Suicídio

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O suicídio é um risco sempre presente junto aos pacientes com transtornos psiquiátricos e seu risco de ocorrência tem sido bastante elevado. Estima-se uma incidência anual de suicídio, entre 10 e 20 a cada 100.000 pessoas, na população geral mundial. O suicídio geralmente está associado a transtornos psiquiátricos ou ao abuso de drogas e pode ser observado entre 10% a 25% das mortes de pessoas com Depressão Maior ou, de forma semelhante, em pacientes com Transtorno Bipolar.

Ainda hoje, infelizmente, em muitos segmentos de nossa cultura repudia-se a responsabilidade pessoal do suicida sobre seu ato, acreditando-se que sua atitude corresponda a um plano pensado e executado com lucidez e arbítrio plenos, em completo e intencional descaso para com a vida. Essa espécie de ousadia irreverente do suicida incomoda tanto as pessoas, até no meio médico, que acaba resultando em má vontade para o atendimento de um suicida. Não é raro ouvirmos a idéia de que “quem quer se matar que se mate”.

Embora a discussão filosófica em torno do suicídio seja extenuante e inconclusiva, do ponto de vista médico a morte por suicídio é tão mortal quanto aquela decorrente do infarto do miocárdio e, não obstante, é tão merecedora de tratamento quanto esta. Se pensarmos no suicida como uma pessoa tomada por uma embriaguez não alcoólica, ébria por desarranjo em neurotransmissores, entenderíamos melhor a possibilidade de o ato desvairado ser reavaliado com serenidade lúcida quando a pessoa voltar à normalidade psíco-neuro-química.

Hoje se sabe que o suicida, na grande maioria dos casos, tem uma percepção bizarra e patologicamente falsa do mundo e dos valores, tal como um míope veria desfocada a realidade. Há inúmeros outros estados emocionais que limitam e distorcem a percepção da realidade, subtraindo da pessoa a liberdade de considerar as condições de existência com a mesma sensatez dos sadios.

As pessoas mentalmente sadias, até por serem sadias, deveriam perceber suas responsabilidades em relação aos suicidas, tanto quanto em relação a outras quaisquer patologias, tal como procedem em relação às crianças, aos demenciados, aos portadores de Doença de Alzheimer, aos epilépticos durante suas crises. Enfim, por questões humanitárias os suicidas deveriam ser considerados portadores de limitações doentias da liberdade necessária para lidar com a vida de forma sensata.

Nos últimos anos tem havido um aumento no número de suicídios, mas, apesar de tratar-se de um acontecimento lamentável, suas dimensões são desinteressadamente bem pouco conhecidas. O suicídio tem sido considerado a segunda principal causa de morte de jovens entre 15 e 19 anos, perdendo apenas para os acidentes de carros e de motos.

Segundo Merrick (2000), as taxas do suicídio entre jovens de 15 a 24 anos nos Estados Unidos aumentaram de 2,7 a cada 100.000 jovens em 1950 (taxa de mortalidade por suicídio), para 13,2 em 1990. Em Israel, onde o autor realizou suas pesquisas, as taxas neste grupo de idade eram 2,9 em 1955 e de 5,0 em 1995. Não obstante, em qualquer país, normalmente os jornais não noticiam suicídios, pois, em geral, as famílias os encobrem na tentativa de se protegerem de uma dor maior por conta desse infortúnio.

A literatura sobre suicídio é vastas e mostra a participação de múltiplos fatores em sua gênese. Estudam-se os fatores predisponentes, precipitantes, determinantes e agravantes dos comportamentos suicidas. Entre esses fatores cogita-se a constituição genética, os fatores demográficos, os fatores culturais e, principalmente, os fatores psicopatológicos e psicológicos relacionados ao sofrimento e à cognição, os fatores sociais e ambientais, tais como o isolamento social, condições existenciais extremamente adversas. Os números e a distribuição geopolítica do suicídio despertam reflexões desconfortavelmente inconclusivas.

Contribui para a dificuldade de entendimento sobre o tema a complexidade dessas variadíssimas condições atreladas ao suicídio, além das complexas interações entre elas.  Ora tenta-se relacionar suicídio com desenvolvimento econômico, com o grau das liberdades pessoais, com submissão política ou religiosa, com sociedades muito competitivas, enfim, tudo o que se pode deduzir é que NÃO SABEMOS nada sobre as causas do suicídio.

Há algum tempo, quando se estudavam as taxas de suicídio via-se claramente que elas aumentam com a idade, de tal forma que acima de 65 anos o suicídio ocorria 2 a 3 vezes mais do que nas idades abaixo de 25 anos. Contudo, na maioria dos países industrializados o pico das taxas de suicídio atualmente é situado nas idades compreendidas entre 45 e 60 anos.

A migração da maior incidência de suicídio para um público mais jovem vem ocorrendo nos últimos 50 anos. Até 1950, 60% dos suicídios era de pessoas com mais de 45 anos, ao passo que em 2000 essa incidência baixou para 45% nesta faixa etária. Bertolote (2009) cogita se essa mudança estaria relacionada com o aumento progressivo da expectativa de vida, ou seja, com o predomínio crescente da população idosa. De qualquer forma, as pesquisas recentes mostram que as taxas de suicídio em jovens estão aumentando numa velocidade superior à dos idosos.

De fato, Renám García Falconi realizou um estudo para analisar essas variáveis na intenção suicida em adolescentes. Foram estudados 51 adolescentes masculinos e 60 femininos, com idades entre 14 e 18 anos. Constatou-se que a ideação suicida, a ansiedade, o motivo existencial e a depressão estão fortemente relacionados com a intenção suicida.

20 MAIORES COEFICIENTES DE SUICÍDIO EM CIDADES COM PELO MENOS

50 MIL HABITANTES (MÉDIA DO TRIÊNIO 2005 – 2007)

CIDADE

EST.

POPUL.

2006

COEF. SUICÍDIO

Venâncio Aires

RS

67.373

26,2

Lajeado

RS

67.556

19,4

Caicó

RN

61.705

15,8

Santa Rosa

RS

69.988

15,7

Vacaria

RS

62.263

15,7

Boa Viagem

CE

52.072

15,5

Gaspar

SC

54.395

15,2

Itaúna

MG

84.602

15,2

Dourados

MG

186.357

15,1

Guaxupé

MG

52.526

15,0

São Borja

RS

67.788

14,6

Canguçu

RS

52.245

14,5

Uruguaiana

RS

136.365

14,3

Tianguá

CE

68.466

14,2

Passo Fundo

RS

188.303

13,9

Santa Cruz do Sul

RS

119.804

13,9

Tailândia

PA

53.753

13,8

Sapiranga

RS

78.994

13,8

Curvelo

MG

73.791

13,5

Russas

CE

65.268

13,5

Fonte: SVS, Ministério da Saúde, 2009

Suicídio e Transtornos Emocionais
Apesar das fortíssimas evidências de transtornos emocionais relacionados ao suicídio, estudos recentes indicam que o diagnóstico de transtorno emocional ocorre em apenas um quarto dos casos de suicídio e somente uma fração destes recebem tratamento médico adequado (Bertolote 2002, 2004). O custo da desatenção à qualidade de vida emocional é alto.

De fato, nos casos onde se fez um diagnóstico psiquiátrico, vê-se um substancial papel de certos transtornos mentais predisponentes e desencadeantes do comportamento suicida. Depressão, alcoolismo, esquizofrenia são os transtornos mentais mais freqüentemente associados aos suicídios. Em conjunto, estes quatro transtornos têm sido observados em mais de 80% de todos os casos de suicídio nos quais foi feita uma avaliação diagnóstica da pessoa falecida. Em primeiro lugar está a depressão, a alteração afetiva predominante no ato suicida. Estatisticamente a depressão está decididamente presente no suicídio desde sua ideação, intenção, tentativa até o suicídio consumado.

Nos adolescentes, apesar de vários motivos ou explicações rodearem o suicídio, como por exemplo, os fatores de ordem sexual, as drogas, timidez, fracasso escolar, problemas sentimentais, de relação familiar, e muitos outros, se a pessoa passar por tudo isso sem depressão ela, certamente, não se suicidará.

O suicídio da depressão não costuma ser espontâneo ou impulsivo, como acontece em alguns casos de Esquizofrenia, de Embriaguez Patológica ou Transtorno Explosivo da Personalidade. Na depressão o suicídio costuma ser elaborado com certa serenidade, em detalhes, com escolha do meio de se matar, hora e local do ato.

Alguns dos sintomas depressivos mais associados ao suicídio são: o severo prejuízo da auto-estima, os sentimentos de desesperança, a incapacidade de enfrentar e resolver problemas e o súbito desinteresse por tudo. Esses sintomas podem não estar presentes no início do quadro, mas à medida que a depressão vai se tornando mais grave e a auto-estima vai se tornando mais baixa, vão surgindo sentimentos de inutilidade e anedonia (incapacidade de sentir prazer por qualquer coisa). Daí em diante o quadro depressivo fica mais claro, com falta de entusiasmo, baixa energia, pouca ou nenhuma motivação, afastamento ou isolamento de atividades sociais, dificuldade em tomar decisões, sentimentos de culpa, eventual uso e/ou abuso de álcool ou drogas.

Deve-se considerar importante para a suspeita de ideação suicida o teor fatalista do discurso. Sentimentos de culpa generalizados podem estar presentes, como por exemplo, sentir-se como se fosse um "fardo para outras pessoas". Quase sempre há uma pessoa para quem o suicida dirige seu discurso funesto, normalmente alguma pessoa de sua intimidade, ou mesmo o terapeuta; "minha vida não tem sentido e que a minha morte seria um alívio para todos" ou coisas assim.

Além da Depressão
A depressão não esgota as possibilidades patológicas do suicídio e alguns outros quadros podem estar também associados. Felizmente não tão freqüente, a Esquizofrenia também pode ser responsável por um número de suicídios. A faixa etária para a manifestação inicial dessa psicose é por ocasião da adolescência, principalmente no sexo masculino, e dependendo da natureza dos sintomas delirantes pode levar ao suicídio. Além da imposição ao suicídio determinada por delírios, também a forte depressão que pode se seguir aos surtos agudos da esquizofrenia pode resultar em auto-extermínio.

Por várias décadas os sintomas depressivos da esquizofrenia foram menosprezados, voltando-se quase exclusivamente para o estudo dos sintomas psicóticos. Na realidade, os sintomas depressivos são reconhecidos na esquizofrenia desde suas primeiras descrições por Kraepelin em 1896 e Bleuler em 1911 e este tipo de sintoma se acompanha de um maior risco de suicídio. Jorge Alberto Salton fala em 10% o número de esquizofrênicos que se matam.

Depois de passado o surto psicótico da esquizofrenia, costuma surgir a chamada Depressão Pós-Psicótica. Segundo levantamento bibliográfico feito por Rodrigo Fonseca Bressan (Shirakawa, 1998), a Depressão Pós-Psicótica tem sido relacionada a hospitalizações mais longas, à pior resposta a medicações, pior desempenho social, cronicidade, maiores taxas de recaídas e ao suicídio.

Os dados epidemiológicos atualmente aceitos em relação ao suicídio na esquizofrenia, citados por Bressan (in: Shirakawa, 1998) são os seguintes:

a) de 2% a 13% de todos os pacientes esquizofrênicos cometem suicídio
b) esquizofrênicos têm um risco de 10% a 20% maior que a população geral para cometer suicídio;
c) o risco maior de suicídio na esquizofrenia é em pacientes do sexo masculino
d) o risco maior de suicídio na esquizofrenia é em pacientes jovens e diminui com a idade.

Entre os fatores capazes de aumentar o risco de suicídio em pacientes esquizofrênicos destacam-se: o isolamento social, não ser casado, desempregado, história prévia de tentativa de suicídio, cobrança familiar de bom desempenho, curso crônico da doença, muitos surtos agudos, múltiplas internações, dificuldades no trabalho, história de depressão no passado e, evidentemente, depressão presente. Este último fator representa o maior risco de suicídio principalmente quando o sintoma proeminente é humor deprimido persistente e o sentimento de desesperança.

O Transtorno Dismórfico Corporal, muito comum em adolescentes, diz respeito à preocupação exagerada com um defeito inexistente ou ligeiro na aparência física. Atualmente o Transtorno Dismórfico Corporal está relacionado à alteração patológica da imagem corporal comum em pacientes anoréxicos, os quais se vêem mais gordos do que são ou até, vêem-se gordos quando, de fato, estão raquíticos. Pois bem. Entre pacientes com esse Transtorno Dismórfico Corporal, 21% tinha realizado no mínimo uma tentativa do suicídio, segundo Albertini (1999).

A Personalidade Borderline, segundo o DSM.IV (Manual de Diagnóstico e Estatística das Doenças Mentais) é caracterizada por um padrão comportamental de instabilidade nos relacionamentos interpessoais, na auto-imagem e nos afetos. Há nesta doença uma acentuada impulsividade, a qual começa no início da idade adulta e persiste indefinidamente.  O paciente Borderline freqüentemente se queixa de sentimentos crônicos de vazio.

Constata-se ainda uma propensão do paciente Borderline a se envolver em relacionamentos intensos, porém instáveis, os quais podem causar nessas pessoas repetidas crises emocionais. A CID.10 diz ainda que esses pacientes se esforçam excessivamente para evitar o abandono, podendo uma série de ameaças de suicídio ou atos de auto-lesão por conta disso. O suicídio concreto, quando acontece em portadores de Personalidade Borderline, geralmente se dá por engano, ou seja, quando sua autoagressão, automutilação ou teatralidade não foi bem planejada ou fugiu ao seu controle.

Tentativa de Suicídio e Suicídio consumado
Fleischmann (2008) avaliou um total de 1867 casos de tentativas de suicídio foram avaliados e aleatorizados nos dois grupos.
Ao final de 18 meses, a “intervenção breve” reduziu em dez vezes o número de suicídios, em relação ao grupo que recebeu o “tratamento usual” (Fleischmann et al., 2008). No Brasil, o projeto recebeu apoio financeiro da OMS e da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP).
Além do projeto SUPRE-MISS, outros realizados por nosso grupo de pesquisa, na Unicamp – com indivíduos com epilepsia (Stefanello et al., 2009), com adolescentes grávidas (Freitas et al.) – fortalecem a idéia de que na prevenção de um evento tão traumático e relativamente raro, como é o suicídio, é preciso eleger quais as subpopulações de maior risco que, conseqüentemente, deverão ser alvo de estratégias direcionadas para a prevenção do suicídio.

 

Bertolote JM, Fleischmann A - A global perspective on the magnitude of suicide. In:   Wasserman D e Wasserrman C (Eds.): Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention. Oxford: Oxford University Press, 2009, disponível em <www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevention/en/index.html>
Bertolote JM, Fleischmann A - Suicide and psychiatric diagnosis: a worldwide perspective. World Psychiatry. X;1(3):181-5, 2002.
Bertolote JM, Fleischmann A - Suicídio e doença mental: Uma perspectiva global. In N.J. Botega & B.G. Werlang (Eds.), 2004.
Botega N - Comportamento Suicida em Números, Debates, Ano 2 . Nº1 . Jan/Fev de 2010.
Falconi RG - El suicidio adolescente: Un análisis de variables predictoras. Psiquiatria.Com. Revista Electrónica de Psiquiatria,  Vol 7, No 1, Palmanova (Mallorca) - Illes Balears (España), 2003, disponível em <
http://www.psiquiatria.com/revistas/index.php/psiquiatriacom/article/view/358/341/>
Lovisi GM, Santos AS, Legay L, Abelha L, Valencia E - Análise epidemiológica do suicídio no Brasil entre 1980 e 2006. Revista Brasileira de Psiquiatria 31(Suplemento):86-93, 2009.






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Apesar do suicídio ter ocorrência relativamente rara em nosso meio, em termos mundiais ele atinge proporções alarmantes, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), que considera essa questão uma das prioridades da Saúde Pública. O número de pessoas que perde suas vidas por suicídio beira os 900.000 casos documentados anualmente. Entretanto, considerando a globalidade dos comportamentos suicidas, que envolvem as tentativas de suicídio, esse número chegaria até aos 35 milhões, segundo José Manoel Bertolote.

De maneira geral, as taxas de suicídio dos homens predomina sobre as das mulheres numa proporção entre 3,5 a 5 por 1 mulher. As maiores diferenças são registradas são registradas em países industrializados e as menores em países de baixa renda. Outra importante diferença observada através do mundo diz respeito ao método empregado para e cometer o suicídio.

Embora no Brasil a maioria dos suicidas se utilizem do enforcamento para seu propósito, em termos mundiais a maioria dos suicídios, para ambos sexos, é consumada através da ingestão de produtos tóxicos, particularmente defensivos agrícolas (pesticidas e herbicidas). A ingestão de venenos é preferentemente usado por mulheres, ao passo que os homens recorrem mais a armas de fogo, notadamente em países como a Austrália, Estados Unidos da América e Suíça.

Alguns métodos apresentam um colorido cultural, como por exemplo, atirar-se de lugares altos, preferido pelos suicidas de Hong Kong, bem como atear-se fogo, predominante na Índia, ou intoxicar-se com gases de escapamento de motores a explosão, a primeira escolha pelos inglêses e australianos.

Suicídio no Brasil
O Brasil figura entre os dez países que registram os maiores números absolutos de suicídios, segundo trabalho do psiquiatra Neury Botega, da UNICAMP, publicado na revista Debates. Foram 8639 suicídios oficialmente registrados em 2006, ou em média, 24 mortes por dia. Do total de suicídios, 79,3% foi de homens, o que dá uma razão de 3,8 homens para cada mulher.

Entre pessoas que têm de 15 a 29 anos de idade o suicídio respondeu por 3% do total de mortes, estando entre as três principais causas de morte. Em Roraima e no Amapá a mortalidade proporcional por suicídio chega a ser três vezes maior que a média nacional, provavelmente devido ao grande número de suicídio entre os índios.

Chama-se coeficiente de mortalidade por suicídio o número de suicídios para cada 100.000 habitantes ao longo de um ano. No Brasil, o coeficiente médio para o triênio 2005-2007 foi de 5.1, sendo mais precisamente, 8.3 entre os homens e 2.1 para as mulheres. Esse índice pode ser considerado baixo, comparando-se a outros países.

Na Região Sul do Brasil o coeficiente médio foi de 9,9 suicídios para cada 100 mil habitantes, no triênio 2004-2006. No Centro-Oeste, no mesmo período, o coeficiente foi de 7,4. Os menores coeficientes de mortalidade por suicídio foram na Região Norte, com 4,3 e Região Nordeste, com 4,6. Algumas capitais destoam da média regional, como por exemplo, Boa Vista com 9.3, Macapá com 8.7 e Fortaleza com 7,3.

O Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde tem sido a fonte dos dados sobre mortalidade por suicídio os quais, muito possivelmente, estão subestimados. O IBGE, por sua vez, estima que 15,6% dos óbitos por suicídio não foram registrados.

No caso de morte por causas externas, é freqüente o atestado de óbito trazer a natureza da lesão que levou à morte, porém, ele não se refere à circunstância que ocasionou o óbito. Nesses casos, que giram em torno de 10%, nos atestados de óbito consta apenas “óbitos por causas externas de tipo ignorado”. Fica-se sem saber se as mortes foram por homicídio, suicídio ou acidente.

As taxas de mortalidade por suicídio no país permaneceram estáveis entre 1980 e 1994, com média de 4,5 mortes por 100 mil habitantes. Entre1995 e 1997 essas taxas aumentaram para 5,4, permanecendo assim até 2006. Isso representa um acréscimo de 29,5% na mortalidade por suicídio entre 1980 e 2006. Esse aumento deu-se, notadamente, no sexo masculino entre 20 e 59 anos (Lovisi, 2009).

Interessante é que as taxas de mortalidade por suicídio aumentaram em municípios com até 50 mil habitantes, chegando a ultrapassar os valores obtidos em municípios mais populosos. Os municípios com mais de 100 mil habitantes apresentaram redução na taxa de mortalidade por suicídio no período de 1996 a 2000, voltando a apresentar acréscimo em 2001 e tendendo à estabilidade entre 2002 e 2005 (tabela acima).

No restante do mundo também é assim, ou seja, os casos de suicídio e de tentativas de suicídio não se distribuem de maneira uniforme entre os países e nem entre suas diversas regiões. As taxas mais elevadas de coeficiente de suicídio eram, em geral, nos países que faziam parte da União Soviética, existindo taxas acima de 35 por 100.000 habitantes. Eram os números da Bielorrúsia, Casaquistão, Hungria, Letônia, Lituânia, Rússia, Ucrânia, ao contrário dos países islâmicos com as taxas mais baixas, em torno de 2,5. Incluem-se aí a Arábia Saudita, Bahrein, Egito, Emirados Árabes Unidos, Irã, Jordânia, Kuaite, Síria). A América Latina tem taxas também variáveis, entre 2,5 e 15 por 100.000 habitantes.

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