Mutismo Seletivo

A criança que não fala com os outros.. só em casa.
| Infância e Adolescência |


Crianças muito quietas, que na escola falam pouco com os colegas e têm dificuldade para responder às perguntas do professor, costumam ser classificadas de tímidas. As crianças com esse perfil podem, na verdade, sofrer de um distúrbio de fundo emocional: o mutismo seletivo. Em casa essas crianças conversam normalmente com os pais e brincam com os irmãos, entretanto, quando um adulto de fora do círculo familiar ou outra criança estranha lhes dirige a palavra, elas permanecem mudas.

 

As complicações e dificuldades geradas pelo mutismo seletivo são muitas. Às vezes essas crianças não conseguem nem pedir para ir ao banheiro na escola. Segundo divulgado pela revista Veja (edição de 10 de maio de 2006), até há pouco tempo pensava-se que esse distúrbio atingia uma em cada 1 000 crianças, mas recentemente, um estudo desenvolvido pela American Academy of Child and Adolescent Psychiatry mostrou que essa proporção é de sete para 1 000, o que torna o mutismo seletivo duas vezes mais freqüente do que o autismo.

 

No Brasil são raros estudos sobre mutismo seletivo, assim como profissionais especializados para o diagnostico precoce e tratamento deste transtorno. Trata-se de uma situação caracterizada pela recusa da criança em falar em determinados locais, principalmente locais públicos ou diante de pessoas que não seja de sua intimidade, como por exemplo, na escola, na presença de pessoas estranhas, no ambiente social.

 

Por definição, o mutismo seletivo é um transtorno, encontrado em crianças e caracterizado por uma contínua recusa em falar em algumas situações sociais maiores. Os primeiros relatos datam do século IX, porém existem poucas pesquisas sobre seu tratamento e etiologia. O quadro foi descrito em 1877 por Kussmaul como uma afasia voluntária em pessoas que não falavam em algumas situações, mesmo não tendo nenhum problema na comunicação oral.

 

Em 1934, Tramer usou o termo mutismo eletivo para crianças que somente se comunicavam em determinadas situações e com pessoas específicas, mas não falavam na maior parte das situações sociais. Com o passar do tempo, e com uma maior compreensão do quadro, o mutismo seletivo foi reconhecido como uma desordem da infância.

 

Os primeiros sintomas de mutismo seletivo são geralmente percebidos entre um a três anos de idade e incluem timidez, relutância para falar em algumas situações e um das pessoas estranhas. Esses sintomas ficam óbvios quando a criança é convocada a responder e/ou interagir em situações sociais, inclusive o pré-escolar, na escola elementar e nos ambientes sociais.

 

Epidemiologia

A prevalência encontrada é de 0,3 a 0,8 em 1.000 crianças. É mais prevalente em meninas. Pela baixa prevalência pode ser encontrado em menos de 1% da população psiquiátrica. Já o mutismo transitório, que acontece quando a criança entra na escola atinge 7 em cada mil crianças.

 

Etiologia

Atualmente existem muitas críticas quanto ao uso do termo “mutismo seletivo”, pois passa a falsa idéia que a criança escolhe propositalmente não falar, enquanto, na verdade, não se sente segura para se comunicar em determinados espaços e situações.

 

O mutismo seletivo tem causa obscura e, até o momento, parece ter origem multifatorial. Acredita-se que a influência dos fatores ambientais e situações interpessoais sejam de grande peso para o desenvolvimento do mutismo seletivo. Ele pode ser deflagrado por uma experiência negativa pela qual a criança passou - uma violência física ou verbal, ou uma grande decepção.

 

A genética também tem um peso importante: estatísticas mostram que muitas crianças afetadas pelo transtorno têm um parente próximo com histórico de transtornos emocionais e a patologia é mais encontrada nos filhos de pais tímidos ou distantes.

 

A influência do comportamento dos pais nos relacionamentos com outras pessoas, bem como suas alterações de humor podem dar à criança impressões problemáticas sobre o relacionamento humano, gerando certa ansiedade fóbica social. A própria personalidade da criança pode favorecer aparecimento do transtorno.

 

Em alguns casos o mutismo seletivo ocorre após algum trauma, como morte, início escolar, seqüestro, violência. Todos de alguma maneira relacionados à separação do cuidador da criança, sendo considerado um tipo de transtorno fóbico.

 

É importante lembrar que as crianças com mutismo seletivo após imigração para país com outra língua não pode recebe esse diagnóstico, já que o fato pode ocorrer em resposta ao isolamento social que a língua estrangeira proporciona e mesmo, principalmente, pelo choque cultural.

 

 

 O DSM-IV define o mutismo seletivo levando em consideração os seguintes itens

A. Não falar em situações sociais específicas (onde há expectativa para que fale, ex. escola), apesar de falar em outras situações


B. Interfere no desempenho escolar ou ocupacional ou na comunicação social


C. Duração mínima de 1 mês (não limitado ao 1º mês de escola)


D. O fato de não falar não é devido à falta de conhecimento ou o se sentir à vontade com a língua falada na situação social (ex. criança que mora em um país e se muda para outro com cultura totalmente diferente)


E. Não é devido a um Transtorno de comunicação (ex. gagueira) e não ocorre durante uma psicose

 

Aspectos clínicos e diagnósticos

As crianças com mutismo seletivo ivo são capazes de compreender, falar e produzir linguagem em ambientes limitados, ou seja, em casa pode se comunicar normalmente como também falar ao telefone com colegas. Esses fatores fazem parte da manifestação mais comum do quadro: não falar na escola e com adultos fora de casa. De qualquer maneira essas crianças estão interessadas em se comunicar, seja com gestos, olhares ou sinais, ao contrário de boa parte das crianças com diagnóstico de autismo.

 

Alguns comportamentos podem estar associados ao mutismo seletivo, como por exemplo, dificuldade de olhar olho no olho, expressão facial pouco expressiva, certa imobilidade psicomotora fora do ambiente familiar. Entretanto, o paciente mutista seletivo pode remexer-se nervoso quando em situações sociais mais ansiosas. Alguns pacientes podem retrair-se quando algum adulto tenta se aproximar, ou quando fisicamente tocados podem exibir formas diferentes de linguagem corporal.

 

Outras características comportamentais podem estar associadas ao mutismo seletivo: timidez excessiva, dependência dos pais, acessos de birra, agressividade, isolamento social, tristeza, excessiva rigidez e perfeccionismo, além da evitação do contato olho no olho já comentado.

 

As características comportamentais do núcleo familiar mais observadas em casos de mutismo seletivo seriam comportamento de super proteção familiar, conflitos psicológicos não resolvidos, traumas anteriores envolvendo perda por mortes, separação, etc, pouco envolvimento paterno, excessiva dependência dos pais pelo fato de não falar. Entretanto, tais características resultam de poucas pesquisas realizadas e não devem ainda serem tidas como condições absolutas.

Alguns pontos que devem ser entendidos em relação ao mutismo seletivo:

 • Estas crianças entendem o idioma falado e têm a habilidade para falar normalmente,
• Em casos típicos, eles falam com os pais e selecionam outras pessoas com as quais irão manter contato verbal,
• Às vezes, eles não falam com certos indivíduos do circulo familiar,
• A maioria não pode falar na escola, e em outras situações longe do convívio familiar,
• A maioria aprende, sem maiores problemas, aquilo que é adequado para sua idade escolar,
• Muitos participam de atividades não verbais, especialmente em locais onde tem dificuldade em verbalizar,
• O comportamento retraído não é geralmente óbvio até que a criança comece freqüentar a escola,
• Estas crianças podem responder, ou fazer suas necessidades conhecidas, acenando com a cabeça, apontando, ou permanecendo imóveis até que alguém "adivinhe" o que eles querem,
• A maioria destas crianças expressa um grande desejo para falar em todas as situações, mas é incapaz devido à ansiedade, medo, timidez e embaraço,
• Às vezes, a criança é vista como tímida e é suposto que a timidez é temporária e será superada.

 

Diagnóstico diferencial

Nenhuma dessas condições apresenta o padrão característico do mutismo seletivo :

-Retardo Mental

-Transtornos invasivos do desenvolvimento (ex. Autismo, Síndrome de Asperger)

-Transtornos de expressão da linguagem

-Fobia social

-Depressão

-Transtorno de ajustamento

-Condições orgânicas (drogas, transtornos neurológicos)

 

Curso e prognóstico

O início ocorre entre 3 e 8 anos e pode ser insidioso ou abrupto após um trauma. A duração é variável podendo se arrastar por meses ou anos. O pior prognóstico é visto em pacientes com início tardio.

 

Em geral o mutismo seletivo não está associado com a dificuldade de aprendizagem, conseqüentemente, programas da instrução especial devem ser considerados cautelosamente. Por outro lado, no país não há nenhum programa de instrução especial nas escolas públicas disponíveis para estas crianças. Quando indicados, programas individuais precisariam ser projetados individualmente.

 

A maioria dos programas pode ser implementada dentro dos ambientes de educação regular. Outros podem requerer a coordenação entre a instrução regular e especial, ou a equipe de funcionários da escola, dependendo do nível de habilidade e dos recursos disponíveis dentro do distrito da escola.

 

Os profissionais pedagógicos e professores necessitam modificar suas estratégias típicas da avaliação ao trabalhar com estas crianças. Pelo fato delas não podem verbalizar, as avaliações não refletirão os verdadeiros níveis do QI, ou do potencial intelectual. Para que essas crianças não sejam colocadas em níveis educacionais impróprios, os avaliadores necessitam ser cautelosos.

 

Tratamento

Não existem muitas referências e orientações para o tratamento do mutismo seletivo. Talvez pelo fato da criança com mutismo seletivo não perturbar ninguém e passar por quietinha, ao contrário da criança hiperativa, cujo comportamento agitado chama a atenção de todo mundo, seu tratamento tem sido protelado e sua importância tem sido minimizada.

 

As modificações comportamentais são as medidas mais promissoras. A psicoterapia e terapia da fala também são importantes, já a psicofarmacologia é bastante restrita nesses casos, muitas vezes atuando somente em outros estados emocionais associados, sejam como comorbidade, sejam conseqüências da discriminação, da auto-estima, etc.

 

 

Bruna Antunes de Aguiar Ximenes
Geraldo José Ballone

 

Para referir: 

Ximenes BAA, Ballone GJ - Mutismo Seletivo, in. PsiqWeb, internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br/, 2009

 

 

Referência Bibliográfica:

- Braga ARM, Kunzler LS, HUA FY - Transtorno de humor bipolar: diversas apresentações de uma mesma doença. Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul [online]. 2008, v. 30, n. 1

- Kaplan et al. - Tratado de Psiquiatria, Koogan, RJ, 1999

- Manfro GG et al. Estudo retrospectivo da associação entre transtorno de pânico em adultos e transtorno de ansiedade na infância. Rev Bras Psiquiatr 2002;24(1):26-9

- Verrísmo M - Ansiedade de separação materna e adaptação psicossocial ao pré-escolar. Psicologia, Saúde & Doenças, 2003.




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Há um blog de Carmem Lucia Vilanova interessantíssimo sobre nutismo seletivo. Veja um trecho:
 
"Ainda nao foram estabelecidas as causas, mas há evidencias de que existem um componente hereditário e que também é mais comum em meninas que em meninos e normalmente é percebida antes dos 5 anos de idade embora a maioria dos pais e/ou profissionais somente se apercebam do problema quando a criança começa na vida escolar.
 
Entre os aspectos negativos estao:
- Os portadores do Mutismo Seletivo encontram dificuldade em manter contato visual.
- Com frequencia nao sorriem em público ou em expressoes vazias (sempre em público).
- Se movem de forma rígida e torpe.
- Nao podem manejar situaçoes onde se espera que falem normalmente, como uma saudaçao, uma despedida ou um agradecimento.
- Tendem a preocupar-se mais com as coisas de que o restante das pessoas.
- Podem ser muito sensíveis ao ruído e ao excesso de gente.
- Encontram dificuldade em falar sobre si mesmos ou expressar seus sentimentos.
Entre os aspectos positivos estao:
- Inteligencia e percepçao superior aos demais, sao curiosos.
- Sao sensíveis aos pensamentos e emoçoes alheias (empatia).
- Tem um grande poder de concentraçao.
- Com frequencia tem um bom sentido do que é correto, incorreto e de justiça.
 
Os fatores mais relevantes no ambito escolar sao:
- Geraçao de expectativas negativas por parte dos professores e dos alunos com relaçao a possivel evoluçao e normalizaçao da fala da criança com Mutismo Seletivo. Tantos os professores como os colegas pensam e verbalizam que o Mudo Seletivo nao fala, nem vai falar.
- Acomodaçao do entormo as dificuldades do Mudo Seletivo. O aluno deixa de fazer certas atividades academicas porque nao fala (nao vai ao quadro, nao participa de atividades com perguntas orais), os companheiros se tornam “intérpretes” do Mudo Seletivo, que responde sempre mediante gestos.
- Diminuiçao de situaçoes em que é necessária a comunicaçao oral. Nem os professores nem os colegas pedem ao Mudo Seletivo respostas orais.

Os fatores relevantes no ambito familiar e social sao:
- Excessiva atençao recebida pelo fato de nao falar. Há interesse excessivo por parte da família e/ou conhecidos em saber repetidamente se o Mudo Seletivo falou no colégio, e de ter falado, com quem, quanto e como.
- Alto nível de exigencia por parte dos pais para que falem e falem bem. Os pais se mostram excessivamente exigentes na correçao da fala.
- Superproteçao familiar. Dependencia excessiva do adulto, com pouco desenvolvimento de hábitos de autonomia pessoal e de comportamentos responsaveis.
 
Os fatores relevantes relacionados com características de personalidade e condiçoes pessoais: 
- Rigor excessivo, meticulosidade e perfeccionismo que nao permitem ao Mudo Seletivo enfrentar situaçoes das quais tenham medo de fracassar.
- Excessiva inibiçao social, timidez e retraimento que dificultam relaçoes interpessoais.
As razoes para que se faça uma intervençao o quanto antes, no que se refer ao diagnóstico e tratamento do Mutismo Seletivo, se deve ao fato de, como transtorno, o Mutismo Seletivo forma parte de uma situaçao continua que vai desde os que se comunicam oralmente mas só o fazem de maneira esporádica (aversao a falar), passa pelos que selecionam as pessoas e as situaçoes nas quais vao falar (Mutismo Seletivo) e finaliza com as crianças que vao restringindo progressivamente as situaçoes e as pessoas, até deixar de falar completamente (Mutismo Total).

A experiencia demonstra que se se permite que o problema se mantenha no tempo, nao somente nao desaparecerá, como tamém que com muita probabilidade se agravará. A criança irá ampliando a rejeiçao a falar em mais situaçoes e com mais pessoas. Daí a importancia de intervir o mais cedo possivel.

Dado a origem multicausal do mutismo, a intervençao deve contemplar a atuaçao dos ambitos familiar, social e escolar.

A intervençao deverá ter em conta as seguintes questoes:
- Tanto as atitudes de superproteçao como as que tendem a minimizar ou ignorar o problema e que tem como objetivo nao provocar sofrimento nas crianças, nao fazem mais que reforçar e incrementar o mutismo.
- As situaçoes comunicativas naturais nao sao suficientes para superar o mutismo. É necessário planificar e desenhar outras situaçoes, garantindo sempre o exito dos intercambios comunicativos da criança.
- A exigencia deve ser ajustadas a uma progressao e se deve manter ao longo de todo um processo, evitando a tendencia natural a acomodaçao, no nível alcançado, tanto das crianças, como do ambiente.
- A necessidade de rigor e sistemática e a diversidade de ambitos afetados exige a coordenaçao de todos os implicados.
O objetivo final da intervençao é que a criança com Mutismo Seletivo seja capaz de interagir verbalmente de forma espontanea com adultos e crianças, na escola e no entorno social e familiar, levando a cabo petiçoes verbais espontaneas e respondendo de forma audível as perguntas que lhes sejam feitas.

É preciso fortalecer a estrutura de personalidade da criança com Mutismo Seletivo, melhorando suas condiçoes pessoais, familiares e sociais, adotando medidas específicas relacionadas com as dificuldades de comunicaçao e fala da criança nas situaçores e contextos sociais concretos, com o objetivo de minimizar a dificuldade e melhorar a situaçao geral."