Tratamento da Esquizofrenia

Os antipsicoticos, familiares e amigos são a principal rede de apoio de pacientes com esquizofrenia.
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O curso da esquizofrenia é variável. Alguns pacientes se recuperam totalmente, outros têm recorrências com ou sem piora do funcionamento ou apresentam piora progressiva e cronificação.

Uma análise, após cinco anos da porcentagem de tempo que os pacientes se encontraram em episódio psicótico agudo, mostrou que 47% dos pacientes ficaram entre 0% e 15% do tempo de seguimento em estado psicótico, 19% dos pacientes, ficaram entre 15% e 65% do tempo em quadro psicótico agudo e, felizmente, apenas 22% dos pacientes entre 76% e 100% do tempo psicóticos.

 Tempo de sintomas

 

Curso da esquizo

Sobre o Curso e a Evolução da Esquizofrenia em cinco anos de acompanhamento, 17% dos pacientes apresentaram remissão completa após o primeiro surto, 13% remissão parcial sem outros episódios psicóticos, 15% com pelo menos um episódio psicótico sem remissão completa, 33% com pelo menos mais um episódio psicótico sem remissão completa entre os episódios e 19% continuamente psicóticos desde o início da doença.

Quanto ao funcionamento social, que avalia ajustamento ocupacional, relação com amigos e interação social, 24% apresentaram incapacidade severa e o restante incapacidade moderada leve, ou sem incapacidade de ressocialização.

O curso foi mais benigno em países em desenvolvimento, com maior número de remissões completas e menor número de pacientes cronicamente psicóticos. Nesses países menos desenvolvidos, houve menor proporção de pacientes com incapacidade social severa. O melhor prognóstico social e clínico parece dever-se a melhor aceitação social dos pacientes, com menores níveis de emoção expressa por parte da sociedade, ou a outros fatores.

No Japão, pacientes que participaram do IPSS foram acompanhados por 10 anos. Após esse período, 5% encontravam-se em remissão completa, 25% com boa recuperação, 20% cronicamente psicóticos e 50% com remissão incompleta, dados semelhantes ao do seguimento de 5 anos em outros países desenvolvidos.

A CID-10 propõe a seguinte classificação para os padrões de curso da esquizofrenia com período de observação mínimo de um ano:

Contínuo;
Episódico com déficit progressivo (vai piorando com o tempo);
Episódico com déficit estável (para no que ficou);
Episódico remitente (volta a apresentar nova crise);
Remissão incompleta (volta "quase" ao normal);
Remissão completa (volta ao normal);

Algumas características no início da doença são indicadoras de mau prognóstico, como ausência de fator desencadeante, ausência de sintomas afetivos, início insidioso, personalidade pré-mórbida alterada, isolamento social prévio, baixo desempenho educacional, pior ajustamento social, baixa classe social e presença de sintomas negativos. Em geral, quanto mais fatores destes estão presentes, mais provavelmente a esquizofrenia terá um curso com deterioração progressiva. Em mulheres, o curso geralmente é mais benigno, com menos hospitalizações e melhor prognóstico. Um possível fator para explicar essas características da esquizofrenia no sexo feminino seriam os estrógenos, os quais atuariam como protetores naturais.

Os medicamentos antipsicóticos são o tratamento de escolha para esquizofrenia, tanto na fase aguda como na fase de manutenção. Têm ação pronunciada sobre alguns sintomas, como tensão, hiperatividade, agressividade, hostilidade, alucinações, delírio, insônia, anorexia, negativismo, isolamento. Por outro lado, não proporcionam melhora acentuada da crítica, juízo, memória, orientação. São vários os efeitos colaterais que ocorrem com os antipsicóticos, porém só alguns deles se desenvolvem em determinado paciente e, felizmente, em geral são leves.

A resposta a cada medicação é individual e a escolha do antipsicótico clássico pode ser feita de acordo com o perfil de efeitos colaterais e o risco do paciente para estes. Pacientes idosos, por exemplo, têm maior risco de complicações com os efeitos colaterais anticolinérgicos e com a hipotensão postural, sendo mais indicado o uso de um antipsicótico potente. E importante ressaltar que a associação de duas ou mais medicações antipsicóticas clássicas não potencializa efeito antipsicótico, sendo tão efetiva quanto o uso de uma medicação isolada, enquanto os efeitos colaterais se somam. Desse modo, as associações devem ser evitadas, exceto quando se procura efeitos diversos, tais como sedação e, ao mesmo tempo, diminuição dos sintomas psicóticos.

Deve iniciar-se o tratamento com dose baixa, aumentando-a gradualmente, conforme a adaptação do paciente, até atingir dose ideal. A instalação do efeito antipsicótico dessas medicações demora algumas semanas, de modo que se deve esperar, no mínimo, 8 semanas antes de considerar que o paciente não respondeu ao tratamento. Existem preparações na forma injetável de alguns dos antipsicóticos, que podem ser usadas para conter agitação ou agressividade.

Se a reposta é parcial após 4-6 semanas e há indícios de que o nível sérico do antipsicótico é baixo, pode-se tentar aumento da dose, pois o paciente pode ter deficiência na absorção da medicação ou metabolismo aumentado. Se não há resposta, deve mudar-se para um antipsicótico de outra classe. Se não há melhora com uso de três antipsicóticos clássicos diferentes usados por tempo suficiente, caracteriza-se refratariedade aos antipsicóticos e o uso de antipsicóticos de nova geração é indicado.

Os novos antipsicóticos vêm sendo cada vez mais usados também como medicação de primeira linha no tratamento inicial da esquizofrenia. Esses medicamentos têm eficácia semelhante a dos antipsicóticos clássicos nos sintomas positivos e são mais eficazes nos sintomas negativos da esquizofrenia, além de apresentarem menos efeitos extra-piramidais nas doses clínicas habituais. Caso ainda não haja resposta clínica satisfatória, está indicada a clozapina, olanzapina, zuclopixol ou risperidona. Essa medicação também é indicada se há intolerância aos efeitos colaterais das outras medicações.

O uso de antipsicóticos também é indicado como tratamento de manutenção, para reduzir o risco de recaídas. O tratamento de manutenção deve ser contínuo, devido ao risco maior de recaída com tratamentos com uso intermitente de medicação antipsicótica. A dose usada no controle do quadro agudo vai sendo reduzida gradativamente, ao longo de vários meses, até atingir a menor dose efetiva possível, em geral cerca de metade da dose utilizada na fase aguda. O tempo de manutenção da medicação deve ser de pelo menos 5 anos; após esse período, se não houver recaídas, é possível estudar a possibilidade de redução e eventualmente suspensão do antipsicótico.

Pacientes com esquizofrenia geralmente têm pouca crítica da doença, deixando de aderir ao tratamento medicamentoso com muita freqüência. Uma alternativa é o uso de medicação injetável de depósito (depot). A mudança de medicação oral para a de depósito não pode ser abrupta. A medicação oral deve ser mantida por pelo menos 3 meses, até que o nível sérico do antipsicótico injetável se estabilize.

Cerca de 25% dos pacientes esquizofrênicos respondem insatisfatoriamente ao tratamento medicamentoso habitual. A persistência, seja de sintomas positivos seja de sintomas negativos, dificulta a utilização de abordagens psicossociais e prejudica a reintegração social do paciente. Diante de um paciente que responde de modo inadequado ao tratamento com antipsicóticos clássicos, a seguinte estratégia de abordagem medicamentosa deve ser seguida:

 Estratégia de abordagem medicamentosa para Esquizofrenia

 1. Otimizar o uso do antipsicótico clássico
1.1 Usar dose adequada por 6-8 semanas
1.2. Considerar antipsicótico de nova geração
1.3 Tratar sintomas extra-piramidais se houverem
2. Se não houver resposta, aumentar a dose do antipsicótico de nova geração
2.1 Manter a nova dose  por 6-8 semanas
3. Se não houver resposta, trocar por clozapina
3.1 Usar dose adequada por pelo menos 18-24 semanas
4. Se não houver resposta, reinstituir a melhor terapia anterior
4.1. Considerar associação de:
4.1.1. Lítio
4.1.2. Medicação antiepiléptica (valproato, carbamazepina)
4.1.3. Benzodiazepínicos
4.1.4. Propranolol
4.1.5. Antidepressivos
4.1.6. Dose mais elevada do antipsicótico
5. Se não houver resposta, considerar
5.1. Eletroconvulsoterapia
5.2. Reserpina

* A esta estratégia devem ser acrescentadas as diversas abordagens psicossociais, que contribuirão para a recuperação e reintegração do paciente.

Normalmente os antipsicóticos típicos são divididos em 2 grandes grupos funcionais; os sedativos e os incisivos. Eles podem ser usados associados ou isoladamente, conforme o caso. Os antipsicóticos sedativos são utilizados, predominentemente, para pacientes psicóticos com inquietação, agitação ou ansiedade exageradas. Esses antipsicóticos sedativos podem ou não ser associados aos incisivos, dependendo da exuberância dos sintomas psicóticos (alucinações e delírios). Inicialmente os antipsicóticos sedativos devem ser prescritos nas doses referidas na tabela1, mais abaixo.

Vejamos os antipsicóticos sedativos:

 nome do sal

 nome comercial

 nome do sal

 nome comercial

AMISULPRIDA

Sociam

SULPIRIDA

Dogmatil, Equilid

CLORPROMAZINA

Amplictil, clorpromazina

TIORIDAZINA 

Melleril 

LEVOMEPROMAZINA

Levozine, Neozine

TRIFLUOPERAZINA 

Stelazine 

Assim sendo, os antipsicóticos sedativos são, como diz o nome, bastante sedativos e pouco incisivos, ou seja, atuam mais nos estados de agitação que de delírio ou alucinação.

Por outro lado, os antipsicóticos incisivos são indicados sempre que houver exuberância de sintomas delirantes e alucinatórios. Via de regra, inicialmente e internacionalmente, o surto psicótico é tratado com haloperidol (Haldol®), na dose de 10 a 20 mg/dia. Havendo má resposta, intolerância ou qualquer contra-indicação à essa droga opta-se pelos antipsicóticos atípicos ou de 2a. geração (Zyprexa®, Leponex®, Risperdal®).

Vejamos os antipsicóticos incisivos:

nome do sal

 nome comercial

 nome do sal

 nome comercial

FLUFENAZINA

Anatensol, Flufenan

PIMOZIDA

Orap

HALOPERIDOL

Haldol, Haloperidol

PIPOTIAZINA 

Piportil, Piportil L4 

PENFLURIDOL

Semap

ZUCLOPENTIXOL

Clopixol 

Antes dos anos 30, não havia tratamento algum para as psicoses mas, a partir de 1952, com o descobrimento da clorpromazina, uma fenotiazina, por Delay e Deniker, houve uma mudança radical no tratamento da esquizofrenia.

O termo neuroléptico, que significa tomar o neurônio ou diminuir tensão nervosa, foi designado para essas medicações pois, além do efeito sedativo e antipsicótico, elas poderiam causar alguns sintomas motores, tais como rigidez, a acinesia, os tremores, distonia e acatisia.

Mais recentemente, o termo neuroléptico tem sido substituído pela termo antipsicótico, que representa melhor a propriedade terapêutica desse grupo de medicações. Inicialmente os neurolépticos foram utilizados somente para os episódios psicóticos agudos e no final da década de 60 passaram a ser empregados também como medicação de manutenção.

Depois das fenotiazinas, grupo da clorpromazina, foram sintetizadas medicações de outras classes farmacológicas e também com propriedades antipsicóticas, como as butirofenonas, os tioxantenos, as benzamidas e outros. Esses antipsicóticos são conhecidos como antipsicóticos de primeira geração, clássicos ou convencionais.

Em 1959 foi sintetizado o primeiro antipsicótico da chamada 2a. geração ou atípico. A clozapina, que praticamente não produz sintomas extrapiramidais, mas pode causar agranulocitose. A partir da década de 90, outros antipsicóticos, também com pouca propensão a causar sintomas extrapiramidais, foram sintetizados. Entre eles, estão a risperidona, a olanzapina e outros.

Principais Antipsicóticos Atípico no Brasil

 Nome Quimico

 Nome Comercial

AMISULPRIDA

 Socian

CLOZAPINA

 Leponex

OLANZAPINA

 Zyprexa

QUETIAPINA

 Seroquel

RISPERIDONA

 Risperidal, Risperdol

ZIPRAZIDONA

 Geodon

ARIPIPRAZOL

 Abylife

A administração dos antipsicóticos clássicos causa diminuição aguda de interesse e iniciativa, assim como diminuição da manifestação de emoções ou afetos. Inicialmente, pode haver lentidão na resposta a estímulos externos e sonolência, mas os indivíduos são facilmente acordados e mantêm funções intelectuais intactas. Pacientes psicóticos ficam menos agitados e pacientes isolados ou autistas ficam mais responsivos e comunicativos e o comportamento agressivo e impulsivo diminui.

Gradualmente, em dias ou semanas, os sintomas psicóticos, como os delírios, as alucinações e o pensamento desorganizado tendem a desaparecer com o uso dos antipsicóticos. Nesse período, também podem aparecer os chamados sintomas extrapiramidais, que são efeitos colaterais na esfera psicomotora e caracterizados por bradicinesia, rigidez muscular, tremores e acatisia.

De um modo geral, em maior ou menor grau, quase todos os antipsicóticos produzem sintomas extrapiramidais, mas os antipsicóticos de nova geração causam menor incidência desses efeitos colaterais nas doses terapêuticas habituais. Esses medicamentos são lipofílicos e se acumulam no cérebro, pulmões e outros tecidos, além de passarem para a circulação do feto e para o leite materno. Apesar desses antipsicóticos terem, geralmente, uma meia-vida de 20 a 40 horas, sua eliminação do organismo pode demorar até meses. No caso dos antipsicóticos injetáveis de depósito (chamados depot), a eliminação total do organismo demora ainda mais, até 6 a 8 meses.

A potência clínica e os efeitos extrapiramidais dos antipsicóticos se relacionam com afinidade pelos receptores de dopamina tipo D2 , com exceção da clozapina. Assim, quanto maior a afinidade por D2, menor a dosagem necessária para o efeito antipsicótico. O bloqueio D2 em regiões frontais e temporais límbicas (vias mesolímbica e mesofrontal) está associado ao efeito antipsicótico desses agentes, enquanto o bloqueio de receptores de dopamina tipo D2 no estriado, via nigroestriatal, causa sintomas extrapiramidais e no eixo hipotálamo-hipófise (via hipotálamo-hipofisária) causa hiper-prolactinemia, galactorréia, ginecomastia e amenorréia e o bloqueio de ambas as vias está relacionado à temida síndrome neuroléptica maligna.

A sedação é mediada pela ação em receptores H1, enquanto a hipotensão e a impotência são mediadas pelo efeito em receptores alfa-adrenérgicos. O bloqueio de receptores colinérgicos, no sistema nervoso autônomo periférico, causa sintomas em vários sistemas, como no sistema digestivo através de constipação intestinal, xerostomia, náusea e vômitos, pirose retroesternal, no geniturinário com retenção urinária.

Outros efeitos podem se traduzir, por exemplo, por visão borrada e glaucoma de ângulo estreito. O bloqueio central dos receptores colinérgicos causa alterações cognitivas, distúrbios de memória, podendo chegar a confusão mental. Os antipsicóticos produzem ainda efeitos colaterais por ação direta em alguns órgãos e por mecanismos alérgicos.

Podem- se citar as reações dermatológicas e oculares com o uso de fenotiazinas, alterações do ritmo cardíaco com o uso de vários antipsicóticos, aumento de peso e icterícia por reação de hipersensibilidade no fígado com o uso de fenotiazinas, além de efeitos bematológicos, como agranulocitose e leucopenia com o uso de fenotiazinas e clozapina.

Efeitos Colaterais dos Antipsicóticos
Os antipsicóticos podem produzir vários efeitos colaterais porém, em geral, os pacientes apresentam sintomas leves e transitórios e a ocorrência de efeitos sérios e irreversíveis, felizmente é rara.

Sistema nervoso central
As síndromes extrapiramidais agudas podem ser causadas pelos antipsicóticos mais potentes. Além do bloqueio D2, parece que a ação dos antipsicóticos em outros receptores também tem papel nesses distúrbios. Uma hipótese recente sugere que uma razão favorável entre antagonismo de receptores serotoninérgicos tipo 5HT e antagonismo D2 não produziria ou produziria menos efeitos extrapiramidais; outra hipótese clínica é o balanço recíproco entre bloqueio de receptores D2 e receptores colinérgicos nos gânglios da base. Quanto mais alta a razão de antagonismo D2/receptores colinérgicos, maior a propensão a causar síndromes extrapiramidais.

Medicações de alta potência, que bloqueiam mais D2 com doses menores, como por exemplo o haloperidol e flufenazina, têm ação anticolinérgica mínima e produzem mais síndromes extrapiramidais do que os antipsicóticos de baixa potência, como a clorpromazina, tioridazina e levomepromazina, cuja ação anticolinérgica relativamente maior.

Antipsicóticos de nova geração quase não produzem síndromes extrapiramidais, pois bloqueiam pouco D2 em relação ao bloqueio dos receptores 5HT . Entre as síndromes extrapiramidais agudas se incluem o parkinsonismo medicamentoso, a distonia, acatisia e discinesia paradoxal.

Parkinsonismo
O parkinsonismo é idêntico à doença de Parkinson, com a tríade clássica de tremor, rigidez, bradicinesia ou acinesia. Outros sinais psicomotores característicos são a diminuição dos reflexos posturais e salivação excessiva. O parkinsonismo pode se desenvolver a partir de poucos dias a poucas semanas do início do tratamento. Quando aparece parkinsonismo, deve-se reduzir a dose do antipsicótico e, se essa medida não for possível e/ou suficiente, deve-se iniciar o uso de anticolinérgicos imediatamente.

Todos os agentes anticolinérgicos e também os anti-histamínicos, em geral têm eficácia muito boa nos efeitos extrapiramidais. Com 2-4 mg de biperideno (Akineton®) por dia, fracionada em duas a três tomadas por dia, a resposta ocorre geralmente rapidamente. Também o anti-histamínico prometazina pode ser usado com essa finalidade, na dose de 25 mg, de uma a três vezes por dia.

Outra opção é a mudança para outra classe química de antipsicótico. Se os sintomas persistirem de forma importante e o paciente não consegue tolerar o antipsicótico pelos sintomas extrapiramidais, pode-se usar antipsicóticos de nova geração.

Acatisia
A acatisia é uma síndrome caracterizada por sentimentos subjetivos de ansiedade, perda da calma interna, incapacidade de relaxar, acompanhada por inquietação, tal como ficar andando, balançar o corpo para frente e para trás enquanto sentado ou em pé, levantar o pé como se marchasse no lugar, cruzar e descruzar as pernas quando sentado ou outras ações repetitivas e sem sentido. Existem vários tratamentos, o que indica que nenhum é ideal. A primeira medida a ser tomada é a redução da dose do antipsicótico. Se essa medida não for possível ou suficiente, pode-se tentar tratamento com anticolinérgicos, mas a resposta é geralmente pobre. Se a sintomatologia persiste, interromper anticolinérgico e iniciar o uso de beta-bloqueadores (Propranolol®).

Começar com 20 mg/dia de propranolol, duas vezes ao dia, e aumentar até 30-100 mg/dia, gradualmente, monitorando-se a pressão arterial e o pulso, devido ao risco de hipotensão e bradicardia. A melhora ocorre geralmente após 48 horas.

Benzodiazepínicos, como o clonazepam (Rivotril®) ou diazepam, podem ser usados associados ao propranolol, devido sua ação ansiolítica e relaxante muscular. Se não houver melhora, pode-se mudar para antipsicótico de outra classe, de baixa potência, ou até mesmo para clozapina.

Distonia Aguda
A distonia aguda é caracterizada por espasmos involuntários de músculos que produzem posturas anormais brevemente sustentadas ou fixas. Inclui posições bizarras de tronco e membros, crise oculógira (vira os olhos), blefaroespasmo (aperta a pálpebra), protrusão de língua, trismo, torcicolo e constrição laringo-faringeal. Com freqüência, são dolorosas e podem causar deslocamento de mandíbula.

Os sintomas ocorrem dentro dos cinco dias iniciais do tratamento ou do aumento da dose. Para o tratamento rápido, biperideno (Akineton®) 5 mg IM (anticolinérgico) ou anti-histamínico como a prometazina 25 mg IM (Fenergam®). Há melhora em 15 a 45 minutos, após uma ou duas injeções. Se não houver melhora após três doses dadas a cada 45 minutos, deve ser procurada outra causa de distonia. Depois, deve-se manter o antiparkinsoniano (Akineton®) para evitar recorrência.

Outros efeitos extrapiramidais agudos são a síndrome do coelho ou mussitação, que consiste em tremor perioral, variante do parkinsonismo e a discinesia paradoxal, transtorno raro cujo quadro clínico lembra a discinesia tardia, mas melhora com os tratamentos que são prescritos para efeitos extrapiramidais agudos.

Discinesia Tardia
Além das síndromes extrapiramidais agudas, os antipsicóticos podem causar a Discinesia Tardia, uma síndrome extrapiramidal de início tardio. Esta é caracterizada por movimentos bipercinéticos repetitivos e involuntários típicos, os quais incluem mascar, movimento de protrusão de língua, movimentos vermiculares de língua, movimentos de beijo, piscar repetido e rápido, movimentos de abrir e fechar os lábios.

Podem ocorrer também movimentos coreoatetóicos em membros e tronco, assim como em mãos e dedos. Ocorre em todas as idades, também em crianças. Curiosamente esses sintomas pioram com a retirada do antipsicótico e melhoram com o aumento de sua dose. Melhoram também com o sono e pioram com o nervosismo, podendo sua intensidade variar durante o decorrer do dia e até desaparecer em certos períodos.

Existem quadros que são considerados variantes da Discinesia Tardia, com o mesmo curso mas com apresentação clínica e resposta a tratamento diversas. É o caso, por exemplo, da Distonia Tardia, que se caracteriza por posturas ou posições anormais sustentadas, como torcicolo, blefaroespasmo, careta e torção de tronco, que persistem por meses ou anos após interrupção do antipsicótico, e a Acatisia Tardia, similar à Acatisia Aguda, porém, persistente. Podem ocorrer isoladas ou associadas à síndrome típica de Discinesia Tardia ou a síndrome extrapiramidal aguda.

A prevalência da Discinesia Tardia é em torno de 20%, mas grupos de alto risco, como os idosos, podem ter prevalência de 70 a 80%. O curso da Discinesia Tardia nem sempre é progressivo, podendo haver remissão.

A prevalência da Discinesia Tardia aumenta gradualmente com a idade e o risco é maior com maior duração do tratamento e/ou maior dose total de medicação usada. Todos os antipsicóticos convencionais têm potencial semelhante para provocar Discinesia Tardia, os antipsicóticos de nova geração parecem ter menor potencial, mas faltam estudos de acompanhamento a longo prazo. Há pouquíssimos relatos de casos de Discinesia Tardia produzida pela clozapina (Leponex®), muitos deles duvidosos, pois os pacientes usaram outros antipsicóticos anteriormente.

Para evitar Discinesia Tardia e controlar sua ocorrência, deve-se indicar o tratamento antipsicótico adequadamente, com dose mínima efetiva para aqueles que dessa dose se beneficiam, minimizando assim o risco de Discinesia Tardia. Quando o quadro está instalado, não há mais tratamento uniforme e efetivo, embora existam várias opções com eficácia parcial.

O tratamento com medicações deve ser considerado para Discinesia moderada a grave e inclui antagonistas dopaminérgicos, reserpina, benzodiazepínicos e vitamina E. A Clozapina (Leponex®) pode ser usada em formas graves e incapacitantes, quando for necessário uso de antipsicótico. A distonia tardia pode ser tratada com anticolinérgicos, benzodiazepínicos e aplicações locais de toxina botulínica. Uma alternativa é a clozapina (Leponex®), que além de ter efeito antipsicótico melhora a distonia. A acatisia tardia pode ser tratada com clozapina (Leponex®), reserpina ou benzodiazepínicos.

Síndrome Neuroléptica Maligna
Outro efeito colateral por bloqueio de receptores de dopamina é a desregulação da temperatura. Pode manifestar-se como hipertermia benigna, que ocorre de modo transitório no início do uso de clozapina (Leponex®), ou como Síndrome Neuroléptica Maligna. Esta síndrome é caracterizada por rigidez muscular intensa, às vezes associada a movimentos coreicos que geralmente precede o aumento da temperatura (que varia de 38,3°C a 42°C).

O nível de consciência altera-se, variando de agitação e mutismo alerta para estupor e até coma. Também ocorre instabilidade autonômica, com respostas alternadas simpáticas (taquicardia, hipertensão) e parassimpáticas (bradicardia, incontinência fecal e urinária). A taquicardia e as arritmias podem levar a colapso cardíaco. Ocorre, geralmente, até 2 semanas após início ou aumento da dose de antipsicótico, progride rapidamente levando a uma taxa de mortalidade de 21% quando não tratada.

O diagnóstico é confirmado com dosagem da enzima creatinofosfoquinase (CPK), que se eleva até 2000 a 15000 U/l, refletindo necrose muscular decorrente de contrações musculares contínuas e intensas. Porém, essa alteração é inespecífica, podendo ocorrer com outros traumas musculares.

Também ocorrem alterações de enzimas hepáticas e leucocitose (15.000 a 30.000) com desvio à esquerda, em 40% dos casos. O diagnóstico diferencial mais importante é o de parkinsonismo grave associado com infecção. Também deve ser excluída a catatonia letal (excitação extrema com exaustão, desidratação e perda de peso). A incidência varia de 0,02% a 2,4% e é maior na presença de distúrbio mental orgânico, agitação psicomotora ou desidratação.

O uso concomitante de lítio também aumenta o risco, assim como grande número de injeções intramusculares de antipsicóticos. O tratamento consiste na retirada do antipsicótico, seguida de medidas de suporte, como resfriamento, hidratação, oxigenação e ventilação mecânica. Inicialmente, pode ser feito uso de anticolinérgicos, se a febre não for muito alta (até 38°C). Após isso, se não houver resposta, fazer tratamento com medicações dopaminérgicas: bromocriptina (Bagrem®, Parlodel®) na dose de 2,5 mg a 10 mg, 3 vezes por dia, até 60 mg/dia. Se não for rapidamente efetivo, pode-se associar dantrolene, um bloqueador da contração muscular (2-3 mg/kg a cada 15 minutos, até um total de 10 mg/kg/dia) ou benzodiazepínicos.

Convulsões
Convulsões podem ocorrer, geralmente consistindo de episódio único, mas não trazem complicações. São causadas principalmente por fenotiazinas, especialmente clorpromazina (Amplictil®), e também por clozapina (Leponex®). Ocorrem, geralmente, logo após aumento da dose e o risco é maior com doses mais elevadas. O risco de aparecimento de convulsões com clorpromazina (Amplictil®) é de 9%, com 1000 mg/dia, e de 0,3%, com doses menores que 500 mg/dia. Com clozapina (Leponex®), doses abaixo de 300 mg/dia trazem risco de 1 a 2%; doses acima de 600 mg/dia elevam o risco para 5%.

O tratamento inicial consiste na diminuição da dose de antipsicótico, com posterior aumento lento e gradual se necessário, ou mudança de antipsicótico. Se essas medidas não forem possíveis ou suficientes, pode-se adicionar medicação antiepiléptica.

A sedação é um efeito comum que geralmente ocorre nos dias iniciais de uso de antipsicóticos, com desenvolvimento, em geral, rápido de tolerância. Quando o paciente tem sonolência diurna excessiva, pode-se dar a dose inteira à noite ou reduzir a dose da medicação.

Podem ocorrer também quadros confusionais, com desorientação e rebaixamento do nível de consciência, principalmente em idosos. Estes ocorrem pelo efeito anticolinérgico do antipsicótico.

Efeitos cardiovasculares
O efeito cardiovascular mais comum é a hipotensão ortostática. Ocorre, geralmente, com a primeira dose, piora no segundo ou terceiro dia e depois diminui por desenvolvimento de tolerância. A maior complicação são as quedas, pela possibilidade de ferimentos e fraturas.

Em geral ocorrem em idosos e em pacientes que recebem altas doses de medicação parenteral. Cabe orientar o paciente para se levantar gradualmente, para evitar a hipotensão. Podem ocorrer também alterações de condução cardíaca que aparecem no eletrocardiograma, em geral sem implicações clínicas.

Efeitos gastrintestinais
A xerostomia é um efeito muito comum no início do tratamento, após pode ocorrer tolerância. Os sintomas são: boca seca, amargor, aftas, quelites, dificuldade para mastigar pela diminuição da secreção de saliva. Há risco maior de ocorrência de cáries.
Outro efeito gastrintestinal é a sensação de peso em epigástrio, acompanhada de náuseas é vômitos, mais intenso com antipsicóticos com efeito anticolinérgico importante.

Para evitar esse efeito, pode-se fracionar a dieta ou trocar antipsicótíco por um com menos efeito anticolinérgico. A esofagite de refluxo caracteriza-se por pirose epigástrica. A constipação intestinal é um efeito muito comum com antipsicóticos mais anticolinérgicos. Deve prescrever-se dieta rica em fibras e laxantes.

Um efeito colateral mais raro é a icterícia colestática. Geralmente, começa uma a cinco semanas após início do uso e dura algumas semanas, ocorrendo com clorpromazina (Amplictil®) (de 20/1.000) ou outros fenotiazínicos.

Sistema geniturinário
A retenção urinária se apresenta com maior freqüência em pacientes idosos, e é mais intensa em pacientes com hipertrofia de próstata. Ocorre em geral com antipsicóticos mais anticolinérgicos. A impotência e a ejaculação retardada ou ausente são efeitos relativamente comuns e problemáticos, pois levam ao abandono do tratamento. São mais comuns com fenotiazinas (Amplictil®, Neozine®) e podem melhorar com a redução da dose ou substituição do antipsicótico.

Efeitos dermatológicos
Ocorrem vários tipos de reações dermatológicas em aproximadamente 5% dos pacientes que recebem clorpromazina (Amplictil®) e também surgem com menor freqüência com outras fenotiazinas (Neozine®). Estas incluem reações de hipersensibilidade e dermatoses de contato e fotosensibilidade, com queimaduras graves quando há exposição ao sol. Deve interromper-se o uso da medicação e podem-se usar antihistamínicos, como a prometazina, para aliviar os sintomas.

Efeitos oculares
Antipsicóticos com efeito colateral anticolinérgico alteram a visão de objetos próximos, que fica borrada por bloqueio da acomodação do cristalino. Pode ser acompanhada de fotofobia decorrente de midríase. O uso de antipsicóticos associado a anticolinérgicos deve ser evitado em pacientes com glaucoma de ângulo estreito, pois pode precipitar glaucoma agudo. A retinite pigmentosa leva a prejuízo da visão e até cegueira, e as lesões podem permanecer mesmo após retirada do antipsicótico. Ocorre com uso de doses de tioridazina maiores que 600 mg/dia.

Efeitos endócrinos
Aumento de volume de mamas, galactorréia e amenorréia podem ocorrer nas mulheres. O aumento do volume das mamas pode também aparecer em homens, porém é raro. Decorrem da hiper-prolactinemia provocada principalmente pelos antipsicóticos clássicos. Os medicamentos de nova geração causam, em geral, pouco ou nenhum aumento da prolactina sérica.

A clozapina (Leponex®) não causa hiper-prolactinemia. Secreção baixa de ADH é um efeito colateral raro, que causa poliúria e hiponatremia. O risco de complicações como convulsões se exacerba em pacientes com polidipsia psicogênica.

Efeitos hematológicos
Leucopenia (leucócitos < 3.500/mm ) ou granulocitopenia (neutrófilos< 1.500/mm) ocorrem em 5 a 15% dos pacientes, sem repercussão clínica com antipsicóticos fenotiazínicos de baixa potência. É difícil determinar quando uma leucopenia é prenúncio de agranulocitose, um efeito colateral mais sério. Agranulocitose (neutrófilos<500/mm) é uma complicação que ocorre em 1/10.000 pacientes recebendo clorpromazina (Amplictil®) ou outro antipsicótico de baixa potência. Incide com maior freqüência em idosos, no início do tratamento (oitava a décima segunda semana), com alta taxa de mortalidade (cerca de 30% se não tratada).

O uso de clozapina (Leponex®) traz risco de agranulocitose de 1%, independente de dose, maior entre a quinta e vigésima semana de tratamento. A agranulocitose ocorre por ação tóxica direta dessas medicações na medula óssea.

Com o controle hematológico semanal, nas 18 semanas iniciais de uso de clozapina (Leponex®), e mensal em seguida, o risco de agranulocitose diminuiu mas é eliminado. Como o início pode ser súbito, o aparecimento de febre, mal-estar ou infecção das vias aéreas superiores deve ser seguido imediatamente por contagem sangüínea completa. O tratamento consiste em descontinuação da clozapina (Leponex®), isolamento reverso, uso de estimulantes de medula óssea e tratamento agressivo de infecções.

Outros efeitos colaterais
Aumento de peso é um efeito freqüente, persistente e costuma chegar a mais de 20% além do ideal. Esse aumento de peso leva a riscos metabólicos e cardiovasculares agravados. Também é estressante, principalmente em mulheres, e leva ao abandono do tratamento. Causado por todos os antipsicóticos, seu mecanismo envolve diminuição do metabolismo e aumento da ingestão e, talvez, mudança no ponto ideal de peso.

A obstrução nasal é efeito comum no início do tratamento, depois se desenvolve tolerância. Tratar com soluções nasais e, se não houver melhora e incomodar muito, trocar por antipsicótico menos sedativo. A clozapina (Leponex®) causa salivação excessiva, que ocorre de dia mas é mais intensa à noite. Pode persistir ou não com o decorrer do tratamento.

Antipsicóticos Atípicos
A clozapina (Leponex®), primeiro antipsicótico quase sem efeitos extrapiramidais, tem eficácia maior que os antipsicóticos clássicos em pacientes resistentes aos antipsicóticos típicos. Por causa do risco de agranulocitose, é indicado somente para pacientes realmente intolerantes e refratários aos demais antipsicóticos.

Outros antipsicóticos de nova geração, eficazes no tratamento não apenas dos sintomas positivos, como também dos negativos e com poucos efeitos extrapiramidais, vêm sendo desenvolvidos.

A olanzapina (Zyprexa®) está indicada para o tratamento da esquizofrenia e melhora dos sintomas afetivos normalmente associados com esta patologia e transtornos correlatos. Demonstrou-se também ser eficaz na manutenção da melhora clínica durante o tratamento contínuo em pacientes que tenham respondido ao tratamento inicial. A olanzapina possui um amplo perfil farmacológico, já que atua sobre vários tipos de receptores, dopaminérgicos, serotoninérgicos, adrenérgicos e histamínicos.

Estudos realizados in vitro e in vivo demonstraram que possui maior capacidade de união aos receptores da serotonina e, além disso, reduz seletivamente a descarga de neurônios dopaminérgicos mesolímbicos, com menor efeito sobre as vias estriatais, envolvidas na função motora.Em doses inferiores a olanzapina reduz a resposta aversiva condicionada, o que indica que sua ação antipsicótica é acompanhada de efeitos colaterais motores mínimos.

A olanzapina é indicada na esquizofrenia e outras psicoses em que os sintomas positivos (delírios, alucinações, pensamento desordenado, hostilidade e medo) ou os negativos (indiferença afetiva, depressão emocional e social, pobreza de linguagem) são predominantes.

Adultos maiores de 18 anos devem ter dose inicial oral de olanzapina em 10mg uma vez ao dia. O intervalo posológico oscila entre 5 e 20mg por dia.

A risperidona (Risperidal®) pertence ao grupo de antipsicóticos-neurolépticos atípicos que têm uma eficácia similar à dos clássicos, mas com um perfil de efeitos adversos diferentes deles, em especial nos sintomas extrapiramidais que ocorrem com freqüência muito menor.

O mecanismo de ação da risperidona é desconhecido, embora se acredite que sua atividade é devida a um bloqueio combinado dos receptores dopaminérgicos D2 e dos receptores serotoninérgicos S2 (antagonista dopaminérgico-serotoninérgico). Outros efeitos da risperidona podem ser explicados pelo bloqueio dos receptores alfa 2-adrenérgicos e histaminérgicos H1. A risperidona (Risperidal®) é indicada no controle das manifestações das afecções psicóticas. Como coadjuvante no tratamento de mudanças do comportamento ou transtornos afetivos em pacientes com deficiência mental.

O tratamento é iniciado em forma gradual com doses moderadas que são progressivamente aumentadas. No primeiro dia recomenda-se 1mg, duas vezes por dia; 2mg, duas vezes por dia, no segundo dia; e 3mg, duas vezes por dia, no terceiro dia. A atividade antipsicótica máxima foi observada em uma faixa entre 4mg e 6mg/dia. Com doses superiores a 6mg não há benefícios clínicos adicionais, mas aumenta-se o risco de reações adversas. Para pacientes com doença hepática ou renal, indivíduos debilitados ou idosos recomenda-se uma dose inicial de 0,5mg, duas vezes ao dia, com incrementos de 0,5mg, duas vezes ao dia nos dias seguintes, até atingir a dose ótima.

Em caso de mudar de outro antipsicótico para risperidona, recomenda-se a suspensão da administração do anterior e o início imediato do tratamento com risperidona; os dois antipsicóticos não devem ser administrados simultaneamente.

Tratamento de Manutenção
Atualmente o uso contínuo de neuroléptico oral ou depot para o tratamento de manutenção de pacientes esquizofrênicos é provavelmente uma das práticas clínicas que mais contribuiram para a ressocialização do paciente esquizofrênico e para a prevenção de recaídas ou novos surtos.

Não obstante, o tratamento de manutenção com neurolépticos, assim como o tratamento de outras doenças crônicas, apresenta algumas dificuldades. A pouca adesão ao tratamento de manutenção é uma das principais dificuldades e está intimamente ligada às recaídas .

Para facilitar a adesão dos pacientes ao tratamento continuado de manutenção, foram desenvolvidos os chamados neurolépticos de ação prolongada (NAP) que podem ser aplicados em dose única, em intervalos de tempo mais prolongado e sem prejuízo da atividade terapêutica. Em vez de serem administrados diariamente, como ocorre com os neurolépticos orais, são aplicados em intervalos que variam de uma a quatro semanas. Os NAP devem ser indicados para pacientes passíveis de recaídas freqüentes.

Segue a lista dos antipsicóticos de ação prolongada, com o intervalo de aplicação:

Fenotiazina
Flufenazina (Enantato) IM cada 2 semanas
Flufenazina (Decanoato) IM cada 3 semanas
Perfenazina (Enantato) IM cada 2 semanas
Pipotiazina (Undeciclinato) IM cada 2 semanas
Pipotiazina (Palmitato) IM cada 4 semanas
Difenilbutilpiperidina
Fluspirilene IM cada 1 semanas
Penfluridol ORAL cada 1 semanas
Butirofenona
Haloperidol (Decanoato) IM cada 4 semanas
Tioxanteno
Flupentixol (Decanoato) IM cada 2 semanas
CIS (Z) - Clopentixol (Decanoato) IM cada 2 semanas
Dibenzotiepina
Oxiprotepina (Decanoato) IM cada 3 semanas

O risco de recaída na transição do neuroléptico oral para o NAP é pequeno. Não há necessidade de se fazer um intervalo sem o neuroléptico oral. Recomenda-se que se mantenha a medicação oral em doses mais baixas do que as habituais por um período de três meses, tempo esperado para que o NAP atinja níveis plasmáticos estáveis. A dose mensal recomendada deve inicialmente ser dividida ao meio e administrada em duas vezes (a cada 15 dias).

Caso o paciente seja muito sensível aos efeitos colaterais dos neurolépticos pode-se fracionar ainda mais as doses. Assim como pode-se ajustar a dose para cada paciente, pode-se também ajustar o intervalo entre as doses. É importante ressaltar que tanto na fase de exacerbação aguda como na de manutenção deve-se empregar a dose mínima eficaz, isto vale para neuroléptico de ação curta e de ação prolongada.

 

 

Ballone GJ - Tratamento da Esquizofrenia - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, atualizado em 2008




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O site Neuropsiconews traz importante artigo sobre tratamento da esquizofrenia, incluindo o tema: Tratamento da Esquizofrenia com Início na Infância. Veja um trecho:

"Os pacientes com Esquizofrenia com Início na Infância são notoriamente difíceis de tratar. Em termos de psicofarmacologia, uma experiência duplo-cega randomizada dentro do estudo mostrou marcante superioridade da clozapina sobre o haloperidol. Alguns pacientes tiveram respostas dramáticas de "despertar" com a clozapina; a melhora continuou no decorrer de 6 a 12 meses, podendo até os bons respondedores ser colocados em classes regulares na escola.

São altos, porém, os riscos de administrar clozapina a crianças – estas apresentam risco mais alto que os adultos de supressão da medula óssea e crises convulsivas.

Um estudo atual encontra-se em andamento, no sentido de comparar a clozapina à olanzapina; nos resultados iniciaisparecem apontar para o fato de que a clozapina possa ser superior. Os resultados a longo prazo se correlacionam com resposta aguda à medicação. As crianças que respondem bem à medicação após seis semanas têm condições funcionais mais desenvolvidas cinco anos depois.

Ainda está sendo estudada uma questão crucial: se a medicação interrompe ou não o excesso desastroso da apoptose neuronal.

Em termos gerais, o estudo em andamento do NIMH sobre pacientes com Esquizofrenia com Início na Infância parece sustentar a hipótese com base no neurodesenvolvimento para a esquizofrenia, qualquer que seja a idade de início, e fornecer um possível modelo para a doença.

As crianças com Esquizofrenia com Início na Infância iniciam seu quadro clínico com dificuldades da linguagem, QI baixo e várias anormalidades do desenvolvimento que parecem Ter uma ampla base genética determinada por múltiplos genes; a isto se acrescenta deterioração do desenvolvimento na adolescência, provavelmente excessiva quantidade de morte neuronal.

Os pacientes com EIA têm anormalidades cerebrais estruturais semelhantes, diminuição da substância cinzenta e aumento dos volumes dos ventrículos laterais. A EIA, embora não evidencie clinicamente até mais tarde na vida, pode ser resultante de uma seqüência semelhante: anomalias precoces exacerbadas por apoptose neuronal anormal na adolescência, com base em fatores genéticos localizáveis em loci de múltiplos genes." (fonte:
NeuroPsicoNews)

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Programa de Esquizofrenia da Unifesp
O site ProEsq, que é o Programa de Esquizofrenia da Unifesp (EOM) tem uma página voltada ao público geral onde se inclui o artigo: Envolvendo a família, amigos e sociedade no tratamento. Veja um trecho:

"Familiares e amigos são a principal rede de apoio de pacientes com esquizofrenia. São pessoas em quem confiam, tanto para seus problemas cotidianos e angústias como para dividir as conquistas e incertezas.
Em geral, são os primeiros a notar que algo está errado com a pessoa doente durante o tratamento. Também são os primeiros a identificar os sinais e sintomas característicos da esquizofrenia.

Tradicionalmente, os familiares são solicitados a ajudar no tratamento dos seus parentes doentes de duas maneiras. Primeiro, é solicitado que compareçam ao hospital ou consultório médico para fornecer informações a respeito da vida pregressa do paciente e como se desenvolveu a doença. Este é um modo importante e inestimável de ajuda dos familiares.

Segundo, é solicitado a envolverem-se no tratamento mais ativamente de vários modos. A família e amigos dos indivíduos com esquizofrenia encontram as mesmas dificuldades dos familiares de pessoas que sofrem de outras doenças crônicas.

Têm que se adaptar e lidar com o parente doente no dia-a-dia, desenvolvendo estratégias para cada situação diferente. Não existe um padrão de conduta a ser adotado e nem um modo "normal" de reagir.

Cada família desenvolve individualmente maneiras de funcionar com a doença e cada indivíduo da família se adaptará diferentemente.
Como familiares também necessitam de ajuda e suporte para si mesmos. A tarefa de cuidar e viver com alguém com esquizofrenia não é fácil e pode ser muito desgastante. Necessitam fazer contatos com pessoas que também estejam passando por situações semelhantes.

Este contato reduz o isolamento, possibilita troca de experiências e, consequentemente, proporciona maior apoio e conforto. Os familiares podem se tornar um grupo com poder para requisitar investimentos em pesquisa e programas para esquizofrenia. São importantes também para levantar fundos para organização de grupos de auto-ajuda
" . (
Veja o artigo )

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O Instituto Nacional de Saúde Mental e a Agência de Seguros de Pesquisa e Saúde organizaram suas recomendações para tratamento da Esquizofrenia em sete categorias. Veja:

(1) medicações com anti-psicóticos;
(2) medicações adicionais para depressão, ansiedade ou hostilidade;
(3) terapia eletroconvulsiva;
(4) tratamentos psicológicos;
(5) intervenções familiares;
(6) reabilitação vocacional;
(7) tratamento intensivo comunitário.

Precocemente captada, a esquizofrenia tem melhores resultados em seu tratamento. Os estudos indicam que pacientes que recebem drogas antipsicóticas e outros tratamentos durante os seus primeiros episódios e os cinco anos seguintes a estes, são freqüentemente menos hospitalizados e requerem menos tempo para controlar plenamente os sintomas, desde que procurem ajuda rapidamente.

Um estudo comprovou que a intervenção de controle prévio da esquizofrenia, reduziu o diagnóstico de surtos. Entretanto os pacientes suportam uma média de 10 meses com sintomas sérios antes de receber tratamento e a pesquisa indica que mais da metade dos indivíduos com esquizofrenia recebe cuidados inadequados. Particularmente, Afro americanos são menos passíveis de receber bom tratamento.

O relatório da OMS (Organização Mundial da Saúde) de 2001 sobre Esquizofrenia diz que seus sintomas podem causar incapacidade permanente e baixa qualidade de vida, podem também impor um fardo considerável às famílias. Tem sido repetidamente demonstrado que a Esquizofrenia tem uma evolução menos severa nos países em desenvolvimento.

Em um dos estudos internacionais em locais múltiplos, por exemplo, a proporção de pacientes que acusaram remissão total após dois anos de tratamento foi de 63%, em países em desenvolvimento, contra 37% nos países desenvolvidos. Embora tenham sido feitas tentativas de explicar esse resultado melhor como conseqüência de um apoio familiar mais forte e menos exigências feitas aos pacientes, não estão claras as razões dessas diferenças.

Um número considerável de indivíduos com Esquizofrenia tenta o suicídio em dado momento durante o curso de sua doença. Recente estudo mostrou que 30% dos pacientes diagnosticados com esse distúrbio haviam tentado o suicídio pelo menos uma vez durante a vida. Aproximadamente 10% das pessoas com Esquizofrenia morrem em virtude de suicídio. Em todo o mundo, a doença esquizofrênica reduz o período de vida da pessoa afetada numa média de 10 anos.

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Segundo texto do prof. Eduardo Sörensen Ghisolfi, "o termo psicose tradicionalmente significa a perda do teste da realidade e comprometimento do funcionamento mental, manifestando-se por delírios, alucinações, confusão e comprometimento da memória. No decorrer desta segunda metade do século, dois outros significados se agregaram ao conceito original.

Na utilização psiquiátrica mais comum do termo, "psicótico" pode significar também um comprometimento grave do funcionamento social e pessoal, caracterizado por retraimento social e incapacidade para desempenhar as tarefas e papéis habituais. Outro uso do termo é, às vezes, encontrado para especificar o grau de regressão egóica como critério para uma doença psicótica.

De acordo com o glossário da Associação Norte-Americana de Psiquiatria (American Psychiatric Association), o termo psicótico refere-se a um amplo comprometimento do teste da realidade. Pode ser utilizado para descrever o comportamento de um indivíduo em um determinado momento, ou um transtorno mental no qual, em algum momento do seu curso, todos os indivíduos com o transtorno apresentem tal prejuízo no teste da realidade
". (
veja o artigo todo).

De acordo com o DICIONÁRIO MÉDICO PARA LEIGOS, editado na internet pelo Hospital das Clínicas da FMUSP, o prof. Hélio Elkis diz o seguinte:

Psicoses
"... este conceito prevaleceu na Psiquiatria até a década de 60, em que os transtornos mentais eram distribuídos em dois grandes grupos: psicoses e neuroses. As psicoses eram consideradas doenças mentais mais graves cujas causas seriam orgânicas ou funcionais e as neuroses eram consideradas menos grave e originadas a partir de conflitos emocionais e traumas psicológicos.

Hoje conceitua-se psicose somente pelas características dos sintomas que a pessoa apresenta. Estes sintomas são os delírios, que são crenças errôneas não fundamentadas em evidências e.g. a pessoa acredita que marcianos estão vigiando seus atos e as alucinações que são percepções também não fundamentadas em evidências e. g. a pessoa acredita escutar vozes provenientes de transmissores implantados em sua cabeça"
. (
veja o dicionário)
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