Os avanços na pesquisa clínica, biológica e neurofisiológica conduziram às melhorias muito significativas no diagnóstico e tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar, oferecendo aos pacientes e familiares uma esperança de prognóstico muitíssimo melhor.

Antes, é fundamental a convicção de que o Transtorno Afetivo Bipolar é uma doença recorrente e de curso irregular. Assim, as vêzes é difícil determinar exatamente se o paciente melhora com o tratamento ou devido à manifestação do curso naturalmente oscilante da doença. De qualquer forma, sem tratamento nenhum o prognóstico é muito pior e a vida em sociedade é severamente prejudicada.

Como nenhum medicamento é completamente eficaz isoladamente para o Transtorno Afetivo Bipolar, o que se pretende é elaborar um menu de opções terapêuticas que ofereça esquemas eficientes de tratamento individualizado para cada paciente. Com o passar do tempo os familiares e o próprio paciente aprenderá a manejar seu tratamento. Entre as diversas estratégias de tratamento, o chamado Sistema Colaborativo, onde se estabelece uma aliança terapêutica muito forte entre o paciente, o clínico e a família tem sido o modelo mais eficaz.

Sistema Colaborativo
Este sistema estabelece uma forte aliança terapêutica que inclua o clínico, o paciente, e os membros da família do paciente, todos com o propósito de promover a participação ativa e adesão do paciente a seu tratamento. Acredita-se que os membros da família que investem em trabalhar com o médico podem ser mais receptivos a aprender como fornecer ao paciente uma sustentação emocional e um auxílio eficaz.

O Sistema Colaborativo é baseado no princípio que cada membro do sistema de sustentação do paciente, incluindo ele próprio, ocupe uma posição de responsabilidade para trazer contribuições valiosas ao tratamento, cada um dentro de seu papel. Para tal, é importante discutir, em reunião com o grupo, a responsabilidade de cada um de maneira clara, mais ou menos da seguinte forma:

1.- Normalmente o clínico é responsável pela oferta do conhecimento técnico, pela elaboração das opções de tratamento seguro, eficaz e adequado a cada caso individualizado. É responsável ainda pelo atendimento em momentos excepcionais (fora do dia agendado para a consulta) razoavelmente solicitadas em caráter de urgência.

2.- O paciente é responsável pelo esforço em se interessar e compreender as informações apresentadas por seu médico e pela escolha e aceitação da opção de tratamento mais razoável. Deve ainda, responsabilizar-se pela tomada da medicação e aceitação, dentro do possível discutido em reunião, das demais opções coadjuvantes de tratamento.

3.- Os membros da família são responsáveis pela compreensão do caráter patológico e pela tolerância de determinados comportamentos do paciente. São responsáveis ainda pela supervisão das tomadas de medicação, pela detecção dos sinais de eventuais novos episódios de mania ou depressão, bem como pelo pronto encaminhamento do caso para atendimento nessas circunstâncias.

As ferramentas que viabilizam essas reuniões clínico-paciente-familiares incluem o uso de um manual de instruções sobre a patologia em linguagem bastante acessível, transparências, slides ou videocassete informativos. Juntos, os pacientes e suas famílias prestam atenção à explanação didática, esclarecem dúvidas e colocam a problemática eventual de cada caso.

O médico deve então decidir pela hospitalização ou não do paciente, caso este esteja em perigo ou oferecendo riscos à outra pessoa. Às vêzes, durante uma crise de euforia há riscos à própria integridade moral e econômica.

Como é necessária a plena capacidade de julgamento do paciente para a aquiescência dessas regras, tal contrato-reunião deve proceder-se fora das crises agudas e não nos períodos de instabilidade afetiva. Nessa ocasião, então, com a plena capacidade de julgamento do paciente, este deve autorizar (no manual/folheto) os membros de sua família e o clínico a agirem em seu interesse durante eventuais períodos agudos da doença.

Estratégia Multifase
O Transtorno Afetivo Bipolar é uma doença recorrente e são observadas elevadas taxas de recaídas. Boa parte dessas recaídas deve-se a interrupção do tratamento antes que o episódio agudo seja resolvido, portanto, é importantíssimo que os pacientes recebam o tratamento durante um período apropriado. Durante a fase aguda do episódio de humor alterado (mania ou depressão), o objetivo do tratamento é estabilizar o paciente o mais rapidamente possível e assegurar sua segurança e ressocialização.

No caso de um episódio agudo de mania, o tratamento começa retirando o paciente das circunstâncias desencadeantes e estressoras, eliminando eventuais substâncias capazes de elevar o humor (drogas, álcool, café, etc) e iniciar a medicação específica para controle dos sintomas agudos. Se o paciente já estava em tratamento e teve uma recaída, 3 situações, em ordem decrescente de freqüência, podem ter ocorrido:

1.- O paciente interrompeu a medicação;
2.- O paciente não está mais respondendo à dose que usava;
3.- Houve um estressor psicossocial muito importante.

Tratamento Farmacológico do Episódio Maníaco.
Em geral inicia-se o tratamento do episódio agudo de euforia com sedativos e estabilizadores do humor. Atualmente o Divalproato de Sódio tem sido um estabilizador do humor bastante recomendado, juntamente com o Lítio e Carbamazepina.

Lítio. Os quadros de Mania se caracterizam por humor eufórico ou irritável, agitação psicomotora, verborragia, fuga de idéias, comportamento social desinibido, dificuldades de concentração, desatenção, aumento da atividade, necessidade diminuída de sono. Essas crises costumam responder ao Lítio depois de 2 a 4 semanas. Algumas pesquisas situam a resposta da mania aguda ao Lítio entre 40 a 80% (Bowden, 1998), creditando-se a enorme discrepância desses dados às diferenças de diagnóstico.

A dose média de Lítio/dia é em torno de 900 mg, devendo a concentração sanguínea manter-se entre 1,0 e 1,2 mEq/L nos episódios agudos e entre 0,6 e 1,2 mEq/L no
tratamento de manutenção entre as crises. O Lítio deve ser prescrito em 2 a 3 tomadas ao dia, embora alguns profissionais prefiram recomendar uma dose única diária, visando melhorar a adesão do paciente ao tratamento.

Durante quanto tempo deve permanecer o tratamento com Lítio? Para um primeiro episódio é recomendado o uso durante 6 meses a 1 ano, depois do paciente ter saído da fase aguda. Alguns serviços sugerem que, se o primeiro episódio de mania for muito grave, com sintomas psicóticos, o tratamento de manutenção deveria ser de até 4 anos.

Caso o paciente tenha apresentado dois ou mais episódios de mania, considerando o binômio custo-benefício que sempre norteia as condutas médicas, vamos ter que os benefícios de um tratamento de manutenção por um tempo bastante longo (às vêzes para a vida toda) se sobrepõem aos riscos dos efeitos colaterais que, por ventura, o Lítio possa causar.

Na fase de manutenção, que deve ter início depois de 8 semanas de passado o episódio agudo, quando normalmente o paciente que está em uso de sedativos pode se queixar de excesso de sono e sedação, recomenda-se a redução gradual desses medicamentos, mantendo-se estável a dose do Estabilizador do Humor, como Lítio, por exemplo..

Idosos
O Lítio pode ser utilizado em pacientes idosos, entretanto, nestes pacientes as doses devem ser as menores possíveis e as dosagens do produto no sangue devem ser mais freqüentes, assim como a investigação da função renal, hepática e tireoideana.

De um modo geral, com monitoração cuidadosa e uso apropriado, o Lítio é uma droga bastante segura e efetiva em idosos. Nos casos onde o idoso bipolar é agitado, é boa a associação do Lítio ao Ácido Valpróico, devido ao efeito sedativo deste.

Divalproato de Sódio e Valproato de Sódio (Ácido Valpróico). O Divalproato de Sódio é um dos produtos derivados do Ácido Valpróico e tem sido reconhecido como um bom Estabilizador do Humor. Esse produto é apresentado em comprimidos que devem ser ingeridos inteiros, sem ser mastigados. A dosagem inicial recomendada é de 750 mg diariamente, em doses divididas. Adose deve ser aumentada tão rápida quanto possível, para se atingir a dose terapêutica mais baixa capaz de produzir o efeito clínico desejado ou a faixa de concentração plasmática desejada. Normalmente essa dose ideal gira em torno de 1 gr.

Antes do Divalproato era o Ácido Valpróico ou Valproato de Sódio seu correspondente no tratamento da mania aguda. A dose usual do Ácido Valpróico para adultos é de 5 a 15mg/kg/dia por via oral; a dose é aumentada semanalmente em 5 a 10mg/kg/dia conforme a tolerância, até um máximo de 60mg/kg/dia. A dose usual pediátrica (para crianças de 1 a 12 anos) é de 15 a 45mg/kg/dia.

O nível sérico adequado deste medicamento para um episódio de mania aguda ainda não está bem estabelecido; entretanto, parece ser entre 60 e 100 mg/ml, o mesmo nível necessário para o Divalproato.

Carbamazepina. A Carbamazepina é também uma opção como Estabilizador do Humor, embora alguns estudos revelem que a taxa de resposta é menor (50% menos) que o Lítio e que o Divalproato.

O nível sangüíneo eficaz da Carbamazepina não está ainda estabelecido de forma consensual, mas parece ser entre 8 e 12 mg/ml. O tempo de resposta da Mania à carbamazepina (1 e 2 semanas) também parece ser maior que a resposta ao Divalproato e pouco maior que a resposta ao Lítio. Apesar disso, a resposta à Carbamazepina tem se mostrado maior nos casos considerados rápido cicladores. A dose recomendada para a Carbamazepina é de 600 mg à 1 gr/dia.

Topiramato. O topiramato é um novo agente antiepiléptico, classificado como monossacarídeo sulfamato-substituído. Potenciais de ação provocados repetidamente pela despolarização contínua dos neurônios foram bloqueados pelo topiramato de maneira dependente do tempo, sugerindo uma ação bloqueadora do canal de sódio, efeito este conhecido como "bloqueio de canal dependente do estado" (na verdade, os canais não são bloqueados, mas sim, a freqüência com que eles são reativados é que apresenta-se diminuída).  

O topiramato tem sido usado como Estabilizador do Humor, tal como outros antiepilépticos. A dose mais eficaz é entre 100 e 300 mg/dia, entretanto na prática clínica não parece haver vantagens em seu uso, comparando-se com outros antiepilépticos.

Tratamento Farmacológico da Agitação e Sintomas Psicóticos
Para os episódios de mania que não apresentam sintomas psicóticos (delírios, principalmente), mas com alto grau de inquietude, insônia e agitação intensas, podem associar-se aos estabilizadores do humor, tranqüilizantes benzodiazepínicos potentes. Um desses benzodiazepínicos pode ser o clonazepam (2 a 6 mg/dia), bastante eficaz na sedação desse tipo de agitação.

Outro benzodiazepínicos é o lorazepam (4 a 8 mg/dia). Superada a fase aguda do episódio o benzodiazepínico deve ser retirado gradualmente.Os antipsicóticos (incisivos e sedativos) são muito úteis quando a mania tem características psicóticas, associados aos estabilizadores de humor. Nesse caso podemos proceder da seguinte forma:

São Antipsicóticos Sedativos os derivados fenotiazínicos, do tipo Clorpromazina e Levomepromazina com alto poder de sedação. Os Antipsicóticos Incisivos são derivados butirofenônicos, tipo haloperidol e os de geração mais recente, como risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol .

Os antipsicóticos de geração mais recente são também chamados de Antipsicóticos Atípicos, como a Olanzapina, a Clozapina e Risperidona, e ganharam importante espaço no tratamento das crises agudas de euforia (principalmente com sintomas psicóticos). Alguns desses antipsicóticos podem ser usados para o tratamento de manutenção, em doses menores, quando os estabilizadores do humor não são suficientes para uma adequação satisfatória do paciente.

A eletroconvulsoterapia (ECT) também pode ser adicionada ao Estabilizador do Humor para tentar uma remissão mais rápida ou quando há risco ou forte suspeita de risco de suicídio.

Tratamento Farmacológico de Manutenção
Depois de resolvido o episódio agudo do Transtorno Afetivo Bipolar, tem início (obrigatoriamente) a Fase de Manutenção.

Recomenda-se que os pacientes continuem a receber, durante um período não inferior a 8 semanas, a mesma dose de medicação utilizada durante o episódio agudo para manter níveis eficazes no sangue, desde que não haja intolerância ou efeitos colaterais expressivos.

Alguns autores sugerem que, se o primeiro episódio do Transtorno Afetivo Bipolar foi severo o bastante para manifestar sintomas psicóticos ou causar importante prejuízo na vida do paciente, o tratamento de manutenção deveria ser por até 4 anos. A necessidade de tratamentos e recursos preventivos contra as recaídas dos pacientes bipolares.

Até o momento, não há uma monoterapia amplamente efetiva em todas as fases do Transtorno Afetivo Bipolar. O Lítio, a Carbamazepina, o Divalproato são eficientes no controle da Mania, mas são pouco eficazes no controle da depressão. Por outro lado, o uso de antidepressivos para os pacientes bipolares aumenta o risco da "virada maníaca", do suicídio e na indução de ciclos rápidos.

O uso de combinações farmacológicas entre estabilizadores do humor, antipsicóticos, anticonvulsivantes, Lítio e outros (antidepressivos...) é comum nos casos de Transtorno Afetivo Bipolar refratários a monoterapia. Tais combinações são freqüentemente complexas pois, os anticonvulsivantes possuem largo espectro de interações medicamentosas e a janela terapêutica do lítio é muito estreita. Por outro lado, a associação medicamentosa pode ser empregada para evitar a intoxicação pois, as combinações, permitem a redução da dose administrada devido ao sinergismo. Das combinações parece que o lítio com o divalproato apresenta melhores resultados.

Antipsicóticos Atípicos
Entre os antipsicóticos de segunda geração, também chamados de atípicos, um dos mais utilizados no Transtorno Bipolar do Humor é a Clozapina. Esse produto tem se mostrado eficaz tanto na mania aguda, quanto no tratamento de manutenção e, mais importante ainda, tanto na mania típica, quanto nos episódios mistos e nos casos de rápidos cicladores. A Clozapina começa a despertar interesse inclusive para os casos refratários ou intolerantes aos estabilizadores.

Em relação aos outros antipsicóticos atípicos, a Olanzapina parece ser promissora, e os primeiros trabalhos de seu uso nos episódios de mania são bastante satisfatórios. Poderá, inclusive, ser mais comodamente utilizada que a Clozapina, se levarmos em conta a ausência de risco de induzir agranulocitose (que pode acontecer com a Clozapina).

Já a Risperidona, por estar associada à indução de inquietação e agitação, pode acabar agravando os quadros de mania, portanto, é menos indicada.

Antipsicótico Típico + Estabilizador do Humor
Em alguns casos mais peculiares os antipsicóticos típicos associados a um Estabilizador do Humor podem ser uma boa alternativa na manutenção do tratamento para o Transtorno Afetivo Bipolar.

A prática clínica indicará esse procedimento, sempre que houver piora do quadro ou recaída do episódio depois da retirada da medicação antipsicótica que o paciente vinha usando. Nessa eventualidade autoriza-se a re-introdução do antipsicótico retirado ou uma tentativa com outro mais suave.

Anticonvulsivantes
Os anticonvulsivantes ou antiepilépticos são amplamente usados no tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar, principalmente durante os episódios maníacos. Na fase depressiva, entretanto, sua eficácia é muitíssimo acanhada.

Lamotrigina é um anticonvulsivante (como a Carbamazepina e o Valproato) com poucos efeitos colaterais e que pode ser um bom estabilizador do humor. Seu mecanismo provavelmente envolve a inibição da liberação excessiva de glutamato e os agentes antiglutamatérgicos possuem efeito estabilizador do humor. As doses de Lamotrigina variam entre 50 e 250mg, em média 114mg.

Depois de 5 semanas 8 desses pacientes apresentaram uma melhora significativa. A Lamotrigina parece ter efeito estabilizador do humor. Estudo controlados e randomizados devem ser feitos para confirmação desses achados. Alguns outros anticonvulsivantes de última geração, como a Gabapentina e o Topiramato, também estão sendo cada vez mais testados em quadros de Transtorno Afetivo Bipolar, principalmente quando Lamotrigina refratários a outros tratamentos. Esses anticonvulsivantes, usados em monoterapia, foram responsáveis por expressiva melhora dos sintomas maníacos em torno de 50% dos casos.

Devido eventuais falhas na profilaxia da recaída maníaca pelo Lítio isoladamente (monoterapia), muitos autores preconizaram a combinação do Lítio com a Carbamazepina. Lítio sozinho, segundo algumas pesquisas (J Clin Psychiatry; 58(11):470-8, 1997 Nov), apresentou uma melhora boa ou muito boa em 33,3% dos casos, a carbamazepina em 31,4% e a combinação dos dois em 55,2% dos casos. O Lítio, isoladamente foi superior a Carbamazepina na profilaxia da mania. Pacientes com passado de ciclos rápidos também têm uma resposta mais fraca a monoterapia, e significativamente melhor na combinação Lítio-Carbamazepina.

Ballone GJ -Tratamento do Transtorno Bipolar do Humor - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2005