Alterações da Personalidade

Alguma ocorrência fez a pessoa, de repente, ser outra pessoa.
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Há pessoas que, depois de alguma condição médica, mudam sua maneira de ser. Algumas vezes de maneira definitiva, outras – felizmente a maioria – temporariamente. Essas alterações no modo de ser, logo, na personalidade, podem aparecer no dependente químico, seja de cocaína, álcool, craque, etc. Outras vezes, depois que a pessoa tem o diagnóstico de Lúpus Eritematoso ou Artrite Reumatóide, ou depois de um traumatismo craniano (TCE), acidente vascular cerebral (AVC), intoxicação por metais pesados e assim por diante.

As Alterações da Personalidade podem ser observadas quando a pessoa apresenta uma mudança em sua maneira de ser, depois de ter sofrido alguma condição médica, psicológica, neurológica ou existencial. É como se passasse a ser outra pessoa, com reações e comportamentos bem diferentes daqueles que a caracterizavam antes. Este quadro chama-se Alteração da Personalidade. Na CID.10, aparece como Transtorno Orgânico de Personalidade, no DSM.IV como Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral, mas o quadro é o mesmo.

Para a psiquiatria o termo "personalidade" se refere à totalidade de traços emocionais e comportamentais que caracterizam o indivíduo na vida cotidiana. Aqui, na página sobre o tema, personalidade é definida como "a organização dinâmica dos traços no interior do eu, formados a partir dos genes particulares que herdamos, das existências singulares que experimentamos e das percepções individuais que temos do mundo, capazes de tornar cada indivíduo único em sua maneira de ser, de sentir e de desempenhar o seu papel social" (Veja Teoria da Personalidade em PsiqWeb).

Transtorno de Personalidade seria uma variação destes traços além da faixa de variação encontrada na maioria das pessoas. Quando a disposição geral da personalidade resulta em traços inflexíveis e mal-ajustados, pode-se pensar em transtornos de personalidade. Para o CID.10 (Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde - OMS), transtornos de personalidade são “tipos de condição que abrangem padrões de comportamento permanentes e profundamente arraigados no ser, os quais se manifestam como respostas inflexíveis a uma ampla série de situações pessoais e sociais. Elas representam desvios extremos ou significativos do modo como o indivíduo médio, em uma dada cultura, percebe, pensa, sente e, particularmente, se relaciona com os outros”.

Como recomenda a OMS, os Transtornos de Personalidade diferem das chamadas Alterações de Personalidade pelo modo de seu aparecimento e, eventualmente, pelo tempo de duração: Os Transtornos de Personalidade eles são condições do desenvolvimento que surgem na infância ou na adolescência e continuam pela vida adulta. Por outro lado, as Alterações da Personalidade são condições adquiridas em qualquer época da vida, usualmente na idade adulta, em conseqüência de alguma condição médica, seja clínica, degenerativa, infecciosa ou traumática.

Grafico

O mesmo quadro é denominado, pela CID.10 de Transtorno Orgânico de Personalidade, um quadro em que há uma alteração de personalidade também em decorrência de alguma condição médica geral. Este transtorno caracteriza-se pela acentuada mudança no estilo e traços de personalidade, em comparação com um nível anterior de funcionamento.

Segundo o DSM-IV, a característica essencial de uma Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral é uma perturbação da personalidade que o clínico julga ser devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral. Uma variedade de condições neurológicas e outras condições médicas gerais podem causar Alterações da Personalidade, incluindo tumores e neoplasias cerebrais, traumatismo craniano, doenças cerebrais vasculares, doença de Huntington, epilepsia, infecções do sistema nervoso central, como por exemplo, vírus da AIDS, alterações endócrinas, tais como da tiróide, suprarenais, doenças auto-imunes do tipo lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, etc.

A perturbação na Alteração da Personalidade representa uma mudança no padrão prévio de personalidade característico do indivíduo. Isso quer dizer que a personalidade da pessoa vinha com determinado perfil de traços e de caráter e, de um momento em diante, apresentou mudanças nesse padrão, conseqüentemente mudando as reações e comportamentos. Essa perturbação da personalidade para receber o diagnóstico de Alteração da Personalidade deve causar sofrimento ou prejuízo significativo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes.

As manifestações comuns de Alteração da Personalidade incluem instabilidade afetiva, dificuldade no controle dos impulsos, episódios de agressividade ou raiva em nítida desproporção com estímulos desencadeantes, acentuada apatia que aparece de repente, certa desconfiança, podendo chegar à paranóia em casos mais graves. A pessoa com Alteração da Personalidade é descrito pelos outros como "não sendo ele(a) mesmo(a) ".

O quadro da Alteração da Personalidade pode variar de acordo com a condição médica que a causou. Caso tenha sido devida a lesão dos lobos frontais, por exemplo, pode provocar sintomas como falta de juízo crítico ou da capacidade de antever conseqüências, jocosidade, desinibição e euforia.

Os acidentes vasculares cerebrais que afetam o hemisfério direito, por exemplo, podem provocar negligência espacial, incapacidade de reconhecer um déficit corporal, tal como a própria hemiparesia e outros déficits neurológicos. A Dependência Química transforma a pessoa em sociopata, com mentiras, negligências, perda da ética.

Há alguns sintomas básicos das Alterações de Personalidade que podem ser agrupados. Embora as alterações possam ter quadros mistos e variados, algumas vezes esses sintomas são característicos de lesões específicas. Não é raro que as Alterações de Personalidade sejam acompanhadas de convulsões.

O tipo de Alteração da Personalidade que pode ser chamado de Instável tem uma característica predominante de instabilidade afetiva, intercalando com certa rapidez momentos de depressão e de hipomania, de ânimo pouco acima do normal com desânimo, de interesse com desinteresse. Esse tipo de alteração é mais comum em pessoas com lesões afetam os lobos temporais.

Quando lesões afetam os lobos frontais a Alteração da Personalidade se manifesta predominantemente co tipo Desinibido. Aqui a característica predominante é um fraco controle dos impulsos, perda do decoro e da crítica moral, certas indiscrições sexuais, enfim, um comportamento nunca observado, às vezes até o contrário do que era antes.

O subtipo Agressivo tem como característica predominante um comportamento agressivo, com crises de agressividade e irritabilidade. Esse tipo é comum na Dependência Química e após traumatismo craniano. O tipo Apático é caracterizado por acentuada apatia e indiferença. O tipo Paranóide é aquele cuja característica predominante é a presença de desconfiança ou ideação paranóide.

As Alterações de Personalidade já foram estudadas nos pacientes com artrite reumatóide (AR), com Lúpus Eritematóide Sistêmico (LES), com Dependência Química (DQ), com infecção pelo vírus da AIDS, uso de medicamentos e outras condições médicas gerais. Parece que a pergunta incômoda é saber se essas condições médicas ou doenças fariam que os pacientes tivessem, depois de um tempo, algum padrão característico de personalidade.

Alteração da Personalidade no Lúpus
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica, que acomete o organismo todo, de causa desconhecida e natureza auto-imune. A doença evolui com as mais variadas manifestações clínicas e com períodos de exacerbação e remissão.

Em decorrência de sua forma variada, o quadro clínico costuma ser de difícil reconhecimento, dificultando seu diagnóstico precoce. O LES acomete uma em cada 1.000 pessoas da raça branca e uma em cada 250 pessoas negras (Bonfá e Borba Neto, 2000). Há também um forte fator familiar em 10 a 20% dos casos e uma prevalência maior no sexo feminino.

As manifestações neuropsiquiátricas do LES se resumiam apenas quadros psicóticos ou convulsivos, porém, estes critérios hoje são considerados incompletos por vários autores, os quais reconhecem muitas outras manifestações neuropsiquiátricas em pacientes lúpicos (Miguel Filho, 1992). Essas várias alterações psiquiátricas incluem desde estado confusional, distúrbios cognitivos, psicose, transtornos de humor e de ansiedade até, notadamente, Alterações de Personalidade.

 Entre os sintomas psiquiátricos, os quais aparecem em cerca de 50% dos pacientes, a depressão parece ser o mais prevalente, segundo Waterloo (1998) 28% dos casos. Sintomas depressivos e Alterações de Personalidade são considerados sinais de comprometimento do córtex cerebral. As dificuldades no relacionamento social, desconforto em situações sociais além do humor depressivo apareceram associados com alterações da pele e das articulações.

 Lupus

Sinais faciais do Lúpus Eritematoso Sistêmico

De 24 pacientes com Lúpus todos apresentavam alguma sintomatologia psiquiátrica. Os sintomas neuróticos em geral apareceram em 33,3% dos casos, seguidos pelos sintomas de alterações de humor, com 23,3% (Onda e Kato, 2000). Os sintomas neuróticos encontrados seriam uma tendência a ficar preocupado, extremamente inseguro, ansioso e afetivamente lábil. Este neuroticismo é uma alteração comportamental, ou seja, alterações de traços de personalidade, além do que, influências ambientais podem desencadear um quadro psiquiátrico mais exuberante.

Além dos transtornos psiquiátricos decorrentes da própria doença, o tratamento do LES à base de corticóides também pode ocasionar inúmeros sintomas psiquiátricos. Esses sintomas podem ser considerados Alterações de Personalidade e comportam a labilidade emocional, depressão, distração e perplexidade. Os efeitos colaterais dos corticóides para o tratamento do LES incluíram também dificuldades na relação com os familiares e até ideação suicida.

Fazendo uma síntese dos estudos sobre alterações psicopatológicas no LES, vários autores concluem que os fatores psicológicos, incluindo traços de personalidade, têm importância como determinantes, desencadeantes ou exacerbadores da doença. Alguns verificaram ainda que alterações de personalidade podem ser decorrentes do estresse psicológico imposto pela patologia, da atividade da doença no sistema nervoso central e/ou do uso de medicações como os imunossupressores e corticóides (Ayache e Costa, 2005).

Alterações da Personalidade do Dependente Químico
As Alterações da Personalidade da pessoa dependente químico são um problema seríssimo. Pelo aspecto sociopático essa Alteração da Personalidade pode ser confundida com o Transtorno Anti-social da Personalidade, que é muito mais grave, definitivo e que não se reverte, enquanto as Alterações da Personalidade são reversíveis depois que o dependente passa um período abstinente.

Os dependentes costumam obedecer a um padrão de personalidade ao longo do tempo de dependência. Existem traços e características de comportamento, relacionamento e percepção da realidade comum aos dependentes químicos. Isso não quer dizer que eles fiquem todos com a mesma personalidade, mas que, dentro da individualidade de cada um, eles apresentam características comuns uns com os outros.

É bastante comum as pessoas que conheceram anteriormente o dependente, antes do uso abusivo da droga, estranharem muito suas atitudes e comportamento atuais, achando que essa pessoa parece não ser a mesma conhecida anteriormente. Nos casos onde a abstinência foi conseguida, em se tratando de Alteração da Personalidade e não Transtorno da Personalidade, depois de algum tempo a pessoa volta a manifestar sua personalidade prévia.

Alguns dos sintomas descritos no quadro da Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral se encaixam perfeitamente nas alterações apresentadas pelos dependentes químicxos, tais como instabilidade afetiva, fraco controle dos impulsos, surtos de agressividade ou raiva em nítida desproporção com qualquer estressor psicossocial desencadeante, acentuada apatia, desconfiança ou ideação paranóide.

Segundo o DSM.IV, "as alterações da personalidade também podem ocorrer no contexto de uma Dependência de Substância, especialmente no caso de uma dependência de longa duração. O médico deve investigar atentamente a natureza e extensão do uso da substância.

Principais carcterísticas da Alteração da Personalidade na Dependência Química

Mentiras seguidamente

Desmazelo (pessoal e em seu ambiente)

Irritabilidade e agressividade

Impulsividade

Relaxamento da ética (rouba, etc)

Arrogância e prepotência

Não cumprimento de compromissos

Apatia amotivacional

Desinteresse por tudo que não diz respeito à droga

Instabilidade afetiva

Alteração do padrão do sono

Alteração do padrão alimentar

Quando o dependente químico passa por um período de abstinência relativamente longo (de 6 a 12 meses) a Alteração da Personalidade desaparece e a personalidade prévia volta a existir. Diz-se que a pessoa "voltou a ser o que era". Caso haja uma recaída no uso das drogas, a Alteração da Personalidade se manifesta em muito menos tempo que da primeira vez. Isso é tão evidente que na maioria das vezes os familiares do dependente percebem que ele voltou a usar drogas pelas alterações de conduta, comportamento e relacionamento que se manifestam.
 
É fundamental a questão da comorbidade de Dependência Química e qualquer outra patologia psíquica. A idéia é estabelecermos uma base de conhecimento preditivo, ou seja, preventivamente, para sabermos quais as chances de transtornos emocionais concorrerem para a Dependência Química.

Alterações da Personalidade e doenças neurológicas
Evidentemente, e fácil de deduzir, as patologias que acometem o cérebro são aquelas que mais alteram a personalidade da pessoa. Se a estrutura cerebral é comprometida, sem dúvida alguma, haverá repercussões sobre a função do órgão e, obviamente, sobre o psiquismo.

Mais de 50% do córtex cerebral é constituído por áreas límbicas e de associação. Os acidentes vasculares cerebrais ( AVC) nessas áreas não são necessariamente acompanhados por alterações motoras, tais como hemiplegia ,sintomas sensitivos , visuais, da fala, cognição, etc.

Nos Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC)
Comumente os sintomas predominantes nos AVCs que acometem as regiões frontal, temporal ou parietal podem ser alterações de humor, de comportamento ou mesmo da personalidade toda. A depressão é um sintoma encontrado em até 50% dos pacientes pós-AVC, e parece ter uma forte relação com a localização da lesão no lobo frontal esquerdo. O desânimo, desinteresse e apatia que surgem abruptamente podem ser sintomas de lesões vasculares pré-frontais, principalmente no hemisfério esquerdo.

Nos AVCs que acometem o córtex auditivo ou de associação à esquerda ou bilateralmente pode se manifestar inicialmente com agitação e paranóia. Alucinações visuais podem ocorrer em lesões isquêmicas na retina, no nervo óptico, na degeneração macular ou por qualquer acometimento do sistema visual.

Nos Traumatismos Cranianos (TCE)
O TCE, mais comum em homens na segunda, terceira e sexta década de vida, pode ter como conseqüência Alterações da Personalidade, muitas vezes incapacitantes.

A fisiopatologia relaciona-se à lesão axonal por estiramento mecânico, podendo haver uma interrupção das conexões frontais. As regiões orbitofrontal e temporal anterior são mais acometidas por contusões, hematomas e hemorragias intracerebrais, segundo Elizabeth Quagliato.

As mudanças da personalidade (apatia, lentidão, indiferença e perda da iniciativa) relacionam-se com lesões da convexidade frontal lateral. Lesões orbitofrontais causam diminuição do controle do impulso, irritabilidade e hipercinesias. Sintomas psicóticos (paranóia, mania, e alucinações visuais e auditivas) ocorrem em até 20% dos pacientes.

Ainda de acordo com Elizabeth Quagliato, outros sintomas podem acontecer em pacientes com TCEs leves, tais como esquecimento (40%), depressão (40%), ansiedade (40%), raiva (35%) e impulsividade (25%), podendo esses sintomas se tornar crônicos.

Nos Tumores Cerebrais
Os tumores cerebrais de crescimento rápido podem apresentar quadros psicóticos, enquanto os de crescimento lento se manifestam com sintomas de Alteração da Personalidade, depressão ou apatia. De modo geral, quaisquer pacientes que apresentem alterações comportamentais acompanhadas por convulsões, cefaléia, alterações sensitivas ou outros sinais /sintomas neurológicos focais devem ser investigados com a hipótese de um tumor cerebral.

Os sintomas neuropsiquiátricos são freqüentes nos tumores cerebrais e dependem da localização, ritmo de crescimento, tamanho e idade do paciente. Entretanto, não é tão alta a incidência de tumores cerebrais em pessoas com problemas psiquiátricos, chegando a apenas 1 a 2%, embora seja significativamente maior que na população geral.

Os tumores supratentoriais, principalmente os frontais e temporais, cursam com alterações cognitivas e comportamentais. Meningeomas do soalho da fossa anterior, tumores da pineal, craniofaringeomas com expansão supraselar e gliomas hipotalâmicos levam freqüentemente a alterações comportamentais como apatia, depressão, desinteresse, desânimo e apatia.

O objetivo desse artigo é para alertar sobre a possibilidade de se confundir uma Alteração da Personalidade com um Transtorno da Personalidade. Principalmente nos casos de Dependência Química, onde a diferença entre esses dois quadros é de vital importância, principalmente porque as alterações são reversíveis, na medida em que a pessoa deixa a dependência.

 

para referir:
Ballone, GJ - Alterações da Personalidade, in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br/, 2010.

Bonfá ESDO, Borba Neto EFB - Lúpus Eritematoso Sistêmico. In: Bonfá ESDO, Ioshinari NH: Reumatologia para o clínico. Editora Roca, São Paulo, 2000, p. 25-33.
Ayache DCG, da Costa IP - Alterações da personalidade no lúpus eritematoso sistêmico, Rev. Bras. Reumatol. v.45 n.5 São Paulo set./out. 2005.
Dermot J. Ward DJ - Rheumatoid Arthritis and Personality: A Controlled Study, Brit Med J. 1971 May 8; 2(5757): 297–299.
Miguel Filho EC: Alterações Psicopatológicas no Lúpus Eritematoso Sistêmico. São Paulo, 1992. [Tese de Doutorado- Universidade de São Paulo].  
Onda K, Kato SA - Clinical study psychopathology in Systemic Lupus Erythematosus. Seishin Shinkeigaku Zasshi 102: 616-39, 2000.
Waterloo K, Omdal R, Husby G, Mellgren S - Emotional status in Systemic Lupus Erythematosus. Scand J Rheumatol 27: 410-4,1998.
Wolfe F, Hawley DJ - The relationship between clinical activity and depression in  rheumatoid arthritis, J Rheumatol 20:2032-7;1993.




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Artrite Reumatóide e Personalidade
A alta prevalência de psicopatologia entre os doentes reumáticos é bastante conhecida. Ela aparece em 33% dos portadores de artrose de quadril, em 36,8% dos doentes de artrite reumatóide e 48,6% dos pacientes com fibromialgia. O diagnóstico mais comum é mesmo a depressão, com ocorrência em 16,8%; 20,4% e 29,3% respectivamente (Hawley e Wolfe, 1993).

Quando se tenta estabelecer relações entre artrite reumatóide e Alterações da Personalidade isso não acontece. Os estudos mostram sim relações entre traços de personalidade e pessoas com artrite, o que não é a mesma coisa que Alterações de Personalidade, algo que muda a maneira da pessoa ser de um acontecimento na vida em diante. Mesmo assim o tema personalidade-artrite é rapidamente comentado aqui.

Artrite

Deformidades da artrite reumatóide

A artrite reumatóide é considerada a mais destrutiva e incapacitante doença articular degenerativa. Geralmente é bastante agressiva, determina dores quase permanentes, deforma as articulações, prejudicando drasticamente a qualidade de vida e a auto-imagem.

O envolvimento deformante e estrutural é menos marcante na artrose e completamente ausente na fibromialgia. Apesar de importante, supõe-se que o sofrimento físico, por si só, não justifique a ocorrência de depressão nas pessoas portadoras de artrite reumatóide. A maior parte dos reumatologistas e psiquiatras reconhecem que o paciente com fibromialgia tem alguns traços de personalidade próprios, traços estes diferentes dos portadores de artrite reumatóide e do paciente com anquilosante.

Existem vários estudos apontando para uma relação especial entre a personalidade e artrite reumatóide. Dermot e Ward em 1979 compararam quatro grupos; um deles composto por pacientes com artrite reumatóide precoce, outro por pacientes com artrite reumatóide crônica, mais um grupo de pacientes neuróticos e, finalmente, um grupo controle de pessoas normais.

Os dois grupos da artrite tiveram menor grau de neuroticismo do que o grupo controle normal, com maior importÂncia para o grupo com artrite crônica. Ambos os grupos com artrite tiveram uma pontuação bem mais baixa para extroversão do que os controles normais, mais uma vez com maior importância no grupo com artrite crônica.

Pesquisadores também concordam que pessoas com artrite reumatóide, quando comparadas a diversos grupos controle, tendem a se mostrar propensas ao auto-sacrifício, são mais autoconscientes, tímidas, inibidas, perfeccionistas. Elas também tendem a reagir exageradamente a sua doença.

 

Abaixo, parte do artigo da neurologista Elisabeth Quagliatto com o título de: Fronteiras entre a Neurologia e a Psiquiatria.

"Um paciente que apresenta Alterações da Personalidade com instalação subaguda deve ter seu diagnóstico diferencial feito com quadros lesionais localizados nas regiões fronto-medial bilateral, gânglios da base ou tálamo – seu sintoma predominante pode ser apatia. As etiologias mais freqüentes são vascular, TCE, encefalite pelo HIV, e deficiência de vitamina B12.

Lesões orbitofrontais e em núcleo caudado causam comportamento desinibido, sendo observadas em doenças degenerativas, vasculares, tumores ou TCE.

Irritabilidade e comportamento explosivo estão associados a lesões orbitofrontais bilaterais, como na doença de Huntington, AVC e TCE.
Indiferença, placidez e alterações do julgamento e autocrítica são comuns na demência frontotemporal de Pick, podendo também ocorrer na doença de Alzheimer mais avançada."

"As doenças mentais apresentam peculiaridades incomuns às outras especialidades médicas. O limite que separa o normal do patológico nem sempre é claro quando nos referimos à personalidade, ao caráter e ao comportamento. Para tornar ainda mais complexa esta questão, o diagnóstico psiquiátrico se baseia mais nos sintomas - informações subjetivas - do que em sinais palpáveis. Sintomas comportamentais, cognitivos e sensações subjetivas são difíceis de quantificar e dependem da capacidade do paciente em defini-los para que sejam compreendidos.

Sintomas psiquiátricos comuns como depressão e ansiedade coexistem com freqüência. A maioria das doenças psiquiátricas não pode ser confirmada por exames laboratoriais ou anátomo-patológicos. Os diagnósticos são sindrômicos, baseados num conjunto de sinais e sintomas que permite diagnosticar um determinado quadro, definindo conduta e prognóstico.

A abordagem neurológica, por outro lado, se baseia no princípio de que todas as manifestações clínicas referentes ao Sistema Nervoso Central (SNC) têm uma localização anatômica e fisiológica precisa. O exame anátomopatológico geralmente confirma o diagnóstico.

Historicamente as doenças neurológicas que cursam com sintomas cognitivos e comportamentais predominantes são as demências de Alzheimer e Pick, doença de Huntington, esclerose múltipla, neurolues e encefalites virais.

Quando as abordagens neurológica e psiquiátrica forem excludentes, diagnóstico e tratamento poderão estar comprometidos - por exemplo, uma jovem com dificuldade para engolir pode ser diagnosticada como histérica ao invés de miastênica. Um senhor idoso com declínio intelectual pode ter o diagnóstico de Alzheimer ao invés de depressão.

O conhecimento cada vez maior da interação cérebro-mente amplia as fronteiras do diagnóstico, que não exclui o neurológico do psicológico e vice-e-versa. Um estresse pode desencadear crises convulsivas ou um surto de esclerose múltipla, enquanto a falta de estímulos apropriados na infância pode alterar a organização cerebral." Fonte