Há, inegavelmente, uma profunda relação entre os transtornos afetivos e os sintomas e doenças cardiológicas. Essa comorbidade entre a psiquiatria e a cardiologia faz do cardiologista um dos especialistas médicos que mais prescreve psicofármacos, depois do próprio psiquiatra.

A ansiedade, em suas formas patológicas, muito embora tenha uma identidade psicoemocional, tem também manifestações físicas que quase sempre repercutem sobre o sistema cardiocirculatório. Há ainda um contundente significado simbólico sobre o coração, culturalmente supervalorizado. Vê-se essa relação ansiedade-cardiologista principalmente nos casos de Transtorno do Pânico, quando o primeiro profissional a ser procurado, depois do pronto-socorro, é o cardiologista (veja Dor no Peito e Síndrome do Pânico, na seção Psicossomática).

Por outro lado, como vimos em outras partes de PsiqWeb (Cardiologia e Emoções), a depressão é reconhecida como um importante fator de risco para a ocorrência de Doença Arterial Coronária. Suspeita-se que, mesmo quando são controlados outros conhecidos fatores de risco para infarto do miocárdio, como a hipertensão arterial, o tabagismo, sedentarismo, etc, a depressão passa a ser um fator agravante determinante.

A comorbidade inversa, ou seja, cardiopatas que apresentam transtornos afetivos também é verdadeira. Alguns autores referem que os quadros de depressão grave podem acometer de 16 a 22% das pessoas que sofreram infarto do miocárdio recente. A depressão mais grave coexiste também em pessoas portadoras de doenças coronarianas que não sofreram infarto do miocárdio. Nesses casos a prevalência é estimada em 18%, contra cerca de 5% na população geral (Marco A.D. Silva, 2000).

A cardiologia clínica tem dispensado especial atenção para a associação entre transtornos depressivos e cardiopatias, quer esta relação seja de causa ou de conseqüência. Isso significa que a depressão aparece como fator de risco para a ocorrência de Doença Arterial Coronária e, igualmente, há maior prevalência da depressão entre os portadores da Doença Arterial Coronária.

Dessa forma, a cardiologia não nega a influência da depressão sobre o prognóstico das doenças coronarianas, sabendo-se que ela duplica o risco de evolução fatal dos cardiopatas com idade entre 40 e 60 anos (Aromaa, Raitasalo, Ruinanen, 1999). Na Doença Arterial Coronária, a presença de sintomas depressivos intensos é importante fator de mortalidade no pós-infarto do miocárdio, podendo ter até uma influência maior que o número de artérias comprometidas (Menica, Leães, Frey, Jumena, 1999).

Medicamentos Psicofármacos
A prescrição de psicofármacos, como dissemos, é muito comum entre os pacientes da cardiologia e, quando não for assim, é provável que o erro seja mais do médico que da doença. Os medicamentos mais prescritos são, principalmente, ansiolíticos e antidepressivos e será muito importante que o cardiologista esteja familiarizado com a farmacodinâmica, farmacocinética, posologia, efeitos colaterais e interações possíveis desses psicofármacos.

Ansiolíticos
Os ansiolíticos são, quase sempre, benzodiazepínicos (veja Ansiolíticos em Farmacologia). Recentemente incluíram-se entre eles a buspirona e os betabloqueadores. Todos os benzodiazepínicos, além de ansiolíticos, são também sedativos e hipnóticos quando utilizados em doses maiores. Um dos inconvenientes dos ansiolíticos é o risco de dependência, muito variável, controverso e que nem sempre resiste à uma análise do tipo custo-benefício. Vejamos a relação dos principais ansiolíticos disponíveis no Brasil:

A possibilidade dos ansiolíticos desenvolverem dependência depende da interação de alguns fatores, tais como a dose, duração do tratamento, regularidade do uso, droga utilizada e o perfil psicológico do paciente. Em geral, o uso regular de doses altas por longo período de tempo tende a gerar dependência mas, mesmo assim, essa ocorrência é variável de pessoa a pessoa e a relação custo/benefício deve ser sempre considerada.

O uso crônico desses ansiolíticos é muito comum em nosso meio e perpetua-se através da renovação quase automática das receitas por mero comodismo do médico que atende o ambulatório. Há, pois, necessidade de se observar algumas normas para a prescrição desses medicamentos aos cardiopatas. A primeira norma diz respeito à seleção dos pacientes.

Os ansiolíticos estão melhor indicados naqueles quadros de ansiedade de início recente ou que são reativos à uma situação específica. Decidindo-se pela prescrição do ansiolítico, esta deve iniciar-se pela dose mais eficaz. A duração do tratamento para a fase aguda de ansiedade é de 2 a 4 semanas. Findo esse prazo, o paciente deve ser reavaliado e, se for o caso, a prescrição deve ser continuada.

Em alguns casos indica-se a associação de betabloqueadores aos ansiolíticos. Essa associação é preferível nos casos onde as manifestações autonômicas da ansiedade predominam, como é o caso de palpitações, sudorese, falta de ar, cefaléias, inquietação, etc. A existência de sintomas autonômicos (ou autossômicos) pode ser freqüente nos portadores de prolapso da valva mitral.

Antidepressivos
Os antidepressivos tricíclicos – ADT (veja ADT na Farmacologia) são cardiotóxicos. Embora eles não sejam formalmente contra-indicados, também não são as primeiras escolhas para cardiopatas. Seus efeitos colaterais inconvenientes ocorrem por conta da ação anti-colinérgica muscarínica. Além disso, os ADT têm propriedades farmacológicas semelhantes aos anti-arrítmicos do grupo IA, vindo daí sua inconveniência nos portadores de bloqueios de ramo e distúrbios na condução. Vejamos os principais ADT disponíveis no Brasil:

Excluindo-se outros psicofármacos com ação na tonalidade afetiva mas desinteressantes ao cardiologista, vamos aos inibidores da recaptação da serotonina.

Os Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina – ISRS (veja ISRS na Farmacologia) são mais recentes que o ADT e, por apresentarem menos efeitos adversos sobre o aparelho cardiovascular e maior comodidade posológica, acabam sendo preferidos pelo cardiologista e clínicos gerais. Vejamos os principais ISRS disponíveis no Brasil:

A possibilidade de reações adversas dos ISRS ligadas ao coração é mínima (0,0003%), porém há possibilidade de interações medicamentosas com dicumarínicos, aumentando o efeito anticoagulante e com o propranolol, aumentando a concentração plasmática do mesmo.

Há ainda uma classe de antidepressivos considerados atípicos (veja os Antidepressivos Atípicos na Farmacologia), cujo mecanismo de ação não se aplica a nenhuma das classes discutidas. Embora o uso desses medicamentos seja relativamente recente, não parece haver descrição de efeitos colaterais adversos para o sistema cardiovascular.
Vejamos os principais Antidepressivos Atípicos disponíveis no Brasil:

Cabe por fim o lembrete, válido de modo geral para todos os antidepressivos, que os seus efeitos terapêuticos geralmente só aparecem a partir da quarta ou oitava semana de uso, ao contrário dos efeitos adversos, que são precoces. Por causa disso é grande o percentual de abandono do tratamento, razão pela qual o paciente já deve ser orientado a respeito quando da prescrição.

Ballone GJ - Psicofármacos e Cardiololgia - in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://www.psqweb.med.br/, revisto em 2005.

REFERÊNCIAS
- Menica ALL, Leães CGS, Frey BN, Jumena MF. O papel da depressão na doença coronária. Arq Bras Cardiol.1999;73:237-43.
- Carney RM, Freedland KE, Sheline YI, Weiss ES. Depression and Coronary Heart Disease: A Review for Cardiologists. Clin Cardiol 1997;20:196-200.
- Da Silva, MAD - O uso de ansiolíticos e antidepressivos em cardiologia - Psiquiatria na Prática Médica – 2000; 33 (2); 17-20.