Distimia

Muito mais frequente que a depressão franca, a Distimia é a denominação psiquiátrica do mau humor
| Depressão |


Distimia ou Transtorno Distímico é uma forma crônica de depressão, cuja gravidade costuma ser menor do que a Depressão Maior. Em benefício de melhor entendimento, felizmente parece haver um consenso de que o chamado Transtorno Depressivo Maior, a Distimia e algumas Disforias (rebaixamentos do estado de humor) transitórias seriam manifestações de um mesmo processo patológico, o qual resulta em sintomas depressivos. Tal variedade de estados de humor deprimido compartilha os mesmos sintomas, responde aos mesmos medicamentos antidepressivos e podem ser abordados por técnicas psicoterapêuticas similares.

 Geralmente o paciente com Distimia costuma ter o humor algo depressivo a maior parte do tempo, mas não expressivamente depressivo como acontece na Depressão Maior. Pode apresentar inquietação, ansiedade e sintomas neurovegetativos, como por exemplo, queixas digestivas, cardiocirculatórias, musculares, dor de cabeça. É muito marcante nos distímicos a tendência em dedicar pouco tempo para atividades de lazer, valorizando em excesso atividades produtivas. Outros sintomas que chama a atenção é a tendência à irritabilidade, ironias, crises de raiva e excesso de críticas.

É certo entender a Distimia como uma síndrome depressiva de grau leve ou moderado, cujos sintomas são persistentes e cuja prevalência é maior do que a Depressão Maior.
Os critérios oficiais para diagnóstico de distimia foram estabelecidos pela primeira vez na terceira edição do Manual Diagnóstico e Estatístico da Associação Psiquiátrica Americana (DSM.III), em 1980.

Depois da classificação do DSM.III a Distimia tornou-se um termo popular para definir o rebaixamento do humor, tanto nos Estados Unidos quanto em outros países cientificamente alinhados, como o Brasil. Na Europa, entretanto, o termo Distimia em si enfrenta resistência, principalmente na Inglaterra, onde tal conceito está diluído dentro do diagnóstico de Depressão Menor e Depressão  Ansiosa, as quais representam um grupo de transtornos comumente encontrados na prática médica geral.

Os estudos epidemiológicos mais recentes mostram que existe uma comorbidade elevada na Distimia, de forma que mais de 2/3 dos pacientes apresentam também Depressão Maior, Abuso de Substância ou algum Transtorno de Ansiedade junto com a Distimia.

Resumindo, Distimia é um transtorno depressivo do humor, tem natureza crônica, se inicia insidiosamente desde a infância ou adolescência e não tem sintomas graves o suficiente para ser diagnosticada como Depressão Maior, ou seja, o transtorno é considerado como uma depressão de baixa intensidade, flutuante e duradoura.

Alguns pacientes distímicos, de fato, não se queixam propriamente de tristeza, entretanto, queixam muito apropriadamente de falta de alegria de viver: “- doutor, eu não estou com tristeza, mas também não sinto alegria ou prazer com nada”. Além disso, os próprios distímicos manifestam grande preocupação com sua inadequação. Quer dizer, eles mesmos sabem que são “chatos” e lamentam por isso.

Muitas pessoas com Distimia relatam que estiveram deprimidas durante toda a sua vida e acabam tendo uma concepção existencial deturpada pelo mau humor crônico. Geralmente elas se auto-definem como tristes ou "na fossa", mas geralmente são definidas pelas outras como mal humoradas, amargas, irônicas e implicantes. Embora a Distimia seja considerada menos grave que a Depressão Maior, suas conseqüências podem ser graves e incluem prejuízo grave do desempenho familiar, social e profissional, aumento de sintomas físicos e doenças psicossomáticas e aumento do risco de desenvolver Depressão Maior.

Em geral esses pacientes costumam ser tensos, rígidos e resistentes às sugestões de terapia. Como freqüentemente eles podem ser sarcásticos, rabugentos, exigentes e queixosos, não é raro que o médico de outras especialidades sinta-se irritado com eles. Apesar disso, o funcionamento social das pessoas com Distimia é relativamente estável e muitas delas investem sua energia fortemente no trabalho, desprezando quase totalmente o prazer, as atividades familiares e sociais. (Akiskal, 1999)

A prevalência da Distimia na população geral é assustadora. Alguns autores cogitam ser aproximadamente de 3 a 6% da população geral os portadores de Distimia (Seretti, 1999 – Akiskal, 1994 – Avrichir, 2002), sendo um dos quadros clínicos mais comumente encontrados na prática médica. Em relação à distribuição da Distimia entre homens e mulheres, o transtorno é relativamente mais freqüente em mulheres, embora não tanto como acontece na Depressão Maior, onde a proporção é de 2:1.

A despeito da imensa população de distímicos, esses pacientes não procuram ou relutam muito em procurar tratamento específico para a questão emocional, apesar de se manterem sempre muito queixosos e insatisfeitos com a vida. Trata-se de uma alteração afetiva bastante incômoda, não só do ponto de vista emocional, fazendo sofrer o paciente e, comumente, quem com ele convive, como também do ponto de vista orgânico, se manifestando por inúmeros sintomas físicos, os quais acabam fazendo com que os pacientes procurem os médicos com queixas vagas e mal definidas, tais como mal-estar, letargia e fadiga.

Por outro lado, se os distímicos relutam em procurar ajuda psiquiátrica, a maioria deles procura médicos de outras especialidades e geralmente eles não serão diagnosticados corretamente (Akiskal, 2001). Por causa disso, inúmeros exames de laboratórios são inutilmente solicitados, inúmeras consultas a especialistas são marcadas, muitos medicamentos são inutilmente consumidos.

Provaveis causas
Os mecanismos neuropsiquiátricos envolvidos na Distimia ainda não foram claramente esclarecidos, entretanto, já se pode falar em alterações nos sistemas neuroendócrinos, principalmente no eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal e hipotálamo-hipófise- tireoidiano, tal como acontece nas doenças depressivas em geral.

De fato, os dados do eletroencefalograma (EEG) durante o sono e as anormalidades nos testes dos neuro-hormônios TRH-TSH das pessoas distímicas mostram os mesmos padrões neurofisiológicos encontrados no Transtorno Depressivo Maior, reforçando assim a natureza constitucional do transtorno (Akiskal, 1994).

O envolvimento dos sistemas de alguns neurotransmissores e neuroreceptores, tal como também acontece nas doenças depressivas em geral, pela resposta positiva aos medicamentos que aumentam a disponibilidade de serotonina, noradrenalina e dopamina.

A causa da Distimia, como tantos outros quadros afetivos, é multifatorial. Entre esses múltiplos fatores destacam-se a hereditariedade, predisposição biológica, traços de temperamento, estressores vivenciais, entre outros. Eventos de vida estressantes na infância podem ter um papel importante no perfil afetivo distímico do adulto, segundo alguns pesquisadores (Hayden, 2001 - Lizardi, 2000).

A grande taxa de comorbidade com outras doenças psiquiátricas (cerca de 77% dos distímicos terão comorbidades psiquiátricas)25 torna ainda mais importante o diagnóstico da distimia para o manejo adequado das psicopatologias comórbidas.

Tratamento clínico
A psicoterapia é um importante componente do tratamento. Em geral a terapia cognitiva comportamental tem demonstrado ser eficaz no tratamento de distimia. A terapia cognitiva comportamental deve ser planejada para ser realizado por um tempo limitado, cujos objetivos principais é fazer o paciente reconhecer as circunstâncias que levam à depressão e estruturar a uma resposta emocional adequada.
   
Sobre o uso de medicamentos, existe evidência científica comparando o uso de antidepressivo e o uso placebo para o tratamento medicamentoso da Distimia. Estudos mostram que 50 a 60% dos pacientes com distimia respondem ao tratamento com antidepressivos (Williams , 2000). Atualmente o tratamento considerado mais eficaz é aquele que associa o uso de medicamentos com psicoterapia, principalmente a terapia da linha cognitiva comportamental.

De fato, os antidepressivos são eficazes no tratamento em curto prazo da distimia (Lima, 1999). Entre os antidepressivos indicados para o tratamento da Distimia sugerem-se os serotoninérgicos, não só pela eficácia terapêutica, como pela maior tolerabilidade. As doses geralmente são as habituais, sem nenhuma evidência de que doses maiores sejam necessárias.

Apesar dos resultados dos antidepressivos serem satisfatórios em curto prazo, isto é, em no máximo 12 semanas, deve-se considerar a natureza crônica da Distimia. Isso quer dizer que há possibilidades do mesmo perfil distímico voltar depois de algum tempo da interrupção da medicação. Isso é um dos motivos pelos quais a psicoterapia tem fundamental importância. Espera-se que depois de 12 meses de tratamento medicamentoso juntamente com psicoterapia, o paciente tenha adquirido uma nova atitude emocional não patogênica.

Ballone, GJ - Distimia, in. PsiqWeb, Psiquiatria Geral, disponível na Internet em http://www.psiqweb.med.br/, 2011.

 

Referências
Akiskal HS -
Dysthymia and cyclothymia in psychiatric practice a century after Kraepelin. J Affect Disord 2001;62:17-31.       
Akiskal HS - Dysthymia: clinical and external validity. Acta Psychiatr Scand 1994;89(suppl 383):19-23.
Akiskal HS - Mood disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadock's Comprehensive textbook of psychiatry. 7th ed. Philadelphia: Library of Congress, 1999.
Avrichir BS, Elkis H - Prevalence and underrecognition of dysthymia among psychiatric outpatients in São Paulo, Brazil. J Affect Disord 2002;69:193-9.
Hayden EP, Klein DN - Outcome of dysthymic disorder at 5-year follow-up: the effect of familial psychopathology, early adversity, personality, comorbidity, and chronic stress. Am J Psychiatry 2001;158:1864-70.
Lima MS, Moncrieff J - A comparison of drugs versus placebo for the treatment of dysthymia: a systematic review. The Cochrane Library 1999, Issue 1.
Lizardi H, Klein DN - Parental psychopathology and reports of the childhood home environment in adults with early-onset dysthymic disorder. J Nerv Ment Dis 2000;188(2):63-70. 
Serretti A, Jori MC, Casadei L, Ravizza L, Smeraldi E, Akiskal H - Delineating psychopathologic clusters within dysthymia: a study of 512 out-patients without major depression. J Affect Disord 1999; 56:17-25.       
Williams JW, Barrett J, Oxman T, Frank E, Katon W, Sullivan M, et al - Treatment of dysthymia and minor depression in primary care: a randomized controlled trial in older adults. JAMA 2000;284(12):1519-26.   
    
     




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Mau humor crônico é doença e exige tratamento
Karina Klinger tem um artigo muito bom sobre distimia, publicado no site Folha.Com em 2004. Começa dizendo que o mau humor pode ser doença. Um transtorno mental que se manifesta por meio de uma rabugice que parece eterna. Lembra muito o estado de espírito do Hardy Har Har, a hiena de desenho animado famosa por viver resmungando "Oh dia, oh céu, oh vida, oh azar", diz a jornalista.

A pessoa com distimia só enxerga o lado negativo do mundo e não sente prazer em nada. A diferença entre ele e o resto dos mal-humorados é que os últimos reclamam de um problema, mas param diante da resolução. O distímico reclama até se ganha na loteria e, geralmente, não se acha anormal. Para a maioria dos pacientes, o mau humor constante é apenas um traço de sua personalidade e sua rabugice é sempre atribuída aos problemas do ambiente a sua volta.

Distimia é essa doença. Reconhecida pela medicina nos anos 80, é uma forma crônica de depressão, com sintomas mais leves. Uma das diferenças entre Distimia e depressão é que enquanto a pessoa com depressão grave fica bem devagar, quase parando, quem tem distimia continua tocando a vida, mas está sempre reclamando.

Esse artigo diz que a distimia atinge pelo menos 180 milhões de pessoas no mundo, as quais, se não tratadas, tendem a se isolar. No depoimento uma paciente diz que "- levantar da cama era um martírio. No chuveiro, já começava a me angustiar. Pensava nas horas em que ia ficar na marginal, no papo monótono dos colegas de trabalho e no dia que vinha pela frente, cheio de decepções. Nada tinha graça".

Um alerta importante é que a doença não deve ser subestimada, pois seu portador tem um risco 30% maior de desenvolver quadros depressivos graves. Este perfil de mau humor é herdado e, em geral, manifesta-se na adolescência, desencadeado por um acontecimento marcante.