Déficit de Atenção - Diagnóstico

Crianças alopradas, adultos no mundo da lua
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Algumas crianças têm um comportamento tipo “bala perdida”; são rápidas, quebram onde esbarram, atravessam a ordem das coisas, não obedecem uma direção e não têm um sentido definido, um foco estabelecido. Isso tudo é verdade, porem, esse quadro curiosamente aloprado não é monopólio de crianças. Esse tipo de atitude em ebulição e pouco produtivo as classificações internacionais incluíram em um grupo de comportamentos chamados de “disruptivo”.

O nome para esse transtorno passou a valorizar o sintoma da dificuldade de atenção, sendo que a maioria dos portadores também tinha uma intensa inquietação. Veio daí o nome de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). Hoje se sabe que a hiperatividade não é um sintoma obrigatório, importando mais o déficit de atenção.

As crianças o TDAH são agitadas, hiperativas, desajeitadas, costumam quebrar objetos, não propositadamente, mas pela falta de jeito, ficam “a mil por hora” e na hora de dormir parece que “desligam a bateria” repentinamente, têm resistência a dor (a mãe nota que os beliscões não têm muito efeito nelas), não prestam atenção, são muito conversadeiras, esquece e perdem objetos, não terminam o que começam, não se integram nas brincadeiras infantis, não seguem regras.

Adultos com TDAH nem sempre são agitados, mas têm grandes dificuldades com a atenção, principalmente no que diz respeito a atividades pelas quais não têm muita ligação afetiva. São proteladores e procrastinadores por excelência, demoram a começar alguma coisa e quando começam não terminam.

 

TDAH2

Para critérios mais antigos, de fato o TDAH com freqüência se iniciava na primeira infância. Segundo DSM-IV (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Norte-americana de Psiquiatria, Quarta Edição), alguns dos sintomas principais de TDAH causadores de prejuízo significativo deveriam estar presentes antes dos 7 anos. O mesmo raciocínio existe na CID-10 (Classificação Internacional de Doenças, Décima Edição), segundo a qual os critérios para transtorno hipercinético requerem que os sintomas devam se iniciar antes dos 6 anos.

A partir da década de 1990, alguns autores começaram a observar que quase metade dos casos de déficit de atenção tinha início depois dos 7 anos (Applegate, 1997). Essas observações foram importantes para cogitar-se o quadro de TDAH em adultos. Esses adultos costumam perder tudo, independente da importância do objeto, esquecem compromissos, têm dificuldade em estabelecer prioridades. Apressados, costumam interromper quando as pessoas estão falando ou terminam as frases dos outros.

Na prática, entretanto, tem sido difícil distinguir o TDAH em adultos dos quadros de ansiedade constitucional, ou seja, das pessoas que têm um marcante traço ansioso de personalidade. Essas também são “apressadas”, inquietas, têm a atenção comprometida, esquecem coisas, enfim, é um quadro muito semelhante ao TDAH tipo adulto.

Tanto os pacientes adultos quanto as crianças com TDAH têm grande dificuldade em prestar atenção aos detalhes e acabam, por isso, errando por descuido tanto nas atividades escolares, quanto no trabalho. Também têm muita dificuldade em manter a atenção nas tarefas e, devido à desatenção, parece que não ouvem quando lhe dirigem a palavra.

Outra característica do TDAH é a dificuldade para seguir instruções, normas e regras. A simples orientação para essas pessoas permanecerem em determinado lugar, ou em fila, ou ficarem sentadas, já é suficiente para desobedecerem. Além disso, os pacientes tendem a mexer pés e mãos, a correr, saltar, escalar em demasia.

A experiência clínica e a observação criteriosa contestavam o critério de idade de início dos sintomas para o diagnóstico do TDAH. Muitos adultos apresentavam o mesmo quadro. No final da década de 90 e início do século XXI já se falava bastante em TDAH de início precoce e tardio, identificando sintomas similares entre as crianças e adultos com esta patologia (Hesslinger, 2003).

Por outro lado, apesar do critério idade-início do transtorno não ser tão importante hoje em dia para o diagnóstico, parece que para as perspectivas (prognóstico) isso conta muito. Os adolescentes com TDAH de início na infância mostraram maiores déficits cognitivos do que as pessoas adultas com TDAH de início na adolescência (Rucklidge, 2002).

Em geral, o TDAH é um quadro psiquiátrico que causa prejuízo significativo desde a infância, comprometendo o desempenho na vida adulta nas pessoas que permanecem com o transtorno sem tratamento. Revisões na literatura médica encontram uma prevalência de TDAH de 5.29% e atualmente acredita-se que até 60% das pessoas com TDAH com início na infância ou adolescência continua com o problema na vida adulta (Mannuzza, 2002).

Um dos aspectos importantes do TDAH é a grande probabilidade de comoridades com outros transtornos psiquiátricos. Tem sido observada grande incidência de Transtorno Bipolar do Humor e Transtorno Depressivo Maior em pacientes com o TDAH na porcentagem de 15 a 20%. O Transtorno de Ansiedade aparece em aproximadamente 25%. Em crianças uma das comorbidades mais comuns é o Transtorno de Oposição e Desafio na Infância, mas pode surgir também o  Transtorno de Conduta e Transtorno de Uso de Substâncias. A presença de comorbidades também ocorre na vida adulta (Jensen, 1997).

Diagnóstico
O diagnóstico de TDAH é estritamente clínico, baseando-se em critérios definidos das classificações internacionalmente reconhecidas, como por exemplo, o DSM-IV e a CID-10. Veja abaixo os critérios do DSM.IV.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO TDAH SEGUNDO O DSM-IV

A. Ou (1) ou (2)

(1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:

Desatenção:

(a) freqüentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras

(b) com freqüência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas

(c) com freqüência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra

(d) com freqüência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções)

(e) com freqüência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades

(f) com freqüência evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa)

(g) com freqüência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por exemplo, brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais)

(h) é facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa

(i) com freqüência apresenta esquecimento em atividades diárias

(2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:

Hiperatividade:

(a) freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira

(b) freqüentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado

(c) freqüentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação)

(d) com freqüência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer

(e) está freqüentemente "a mil" ou muitas vezes age como se estivesse "a todo vapor"

(f) freqüentemente fala em demasia Impulsividade:

(g) freqüentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas

(h) com freqüência tem dificuldade para aguardar sua vez

(i) freqüentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por exemplo, intromete-se em conversas ou brincadeiras)

B. Alguns sintomas de hiperatividade/impulsividade ou desatenção que causaram prejuízo estavam presentes antes dos 7 anos de idade.

C. Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (por exemplo, na escola [ou trabalho] e em casa).

D. Deve haver claras evidências de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.

E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno invasivo do desenvolvimento, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico e não são melhor explicados por outro transtorno mental (por exemplo, transtorno do humor, transtorno de ansiedade, transtorno dissociativo ou um transtorno da personalidade).

Além da entrevista clínica existem algumas escalas de avaliação de sintomas. Quando se trata de TDAH de crianças as escala deve ser preenchida por pais e professores. Quando em adultos, pelo próprio paciente. Entre as escalas oficiais (validadas), para crianças existem a CRS-R (Conner’s Parent and Teacher Rating Scales), a CBCL (Attention Problem Scale of the Child Behavior Checklist-Parent and Teacher versions) e, mais utilizada, a SNAP IV (Swanson, Nolan e Pelham – versão IV). Para adultos, tem a ASRS-18 (Adult Self Report Scale). Fora essas, existem ainda outras entrevistas estruturadas para o diagnóstico do TDAH.

O DSM-IV subdivide o TDAH em 3 tipos: desatento, hiperativo/impulsivo e misto. A descrição dos sintomas nas três dimensões pode ser visualizada na tabela dos critérios acima. O mais comum dos tipos é o misto ou combinado, com cerca de 50 a 75% dos pacientes com TDAH. O tipo desatento responde por 20 a 30% e, por fim, o tipo hiperativo-impulsivo, em torno de 15%.

ESCALA PARA DIAGNÓSTICO DE TDAH EM CRIANÇAS APLICADA AOS PAIS E PROFESSORES (MTA-SNAP-IV)

 

Em português*

Nada

Um pouco

Bastante

Demais

1

Não consegue prestar muita atenção a detalhes ou comete erros por descuido nos trabalhos da escola ou tarefas .

 

 

 

 

2

Tem dificuldade para manter atenção em tarefas ou atividades de lazer

 

 

 

 

3

Parece não estar ouvindo quando se fala diretamente com ele.

 

 

 

 

4

Não segue instruções até o fim e não termina os deveres da escola, tarefas ou obrigações

 

 

 

 

5

Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades.

 

 

 

 

6

Evita, não gosta ou se envolve contra a vontade em tarefas que exigem esforço mental prolongado

 

 

 

 

7

Perde coisas necessárias para atividades (brinquedos, livros, deveres de escola, lápis...)

 

 

 

 

8

Distrai-se facilmente com estímulos externos

 

 

 

 

9

É esquecido em atividades do dia-a-dia

 

 

 

 

10

Mexe bastante com as mãos, pés ou na cadeira

 

 

 

 

11

Sai dos lugares onde se espera que fique sentado

 

 

 

 

12

Corre de um lado para outro ou sobe demais nas coisas em situações inapropriadas.

 

 

 

 

13

Tem dificuldade em brincar ou envolver-se em atividades de lazer de forma calma.

 

 

 

 

14

Não tem parada, freqüentemente está “a mil por hora”.

 

 

 

 

15

Fala em excesso

 

 

 

 

16

Responde as perguntas de forma precipitada, antes de terem sido terminadas.

 

 

 

 

17

Tem dificuldade de esperar sua vez.

 

 

 

 

18

Interrompe os outros ou se intromete (nas conversas, jogos, brincadeiras).

 

 

 

 

19

Descontrola-se

 

 

 

 

20

Discute com adultos.

 

 

 

 

21

Desafia ativamente ou se recusa a atender pedidos ou regras dos adultos.

 

 

 

 

22

Faz coisas que incomodam os outros de propósito.

 

 

 

 

23

Culpa os outros pelos seus erros e mau comportamento

 

 

 

 

24

É irritável ou facilmente incomodado pelos outros.

 

 

 

 

25

É raivoso e ressentido.

 

 

 

 

26

É rancoroso ou vingativo.

 

 

 

 

A escala validada para português tem 26 quesitos, em inglês apenas 20.

A pontuação é a seguinte: nada = 0, apenas um pouco = 1, bastante = 2, e demais = 3. O escore calcula-se somando os pontos e dividindo por 26 (no. de quesitos).

Para o diagnóstico do TDAH em adultos a entrevista (escala) pode ser respondida pelo próprio paciente. Aqui é que surgem as dificuldades de diagnóstico. A maioria dos pacientes que “acham que têm” esse transtorno, na realidade são portadores de ansiedade exagerada.

Algumas atitudes e comportamentos listados nessas escalas são atributos que qualquer pessoa desejaria não tê-los, caso pretenda ser uma pessoa melhor. Seria o mesmo se o médico perguntasse ao paciente se sua memória poderia ser melhor. Claro que todos desejam isso. Obviamente, se existe possibilidade de melhorar a atenção, corrigir os lapsos de memória (ainda que normais), ter um desempenho melhor, é claro que a pessoa tende a dizer que necessita dessas “correções”, logo, ela pode supervalorizar essas “falhas” na entrevista.

Outro fator capaz de dificultar o diagnóstico do TDAH é a possibilidade da pessoa ter uma justificativa que não depende dela para suas falhas. São muitos os pacientes que encontram alívio cogitando a possibilidade de substituir o sentimento de negligência por limitações impostas por uma doença. Com essa intenção a entrevista pode ser distorcida. 


ESCALA PARA DIAGNÓSTICO DE TDAH EM ADULTOS (entrevista com o paciente)

(ASRS-18) ADULT SELF REPORT SCALE

 

 

Nunca

Raro

As vezes

Freq.

Muito freq.

1

Com que freqüência comete erros por falta de atenção em projeto chato ou difícil?

 

 

 

 

 

2

Com que freqüência tem dificuldade para manter atenção nos trabalhos chatos ou repetitivos?

 

 

 

 

 

3

Com que freqüência tem dificuldade para se concentrar no que as pessoas dizem, mesmo quando estão falando diretamente para você?

 

 

 

 

 

4

Com que freqüência deixa um projeto pela metade depois de já ter feito as partes mais difíceis?

 

 

 

 

 

5

Com que freqüência tem dificuldade para os trabalhos que exigem organização?

 

 

 

 

 

6

Quando precisa fazer algo que exige muita concentração, com que freqüência você evita ou adia o início?

 

 

 

 

 

7

Com que freqüência coloca as coisas fora do lugar ou tem dificuldade de encontrar as coisas?

 

 

 

 

 

8

Com que freqüência se distrai com atividades ou barulho?

 

 

 

 

 

9

Com que freqüência tem dificuldade para lembrar de compromissos?

 

 

 

 

 

 

 

 

Nunca

Raro

Algumas vezes

Freq.

Muito freqüent.

1

Com que freqüência fica se mexendo na cadeira, balançando mãos ou pés quando tem que ficar sentado algum tempo?

 

 

 

 

 

2

Com que freqüência se levanta em reuniões ou outras situações que deveria ficar sentado?

 

 

 

 

 

3

Com que freqüência se sente inquieto ou agitado?

 

 

 

 

 

4

Com que freqüência tem dificuldade para relaxar ou sossegar quando tem tempo livre?

 

 

 

 

 

5

Com que freqüência se sente ativo demais e tendo que fazer as coisas como se estivesse “com o motor ligado”?

 

 

 

 

 

6

Com que freqüência se percebe falando demais em situações sociais?

 

 

 

 

 

7

Com que freqüência se percebe terminando as frases das pessoas antes delas?

 

 

 

 

 

8

Com que freqüência tem dificuldade para esperar em situações nas quais cada um tem sua vez?

 

 

 

 

 

9

Com que freqüência interrompe os outros quando eles estão ocupados?

 

 

 

 

 

Embora exista o quadro de TDAH em adultos com certa freqüência, o diagnóstico pode estar sendo superestimado, ou seja, há muitas pessoas "se achando" com este transtorno, quando de fato, o que se vê são quadros de ansiedade e/ou desinteresse, negligência, descaso ou coisas assim. As entrevistas acima podem revelar resultados falso-positivos devido a aspiração natural do ser humano se achar pior do que é quando deprimido. 

De qualquer forma as entrevistas acima podem servir de guia ou levantar suspeitas de diagnóstico, os quais serão complementados pelo exame clínico.

 

 

para referir:
Ballone GJ - Déficit de Atenção - Diagnóstico in. PsiqWeb, Internet - disponível em http://www.psiqweb.med.br/, 2010




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BIBLIOGRAFIA

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Hesslinger B, Tebartz van Elst L, Mochan F, et al. Attention deficit hyperactivity disorder in adults – early vs. late onset in a retrospective study. Psychiatry Res 2003;119:217-223.

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Mattos P, Serra-Pinheiro M A, Rohde L A, Pinto D - Apresentação de uma versão em português para uso no Brasil do instrumento MTA-SNAP-IV de avaliação de sintomas de transtorno do déficit de atenção/hiperatividade e sintomas de transtorno desafiador e de oposição. Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul, 2006, vol.28, n.3, 290-297.

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