Psicologia da Saúde

Sonia Grubits e Liliana A. Magalhães Guimarães
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Psicologia da Saúde: Especificidades e Diálogo Interdiscliplinar

Conhecendo as ricas trajetórias no âmbito acadêmico e científico destas duas pesquisadoras, Dra. Liliana Guimarães e Dra. Sonia Grubits, o convite para prefaciar sua obra foi, para mim, uma grande honra. A pesquisa e o ensino em psicologia da saúde e a vasta produção em saúde mental e stress no trabalho; saúde mental de minorias étnicas são exemplos de grandes temas trabalhados pelas autoras ao longo dos anos e que têm revelado o empenho, a dedicação e a competência dessas duas professoras no desenvolvimento do conhecimento psicológico.

Este livro também representa esta dedicação, principalmente em reunir colaboradores de diferentes instituições, que se encontram trabalhando em diferentes contextos, trazendo ao público suas experiências com pesquisas e aplicações da Psicologia da Saúde sob as mais diversas óticas. E esta iniciativa já é, de pronto, louvável.

A obra reúne conhecimentos em psicologia da saúde que trazem benefícios a nós professores e aos nossos alunos, tanto pelos resultados de pesquisas e relatos, como também pelas questões que suscitam. É numa perspectiva atual que se situa esse livro, pois é na medida em que se apresentam conteúdos que vão desde a posição das organizadoras sobre a evolução da psicologia da saúde, até as mais recentes investigações em tratamento, prevenção e promoção de saúde psicológica, informação e programas em saúde, é que se observa o leque de possibilidades de investigação e aplicação da psicologia num campo em pleno desenvolvimento: a psicologia da saúde.

Este leque de possibilidades mostra também uma posição dos autores desta obra, ao conceberem uma psicologia da saúde que reconhece também a patologia.
E isso me induz a uma indagação e a uma breve discussão sobre a proposta da psicologia da saúde: - Podemos falar em saúde sem falar de doença?

Embora o presente livro já mostre uma superação desta antiga discussão, até ultrapassada, dado a própria dicotomia impregnada na pergunta, desejo propositadamente retomar esta questão. Isto porque, em muitas ocasiões surgem indagações a mim como: - porque os pesquisadores e psicólogos atuantes em psicologia da saúde falam insistentemente em doença? Ou ainda, recebo perguntas de alunos de graduação e pós-graduação, tais como: - nas definições de psicologia da saúde sempre estão presentes os termos promoção e prevenção, porém, na concepção de promoção de saúde também não está contemplada a prevenção?

Estas são indagações conceituais, teórico-metodológicas, difíceis de serem respondidas. Nessas ocasiões, procuro recorrer à definição dos anos oitenta de J. Matarazzo, já clássica, publicada no American Psychologist. Esta mostrou que a psicologia da saúde é a reunião do conhecimento sistematizado em psicologia, empregado na promoção, manutenção de saúde, prevenção e tratamento de doenças, bem como na identificação da etiologia, diagnóstico e no aperfeiçoamento da saúde pública (definição e posição contemplada no presente livro). Também busco recursos numa importante obra portuguesa publicada nos anos noventa pelo Instituto Psicologia Aplicada – ISPA, por J. L. Pais Ribeiro, “Psicologia e Saúde”, em que o autor remonta historicamente as revoluções em saúde e mostra, além disso, que a aplicação da psicologia no campo da saúde evoluiu, dos anos oitenta em que era condicionada a uma especialidade de aplicação às doenças físicas e à tradicional psicologia clínica e saúde mental, para mais modernamente lançar a compreensão do fenômeno humano como unidade corpo e espírito. Este autor, numa visão inovadora, propõe uma mudança do pólo da doença para o pólo da saúde e considera a saúde como objeto epistemológico, com necessidade de instrumental e métodos próprios.

Todavia, convencendo ou não aos meus interlocutores com as diferentes contribuições teóricas, retomo a dicotomia para discutir os básicos conceitos promoção de saúde e prevenção de doenças e que ajudam a definir psicologia da saúde.

Embora eu já tenha tentado fomentar essa discussão há algum tempo atrás num capítulo do livro “Psicologia da Saúde: temas de reflexão e prática”, publicado pela Universidade Metodista em 2003, e para isso usei como textos norteadores os clássicos “Psico-higiene e Psicologia Institucional” de Jose Bleger e “Princípios de Psiquiatria Preventiva” de Gerald Caplan, não o fiz de fato. Nessa ocasião, minha tentativa foi apenas de escrever sobre a importância do método clínico nas intervenções em psicologia comunitária e saúde e, para tal, necessitei contextualizar o trabalho preventivo e de promoção de saúde. E é nesta contextualização que me apego ainda hoje; na distinção ou indistinção entre ambos os conceitos – prevenção e promoção.

O conceito de prevenção (prevenir doenças) parece relacionado ao pressuposto da doença, então tentamos evitá-la; promoção (promover saúde) não pressupõe a noção de doença, apenas tentamos manter ou fomentar a saúde. Porém, será que no sentido prático quando fomentamos saúde também não prevenimos doenças? Creio que sim. Parece que manter ou promover a saúde é uma forma de prevenir doenças.

Será então possível distinguir esses conceitos? Pela semântica sim. Promover é favorecer um processo, fomentar, impulsionar para que algo aconteça; no nosso caso, a saúde psicológica. Prevenir é vir antes, antecipar, evitar que algo aconteça; no nosso caso, a doença. Na práxis em psicologia, por exemplo, quando aproveitamos o ensejo de uma campanha de vacinação no posto de saúde e orientamos uma jovem mãe para que amamente seu bebê e forneça a ele neste ato o aconchego, o calor de seu corpo e o conforto, estamos instigando “continência” a “reverie” na concepção de W. Bion.

Estamos sim promovendo saúde psicológica para esta criança ou para a dupla mãe-bebê. Quando tentamos sensibilizar um casal de pais para que a mãe possibilite que o pai também tome seu bebê nos braços, para que ambos discutam sobre o futuro dele, para que este homem participe efetivamente da educação desta criança e que a mãe o permita, estamos tentando mostrar-lhes que é função paterna ajudar no rompimento do vínculo simbiótico mãe-bebê; que a separação e depois a individuação favorece o crescimento e desenvolvimento saudável da criança.

Estamos, novamente, promovendo saúde. Esta jovem mãe e este casal de pais não se dirigiram ao posto de saúde com nenhuma queixa de natureza psicológica; nós, psicólogos, apenas fomentamos, impulsionamos para que a saúde e o desenvolvimento salutar aconteçam; ou seja, estamos promovendo saúde. Por outro lado, não estamos também prevenindo que transtornos vinculares possam vir mais tarde na vida adulta desta criança? Creio que sim.

Visto desta forma parece que só podemos promover ou manter a saúde se antes já sabemos o que seria uma doença. Aparentemente esta afirmativa é correta, porém, mais que prevenir, quando falamos em manutenção e promoção, estamos também apostando num potencial de saúde humano.

A idéia de promoção é, portanto, mais ampla. Em seu cerne está a noção de que a saúde pode desenvolver-se ao longo da vida, em ciclos vitais; e essa evolução é, em si, qualitativa. Portanto, ainda relembro José Luis Pais Ribeiro para dizer que a promoção implica num processo e não num estado. Então parece que o conceito de promoção é mais amplo.

Deste modo, já aceitando que promoção é um processo enquanto que prevenção é uma ação direcionada a um grupo ou indivíduo, em que se pressupõe risco, voltemos à Psicologia

da Saúde. Entendendo Psicologia da Saúde como um campo de investigação e intervenção, creio que as ações dependerão da adoção de uma corrente ou abordagem psicológica.
A corrente “cognitivista” tem sido bastante aceita e tem proposto noções e conceitos como “qualidade de vida” - que ainda aguarda por uma sistematização, portanto, em fase de desenvolvimento, mas que tem se mostrado bastante eficiente em estudos recentes e com instrumentais já consagrados como o WHO-QOL.

Outro conceito, este já mais sistematizado, é o “bem-estar” que é reconhecido por pesquisadores como E. Diener e suas propostas sobre “Subjective Well-being”; R.Ryan; E.Deci sobre “Happiness and human potenctials”. As concepções sobre “bem-estar” têm sido organizadas em: bem-estar subjetivo, que aceita este estado como prazer e felicidade e o “bem estar” psicológico apoiado na noção de pleno funcionamento das potencialidades da pessoa e na sua capacidade de pensar e raciocinar. Lembramos que anterior a estas concepções está a contribuição humanista de Carl Rogers, que sustenta a idéia de tendência à atualização, aceitando-a como tendência básica humana, reconhecendo que o indivíduo tende a buscar respostas satisfatórias, pois tem condições de reconhecer aquilo que é bom e saudável para si.

Bem, reconhecendo que existem diferentes vertentes, procurarei, a partir da psicanálise, entender melhor a questão da psicologia da saúde e os conceitos nela contidos. Talvez a psicanálise me auxilie a responder melhor aos meus interlocutores.

A visão psicanalítica já propõe, no inato, a dualidade Eros-Tanatos, as pulsões vida-morte. Porém, por seu genial entrelaçamento é que podemos entender o equilíbrio, a homeostase, as reações adaptativas. Compreendendo que as pulsões de morte são tão necessárias para a sobrevivência quanto as pulsões de vida. Ou seja, como já anunciou um outro cognitivista - Charles Spilberger em sua obra “Tensão e Ansiedade”, relembrando Charles Darwin: se o homem primitivo fosse dotado de medo extremo, ele morreria de inanição ao não sair de sua caverna para procurar alimento; por outro lado, se sofresse de ausência de medo, também morreria ao enfrentar animais mais poderosos. Ou, podemos completar, se o indivíduo não tivesse as pulsões de morte, não teria medo de morrer, de modo que não aceitaria nenhuma tentativa preventiva, então esse indivíduo sucumbiria à própria morte. Por outro lado, as pulsões de vida visam construção e reconstrução, restauração, reparação do que foi danificado, bem como fomentarão emoções básicas de amor e gratidão.

Assim, a adaptação já anuncia per si a noção de sofrimento/bem-estar. Adaptar, equilibrar, significa buscar um lugar em que se possa “estar”. Entretanto, é no entrelaçamento das pulsões e no predomínio das pulsões de vida e daquilo que estas fomentam que encontraremos adaptação eficaz, como preconiza Riad Simon em sua obra – “Psicologia Clínica Preventiva”.

É nesta concepção que busco entender saúde psicológica. Como forma de adaptação, de resposta do indivíduo frente às estimulações - sejam estas internas ou externas ao organismo, de forma a solucionar o conflito e gerar satisfação.

Esta concepção está baseada no conceito de homeostase. Originalmente, o termo biológico homeostase apreendido por W. Canon nos anos 30, vem do grego homeo = igual; stasis = estático, ficar parado; ou seja, é a propriedade de um sistema aberto dos seres vivos, de regular o seu ambiente interno de modo a manter uma condição estável, mediante múltiplos ajustes de equilíbrio dinâmico controlados por mecanismos de regulação inter-relacionados.

Seria então, a homeostasia, um modo dos organismos vivos manterem constantes seus parâmetros biológicos frente às modificações do meio exterior. A homeostase indica um grau de desenvolvimento ou evolução de uma espécie. De modo que, na sua original concepção, quanto mais estáveis estiverem os sistemas internos de um organismo, mais independente ele se mostrará do meio externo. Assim também se concebe a noção em psicologia; principalmente em psicologia do desenvolvimento. Quanto mais o indivíduo, com seu aparato psíquico assentado na base biológica e constitucional, estiver estável (estruturado), mais independência das pressões externas ele terá, e acrescentamos, das pressões internas (dele mesmo).

Podemos até tentar entender este aspecto com o aparecimento de conflitos externos, ou desajustamentos sociais que colocam o indivíduo e/ou seu grupo em situação de crise. Citamos então o exemplo catastrófico ocorrido em Nova Orleans nos E.U.A. quando um furacão dizimou a cidade, deixando famílias inteiras desabrigadas e encurraladas. É um tipo de conflito que, por sua natureza catastrófica, mobiliza demasiadamente o indivíduo e seu grupo que irão reagir de acordo com o grau de maturidade psíquica já alcançada.

Nesta ocasião assistimos, pelos jornais escritos e falados, as mais diversas situações, entre elas, vizinhos pilhando casas de vizinhos, atos violentos como estupros praticados contra crianças e mulheres adultas dentro dos banheiros coletivos dos abrigos de emergência, entre outros atos de violência e agressão. Ora, tanto o sujeito violento quanto o sujeito violentado eram pertencentes à mesma comunidade e encontravam-se na mesma situação, mas reagiram de maneiras diferentes no enfrentamento desta crise; suas respostas ao conflito foram demasiadamente diferentes.

Nestes casos em que o medo extremo faz o sujeito reagir com ataque, com agressão ao outro sem sequer ser em sua própria defesa, mas sim contra seu próprio medo, revela a doença que já estava lá, mas passou despercebida. Anteriormente à catástrofe, a calmaria da vida cotidiana não pôs à prova este medo extremado. Este medo da própria desagregação psíquica que agora é revelado. Para aplacar o medo, atacaram.

Deste modo, puderam se sentir poderosos, esquecendo-se da sua real vulnerabilidade. São doentes, e que pertenciam a um grupo familiar qualquer daquela comunidade. São pessoas que passariam por saudáveis não existindo a catástrofe, ou que até em algumas outras situações já poderiam ter mostrado sinais de desajustamento, porém, não buscaram ajuda, apenas negação da doença. A percepção dos conflitos também é reveladora do grau de saúde.

Então, como genialmente reconheceu Freud em “além do princípio do prazer”, caberá ao aparato pulsional mostrar seu predomínio – Eros ou Tanatos. Do predomínio de Eros, da pulsão amorosa, é que será emanada a capacidade de amar e de sentir-se grato, de construir e de reconstruir e, é ai que reside a adaptação eficaz. E é nesse processo que se encontra o entrelaçamento das pulsões. Como já o disse Riad Simon, a carga suficiente de pulsão de vida predispõe o contato com a realidade, preside a saúde psicológica e a busca de soluções adequadas, levando assim à aquisição de adaptação eficaz.

Porém, haverá sempre Tanatos, que impulsionará o indivíduo a um quantum de agressividade que lhe permitirá sair de situações mais adversas em que se exige a força, a raiva, entrelaçadas com a capacidade amorosa, buscando construção ou re-construção.
Portanto, entendo que dentro da compreensão de psicologia da saúde estão contidos os conceitos antes anunciados por Matarazzo, pois, além de promoção, prevenção e manutenção de saúde, está a necessidade do psicólogo em identificar a etiologia, diagnosticar e tratar doenças. Mesmo sendo um promotor de saúde, haverá necessidade de que o psicólogo reconheça os conflitos, ao mesmo tempo em que conhece o potencial de saúde. A dualidade existe em si mesma.

A Psicologia da Saúde vem a contemplar um campo de ação do psicólogo. Um campo cujas indagações e ações se desenvolvem em diferentes contextos, como já anunciou J. Bleger nos anos sessenta em “Psicohigiene e Psicologia Institucional”. E neste campo de ação, o psicólogo lidará com o potencial de saúde - se esse for seu objetivo inicial, mas terá que se apoiar no reconhecimento da dualidade saúde doença, pois necessitará deste parâmetro.

Assim, respondendo aos alunos, entendo que os conceitos prevenção e promoção diferem-se semanticamente, e também na aplicação prática. O primeiro é mais focado, dirigido à prevenção de determinadas enfermidades; daquelas que efetivamente podem vir a ser; enquanto que o segundo é um conceito dinâmico, pressupõe um processo, um desenvolvimento.

Porém, também entendo que promoção de saúde, mesmo sendo um processo, implica antes no conhecimento e reconhecimento dos conflitos existentes e inevitáveis do ser humano, mas assume o caráter do investimento libidinal, da busca pelo potencial de saúde, do desenvolvimento da capacidade de amar, de sentir gratidão, do senso de solidariedade, respeito, responsabilidade e preocupação com o outro e do mundo que o cerca.

Ainda com a existência dos inevitáveis conflitos internos ou externos ao indivíduo ou ao seu grupo, o predomínio das pulsões de vida, deste potencial de saúde, pode representar a expressão funcional do crescimento e das possibilidades de adaptação eficaz - e isso é o processo de saúde.

Eu diria que quando utilizamos termos como prevenção e promoção estamos tentando sistematizar nossa práxis a partir das concepções e visões que dispomos para compreender o ser humano. O termo promoção é mais abrangente, na medida em que é um processo e pressupõe o potencial humano. Por sua vez as ações de prevenção exigem a compreensão do fator de risco, por isso são mais específicas e demandam estratégias diferentes. Assim entendemos porque pensamos que ao promover saúde, também prevenimos doenças. Sabendo disso, podemos propor ações coerentes.

Entendo que a clareza sobre as noções subjacentes aos dois termos permitirá que o profissional estabeleça ações precisas e coerentes às necessidades detectadas na população. Trata-se por isso, de uma clareza epistemológica e metodológica que norteia a compreensão e a subseqüente ação em psicologia da saúde.

Creio que esta apreciação conjuga-se com a obra organizada pelas psicólogas da saúde Liliana Guimarães e Sonia Grubtis. Organizado de modo a compor experiências, frutos de pesquisas e ações em psicologia da saúde, o presente livro traz, desde relatos de casos descritos sob a ótica do tratamento como da prevenção, manutenção e promoção de saúde, assim como as propostas de educação em saúde psicológica.

Aqui convido o leitor a compartilhar, indagar, discutir e tecer as críticas a esta posição, bem como àquelas que serão suscitadas ao longo da leitura. Todas as propostas colocadas a público estão abertas aos questionamentos, assim como os paradigmas, que são sempre provisórios.

Marília M. Vizzotto
Universidade Metodista
São Bernardo do Campo, dezembro de 2006





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