicas semelhantes aos anti-arrítmicos do grupo IA, vindo daí sua inconveniência nos portadores de bloqueios de ramo e distúrbios na condução. Vejamos os principais ADT disponíveis no Brasil:

Nome Químico

Nome Comercial

AMITRIPTILINA

Amytril, Tryptanol

CLOMIPRAMINA

Anafranil

IMIPRAMINA

Imipra, Tofranil

MAPROTILINA

Ludiomil*

NORTRIPTILINA

Pamelor

* - tetracíclico mas, farmacologicamente semelhante

Excluindo-se outros psicofármacos com ação na tonalidade afetiva mas desinteressantes ao cardiologista, vamos aos inibidores da recaptação da serotonina.

Os Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina – ISRS (veja ISRS na Farmacologia) são mais recentes que o ADT e, por apresentarem menos efeitos adversos sobre o aparelho cardiovascular e maior comodidade posológica, acabam sendo preferidos pelo cardiologista e clínicos gerais. Vejamos os principais ISRS disponíveis no Brasil:

Nome Químico

Nome Comercial

CITALOPRAM

Cipramil, Parmil

FLUOXETINA

Daforim, Deprax, Eufor, Fluxene, Nortec, Prozac, Verotina

NEFAZODONA

Serzone

PAROXETINA

Aropax, Pondera, Cebrilin

SERTRALINA

Novativ, Tolrest, Zoloft

ECITALOPRAM

Lexapro

A possibilidade de reações adversas dos ISRS ligadas ao coração é mínima (0,0003%), porém há possibilidade de interações medicamentosas com dicumarínicos, aumentando o efeito anticoagulante e com o propranolol, aumentando a concentração plasmática do mesmo.

Há ainda uma classe de antidepressivos considerados atípicos (veja os Antidepressivos Atípicos na Farmacologia), cujo mecanismo de ação não se aplica a nenhuma das classes discutidas. Embora o uso desses medicamentos seja relativamente recente, não parece haver descrição de efeitos colaterais adversos para o sistema cardiovascular.
Vejamos os principais Antidepressivos Atípicos disponíveis no Brasil:

Nome Químico

Nome Comercial

AMINEPTINA

Survector

FLUVOXAMINA

Luvox

MIRTAZAPINA

Remeron

REBOXETINA

Prolift

TIANEPTINA

Stablon

VENLAFAXINA

Efexor

DULOXETINA

Cymbalta

Cabe por fim o lembrete, válido de modo geral para todos os antidepressivos, que os seus efeitos terapêuticos geralmente só aparecem a partir da quarta ou oitava semana de uso, ao contrário dos efeitos adversos, que são precoces. Por causa disso é grande o percentual de abandono do tratamento, razão pela qual o paciente já deve ser orientado a respeito quando da prescrição.

Ballone GJ - Psicofármacos e Cardiololgia - in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://www.psqweb.med.br/, revisto em 2005.

 

REFERÊNCIAS
- Menica ALL, Leães CGS, Frey BN, Jumena MF. O papel da depressão na doença coronária. Arq Bras Cardiol.1999;73:237-43.
- Carney RM, Freedland KE, Sheline YI, Weiss ES. Depression and Coronary Heart Disease: A Review for Cardiologists. Clin Cardiol 1997;20:196-200.
- Da Silva, MAD - O uso de ansiolíticos e antidepressivos em cardiologia - Psiquiatria na Prática Médica – 2000; 33 (2); 17-20.




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Reação Cardíaca oa Estresse em Crianças
Trata-se de um estudo de A. Batista de Alcino, M. E. Novaes Lipp, do Laboratório de Estudos psicofisiológicos do Estresse da PUC-Campinas.

O objetivo deste estudo foi comprovar se os filhos de pessoas hipertensas apresentavam maior reação cardíaca diante do estresse social do que os filhos de pessoas sem hipertensão. Foram estudadas 20 crianças, filhas de pessoas hipertensas e normotensas. Os resultados procuram uma relação constitucional e hereditária à modalidade de reação psicossomática.

Utilizou-se a simulação de situações de estresse social nessas crianças através de um procedimento de "role-play", com o controle e medição contínua de suas pressões arteriais e das freqüências cardíacas.

Nos filhos dos hipertensos diante das situações de estresse social a pressão arterial e a reação cardiovascular foram significativamente maiores do que nos filhos de normotensos.

Autores concluíram que a psicologia pode favorecer a prevenção de problemas cardiocirculatórios para este tipo de crianças, elaborando programas de treinamento em habilidades sociais e de assertividade, com o propósito de que elas possam aprender a enfrentar situações sociais estressantes desde cedo. (Fonte: Psicologia.com. 1998; 2(2)

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Depressão eleva o risco de cardiopatia
Em um estudo de observação durante 54 meses e que incluiu 2.900 participantes com idades entre 55 e 85 anos, observou-se que entre os pacientes sem doença coronária no início do estudo, a morte por esta causa foi maior entre aqueles que sofriam de depressão Maior. Entre aqueles que já tinham doença cardíaca diagnosticada, as mortes se triplicaram entre os depressivos.

O estudo mostra que as pessoas portadoras de Depressão Maior (ou Grave, pelo CID.10) são mais propensas a morrer em conseqüência de uma doença cardíaca que as pessoas não depressivas. A prevalência de Depressão Maior no estudo foi de 2% e de 13% por cento de pacientes que sofriam depressão menor.

A autora do trabalho conclui serem necessários mais estudos clínicos para analisar a relação entre o controle da depressão e a redução do risco de morte por doença cardíaca.

Fonte: Archives of General Psychiatry. 2001 Mar;58(3) - Brenda W. J. H. Penninx, PhD; Aartjan T. F. Beekman, MD, PhD; Adriaan Honig, MD, PhD; Dorly J. H. Deeg, PhD; Robert A. Schoevers, MD; Jacques T. M. van Eijk, PhD; Willem van Tilburg, MD, PhD

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Resposta Cardíaca ao Estresse

Em artigo intitulado Resposta cardíaca e electrodérmica diante de estresores psicológicos de laboratório, publicado na Revista Electrónica de Motivación y Emoción, de 2001, de autoria de Luis Moya Albiol e Alicia Salvador, constata-se que tanto a medida da freqüência cardíaca (FC) como as medidas da atividade eletrodérmica (AED) são muito utilizadas para estudar a resposta neurovegetativa a estressores de laboratório em particular, e a resposta ao estresse em general.

Ambas variáveis são moduladas por diversos fatores que, de modo geral, podem ser classificados em: características do estressor ou da situação, características da pessoa que enfrenta o estresse e a interação entre ambos. Diante da exposição a uma situação de estresse se produz um aumento da resposta de ambas variáveis e uma diminuição posterior, quando a estimulação cessa.

As respostas cardiovasculares ao estresse têm-se relacionado com o desenvolvimentode diversas alterações, utilizando-se como indicadores das mesmas a reatividade e a recuperação cardíacas. A atividade eletrodérmica, por sua vez, tem sido utilizada como índice clínico de diversas alterações relacionadas com o estresse.
(consulte a Fonte)