Eletroconvulsoterapia

Quando se compara a ECT aos psicotrópicos, de um modo geral, as evidências apontam para um benefício maior da ECT.
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A Eletroconvulsoterapia é o tratamento mais controverso e polêmico da psiquiatria. Ora é enaltecido pela psiquiatria biológica, ora execrado por modismo mais literário que científico. Independente dos entusiasmos de um lado e de outro, continua sendo um tratamento de escolha em diversos países desenvolvidos.

A própria natureza da Eletroconvulsoterapia, seu histórico de abuso, os rompantes desfavoráveis da mídia, testemunhos de pacientes que se sentiram lesados, alguma atenção da justiça e a opinião leiga, tão convincente quanto desinformada, contribuíram para o contexto extremamente controverso da Eletroconvulsoterapia.

A psiquiatria não teve, junto à mídia, a mesma sorte que teve a cardiologia. Na cardiologia o fortíssimo choque elétrico de 600 volts aplicados no peito para reverter uma fibrilação cardíaca é sempre tido como medida heróica e aplaudida pela platéia. Quando a cena aparece em filmes, todos respiram aliviados por saber que alguma coisa heróica está sendo feita para evitar a morte.

Na psiquiatria, com uma voltagem muitíssima menor, o choque aplicado nas têmporas é criticado e condenado não apenas pela mídia e, conseqüente e inevitavelmente, pela sociedade, embora também possa se tratar de medida heróica que evita a morte. Essas pessoas acreditam, de fato, que a morte por parada cardíaca é mais mortal que a morte do suicídio?

De vez em quando somos surpreendidos por notícias sobre hospitais que continuam praticando a eletroconvulsoterapia (ECT), como se o hospital estivesse cometendo um crime ou alguma tortura medieval. Ao contrário do que a população leiga e, curiosamente, alguns profissionais da área de saúde mental costumam imaginar, a ECT continua sendo bastante empregada pela moderna psiquiatria.

A ECT é administrada muito mais em hospitais particulares ou em instituições universitárias do que em instituições do setor público. Na verdade, uma pesquisa do NIMH (National Institute of Mental Health) verificou que nenhum paciente não-branco tinha recebido ECT em instituições públicas nos Estados Unidos (Thompson, 1987).

Portanto, ao contrário da acusação de que esse tratamento seja um método de controle de comportamento infligido impiedosamente sobre indigentes, as evidências indicam que, em geral, o tratamento está mais à disposição dos pacientes diferenciados. O mesmo fenômeno se observa no Brasil e na Europa em geral, particularmente nos países nórdicos, onde a ECT tem sido a primeira indicação terapêutica nas tentativas sérias de suicídio.

Esse tipo de tratamento foi introduzido na psiquiatria na era pré-farmacológica. A Convulsoterapia antecedeu historicamente a Eletroconvulsoterapia. Em Budapeste, 1934, o neurologista Meduna desenvolveu uma convulsão quimicamente provocada em um paciente com esquizofrenia catatônica havia 4 anos. O resultado foi tão rápido e brilhante que o próprio Meduna publicou um trabalho de acompanhamento de 110 pacientes tratados com esse seu novo método. Em 1938, na Itália, com Cerletti e Bini, tiveram início os tratamentos convulsivos com a eletricidade, a Eletroconvulsoterapia.

Desde o início a ECT era comumente usada como tratamento de primeira escolha para a depressão e esquizofrenia, principalmente a esquizofrenia do tipo catatônica. Atualmente a ECT é um tratamento biológico altamente eficaz e bem estabelecido para transtornos psiquiátricos, com poucos efeitos colaterais e tecnicamente bem aplicado, mediante o uso de anestésicos e relaxantes musculares. Portanto, a imagem do paciente sendo arrastado por truculentos enfermeiros, amarrado à força na cama e queimado por dois eletrodos na cabeça pertence apenas à imaginação dos diretores de cinema, romancistas e outras pessoas pouco informadas.

Hoje em dia a ECT é usada principalmente para os quadros depressivos graves, com ou sem sintomas psicóticos, nos episódios de mania aguda e, em menor escala, na esquizofrenia, principalmente no tipo catatônico. Para pacientes com depressão grave com sintomas psicóticos, a ECT é a indicação mais efetiva entre os tratamentos atualmente disponíveis, com início do efeito mais rápido que os antidepressivos e/ou antipsicóticos.

De acordo com o relatório final de uma força tarefa da APA (American Psychiatric Association) sobre ECT, esse método de tratamento jamais deveria ser considerado uma espécie de “último recurso” nas depressões mais graves e riscos de suicídio, mas sim como um recurso valiosíssimo quando se necessita resposta rápida e eficiente (APA, 2001).

Quando se compara a ECT aos psicotrópicos em geral, as evidências apontam para um benefício maior da ECT, principalmente tomando-se como critério a eficácia e a rapidez de ação, principalmente nos casos com risco de suicídio. No início do uso dos antidepressivos a ECT era tida como critério de avaliação (padrão) da eficácia desses medicamentos. Na década de 80 chegava-se à conclusão que o ECT tinha uma resposta 20% mais rápida e eficiente que os antidepressivos tricíclicos e 45% a mais que os antidepressivos IMAOs (Janicak, 1985).

Ao contrário do que possam pensar alguns, o uso da ECT em idosos e gestantes (Miller, 1994) é reconhecidamente mais seguro do que a utilização de medicamentos. Confirmando esta convicção de segurança, sabe-se que nos serviços que realizam esse procedimento os idosos representam alta porcentagem de clientes, exatamente porque a ECT tem alto perfil de segurança clínica quando comparado a algumas alternativas farmacológicas (Sackeim, 1993).

PRINCIPAIS INDICAÇÕES DE ECT

1)  Risco de suicídio

2)  Episódios depressivos resistentes aos psicofármacos

3)  Episódios depressivos graves com sintomas psicóticos

4)  Episódios depressivos graves em idosos

5)  Episódios depressivos graves em gestantes

6)  Episódios maníacos em gestantes

7)  Episódios maníacos graves com sintomas psicóticos

8)  Episódios maníacos resistentes aos psicofármacos

9)  Depressão grave da Doença de Parkinson

10) Síndrome Neuroléptica Maligna

Eletroconvulsoterapia para Esquizofrenia
Antes do advento dos medicamentos chamados antipsicóticos, principalmente aqueles considerados antidelirantes, a ECT era bastante utilizada para tratamento da esquizofrenia. O primeiro antipsicótico decididamente antidelirante foi o haloperidol, aprovado para este uso em 1967. Depois do haloperidol até nossos dias a ECT passou a ser predominantemente usada para transtornos afetivos graves, entretanto, ainda existem casos onde ela tem grande utilidade na esquizofrenia.

A predileção para o tratamento da esquizofrenia com antipsicóticos deve-se mais pelas comodidades práticas mais do que por questões de eficácia. Mesmo assim, alguns pesquisadores vivem reafirmando a eficiência da ECT nesta doença, em especial para sua forma catatônica. De modo geral há bastante otimismo sobre o uso de ECT também para a esquizofrenia com início mais precoce, havendo recuperação ou melhora acentuada em até 75% (Abrams, 1992 - Fink, 1979 - Fink 1996).

Embora seja consensual considerar a medicação antipsicótica como tratamento de primeira escolha para a esquizofrenia, a ECT pode ser reservada para os casos resistentes à medicação tradicional ou impossibilitados desse uso. Não obstante, tem havido uma série de trabalhos (Hirose, 2001 – Sajatovic, 1996) mostrando que alguns esquizofrênicos resistentes à medicação usada isoladamente se beneficiam substancialmente com a associação da ECT, especialmente com os chamados antipsicóticos atípicos (p.ex., risperidona, clozapina) e aqueles denominados de última geração (olanzapina - Zyprexa®, aripiprazol - Abilify®, quetiapina - Seroquel®). 

Embora o National Institute of Health dos EUA ter afirmado em 1985 que as evidências referentes à eficácia da ECT na esquizofrenia não eram convincentes (National Institute of Health, 1985), mais recentemente tem sido aceita a idéia de que a ECT pode ser útil em determinadas circunstâncias e em determinados tipos específicos de esquizofrênicos, notadamente nos catatônicos e refratários aos medicamentos. Aliás, os estados catatônicos respondem muito bem à ECT, independente serem eles decorrentes de esquizofrenia, lúpus, síndrome neuroléptica maligna, depressão grave ou bipolar.

Eletroconvulsoterapia na Depressão
Nos Estados Unidos e em países do norte europeu, aproximadamente 80% dos pacientes que recebem ECT apresentam depressão maior ou grave. Logo alguns anos após a introdução da ECT como tratamento psiquiátrico, reconhecia-se que os resultados na doença depressiva eram impressionantes e costumavam ser superiores aos da esquizofrenia (Kalinowsky, 1946). Chegou-se a relatar taxas de respostas entre 80% e 100%, mas esses estudos iniciais não eram controlados.

A ECT é uma opção segura e eficaz para o tratamento das depressões graves, oferece risco reduzido de induzir a euforia nos casos bipolares (Kramer, 2000) e quando o caso depressivo é acompanhado de sintomas psicóticos as respostas são melhores ainda. De fato, a ECT proporciona remissão de 95,5% dos casos de depressão grave com sintomas psicóticos e 83,3% nas depressões sem sintomas psicóticos (Petrides, 2001).

Na prática da assistência psiquiátrica, entretanto, tendo em vista o custo econômico maior do tratamento com ECT, além do também alto o custo cultural (é trabalhoso convencer pacientes e familiares a superar o estigma da ECT), opta-se com freqüência quase absoluta para o uso de outros procedimentos, como por exemplo, os antidepressivos, antipsicóticos ou psicoterapia.

Não fosse assim, talvez a ECT seria a primeira opção para depressões mais graves. A preocupação com o “custo cultural” se justifica na medida em que determinadas considerações sócio-culturais influenciam pesadamente as indicações terapêuticas, geralmente ignorando a realidade científica da questão (Olfson, 1998).

Por tudo isso a ECT acaba sendo, por protocolo e não por eficácia, reservada aos casos de depressão grave resistente ao tratamento medicamentoso. Encontram-se na literatura, diferentes definições para o que se deve chamar Depressão Resistente ao Tratamento Medicamentoso, mas, de modo geral, a expressão significa ausência de resposta clínica ou de melhora parcial a, pelo menos, duas classes diferentes de antidepressivos, em doses e duração adequadas, na vigência do uso de um medicamento estabilizador de humor.

Eletroconvulsoterapia nos Transtornos Bipolares do Humor
Os episódios maníacos do Transtorno Bipolar do Humor (ou Transtorno Afetivo Bipolar) com importante agitação psicomotora, irritabilidade pronunciada, agressividade e eventualmente delírios apresentam pior resposta aos medicamentos estabilizadores de humor, como por exemplo, a carbamazepina (Tegretol®), oxcarbazepina (Trileptal®) e o divalproato de sódio (Depakote®). Geralmente nesses casos há necessidade de recorrer-se ao uso de antipsicóticos de alta potência como o haloperidol (Haldol®) e a levomepromazina (Neozine®).

Entretanto, diante do maior risco de efeitos colaterais desses antipsicóticos, tais como a Discinesia Tardia, e da possibilidade de um risco maior de ocorrência de Síndrome Neuroléptica Maligna, favorecida pela associação entre tais medicamentos com o lítio (Keck, 1989), para a euforia (mania) grave e resistente ao lítio o emprego da ECT estaria indicado (Atre-Vaidya, 1988).

Um dos estabilizadores do humor utilizados nos Transtorno Afetivo Bipolar é o lítio (Carbolitium®). Trata-se de uma substância bastante eficaz, não apenas na manutenção continuada do tratamento como profilático de novas crises, como também nas fases agudas de mania, seja utilizado sozinho, sob a forma de monoterapia, seja em associação com antipsicóticos, principalmente quando estão presentes sintomas psicóticos, por exemplo, delírios de grandeza.

Mas, a despeito dos efeitos bastante positivos do lítio na manutenção estável do humor, alguns pacientes apresentam quadros bastante mais difíceis de serem controlados; são aqueles considerados Mistos e aqueles denominados Rápido Cicladores. Um antigo professor costumava dizer, brincando, que o tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar era bastante simples; nos episódios depressivos receitamos antidepressivos, nos episódios de euforia receitamos antipsicóticos, entre os dois receitamos estabilizadores do humor e para os casos mistos e de rápido cicladores receitamos muitas orações.

O plano de tratamento para o Transtorno Afetivo Bipolar deve considerar que a recorrência das crises agudas acontece em 70% a 90% dos pacientes sem tratamento (Gitlin, 1995). O objetivo do tratamento profilático de novos surtos depressivos ou maníacos com lítio nos pacientes com Transtorno Afetivo Bipolar é conseguido em cerca de 60% a 80% (Cohen e Dunner, 1989).

Os episódios maníacos agudos têm uma resposta terapêutica completa com lítio em 30% a 60% dos casos, uma resposta parcial em 30% a 50% e, infelizmente, uma não resposta em 10% a 20% (Abouh-Saleh, 1992). A ECT pode ser uma alternativa nesses pacientes bipolares que não respondem ou não toleram o lítio e tenham uma resposta pobre aos outros estabilizadores do humor e antipsicóticos.

Nas fases depressivas do Transtorno Afetivo Bipolar embora estejam formalmente indicados os antidepressivos, sejam os antidepressivos tricíclicos (ADT), os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) ou os antidepressivos de dupla ação e atípicos, a ECT deve ser considerada uma opção segura e eficaz, principalmente por causa do risco menor do quadro de depressão reverter para euforia do (Zornberg, 1993 - Sachs, 1996).

Riscos e Efeitos Adversos da ECT
Para se maximizar benefícios e minimizar riscos da ECT, o diagnóstico deve estar bem estabelecido e sua indicação bastante apropriada. Além disso, o paciente deve ser previamente avaliado, destacando-se três aspectos clínicos.

A – Além de um diagnóstico preciso, é importante estabelecer o grau de gravidade do quadro, preferentemente através de escalas específicas, para considerar adequadamente os efeitos terapêuticos efetivos.
B – Avaliação clínica geral para identificar condições que possam favorecer efeitos adversos da ECT (veja abaixo).
C – Avaliação das funções cognitivas, especialmente através de testes de memória, eventualmente utilizados por comparação caso haja suspeita ou queixas de efeito colateral nessas questões.

Embora não existam condições clínicas que contra-indiquem absolutamente a ECT (APA, 1990), algumas situações devem ser cuidadosamente consideradas em relação à eventuais cuidados específicos. São elas:

SITUAÇÕES DEVEM SER CONSIDERADAS

- Presença de traumatismos cranianos prévios
- Malformações ósseas cranianas
- Antecedentes de aneurismas ou acidentes vasculares cerebrais
- Epilepsia
- Glaucoma, especialmente de ângulo fechado
- Antecedentes de arritmias ou insuficiência cardíacas
- Antecedentes de hipertensão arterial grau grave

 

SITUAÇÕES QUE SE ASSOCIAM A MAIOR RISCO

- Lesões cerebrais que ocupam espaço e/ou aumentam a pressão intracraniana
- Infarto recente do miocárdio
- Acidentes vasculares cerebrais recentes
- Aneurisma instável
- Deslocamento de retina
- Feocromocitoma
- Risco anestésico

De 1934 até hoje, apesar das controvérsias levantadas quase sempre por imprensa e áreas profissionais leigas e desinformadas, a ECT continua sendo bastante utilizada nos principais serviços e centros de pesquisa em psiquiatria e, nos últimos anos, o interesse por esse método de tratamento tem despertado mais interesse ainda.

Com adoção de critérios precisos para indicação e com procedimentos seguros de administração, a mortalidade pela ECT gira em torno de 2,5 mortes para cada 10.000 pacientes, e já existem relatos de taxas em torno de 4,5 mortes por 100.000 tratamentos, entendendo-se que cada tratamento significa em média 10 aplicações. Esses números representam um risco considerado mínimo entre os procedimentos médicos.

Pós-Convulsão
Durante poucos minutos que se seguem ao estímulo, as mudanças fisiológica que ocorrem são, primeiramente, provável hipotensão e bradicardia  causada pela estimulação para-simpática, ambas transitórias e perfeitamente suportadas. Essa fase pode ser seguida por taquicardia sinusal, demonstrando, agora, hiperatividade do sistema nervoso autônomo simpático. Nesta fase pode haver aumento da pressão arterial, algo mais severa em pacientes previamente hipertensos. Há aumento da pressão intracraniana (por isso contra-indicada a ECT em casos de suspeita de tumor cerebral) e rápidas, raras e pouco significativas arritmias cardíacas do tipo extra-sístoles.

Pós-Tratamento
Imediatamente depois do estímulo elétrico o paciente experimenta certa confusão mental, podendo haver perda transitória da memória e, algumas vezes, dor de cabeça. O tempo para recuperar a orientação ou a confusão pode ser de alguns minutos a meia hora, dependendo das diferenças individuais, da técnica de ECT e da idade do paciente.

É importante ter-se em mente que os transtornos depressivos graves, por si só, também podem produzir déficits cognitivos, os quais podem ser difíceis de diferenciar dos déficits devidos a ECT. Não obstante, a literatura é unânime em constar que a ECT produz déficits transitórios da memória. Em idosos, pode ser que algum déficit na memória persista por mais tempo depois do término da série de ECT.

A habilidade de aprender e de reter informação nova é afetada, diversamente, durante algum momento que se segue a administração da ECT. Alguns dias depois de terminado o tratamento a habilidade da memória (mnêmica) volta ao normal. Não é muito fácil avaliar a memória em pacientes que são naturalmente prejudicados pela idade avançada ou que apresentam recaídas de depressão grave.

Outra variável importante nas pesquisas sobre os efeitos da ECT na memória é o tempo, depois da aplicação do estímulo elétrico, em que os testes são realizados. Os resultados obtidos em, pelo menos, 24 horas depois de uma aplicação de ECT mostram uma cognição melhor ou menos contaminada pelos efeitos fisiológicos imediatos da ECT.

Finalmente, contribuindo para a confiabilidade da ECT, ressaltam-se seus efeitos sobre a neurogênese e neuroplasticidade. Sabe-se hoje que a neurogênese e neuroplasticidade são os fenômenos mais desejáveis para o aumento da saúde mental.  Pois bem. Organicamente as recentes pesquisas têm demonstrado um aumento do hipocampo em pacientes deprimidos tratados através da ECT e, mais interessante ainda, proliferação de células-tronco com aumento das conexões neuronais ao invés dos falsamente propalados efeitos negativos (Madsen, 2000 – Altar, 2004).

Tipos de Aparelho para Eletroconvulsoterapia
Os antigos aparelhos de ECT permitiam a regulagem apenas da voltagem empregada. A intensidade da corrente, entretanto, que se mede em amperes, não era conhecida porque não se conhecia também a resistência. Resumindo; como a amperagem depende não apenas da voltagem, mas também da resistência, que não era medida, a intensidade da corrente continuava desconhecida.

Como a resistência pode variar muito entre as pessoas, os atuais aparelhos conseguem variar automaticamente a voltagem, de acordo com a resistência detectada, mantendo a amperagem constante. Outra diferença dos atuais aparelhos é que a corrente elétrica não é contínua, como antes, mas em pulsos breves, reduzindo muito a carga do estímulo elétrico. O uso desses aparelhos que operam a pulsos breves e ultrabreves permite o ajuste do estimulo elétrico aplicado a cada paciente melhorando a segurança e eficácia (Del Porto, 2010).

Além desses recursos técnicos dos aparelhos, hoje o kit todo do equipamento permite a feitura de eletroencefalograma, eletrocardiograma e monitoramento da pressão arterial durante as convulsões desencadeadas, proporcionando maior controle do tratamento.
A anestesia tornou-se obrigatória, com anestésicos de curta duração e controle do período de inconsciência pré-convulsivo, assim como relaxamento muscular parcial, evitando complicações musculares.

 

 

Referência:
Ballone GJ - Eletroconvulsoterapia, in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2010.

 

Bibliografia
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Mecanismos da ECT
Até o momento a neurofisiologia não tem conseguido explicar satisfatoriamente como é que convulsões repetidas possam exercer efeitos terapêuticos tão profundos e evidentes. As dificuldades de estudo refletem, talvez, a impossibilidade de se isolar os sistemas neurais funcionais envolvidos nos efeitos antidepressivos da ECT.

Tem aparecido inúmeras teorias relatando a eficácia da ECT, mas cada vez mais parece distante a possibilidade de se descobrir seu modo de ação; em parte porque a ECT produz ampla variedade de efeitos sobre os sistemas neurofisiológicos, em neurotransmissores e no eixo neuroendócrino, em parte por não haver muitas chances de isolar aquelas que sejam críticas para a eficácia dos fenômeno antidepressivo (Sackeim, 1988).

Em abril de 2000, a American Psychiatric Association - APA publicou um suplemento de sua revista (Am. J. Psychiatry) intitulado: "Practice Guideline for the treatment of patients with Major Depressive Disorder-Revision". Nesse volume, editado por T. Byram Karasu, a APA procurou oferecer aos clínicos que lidam com pacientes com depressão maior, o que há de mais atual e consistente no que concerne ao tratamento da depressão maior.

Nesse Guideline há várias observações e recomendações sobre o uso da ECT em depressão maior. A seguir resumimos o que encontramos de mais relevante, particularmente o que concerne especificamente à ECT. Por exemplo, segundo a APA: A ECT deve ser considerada para pacientes com transtorno depressivo maior com um alto grau de intensidade e gravidade dos sintomas, e prejuízos funcionais, ou para casos nos quais sintomas psicóticos ou catatônicos estão presentes.

A ECT pode ser também o tratamento de escolha para pacientes nos quais há necessidade de resposta terapêutica rápida, tais como pacientes suicidas ou que recusam alimentação, estando em estado nutricional comprometido.

Segundo a força tarefa da APA a proporção de pacientes com depressão maior que responde à ECT é alta, estando em torno de 80 a 90%. Além disso, é de se destacar que estudos controlados têm também evidenciado que cerca da metade dos pacientes com depressão maior que não responderam aos tratamentos farmacológicos, respondem bem à ECT.

ECT no tratamento de Idosos e Gestantes
A ECT mostrou-se uma opção terapêutica segura, bem tolerada e eficaz no tratamento da depressão do idoso.

ECT é, também, uma alternativa valiosa para tratar a Depressão da paciente grávida, bem como da Mania e Catatonia na gestação, principalmente levando-se em consideração a possibilidade da terapia medicamentosa oferecer algum risco ao desenvolvimento fetal, bem como considerando também os riscos inerentes ao próprio transtorno emocional para a gestação.

As recentes pesquisas sugerem que é mínimo o risco, durante a gravidez, tanto da própria ECT quanto dos medicamentos usados durante o procedimento, tornando a ECT um recurso útil no tratamento psiquiátrico de gestantes.

ECT no tratamento de Crianças e Adolescentes
Adolescentes com sintomas depressivos graves, com Mania Delirante, Catatonia e Psicoses Delirantes Agudas foram tratados com sucesso com ECT, depois que outros tratamentos falharam.

A eficácia e a segurança da ECT têm sido satisfatórias, principalmente quando as indicações para esse tipo de tratamento satisfazem os mesmos critérios dos adultos. Sabe-se menos sobre o uso de ECT em crianças pré-púberes. Os poucos trabalhos nessa área são, geralmente, bastante favoráveis (Cohen, 2000).

Os riscos da ECT nos adolescentes são os mesmos que em adultos. Não existem muitos trabalhos, nem razões fisiológicas, para supor que a ECT em crianças pré-púberes ofereça mais riscos que em adolescentes e adultos.

A vantagem apontada pelos defensores da ECT em crianças e adolescentes seria calcada numa eventual interferência no crescimento e na maturidade do cérebro induzida por certos medicamentos.
Mas isso nunca foi provado em relação aos antidepressivos e antipsicóticos de última geração.

Wyatt avaliou o impacto de drogas neurolépticas (antipsicóticos) no curso natural da esquizofrenia infeantil. Concliu que o tratamento medicamentoso precoce aumenta a probabilidade de um curso bastante melhorado. Entretanto, concliu que alguns pacientes mostraram uma seqüela residual prejudicial se a psicose fosse tratada mais tardiamente.

Essas constatações vão contra alguns pediatras, não tão bem orientados, em relação à proibição, pura e simples, de qualquer psicotrópico para crianças.
Não obstante aos efeitos deletérios da psicose infantil mal tratada, as leis de alguns estados norte-americanos (Califórnia, Colorado, Tennessee e Texas) proscrevem o uso de ECT em crianças e adolescents com idades entre 12 e 16 anos.

Apesar disso, muitos autores acham razoável usar ECT nos adolescentes onde as indicações estejam bastante claras. Mas o uso de ECT em crianças pré-púberes é ainda problemático (Fink, 2000).

Sugere-se um esquema para tratamento do Transtorno Bipolar em crianças e adolescentes da seguinte forma (Weller, 2000):

1. Primeira escolha; lítio ou (di)valproato de sódio, não funcionando...
2. Segunda escolha; lítio e (di)valproato de sódio, não funcionando...
3. Terceira escolha; começar com carbamazepina, não funcionando...
4. Quarta escolha; carbamazepine e lítio, não funcionando...
5. Quinta escolha; olanzapina ou risperidona, não funcionando...
6. Eletroconvulsoterapia (ECT)


Acontece que, a par dessa teoria toda, existe o paciente e seus familiares convivendo diariamente com o sofrimento imposto pela doença e nem sempre será possível contemporizar esse tempo todo com a sucessão de procedimentos academicamente proposta. Nesse caso a ECT passaria a ser uma terceira opção.

ECT associado ao Lítio e como Tratamento de Manutenção em Transtornos Bipolares
Sugeriu-se haver maior risco na combinação entre lítio e ECT no desenvolvimento de síndromes mentais orgânicas e apnéia (Fink, 1989) em pacientes com Transtorno Bipolar. Entretanto, mais tarde comprovou-se que esse risco não existiria uma vez realizado ajuste de doses dos medicamentos.

A ECT de manutenção no Transtorno Bipolar (ECT-M) é utilizada há mais de 50 anos e, nos Estados Unidos, cerca de 3% das aplicações de ECT tem como indicação a ECT-M. Sua eficácia é revelada em estudos com pacientes bipolares e unipolares que apontam redução significativa de parâmetros como período de tempo vivido com a presença de sintomas, duração e número de internações (Schwarz, 1995).
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Como acontece com a história do avião, cuja invenção é atribuída à Santos Dumont, pelos Europeus (exceto pelos ingleses) e brasileiros, e à dois irmãos americanos, pelos americanos e ingleses, também a invenção da Eletroconvulsoterapia tem duas estórias. Vejamos as duas:

"A terapia convulsiva (ECT) foi introduzida, em 1938, por Cerletti e Bini. E apesar das controvérsias de cunho ideológico, continua sendo considerada um recurso terapêutico extremamente eficaz.

Sua indicação é precisa nos quadros depressivos graves, com risco de suicídio iminente, ou que não respondam às abordagens farmacológicas disponíveis. Também é uma opção, quando se quer abortar uma crise maníaca grave, e nos quadros de esquizofrenia refratária à tratamento farmacológico.

Nos pacientes idosos, a ECT tem perfil de segurança clínica superior, quando comparada a algumas alternativas farmacológicas, pois as taxas de resistência à medicação e de intolerância são elevadas nesta faixa etária.

Previamente à realização do procedimento, o paciente deverá realizar exames de sangue, eletrocardiograma, tomografia computadorizada de crânio, RX de tórax, fundo de olho e avaliação dentária.

Antidepressivos tricíclicos, IMAO e Carbonato de lítio devem ser suspensos uma semana antes do início do procedimento. As outras medicações em uso devem ser discutidas, quanto a sua continuidade, ou não, durante o período de tratamento com ECT."
MentalHelp

A outra versão:
"A terapia convulsiva foi introduzida em 1934 por Meduna. Ele produzia crises convulsivas generalizadas induzidas quimicamente em pacientes esquizofrênicos, com base na crença errada de que a esquizofrenia e a epilepsia fossem mutuamente incompatíveis. Apesar de uma lógica falsa, logo se tornou evidente que a terapia convulsiva muitas vezes resultava em dramática melhora clínica dos pacientes psiquiátricos.

No momento da introdução quase simultânea de terapia convulsiva e outros tratamentos físicos, como o tratamento por coma insulínico e a psicocirurgia, o ponto de vista predominante na psiquiatria biológica era de que as principais formas de doença mental fossem causadas por doenças cerebrais degenerativas, inflexíveis à intervenção terapêutica. As primeiras experiências com terapia convulsiva desafiaram este niilismo terapêutico e pressagiaram a introdução de agentes psicofarmacológicos.

Estimulada por uma conscientização cada vez maior das limitações de abordagens farmacológicas, conforme refletido na resistência à medicação, na intolerância à medicação, em preocupações com segurança e em efeitos colaterais persistentes (discinesia tardia), começou, no final da década de 70, uma nova era de pesquisas em eletroconvulsoterapia (ECT).

Esses trabalhos incorporaram padrões metodológicos mais exatos e levaram a novas informações sobre indicações, técnica de tratamento, efeitos colaterais e mecanismos de ação. O papel da ECT na terapêutica foi assunto de uma Conferência de Consenso do National Institutes of Health, e seu uso foi apoiado por várias organizações nacionais psiquiátricas e médicas."
Neuropsiconews

Cerletti e Bini parecem ganhar
No site do Serviço de Eletroconvulsoterapia do Hospital das Clínicas da USP tem uma boa descrição histórica. Veja:

"Em 1937, os neuropsiquiatras italianos, Ugo Cerletti e Lucio Bini, começaram a induzir, experimentalmente, convulsões com eletricidade. Descobriram que assim era mais fácil induzir as convulsões e regular a eletricidade do que com agentes farmacológicos. Este método passou a ser conhecido como eletroconvulsoterapia (ECT) e, rapidamente, substituiu o pentilenetetrazol. Em poucos anos, a ECT tornou-se o principal método de tratamento biológico, não apenas para a esquizofrenia mas também, e principalmente, para transtornos do humor.

Em meados dos anos 50, a utilização da ECT começou a declinar. Por um lado, as descobertas de agentes farmacológicos com efeitos antipsicóticos, antidepressivos e estabilizadores do humor surgiram como métodos menos invasivos que a ECT para a terapia psiquiátrica, e, por outro lado, foi-se desenvolvendo uma imagem negativa da ECT, vista como um método cruel e desumano, utilizado para controlar o comportamento e para tortura.

Apesar do estigma ainda existir, muitos têm reconhecido que a ECT é uma intervenção eficaz e, muitas vezes, capaz de salvar a vida em certos transtornos nos quais outras intervenções tiveram pouco ou nenhum efeito."
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