Tratamento Medicamentoso das Fobias

O medo fóbico resiste a qualquer argumentação sensata e lógica, aliás, só será fóbico quando for injustificável e absurdo.
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A Fobia é um sentimento de medo, injustificado e desproporcional, que se intromete persistentemente no campo da consciência e se mantém ali, independentemente do reconhecimento de seu caráter absurdo. A característica essencial da Fobia consiste num temor patológico que escapa à razão e resiste a qualquer espécie de objeção, temor este dirigido a um objeto (ou situação) específico.

O medo fóbico é específico e, na maioria das vezes, se projeta para o exterior através de manifestações próprias do organismo, as quais, normalmente, tocam ao Sistema Nervoso Autônomo (neurovegetativo), tais como: vertigens, pânico, palpitações, distúrbios gastrintestinais, sudorese e perda da consciência (lipotímia). Esses sintomas vegetativos e autossômicos determinados pela fobia surgem sempre que o paciente se depara com o objeto (ou situação) fóbico.

O pensamento fóbico é tão automático quanto o pensamento obsessivo e o paciente tem plena consciência do absurdo de seus temores ou, ao menos, sabe que são completamente infundados na intensidade que se manifestam.

Esses temores fóbicos resistem a qualquer argumentação sensata e lógica, aliás, o medo só será fóbico em duas circunstâncias; quando for considerado injustificável e absurdo pelo próprio paciente e, em segundo, quando for capaz de produzir sintomas comandados pelo sistema nervoso autônomo.

Transtorno Fóbico-Ansioso
A diferença entre a Fobia sintoma e o Transtorno Fóbico, deve ser considerada como a diferença que se faz entre o sintoma e a doença. A Fobia, como sintoma faz parte da alteração do pensamento, aparece como um medo imotivado e patológico, ilógico e especificamente orientado para um determinado objeto ou situação. Normalmente é acompanhada de intensa ansiedade e outros sintomas autossômicos.

O Transtorno Fóbico-Ansioso, por sua vez, se caracteriza exatamente pela prevalência da Fobia sintoma entre os demais sintomas de ansiedade, ou seja, um medo anormal, desproporcional e persistente diante de um objeto ou situação específica.
Dentro dos quadros fóbico-ansiosos destacam-se três tipos:

1 - Agorafobia;
2 - Fobia Social e;
3 - Fobia Específica.

Em todos os Transtornos Fóbico-Ansiosos pode ocorrer a chamada ansiedade de antecipatória, fazendo com que o quadro ansioso apareça antes mesmo da pessoa deparar-se, de fato, com a situação de medo, ou seja, no caso do indivíduo pressentir a necessidade de se deparar com a situação de sua fobia. Essas situações fóbicas são, freqüentemente, evitadas de forma franca ou dissimulada.

Invariavelmente, até para se firmar o diagnóstico, o paciente fóbico deve reconhecer a irracionalidade e o absurdo de seu medo, concorda com a anormalidade de seus sentimentos mas, mesmo assim, percebe-se impotente em combatê-los.

Agorafobia
A característica essencial da Agorafobia é uma ansiedade que aparece quando a pessoa se encontra em locais ou situações das quais sair dali (escapar) poderia ser difícil ou embaraçoso ou, na maioria das vezes, em situações nas quais um auxílio imediato pode ser difícil, caso a pessoa venha a passar mal. A ansiedade agorafóbica pode ser, inclusive, antecipatória, ou seja, aparecer diante da simples possibilidade de ter que participar de determinadas situações. Essa ansiedade antecipatória pode levar ao afastamento (fuga) dessas situações, presumivelmente causadoras de ansiedade. Tais situações podem incluir:

a) - estar sozinho fora de casa ou estar sozinho em casa;
b) - estar em meio a uma multidão;
c) - viajar de automóvel, ônibus ou avião, ou estar em uma ponte ou elevador.

Alguns indivíduos mais teimosos podem ser capazes de se expor propositadamente às situações causadoras de ansiedade agorafóbica na crença de que, assim procedendo, acabarão adquirindo uma certa resistência e alívio de sua fobia, mas enfrentam essas experiências com considerável temor e sofrimento. De um modo geral essas pessoas são mais capazes de enfrentar as situações temidas quando acompanhado por alguém de confiança. A esquiva ou fuga dessas situações pode prejudicar, de alguma forma, o desempenho sócio-ocupacional do indivíduo.

Fobia Social
A Fobia Social é um transtorno caracterizado por medo persistente de situações sociais, como por exemplo a exposição a pessoas que não da família ou possíveis e a questionamentos por terceiros. Essas situações costumam ser evitadas e, quando defrontadas, se acompanham de ansiedade intensa, angústia e sintomas autossômicos (do sistema nervoso autônomo).

Normalmente o paciente com Fobia Social se sente como se fosse ser humilhado publicamente ou colocado em situações embaraçosas. São exemplos dessas situações o medo das apresentações em público, de alimentar-se em local público, de utilizar um sanitário público, de conversar com pessoas estranhas, etc.

Na realidade, a essência da Fobia Social é o medo extremo de se expor e de ser examinado pelos outros em situações sociais e/ou de performance pessoal, com subseqüente embaraço ou sensação de humilhação, o que freqüentemente culmina na evitação destas situações ou severa ansiedade com sintomas autossômicos.

Apesar de ser um transtorno comum, os pacientes são muito relutantes em buscar tratamento especializado, o que acaba acontecendo muito tardiamente porque a maioria não acredita que possa haver cura.

Assim sendo, mesmo a Fobia Social tendo forte impacto pessoal e severo prejuízo sócio-ocupacional, apenas de 4% a 5% dos pacientes procura o auxílio profissional especializado precocemente. Isto se deve, provavelmente, à falta de conhecimento sobre esse transtorno por parte dos pacientes, e mesmo por parte dos profissionais de saúde.

Um certo nível de desconforto diante de certas situações sociais pode ser interpretado como normal pelo paciente, ou banalizado pelos familiares e amigos, existindo ainda certo estigma social pela procura de um psiquiatra para tratamento.

A relação entre a Fobia Social e o alcoolismo é complexa. Os problemas com o álcool tipicamente se desenvolvem secundariamente à Fobia Social, com pacientes referindo que eles encontram ajuda no álcool, frente aos sintomas da ansiedade.

Contudo, o consumo excessivo de álcool pode precipitar os sintomas ansiosos, estabelecendo um círculo vicioso de ansiedade e alcoolismo. As taxas de prevalência de alcoolismo em pacientes com Fobia Social variam de 14% a 40%. Por outro lado, as taxas de Fobia Social em alcoólatras variam de 2,4% a 57%.

Fobia Específica
A característica essencial da Fobia Específica é o medo acentuado e persistente de objetos ou situações claramente específicas. Diante da exposição à essas situações, ou seja, diante do estímulo fóbico, quase que invariavelmente a pessoa experimenta imediatamente uma sensação de ansiedade.

Esta ansiedade pode assumir várias formas, inclusive pode aparecer como um Ataque de Pânico. Embora os pacientes com esse transtorno reconheçam que seu temor é excessivo ou irracional, continuam experimentando-o. Por causa disso, com freqüência o estímulo fóbico passa a ser evitado, embora às vezes seja suportado com muito medo e pavor. O diagnóstico é melhor dado quando a evitação ou esquiva, o medo ou a antecipação ansiosa do encontro com o estímulo fóbico passam a interferir significativamente na rotina diária, no funcionamento ocupacional ou na vida social.

Bases do Tratamento Medicamentoso
O tratamento deve ser feito por farmacoterapia, preferentemente associada a psicoterapia. Aos pacientes que relutam em fazer uso de medicamentos, invocando o surrado discurso de que não gostariam de "depender" de remédios para "tocar" suas vidas, devemos lembrar que, de fato, não são "obrigados" a usar tais medicamentos. As pessoas que usam óculos também não são obrigadas à eles. Podem dirigir sem os óculos. Evidentemente terão alguns riscos ...

Existem ainda aqueles que reclamam (queixar-se é uma coisa, reclamar é outra) de que "não eram assim", que sempre foram determinados, decididos e fortes (muito azar daqueles que associam a ansiedade à fraqueza). Para estes, lembramos que não nascemos com dentes cariados, calvos, grisalhos, etc. Essas coisas vão acontecendo ao longo do tempo e os transtornos emocionais surgem, tal como surgem também, os reumatismos, as miopias, as hipertensões, etc.

Enfim, a medicina dispõe de recursos que suprimem o desconforto e mal estar da expressiva maioria das situações patológicas. Mas seu uso continua sendo democrático. O uso dos ansiolíticos e antidepressivos prescritos pelo médico deve ser considerado tão livre quanto o uso de anticoncepcionais, de vitaminas, de anti-hipertensivos, etc. Aliás, é tão opcional quanto fazer terapia.

Porque ansiolíticos?
Os ansiolíticos são o recurso da medicina para, conforme diz o nome, suprimir a ansiedade patológica. Se a pessoa tem possibilidades de desenvolver um enfarte do miocárdio, uma hipertensão, o agravamento de diabetes, enfim, se existe possibilidades de apresentar alguma doença orgânica em decorrência da ansiedade exagerada (e isso é absolutamente verdadeiro), então o ansiolítico pode ser considerado, também, um eficiente preventivo de males maiores.

Mas, de modo geral, o uso de ansiolítico para tratamento das crises de ansiedade tem natureza apenas sintomática, assim como é sintomática a utilização de broncodilatadores (bombinhas de aerolim®, por exemplo) nas crises de asma. E graças à Deus existem esses broncodilatadores para alívio das crises de asma. Só quem tem asma pode avaliar seu valor, ainda que sintomático.

Normalmente o verdadeiro problema que resultou no quadro Fóbico-Ansioso será tratado, de fato, através de antidepressivos e terapia (e nessa ordem). Os ansiolíticos, por sua vez, têm inestimável valor enquanto os antidepressivos não fazem efeito pleno, o que demora, em média, de 1 a 3 semanas.

Os ansiolíticos têm ainda valor, no sentido de melhorar a segurança e confiança do paciente ao tratamento, fazendo-o sentir que, realmente, aquilo que ele acreditava "não ter tratamento", pode sim ser controlado plenamente com medicamentos.

Porque Antidepressivos?
A sensação de insegurança é a mola propulsora dos sintomas dos quadros Fóbico-Ansiosos, e só existe sensação de insegurança quando a auto-estima é questionada, e só se compromete a auto-estima no fenômeno depressivo.

O que torna esse raciocínio aparentemente duvidoso é o fato dos pacientes fóbicos jamais reconhecerem estar deprimidos. Aliás, dizem que, se porventura sentem depressão, esta é conseqüência das limitações que suas fobias proporcionam e não, decididamente, a causa de suas fobias. Errado.

São pessoas deprimidas, na acepção técnica e científica do termo, porém, não são tristes, nem têm apatia e desinteresse, pessimismo ou crises de choro. E porque não têm nenhum desses sintomas depressivos? Porque são pessoas que não se permitem estar deprimidas.

Para a pessoa desenvolver um quadro de ansiedade patológica há necessidade de alguns pré-requisitos de personalidade, de alguns traços de personalidade. Evidentemente, além dos traços previamente ansiosos, é claro, essas pessoas costumam viver de acordo com preceitos que repudiam e não costumam acreditar que questões emocionais podem fugir ao seu controle. "Já passei por situações piores e me mantive firme", costumam dizer.

Por essa afirmativa vemos como essas pessoas consideram os problemas emocionais; como sinônimo de fraqueza, de falta de ter o que fazer, de "frescura", e coisas assim. Ora, quem pensa assim jamais se permitiria ficar deprimido. Essas pessoas costumam entender a depressão, além de uma fraqueza, a algo que jamais pode acontecer quando tudo vai aparentemente bem (saúde, dinheiro, família, etc).

Mas o "esgotamento emocional" acontece independentemente dos conceitos culturais, independentemente da teimosia ou das opiniões. Nesses casos a pessoa passa a apresentar uma espécie de Depressão Atípica.

Os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) são recomendados como terapia de primeira linha para os casos dos quadros Fóbico-Ansiosos, e o tratamento efetivo deve ser mantido por, pelo menos, 12 meses.

Há 3 objetivos principais no tratamento medicamentoso dos quadros Fóbico-Ansiosos: reduzir rapidamente os sintomas de medo e evitação social, tratar adequadamente a depressão comórbida freqüente e ser bem tolerado para permitir o uso contínuo por longo período.

Os inibidores da monoaminooxidase (IMAOs), os ansiolíticos benzodiazepínicos (BZD) e os antidepressivos tricíclicos (ADT) são outras alternativas de tratamento farmacológico eficaz dos quadros Fóbico-Ansiosos.

Inibidores da Monoaminaoxidade (IMAO)
Dos Inibidores da Monoaminooxidase, a fenelzina (Nardil® - EUA) é a mais extensamente estudada e sua eficácia já está bem estabelecida. Outro Inibidor da Monoaminooxidase, a tranilcipromina (Parnate®) é, provavelmente, também efetiva, embora poucos dados estejam disponíveis. A moclobemida (Aurorix®), outro Inibidor da Monoaminooxidase reversível, tem dados inconclusivos, em relação à sua eficácia.

O problema maior dos IMAOs é a necessidade de dieta, no caso da fenelzina e tranilcipromina (irreversíveis), e a tolerabilidade, sendo comuns efeitos adversos tais como insônia, disfunção sexual, hipotensão postural e ganho de peso.

Embora alguns estudos tenham demonstrado que esses IMAOs irreversíveis possam ser eficazes na Fobia Social, eles têm limitação devido à necessidade de dieta. Quanto ao IMAO reversível (moclobemida), estes não são disponíveis em todos os países e têm questionamentos quanto à eficácia.

Ansiolíticos
Benzodiazepínicos como o alprazolam (Frontal ®, Tranquinal®) e clonazepam (Rivotril®), também se mostraram eficazes no tratamento sintomático da Fobia Social, porém, além dos riscos de abuso ou de dependência por uso prolongado, esses medicamentos acabam por limitarem as atividades dos pacientes. Essas limitações se dão devido aos prejuízos dos reflexos, de algumas habilidades (dirigir, etc), a impossibilidade de consumir álcool socialmente.

Os benzodiazepínicos, usados isoladamente, também podem proporcionar o agravamento de eventual depressão associada à Fobia Social, apesar de aliviarem os sintomas da ansiedade. Eles não são eficazes nos quadros de depressão que quase sempre se associam à fobia, assim como são contra-indicados no uso de álcool.

Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina (ISRS)
Os inibidores seletivos de recaptação da serotonina se mostram promissores como uma nova e segura escolha terapêutica para pacientes com Fobia Social, devendo ser considerados como terapia de primeira escolha por vários autores. Os inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS) têm sido pesquisados nesta indicação e têm se mostrado bastante eficazes.

A fluvoxamina (Luvox®), a sertralina (Zoloft®, Tolvon®, Novativ®) e a fluoxetina (Prozac®, Verotina®, Daforim®, Nortec®, Eufor®, Fluxene®) foram eficazes em ensaios abertos e controlados por placebo. Mais recentemente, a paroxetina (Aropax®, Pondera®) foi comparada com o placebo em um ensaio em larga escala, onde foram tratados 187 pacientes com quadro generalizado e grave. Os resultados demonstraram que a paroxetina foi eficaz e bem tolerada, tomando-se a droga mais bem documentada nessa indicação (Journal of Affective Disorders, 1998; 50: S35-S39).

Há um estudo aberto, por 11 semanas, com a administração de paroxetina, em doses crescentes, para o tratamento de 36 pacientes com Fobia Social generalizada, iniciando com 10 mg/dia, e incrementando 10 mg a cada semana, até o limite de 50 mg, de acordo com a tolerabilidade do paciente (Journal of Clinical Psychopharmacology, 1996; 16 (3): 218 - 222).

Na dose média de 50 mg/dia, 77% dos casos estudados em uso de paroxetina foram considerados responsivos, com base na avaliação clínica da escala de Impressões Clínicas Globais, ficando agrupados nas classes "muito melhores" ou "muitíssimo melhores". Entretanto, os achados das pesquisas sugerem que as taxas de recidiva são elevadas se a medicação é descontinuada precocemente. Ainda há dúvidas de tratamento da Fobia Social no que diz respeito à duas perguntas:

1- Qual seria a duração ótima de manutenção da farmacoterapia para a Fobia Social? Fala-se em 12 meses, mas não há ainda nenhum consenso entre os trabalhos de pesquisas nesse sentido.
2- Uma intervenção psicoterápica específicas antes da suspensão da medicação pode prevenir ou reduzir as recaídas? Parece que não, mas alguns trabalhos apontam para um resultado benéfico em se manter o tratamento psicoterápico por um tempo superior ao tratamento farmacoterápico.

 

 

para referir:
Ballone GJ, Moura EC - Tratamento Medicamentoso das Fobias - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2008





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Terapia cognitivo-comportamental 
No site Fobia Social de Daniela Zippin Kinijnik a Fobia Social é muitíssimo bem abordada. Ali a autora fala sobre as terapias cognitivo-comportamentais. Veja um trecho:

"Terapia cognitivo-comportamental (TCC) individual ou em grupo: o componente central deste tratamento é a terapia de exposição, que envolve auxiliar os portadores de Fobia Social a gradualmente sentirem-se mais confortáveis em situações sociais do que ameaçados por estas. Outros componentes são, o treinamento do manejo de ansiedade (técnicas de respiração e relaxamento muscular) e a reestruturação cognitiva (identificação de pensamentos disfuncionais e criação de expectativas mais realistas diante de situações sociais) que possibilitam um ganho importante de habilidades para enfrentar situações sociais.

Terapia cognitivo-comportamental em grupo: Ademais, por sua natureza de grupo, permite que um número maior de pacientes se beneficie e reduz significativamente os custos da psicoterapia. Há ainda, uma manutenção dos benefícios alcançados com a terapia em até 5 anos após o tratamento. Duração: a resposta ao tratamento pode levar até 12 semanas e ser progressiva ao longo de meses."

O site Psicosite explica, muito didaticamente, a questão das fobias. Selecionamos o seguinte texto:

"As fobias em geral caracterizam-se pela ausência de motivo para despertar o medo constatado, ou por ser o medo exagerado diante do objeto fóbico. As pessoas com fobia específica não apresentam uma história de traumas, injúrias ou ameaças decorrentes da exposição aos objetos mais comuns da fobia específica, se isso acontecesse seria necessário diferenciar a fobia específica do estresse pós-traumático. Na maioria das vezes as pessoas com uma fobia específica não são afetadas em sua rotina porque o objeto fóbico não faz parte dela. Quando faz parte torna-se indicado o tratamento.

Há situações nas quais o objeto fóbico é o mesmo da agorafobia. A diferença entre essas duas formas de fobia baseia-se no que o paciente pensa. Na fobia há uma forte reação contrária ao objeto, sendo o objeto afastado, a ansiedade some. Na agorafobia o medo é da dificuldade de sair de onde esteja caso passe mal, o que não acontece na fobia específica. Essa diferenciação é importante porque a fobia específica é um problema isolado, já a agorafobia dificilmente vem sozinha, geralmente antecede, vem junto ou depois de um quadro depressivo ou de pânico.

Esse transtorno geralmente é identificado na infância ou mesmo na idade adulta, é um problema um pouco mais freqüente nas mulheres e apesar de eventualmente levar a desmaios isso não significa nada especialmente grave. A fobia específica é um transtorno pouco estudado pelo baixo comprometimento que geralmente representa socialmente" (
Veja mais em psicosite ).

Segundo Wimer Botura Jr, trata-se, a Fobia Social, de um conjunto de manifestações corporais e comportamentais de medo, notadamente medo da exposição ao julgamento do outro. Os medos principais na Fobia Social são, por exemplo, medo de falar em público, de aparecer, de expressar as idéias, mostrar alguma obra pessoal e assim por diante.

Por isto que a pessoa pode esquivar-se de compromissos, ou cumpri-los às custas de grande estresse. Esta, na verdade, é conseqüência do medo. Repercussões no equilíbrio da saúde são freqüentes, como excesso de suores, contraturas musculares, dores na nuca e ombros, cefaléia, diarréia, mãos frias manifestações de gastrite, que poderão agravar-se dependendo da freqüência, intensidade e duração a que o indivíduo estiver exposto.

Muitas perdas estão relacionadas ao rendimento nas atividades escolares, na apresentação de trabalhos em grupo, nas próprias reuniões de grupo e em seminários. Por evitar a exposição, a pessoa passa a postergar atividades importantes gerando acúmulo de trabalhos e outras dificuldades que terão que ser solucionadas obrigatoriamente no futuro.

Na questão de encontrar estágios e empregos, a fobia social poderá ser trágica, pois freqüentemente, e cada vez mais, nos processos seletivos usam-se recursos de dinâmica de grupo, onde a capacidade de relacionar-se e integrar-se são fundamentais. Nesta hora o curriculum vitae perde todo seu valor. (
Veja o artigo de Wimer Botura Jr)

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