Terapias Comportamentais para Depressão

Felipe Azevedo Moretti e Lucas Gomes Caro
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........................................Felipe Azevedo Moretti e Lucas Gomes Caro

Monografia apresentada como Trabalho de Conclusão de curso de Graduação em Fisioterapia pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas, sob orientação temática da Profª Me. Conceição Aparecida A. S. Reis e orientação metodológica do Prof° Me. Paulo Moacir Godoy Pozzebon.

(RESUMO)

A depressão é citada por muitos como sendo a doença do século. Segundo a Organização Mundial da Saúde, neste início do século XXI, a depressão representa a quarta maior causa de perda de anos de vida sadios. Além disso, é classificada como sendo a doença que mais incapacita o ser humano e gera um risco de vida por suicídio de até 15% (ZUNKEL, 2003, p. 116).

Apesar dos inúmeros medicamentos antidepressivos e das demais técnicas de tratamento, um grande percentual dos pacientes com transtorno mental acaba procurando, ou até prefere algum tipo de ajuda complementar ao tratamento convencional. (JORM et al., 2002, p. S85). Este autor cita que numa amostra da população australiana, 57% dos entrevistados escolheu vitaminas e fitoterapia como sendo útil para o tratamento da depressão, comparado com 29% que escolheu a alopatia. O estudo evidencia a importância que deve ser dada para outros tipos de tratamento que não só o convencional. Recentemente tem se dado maior importância para a opinião do paciente, no que diz respeito ao seu próprio tratamento; sendo essa opinião um requisito importante para o sucesso terapêutico (JORM et al., 2002, p. S85).

O uso de técnicas complementares exige, assim como num plano de tratamento padrão, um rigoroso critério de elegibilidade e precisa de tantas pesquisas quanto às desenvolvidas com medicamentos, com eletroconvulsoterapia, com fototerapia e outros.

Nesta perspectiva surgiu um dos objetivos deste Trabalho de Conclusão de Curso: realizar uma revisão bibliográfica de modalidades terapêuticas que podem ser utilizadas no campo da Fisioterapia e que, segundo suas bases conceituais, podem possivelmente favorecer o paciente deprimido: Acupuntura, Exercício Físico, Massagem Terapêutica e Relaxamento.

Esta revisão bibliográfica foi realizada em bancos de dados como: “Pubmed”, Biblioteca Cochrane, “Scielo”, “Lilacs”, livros didáticos, internet, entre outros. Na consulta por artigos indexados as palavras-chaves principais utilizadas foram: acupuntura, massagem, exercício físico, atividade física, relaxamento, técnicas de relaxamento, depressão, transtornos do humor e transtornos depressivos.

Pelo limitado número de artigos e pela intenção de traçar-se uma abordagem mais ampla nas mais diversas síndromes depressivas utilizou-se como critério de exclusão somente os transtornos depressivos de caráter bipolar.  

Tratamento

Segundo Kaplan (KAPLAN, 2003) o tratamento dos transtornos do humor deve ser dirigido para os seguintes objetivos: em primeiro lugar, deve-se garantir a segurança do paciente (propiciando um bom vínculo terapeuta – paciente); em segundo lugar, uma completa avaliação diagnóstica; em terceiro, um plano de tratamento que aborde não apenas os sintomas imediatos, mas também o bem-estar futuro do paciente.

Kay e Tasman (KAY; TASMAN, 2002, p.306) enfatizam que o tratamento deve voltar-se para a redução e eliminação dos sintomas depressivos, com restauração integral do funcionamento psicossocial. A melhoria do funcionamento adaptativo após o episódio depressivo deve ser um dos objetivos associados. O estabelecimento de uma relação funcional entre paciente, família e terapeuta, promove geralmente uma melhor recuperação e fundamenta, além da conduta, o melhor tratamento para o paciente.

A literatura de psiquiatria estudada apresenta as seguintes práticas de tratamento do paciente deprimido: farmacoterapia, eletroconvulsoterapia, fototerapia e o tratamento psicossocial.

1 - Farmacoterapia

O enfoque farmacológico revolucionou o tratamento dos transtornos depressivos e afetou dramaticamente o curso dos transtornos de humor, além de reduzir os custos que impõem à sociedade (KAPLAN, 2003, p. 517).

As principais drogas terapêuticas para o tratamento da depressão são os antidepressivos e a escolha do tratamento com um medicamento específico - em uma determinada situação clínica - baseia-se principalmente na determinação da resposta terapêutica prévia à medicação, na consideração dos possíveis efeitos colaterais, na história de resposta à medicação em parentes de primeiro grau e na presença de doenças clínicas gerais concorrentes ou de transtornos psiquiátricos comórbidos que possam indicar uma opção específica de tratamento com antidepressivos.

Quando a medicação antidepressiva é iniciada exige-se a monitorização cuidadosa da dose e das respostas iniciais, a revisão do tratamento com o paciente logo após seu início, o aumento gradual da dose até níveis terapêuticos e a revisão semanal da resposta clínica durante o tratamento. O objetivo final da farmacoterapia é a remissão completa dos sintomas.

Há vários tipos de medicações antidepressivas. Estas incluem medicações mais novas - principalmente inibidores seletivos de recaptura de serotonina (ISRS), tricíclicos e inibidores da mono-amino-oxidase (IMAO). Os ISRS - e outras medicações mais recentes que afetam neurotransmissores como dopamina e norepinefrina - geralmente têm menos efeitos colaterais que os tricíclicos e geralmente são mais bem toleradas pelos pacientes.

 Embora algumas melhoras possam ser vistas nas primeiras semanas, as medicações antidepressivas têm de ser tomadas regularmente por 3 ou 4 semanas (em alguns casos até 8 semanas) antes que ocorra o efeito terapêutico integral. Além disso, o médico pode ter que experimentar vários antidepressivos antes de achar a medicação ou combinação de medicações mais eficaz.

Seguem-se abaixo alguns quadros com as diferentes categorias de antidepressivos,  doses recomendadas, entre outras informações.

É importante lembrar também, que os medicamentos ansiolíticos (calmantes) ou sedativos por vezes são prescritos juntamente com os antidepressivos; entretanto, não são eficazes quando tomados isoladamente para um transtorno depressivo (Associação Brasileira de Psiquiatria, 2006).

2- Eletroconvulsoterapia

A terapia eletroconvulsiva geralmente é usada quando o paciente não responde à farmacoterapia ou não tolera a farmacoterapia ou quando a situação clínica é tão severa que exige a melhora rápida.

Dentre todas as eletroconvulsoterapias realizadas nos Estados Unidos, de 80 a 90% são para o tratamento do transtorno da depressão maior. Esta terapia é indicada para casos de depressão severos, incluindo casos com aspectos psicóticos. E é particularmente útil para eliminar impulsos suicidas agudos em pacientes que necessitam de um rápido combate aos sintomas (KAPLAN, 2003, p. 521).

3- Fototerapia

A fototerapia é um tratamento que vem sendo usado em pacientes com transtornos do humor de padrão sazonal (LEPPÄMÄKI, 2002, p. 316). Pode ser usada sozinha ou em associação com a farmacoterapia.

Consiste na exposição de pacientes com Transtorno Depressivo Maior (TDM) à iluminação de 2500 lux de 1 a 2 horas ao despertar. Foi desenvolvida como um novo tratamento para pacientes que manifestam TDM com padrão sazonal, que geralmente se manifestam nos países nórdicos, nos períodos de inverno, que tem pouca luminosidade.

4 Tratamento Psicossocial

Dentre a literatura consultada verificou-se que a maioria dos autores indicam a prática medicamentosa associada à psicoterapia, obtendo, com isso, uma intervenção mais efetiva e prevenindo as recidivas. Além disso, algumas pessoas com formas mais leves de depressão podem evoluir bem somente com psicoterapia tão somente.

Dentre os tratamentos psicossociais incluem-se tratamento psiquiátrico de apoio, psicoterapia interpessoal, terapia cognitiva, terapia comportamental, psicoterapia dinâmica breve e terapia conjugal e familiar. Elas têm por objetivo: redução ou eliminação dos sintomas ativos da depressão, prevenção de recaídas ou recorrências e restauração do funcionamento psicossocial.

Acupuntura e Depressão

A palavra “acupuntura” vem do Latim e se refere simplesmente ao ato de “penetrar com um instrumento pontiagudo”. Tal técnica originou-se na China, no período pré-histórico e vem sendo usada por mais de dois mil anos na China e no Japão (FILSHIE; WHITE, 2002, p. 3). A referência literária mais antiga está no livro de medicina interna do Imperador Amarelo, datada do segundo ou terceiro século antes de Cristo. A acupuntura chegou ao Japão no século VI da era Cristã e foi introduzida na Europa por Rhijine (1683), que havia aprendido no Japão essa arte terapêutica.

Como terapia foi se difundindo muito lentamente na Europa. As primeiras publicações sobre acupuntura, européias e americanas, só apareceram no início do século XIX. Apesar de seu uso já mais difundido na metade do século XX, foi só na década de 70 que a atenção pública se voltou para essa terapia e veio a ser amplamente exercida. Filmes mostrando procedimentos cirúrgicos sob anestesia propiciada pela acupuntura, vindos da China, logo após a visita do presidente Nixon ao país em 1972, incitaram a imaginação pública. Foi então, nessa época, que se iniciaram as mais amplas pesquisas sobre a acupuntura e seus diversos efeitos, principalmente no que diz respeito ao controle da dor. 

Hoje em dia, devido a esta ampla expansão da acupuntura para o Ocidente e devido a uma cultura atual de ciência baseada em evidências pode-se colocar a acupuntura dividida em dois grandes pilares: acupuntura segundo a Medicina Tradicional Chinesa (MTC) e a Acupuntura Científica (AC). A MTC exerce a acupuntura conforme os ensinamentos de antigos mestres, que passaram seus conhecimentos ao longo de milhares de anos, sendo suas teorias baseadas num equilíbrio energético regido pelo Yin e pelo Yang (forças opostas com a finalidade de se equilibrarem entre si).

A inserção de agulhas pelo corpo teria a finalidade de ajudar na restauração da energia vital, que estaria desbalanceada no caso de uma doença. Sendo assim, os melhores pontos deveriam ser selecionados para a restauração de uma homeostase individual – pontos que teriam uma indicação variável conforme o estado de desequilíbrio. Os pontos de acupuntura agrupados entre si, formariam segundo a MTC, meridianos (trajetos imaginários) ao longo do corpo, responsáveis por conduzirem nossa energia vital.

Já a AC baseia-se em princípios neurofisiológicos, anatômicos e muitas vezes exclui as teorias tradicionais chinesas. Para estes adeptos a aplicação das agulhas gera componentes neuroquímicos, psicológicos e hormonais, responsáveis pelo controle sintomatológico ou cura de algumas doenças. Esta corrente diversas vezes tenta traçar um elo entre a MTC e as informações disponíveis na medicina ocidental como, por exemplo, tentando correlacionar os meridianos com os trajetos nervosos ou com o trajeto de vasos da anatomia humana; muitas vezes questiona a real existência de uma energia percorrendo os meridiano; tenta traçar protocolos de tratamento, baseados em evidências e não por meio de diagnósticos firmados pela MTC. Porém, são inúmeros os estudos que acabam correlacionando a MTC e a AC, por isso esse capítulo irá se ater numa mescla destas duas correntes.

É interessante pontuar, também, que a terminologia utilizada pela MTC difere totalmente dos termos usados pela medicina ocidental. Por exemplo: “Pulmão” na MTC está relacionado com doenças de pele; “Rim” não diz respeito ao trato urinário e sim ao sistema genital; “Baço” regula as funções digestórias. Existe até um órgão “Triplo Aquecedor”, que não existe na anatomia moderna (LIAO, 1973, NEEDHAM, 1980 apud FILSHIE, 2002, p. 13).  A justificativa para esta grande diferença reside no fato da MTC se basear em antigos manuscritos que datam de tempos cujas constatações de funcionamento do corpo, muitas vezes, eram feitas por intuição, e a anatomia interna humana norteava-se primordialmente pela palpação e observação.

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Em casos de eletroacupuntura a corrente elétrica que passa pelas agulhas é uma corrente não contínua que pode ser relativamente lenta (2 – 10 Hz) ou rápida (80 – 150Hz) e a associação de freqüências baixas e altas tende a ter resultados mais favoráveis do que a utilização de somente uma das duas (ULETT; HAN; 1998, p. 129). A justificativa para isso parece ser a liberação de mais de um tipo de neuropeptídeo (MA, 2003, p. 42) e isso pode ser vantajoso, também, nos casos de depressão.

Para seleção dos pontos listados na tabela 1, e mesmo para localizar qualquer acuponto é importante lembrar que exames quantitativos das propriedades elétricas da pele fornecem a demonstração mais objetiva da validade científica dos pontos de acupuntura (BERGSMANN, 1973; REICHMANIS, 1975; BECKER et al., 1976; OLESON, 1983 apud STUX; HAMMERSCLA, 2005, p. 113). Nos anos 70, Matsumoto mostrou que 80% dos pontos de acupuntura podiam ser detectados como pontos de baixa resistência. Descobriu-se que a resistência elétrica dos pontos de acupuntura ia de 100 a 900 kOhm, ao passo  que a resistência elétrica dos não-pontos de acupuntura ia de 1100 a 11.700 kOhm (STUX; HAMMERSCLA, 2005, p. 114).  

No Departamento de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), por exemplo, o método utilizado para detectar os pontos de acupuntura com mais precisão é o Ryodoraku (aparelho utilizado para mapear a impedância ou resistência elétrica da pele). Integrantes do Departamento de Dor da FMUSP colocam que segundo Nakatani os pontos detectados pelo Ryodoraku indicam a existência de um processo patológico, resultado da liberação de substâncias algogênicas nas terminações nervosas do tegumento pesquisado (ANDRADE FILHO, 2005). Essas substâncias algogênicas promoveriam uma despolarização da membrana axonal e conseqüentemente reduziriam a resistência elétrica tegumentar (ANDRADE FILHO, 2005).

Como demonstrado no estudo de Röschke (RÖSCHKE, 2000), a acupuntura pode ser um recurso que utilizado de forma associada à tratamentos padrões pode trazer benefícios terapêuticos adicionais, potencializando, por exemplo, o efeito dos antidepressivos.

Cabe lembrar que trabalhar em conjunto com um psiquiatra pode ser uma alternativa bem interessante e em alguns casos primordial. Com isso pode-se discutir a eleição criteriosa dos pacientes que eventualmente se beneficiarão somente com a acupuntura, verificar as possibilidades de utilizar-se antidepressivos mais acupuntura, averiguar possíveis reduções em dosagens medicamentosas (em função da associação com a acupuntura) e deixar a cargo do psiquiatra os casos que possivelmente não se beneficiarão com o uso da acupuntura.

Apesar dos poucos estudos bem elaborados, controlados e com casuísticas importantes a acupuntura parece ser uma técnica promissora no tratamento da depressão. E para maiores conclusões e para claras orientações de tratamento mais estudos se fazem necessários.

Exercício Físico

O exercício físico sempre existiu na história da humanidade. Estudos antropológicos e evidências históricas relatam a existência desta prática desde a cultura pré-histórica, como um componente integral da expressão religiosa e cultural (VAISBERG, 2005, p. 5). Um bom exemplo são os Jogos Olímpicos – prática desportiva com caráter de celebração e culto aos Deuses que ocorre há mais de 2700 anos.

Um outro aspecto também muito importante do exercício físico, quando realizado de forma planejada, estruturada e repetitiva, é a sua capacidade de atuar no condicionamento físico, aumentando ou mantendo a saúde e a aptidão física. Esta forma de atuação também pode ser encontrada na história das civilizações; como na Idade Média em que os exercícios foram a base da preparação militar dos soldados, que durante os séculos XI, XII e XIII lutaram nas Cruzadas empreendidas pela Igreja. 

Porém, uma atenção recente, fruto de diversos estudos atuais, relaciona o exercício físico com a prevenção, conservação e conseqüente melhora da saúde.

Estudos epidemiológicos e experimentais evidenciam uma correlação positiva entre a prática da atividade física e diminuição da mortalidade, sugerindo um efeito positivo no risco de desenvolver enfermidades cardiovasculares, no perfil dos lipídeos plasmáticos, na manutenção da integridade óssea, no controle de enfermidades respiratórias e do diabetes, além de menor prevalência de câncer. Também são relatados benefícios psicológicos como melhora na função cognitiva, humor, diminuição da ansiedade e depressão (MC ARDLE et al., 1998; MAZZEO, 1998; NIEMAN, 1999; POWERS et al., 2000; WILMORE, COSTIL, 2001 apud VAISBERG, 2005, p. 06).

Independente da idade, o exercício físico terapêutico regular produz melhoras fisiológicas mensuráveis. O Colégio Americano de Medicina Esportiva (“American College of Sports Medicine” – ACSM), por exemplo, coloca dentre os benefícios diretos e indiretos do exercício físico terapêutico: 

Melhoria da função cardiovascular e respiratória;
Redução dos fatores de risco para doenças das artérias coronárias;
Diminuição de incidentes mortais provocados por doença cardiovascular;
Diminuição da incidência de doença das artérias coronárias, cancro do cólon e diabetes tipo II;
Diminuição da massa gorda e manutenção ou aumento da massa muscular;
Aumento da massa óssea e/ou prevenção da sua perda (prevenção da osteoporose);
Aumento da força muscular;
Aumento da resistência de tendões e ligamentos;
Aumento do metabolismo em repouso;
Melhoria da função imunitária;
Atraso de certos processos do envelhecimento;
Aumento da sensação de bem-estar e da auto-estima;
Melhoria dos estados de depressão e ansiedade.

A magnitude dessas melhoras depende de muitos fatores, incluindo estado inicial de aptidão, idade, tipo e volume de treinamento. Por isso, é importante lembrar que quando se pretende trabalhar com o exercício físico de forma terapêutica é preciso ter um bom conhecimento dos aspectos gerais e da fisiologia do exercício, sabendo associar isto à correta prescrição para cada indivíduo e para cada doença.

Para isso deve-se estar atento a determinantes como: intensidade, volume, freqüência e duração do exercício. Além disso, outro cuidado igualmente importante refere-se à realização de uma avaliação física precisa, para que seja elaborado um programa correto de exercícios, baseado no gasto energético, idade, sexo, entre outros (FLETCHER, 1990, p. 2288).

Na última década foram realizados estudos controlados fundamentando a idéia de que os exercícios físicos têm papel relevante na promoção de saúde mental. Os indivíduos mais estudados são os de populações clínicas, portadoras de depressão - os quais, em geral, são mais sedentários e apresentam menor capacidade de trabalho físico se comparados aos não portadores da doença. Tem-se observado que ambas as populações se beneficiam dos efeitos da prática de diferentes modalidades de exercício físico (MELLO, 2005, p. 205).

Frente às necessidades em entender a fisiologia do exercício, qual intensidade, freqüência, volume e duração da atividade física necessária para o tratamento da depressão surgiram os tópicos subseqüentes deste capítulo.

Fisiologia do Exercício na depressão

Segundo Vaisberg (VAISBERG, 2005, p. 136) mecanismos psicológicos e fisiológicos tem sido sugeridos para explicar os efeitos benéficos dos exercícios sobre a saúde e sobre transtornos mentais. Embora poucas hipóteses tenham encontrado respaldo em estudos randomizados e controlados, alguns dos mecanismos serão aqui mencionados:

Mecanismos psicológicos dos exercícios físicos:

a) Hipótese da distração: Sugere que o desvio (promovido pelos exercícios) de estímulos não prazerosos ou de queixas somáticas dolorosas levem à melhora do afeto e do bem-estar;

b) Teoria da auto-eficácia: Propõe que confiança, na capacidade de se exercitar, está fortemente relacionada à habilidade de realizar outras tarefas/comportamentos;

c) Hipótese da interação social: Postula que a interação social e o suporte mútuo entre os praticantes é importante parcela dos benefícios causados pelo exercício físico à saúde mental do indivíduo.

Mecanismos fisiológicos dos exercícios físicos:

a) Hipótese das monoaminas: propõe que os exercícios otimizam a transmissão sináptica aminérgica cerebral. Noradrenalina, dopamina e serotonina são aminas que agem no despertar, na capacidade da atenção e também estão relacionadas aos transtornos depressivos e distúrbios do sono;

b) Hipótese das endorfinas: as beta-endorfinas são produzidas endogenamente em diferentes localizações do cérebro, liberadas durante a atividade física, estão relacionadas à redução da dor e à potencialização do estado de euforia.

Além dessas diversas hipóteses a melhora do quadro do sono (benefício intimamente ligado à prática regular de atividade física) parece ser um dos fatores implícitos relacionados à diminuição dos sintomas da depressão.

Para esta melhora do padrão do sono algumas teorias são propostas. Entre essas propostas temos:

a) - Termorregulatória: afirma que o aumento da temperatura corporal como conseqüência do exercício, facilitaria o disparo do início do sono, graças a ativação dos mecanismos de dissipação do calor e indução do sono, processos estes controlados pelo hipotálamo;

Conservação de energia: descreve que o aumento do gasto energético promovido pelo exercício durante a vigília aumentaria a necessidade de sono a fim de alcançar um balanço energético positivo, restabelecendo uma condição adequada para um novo ciclo de vigília;

Restauradora ou compensatória: da mesma forma que a anterior, relata que a alta atividade catabólica durante a vigília reduz as reservas energéticas aumentando a necessidade de sono.

Os benefícios da atividade física, em relação à qualidade de vida, são indubitáveis, e são evidenciados sob o aspecto psicossocial, interferindo no estado de ansiedade e depressão, elevando a autoconfiança e favorecendo assim sua reintegração social e profissional além de motivar as mudanças dos hábitos de vida e o controle dos fatores de risco” (YAZBEK et al., 1994, p. 81).

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Massagem

A massagem sempre foi um dos meios mais naturais e instintivos de aliviar a dor e o desconforto. É comum verificar que quando uma pessoa tem músculos doloridos, dores abdominais, uma contusão ou um ferimento, o impulso instintivo é tocar e/ou esfregar essa parte do corpo para obter alívio.

O toque como método de cura parece ter inúmeras origens culturais e é provável que a massagem tenha começado quando habitantes das cavernas esfregavam suas contusões (FRITZ, 2001 p. 12).

A massagem terapêutica tem fortes raízes na medicina popular chinesa, mas também possui muitos aspectos em comum com outras tradições de cura, como a medicina indiana e a medicina persa. Acredita-se que a arte da massagem tenha sido mencionada pela primeira vez por escrito em cerca de 2760 a.C., no grande tratado de medicina chinesa conhecido como Nei Chang e desde cerca de 500 a.C. vem sendo pesquisada e descrita extensamente em livros.

A literatura médica egípcia, persa e japonesa está cheia de referências à massagem. O médico grego Hipócrates (460 a.C) advogava a massagem e os exercícios de ginástica constantemente em suas terapêuticas. Asclepíades, outro eminente médico grego, confiava exclusivamente na massagem em suas práticas (WOOD, 1984, p. 3).

Ao longo da história, a massagem foi usada como ferramenta terapêutica e seu valor foi reconhecido por múltiplas e variáveis culturas. A fundamentação fisiológica em suporte ao uso da massagem tem progredido, indo de puramente empírica até algo mais científico (CDOF, 2006).

Os métodos de massagem terapêutica são simples e eficientes para produzir respostas mediadas por meio do sistema nervoso, da interação com o sistema endócrino, do tecido conectivo e dos sistemas circulatórios. Técnicas de massagem terapêutica são capazes de substituir a farmacêuticas em casos de manifestações brandas de sintomas em determinadas disfunções. Como suplemento de ajuda à terapia medicamentosa pode reduzir as dosagens e a duração do uso de fármacos, diminuindo assim o risco de efeitos colaterais. O uso da massagem para a ansiedade, a depressão e a dor crônica pode ser benéfica em conjunção com um protocolo de tratamento multidisciplinar (FRITZ, 2001, p. 174).

As técnicas manuais de massagem são fisiologicamente específicas e bem definidas pelo modo de aplicação (esfregar, tracionar, pressionar); pela velocidade e a profundidade da pressão (sustentada ou lenta, rítmica, intervalada ou rápida); pela intensidade do toque (toque leve, toque profundo e uma combinação dos dois); e pela parte do corpo do terapeuta usada para aplicar as técnicas (dedos, mão, antebraço ou joelho).

As técnicas de massagem terapêutica e outros tipos e estilos de trabalhos corporais são meras variações da aplicação fundamental de manipulações, que proporcionam estimulação sensorial externa e efeitos internos. Os benefícios das técnicas são simplesmente o resultado de efeitos fisiológicos básicos desencadeados pelo estímulo tátil (FRITZ, 2001, p. 151).

Portanto, tentaremos elucidar no tópico a seguir aspectos fisiológicos básicos da massagem que podem ser útil na psicobiologia da depressão.

Efeitos Fisiológicos da massagem na depressão

É importante lembrar que quando os pacientes são tocados, a sua psique também é tocada; é literalmente impossível separar a psique do corpo. É comum que o tratamento físico seja capaz de alterar o estado psicológico do paciente, em forma de alterações de humor, de uma nova percepção da imagem corporal e em mudanças de comportamento.

Perls, fundador da psicologia da Gestalt, salientou que estimular as sensações (como por meio da massagem) e aumentar a conscientização corporal contribuem para “alimentar” a psique, promovendo uma melhor integração  entre o corpo e a mente. Darbonne, terapeuta gestaltista e rolfista, recomenda o uso da técnica de massagem para aumentar a consciência do corpo em prol do crescimento pessoal (LEDERMAN, 2001, p. 177).

Os conceitos fundamentais que explicam os efeitos da massagem terapêutica baseiam-se no princípio de que a massagem age diretamente nos tecidos moles ou fluídos corporais estimulando o sistema nervoso, o sistema endócrino, as substâncias químicas do corpo, além de sua ação como efeito placebo.

Nesta atuação da massagem sobre o Sistema Nervoso, sobre as substâncias químicas do corpo, sistema endócrino e efeito placebo, as principais informações foram encontradas no livro de Fritz (FRITZ, 2001, p. 151 a 157) intitulado: “Fundamentos da massagem terapêutica” e serão abordados conforme o autor propõe em seu livro, falando sobre a atuação da massagem em cada um dos sistemas e colocando, a seguir – após cada item - afirmações oriundas do autor sobre evidências e pesquisas que demonstraram a eficácia da massagem, por exemplo, na modificação de níveis de alguns neurotransmissores ou substâncias neuroendócrinas.

Os efeitos da massagem sobre o Sistema Nervoso

Os efeitos da massagem ocorrem através do inter-relacionamento do Sistema Nervoso Central (SNC) e periférico (e seus padrões de reflexo e múltiplos caminhos), além do sistema nervoso autônomo (SNA) e do controle neuroendócrino.

O sistema nervoso responde aos métodos de massagem terapêutica por meio da estimulação dos receptores sensoriais pelo toque. A estimulação sensorial da massagem interrompe um padrão existente nos centros de controle do SNC, resultando numa mudança de impulsos motores. Essa mudança nos impulsos motores acarretaria uma alteração da homeostase e regularia os padrões vitais e a liberação de neurotransmissores.

Pesquisas atuais apontam que a maioria dos problemas no comportamento, humor e percepção de estresse e dor, bem como outras desordens chamadas de mentais/emocionais, são causadas pela desregulação ou falta das substâncias bioquímicas. A massagem regularia esses níveis bioquímicos, melhorando os sinais de ansiedade, atenção e diminuindo os traços depressivos.

A influência da massagem nas Substâncias Neuroendócrinas

Algumas das principais substâncias químicas reuroendócrinas influenciadas pela massagem são as seguintes:

Dopamina: Influencia a atividade motora e do humor.

Serotonina: Regula o humor e reduz a irritabilidade. Também modula o ciclo de sono/vigília. Um baixo nível de serotonina tem implicação na depressão, distúrbios alimentares, problemas de dor e desordens obsessivo-compulsivas.

Epinefrina/Adrenalina e Norepinefrina/Noradrenalina: A epinefrina ativa mecanismos de excitação no corpo, ao passo que a norepinefrina funciona mais no cérebro. Elas são as substâncias químicas da ativação, da excitação, do alerta e do alarme; na resposta de luta e fuga e em todos os comportamentos e funções de excitação simpática. Se os níveis dessas substâncias químicas estão elevados, ocorre uma hiperatividade e uma hipervigilância - a pessoa pode ter um padrão de sono perturbado, em particular uma falta de sono. Com baixo nível dessas substâncias o indivíduo fica indisposto, sonolento, fatigado e subestimado.

Encefalinas/endorfinas: São substâncias que levantam o ânimo e que dão suporte à saciedade e modulam a dor. A massagem aumenta os níveis disponíveis destas substâncias. A duração do efeito da massagem, em função do esgotamento das encefalinas é de aproximadamente 48 horas.

Ocitocina: Ligada a sentimentos de atração, junto com suas funções mais clínicas durante a gravidez e lactação.

Cortisol: Um dos hormônios liberados pelas glândulas supra-renais durante períodos de estresse prolongado. Níveis elevados desse hormônio indicam aumento de estimulação simpática.

Há evidências suficientes, também, que correlacionam o estresse à depressão – o que justificaria o fato da aplicação de massagem em pacientes estressados e/ou deprimidos.

Hormônio do crescimento: Promove a divisão celular e em adultos tem sido implicado nas funções de regeneração e reparação de tecidos. A massagem dinamiza, de forma indireta, a disponibilidade do hormônio do crescimento, encorajando o sono e reduzindo o nível de cortisol.

Pesquisas tem demonstrado que a massagem terapêutica aumenta os níveis de dopamina, serotonina, encefalinas, endorfinas e a ocitocina, além de reduzir os níveis sanguíneos e salivares de cortisol. Esta informação é de grande relevância, visto que são hormônios altamente relacionados com os pacientes deprimidos.

Influências autônomas

O SNA é mais conhecido por sua regulação da resposta simpática de “luta/fuga/medo” e da resposta parassimpática de “relaxamento e restauração”. Os dois sistemas trabalham juntos para manter a homeostase do corpo.

A excessiva ativação simpática esta relacionada à maioria das doenças provenientes do estresse. O SNA é regulado por vários centros no cérebro, em particular o córtex cerebral, o hipotálamo e a medula oblonga. O hipotálamo desempenha um papel importante na conexão corpo/mente e é um dos principais componentes do sistema límbico.

O sistema límbico é um grupo de estruturas do cérebro, ativadas por excitação e comportamento emocional, que influenciam os sistemas endócrino e autônomo. As respostas límbicas são refletidas numa alteração geral do humor e em sentimentos de bem-estar e angústia.

A massagem mostrou-se efetiva na regulação dos circuitos neurais límbicos às respostas emocionais.

Relaxamento

Apesar da origem relativamente nova dos procedimentos de relaxamento, seus antecedentes históricos são antigos. Nos murais da Babilônia, encontram-se evidências do uso do relaxamento e da hipnose e há notícias de que os Assírios realizavam notáveis tratamentos baseados em "passes" ou induções médicas. Os Caldeus conheciam a astrologia e dedicavam-se a estudos de ocultismo. Pesquisavam as forças internas do ser humano com fins medicinais e entre estes estudos preponderava-se o relaxamento e o hipnotismo. Assim como os Caldeus, os egípcios, os Astecas, Mayas, Quíchuas e Incas (civilizações antigas) já praticavam o relaxamento e o hipnotismo (SANTOS, 2006).

Em 1890, mesmo havendo supor o abandono do relaxamento e da hipnose, Freud declarou num artigo:

"A hipnose confere ao médico uma autoridade de tal ordem que é provável que nenhum padre ou taumaturgo jamais a tenha possuído, pelo fato de ela concentrar todo o interesse psíquico do hipnotizado na pessoa do médico (SANTOS, 2006)".

E não hesitou em recomendar a todos os médicos, inclusive aos médicos de família, essa forma de terapia, que deveria ser situada no mesmo plano dos demais procedimentos terapêuticos e não ser considerada um recurso último.

As Técnicas do relaxamento constituem um conjunto de procedimentos de intervenções úteis não só no âmbito da Psicologia Clínica e da saúde, como também no da fisioterapia aplicada em geral. As primeiras publicações do relaxamento progressivo de Jacobson e o relaxamento autógeno de Shultz são de 1929 e 1932 respectivamente. Este último sendo uma das técnicas mais conhecidas no relaxamento e que consiste de uma série de frases que induzem à auto-sugestão e proposição de bem estar (SANTOS, 2006).

O relaxamento engloba algumas técnicas responsáveis por promover um estado de equilíbrio da ansiedade e da tensão muscular, oferecendo alternativas de como lidar com o estresse e com as alterações somático-mentais. 

Algumas intervenções para promoverem o relaxamento incluem meditação, relaxamento muscular progressivo, hipnose, biofeedback, técnicas que preconizam a respiração e a concentração.

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Relaxamento como tratamento da depressão

Em reportagem da Folha de São Paulo: “Medicina se rende à prática da meditação”, os autores colocam que tal prática deve ser realizada entre 10 e 20 minutos, de uma a duas vezes ao dia. E comentam que a meditação preferencialmente deve ser realizada na posição sentada, num lugar calmo e a meia luz – porém, existem aqueles que a realizam andando, lavando pratos ou outras atividades. Além disso, um aspecto interessante da meditação é que o paciente pode gerir o seu próprio tratamento.

Grande parte das técnicas de relaxamento preocupa-se com a concentração e com a respiração, sendo estas partes importantíssimas do relaxamento. O paciente deve ser instruído a imaginar que as energias negativas são retiradas de seu corpo e que seu sangue está ficando oxigenado e limpo (FIGUEIRÓ, 2005, p. 127).

O passo seguinte de algumas técnicas de relaxamento é seguir para regiões específicas do corpo. Pede-se ao paciente que imagine seus braços, suas pernas, sua cabeça e seu tronco - em diversos e diferentes momentos. A dor e o incômodo devem ser esquecidos.

O próximo passo é pedir que o indivíduo imagine-se em um lugar que se sinta bem e longe de seus problemas de cotidiano e que, provavelmente, estejam causando seu desconforto. O paciente deve ser sempre influenciado com pensamentos e palavras boas (FIGUEIRÓ, 2005, p. 127).

Outra possível técnica de tratamento para a depressão é o relaxamento progressivo. O relaxamento progressivo pode ser praticado em posição deitada ou sentado, em uma cadeira com a cabeça apoiada. Cada músculo ou agrupamento muscular é tensionado de 5 a 7 segundos e então relaxado, de 20 a 30 segundos. Este procedimento é repetido pelo menos uma vez. Se determinada região continuar tensa, pode-se praticar até 5 vezes (DAVIS, 1996, p. 63).

Reynolds (REYNOLDS, 1986) realizou uma pesquisa comparativa entre o relaxamento e  técnicas de terapia comportamental em adolescentes deprimidos. O estudo foi composto por 10 sessões, de 50 minutos de relaxamento muscular progressivo, em que a 1ª sessão começou com a introdução do programa de tratamento. O terapeuta explicou todos os objetivos das sessões e os pacientes foram treinados a perceber os momentos de estresse que geravam tensão muscular associados à depressão. Nas sessões seguintes os pacientes foram ensinados a relaxar grandes grupos musculares, seguindo os princípios do relaxamento muscular progressivo.

Os pacientes eram incentivados a utilizar os ensinamentos obtidos nas sessões em situações que pudessem gerar estresse e tensão muscular. Na última sessão foi entregue o programa do tratamento e os indivíduos foram encorajados a realizar relaxamentos em possíveis fontes de estresse futuras (REYNOLDS, 1986, p. 563). O relaxamento mostrou-se superior a técnica comportamental na redução da ansiedade e do estresse, além de maior eficácia no controle dos sintomas depressivos.

Estudos recentes realizados pelo Grupo de Colaboração Psicossocial a Oncologia (Psychosocial Collaboration Oncology Group – PSYCOG) demonstraram que as técnicas de relaxamento obtiveram sucesso no controle da ansiedade, dor, náuseas e vômitos em pacientes submetidos à quimioterapia. O estudo apontou que os sintomas de ansiedade e depressão são comuns nesses pacientes e que as técnicas meditativas foram efetivas na redução dos traços depressivos e ansiosos, mesmo quando comparados com o uso de Alprazolam; porém cabe salientar que o Alprazolam foi superior (de forma pouco significativa) ao tratamento por relaxamento. E os autores colocam que a maior relevância da pesquisa foi o fato da terapia pelo relaxamento surgir como alternativa para pacientes que já administram muitos medicamentos e relutam em usar uma droga adicional (HOLLAND, 1991, p. 1004).

Em outro estudo realizado com mães adolescentes que adquiriam os sintomas depressivos, os resultados demonstraram que tanto as técnicas de relaxamento quanto as técnicas de massagem são efetivas no tratamento da depressão, porém de formas diferentes. A pesquisa foi realizada com 32 mães adolescentes divididas em 2 grupos que diferiram muito pouco em relação à idade, anos de escolaridade e etnia (71% negras, 29% latinas).

Os tratamentos propostos foram massagem e o relaxamento. O grupo de massagem (N = 16) recebeu 30 minutos de massagem por dia, em 2 dias consecutivos por semana, por 5 semanas consecutivas (10 sessões). A massagem foi realizada em decúbito dorsal nos primeiros 15 minutos e em decúbito ventral nos últimos 15 minutos. A massagem foi em todo o corpo e sempre no mesmo horário do dia (fim de tarde).

O grupo de relaxamento (N = 16) recebeu a mesma quantidade de sessões e mesma carga horária que o grupo de massagem. O relaxamento foi aplicado por 30 minutos por dia, por 2 dias consecutivos na semana, por 5 semanas consecutivas (10 sessões). Os primeiros 15 minutos foram compostos por exercícios de Ioga e os últimos 15 minutos consistiram na técnica de relaxamento muscular progressivo. Foram aplicadas as mesmas condições de controle da massagem.

Foram medidos os níveis de ansiedade, o pulso, os níveis de cortisol salivar, os níveis de cortisol sanguíneo e parâmetros comportamentais nos dois grupos, no primeiro e no último dia da pesquisa. Os dados da massagem (tabela 2) e os dados do relaxamento (tabela 3) foram comparados e demonstraram que o relaxamento é mais eficiente ao fim da terapia, mas a massagem tem seus efeitos em escala maior e em maior durabilidade (FIELD, 2006, p. 903).

CONCLUSÃO

A depressão, sendo um problema tão relevante de saúde pública, devido a sua alta incidência em todas as idades, sexos e classes sociais, necessita de arsenal terapêutico mais variado. Na prática clínica a equipe de saúde tem centrado suas ações contra a depressão basicamente em reduzidas ofertas, como a medicamentosa e a psicoterapêutica. Outras possibilidades terapêuticas devem ser buscadas, principalmente na área não medicamentosa – reduzindo os efeitos colaterais gerados por tal intervenção, possivelmente minimizando os gastos com saúde e favorecendo uma abordagem multidisciplinar para tal problema.

Conclui-se que as técnicas estudadas - acupuntura, exercício físico, massagem e relaxamento - apresentam resultados promissores no tratamento da depressão. O exercício físico aparentemente apresenta maior respaldo científico no que diz respeito à prevenção e ao tratamento da depressão – com estudos mais apurados, com maiores rigores metodológicos e com casuísticas importantes. Porém, cada técnica possui sua aplicação específica e a preferência do paciente, por uma das intervenções, parece ser um fator de muita valia.

 Porém, mais estudos são necessários para que claras orientações quanto à positividade de cada intervenção e as melhores maneiras de tratamento sejam estabelecidas. Realizando mais estudos comparativos com técnicas consagradas, verificando se existe uma melhor aplicabilidade em pacientes, por exemplo, com depressão leve ou moderada, realizando comparações com “grupos placebo” e estabelecendo assim, melhores coordenadas para o tratamento de tais pacientes.

Pela revisão bibliográfica pode-se perceber também, que as terapêuticas estudadas (acupuntura, exercício físico, massagem e relaxamento) devem ser cuidadosamente empregadas caso sejam o recurso único no tratamento da depressão; pois ainda não existe um consenso criterioso sobre a utilização devida destas técnicas.

 

Referência
Moretti FA, Caro LG - Terapias complementares no tratamento da depressão: acupuntura, exercício físico terapêutico, massoterapia e relaxamento - in. PsiqWeb, internet, disponível em www.psiqweb.med.br/, 2006.




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Exercícios Físicos e Deprssão
Sempre ouvimos dizer que exercício físico “faz bem”. Na maioria das vezes trata-se de uma recomendação popular, muito mais popularmente sabida do que cientificamente comprovada. A primeira questão é saber o que, exatamente, significa esse “faz bem”? Bem para que e como?

Em psiquiatria, também é voz corrente que os exercícios “fazem bem”, mas poderíamos acrescentar à lista de benefícios popularmente estabelecidos, e com os mesmos critérios intuitivos, também o guaraná em pó, brócolis, clorofila, etc...

Mas os exercícios físicos têm um efeito fascinante na população geral. Em 2003 foi realizada uma pesquisa com estudantes universitários do campus da UNESP de Bauru, através de um website de saúde. Entre os hábitos de vida considerados mais prejudiciais foram citados, em ordem decrescente a má alimentação, uso de bebidas alcoólicas, sedentarismo, dormir mal e fumar. Pr outro lado, como hábitos saudáveis, a prática regular de exercícios físicos aparece em primeiro lugar, considerado por 42% dos estudantes.

Apesar da expressiva quantidade das pessoas pesquisadas que acha os exercícios o hábito mais salutar de vida, 40% delas pratica exercícios menos de 3 vezes por semana, quase 40% mais de três vezes por semana e 20% nunca pratica nada.

De fato, a prática de exercícios faz bem, no entanto, para não ficarmos apenas no popularmente sabido, vamos ver mais academicamente os efeitos dos exercícios físicos na saúde emocional. Já foi visto na página Ansiedade e Esportes, algo sobre a influência da ansiedade na performance dos esportes ou esportistas.

Agora, vejamos a influência dos esportes e exercícios em geral (atividade neuro-muscular) sobre as alterações psico-emocionais e vice-versa, ou seja, as alterações sobre o sistema neuro-muscular causadas pelas emoções. Tecnicamente o mais correto é falar em aspectos psicobiológicos dos exercícios físicos. O termo psicobiológico diz respeito aos aspectos emocionais e orgânicos.

Foi a partir da década de 70 que se verificam os primeiros trabalhos científicos relacionando o exercício aeróbio e as suas repercussões sobre o humor e sobre a ansiedade.

Dependência Química, Alcoolismo e Exercícios
Existem vários estudos sobre dependência e uso de drogas no Brasil e uma dessas pesquisas foi realizada pelo Centro Brasileiro de Informações Sobre Drogas Psicotrópicas (Cebrid), entidade ligada à Escola Paulista de Medicina.

Segundo a pesquisa do Cebrid, a maconha é consumida por quase 7% da população e a cocaína é usada por cerca de 2% dos brasileiros. Contudo, ao lado dessas substâncias, existe o gravíssimo problema das drogas legalizadas, ou seja, do álcool, tabaco, ansiolíticos e anfetaminas ou inibidores do apetite.

O álcool, por exemplo, de acordo com o Cebrid, em pesquisa de 2004, é consumido por quase 70% dos brasileiros entre 12 e 65 anos de idade. Teoricamente, o uso e abuso dessas substâncias podem levar à dependência química.

Um outro levantamento sobre o uso de drogas psicotrópicas, realizado em 2001 pela Universidade Federal de São Paulo (1º. Levantamento Domiciliar Sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas) mostrou que, no caso do cigarro, de 25% a 35% dos adultos dependem da nicotina. A prevalência da dependência de álcool no Brasil é de 17,1% entre os homens e de 5,7% entre as mulheres, segundo esse estudo.

Quase 20% dos entrevistados já haviam experimentado alguma droga que não álcool ou tabaco e, entre elas, destacaram-se a maconha, com 6,9% de prevalência, 5,8% para os solventes e 2,3% para a cocaína. Nos últimos 10 anos, houve uma mudança no consumo da cocaína, diminuiu o número de usuários da cocaína injetável e aumentou a quantidade de usuários do crack, que é uma forma mais agressiva ao sistema nervoso central da cocaína. Além disso, o crack gera uma dependência grave, mais rapidamente e de difícil tratamento.

O tratamento médico da dependência química é complicado, normalmente multidisciplinar e individualizado caso-a-caso. Por se tratar de uma doença crônica, os resultados do tratamento são semelhantes aos de outras doenças crônicas, como por exemplo, a asma, hipertensão, diabetes e outras.

Além da conduta médica, outras devem ser adotadas, como a prática de exercícios físicos, por exemplo. Mesmo sem um embasamento cientificamente estruturado, o condicionamento físico do dependente químico e do alcoolista sempre objetivou a eliminação das toxinas, a busca de um melhor relacionamento social, o estímulo para o lazer através da caminhadas e jogos, o resgate da auto-estima e a melhoria das condições músculo-esqueléticas e cardiocirculatórias.

De modo geral, após o tratamento da dependência, as recaídas são freqüentes. Nos primeiros seis meses 50% voltam ao vício e nos primeiro ano 90%.

Mas, essas altas taxas de recaída da dependência não invalidam as iniciativas de tratamento e um dos fatores mais importantes para o sucesso do tratamento é a motivação e a conscientização da natureza patológica da dependência.

Os Transtornos de Humor-Ansiedade e Exercício Físico
Tem sido preconizado que a prática sistemática de exercício físico está associada a menor ocorrência de sintomas depressivos ou de ansiedade em praticantes freqüentes e, mesmo em pessoas consideradas depressivas, a adoção de programas de exercício físico tem se mostrado eficaz na redução dos sintomas (Pitts, 1967; Grosz, 1972).

Não basta, em medicina, acreditar que exercício físico é bom para Depressão, Ansiedade, Pânico, etc. Há necessidade de se determinar como e porque ocorre melhora dos transtornos de humor, estudar se esses exercícios devem ser aeróbicos ou de força, se a melhora é temporária e aguda ou é mais duradoura e depois de um programa de treinamento.

De certo e consensual até agora é que, de fato, a prática de exercícios reduz os sintomas nos transtornos de humor, mas não há consenso entre os pesquisadores de como isso ocorre.

Marco Túlio de Mello e cols fazem uma revisão sobre o assunto. Citam os experimentos de Morgan, que avaliou 15 homens adultos depois de correrem por 15 minutos. A ansiedade diminuía abaixo da linha basal imediatamente após a corrida e permanecia diminuída por 20 minutos. Seis homens com ansiedade neurótica e seis normais foram testados, antes e durante o teste completo, em esteira ergométrica até à exaustão, e os resultados demonstraram uma redução nos escores de ansiedade. As pesquisas fazem distinção entre a Ansiedade Traço (de personalidade) e a Ansiedade Circunstancial.

Os trabalhos de O Connor et al, demonstraram que as respostas de ansiedade ao exercício máximo, além de dependerem do nível de ansiedade que a pessoa possuía antes de começar o exercício, o nível da ansiedade só é diminuído depois de 10-15 minutos que o exercício terminou.

A eficácia do exercício físico associado a sintomas depressivos também tem sido relatada em relação a estados depressivos. Resultados têm demonstrado que o exercício aeróbio melhora a aptidão e diminui os sintomas depressivos, principalmente se são aplicados programas prolongados e regulares, como por exemplo, durante 12 semanas. Esta melhora pode ser resultado tanto de mecanismos fisiológicos, quanto comportamentais associados com exercício aeróbio.

Interessante é o estudo de Lopes (2001), também citado Marco Túlio de Mello e cols, que observou os efeitos de oito semanas de exercício físico aeróbio nos níveis de serotonina e depressão em mulheres entre 50 e 72 anos. Os resultados indicaram que a relação entre exercício físico e mobilização de gordura corporal proporciona uma melhora nos estados de humor.

Florindo Stella e cols (2002) têm um trabalho interessante sobre a utilização de exercícios físicos no tratamento da depressão em idosos. Eles citam Cooper (1982), para o qual o exercício físico, em particular o chamado aeróbio, realizado com intensidade moderada e longa duração (a partir de 30 minutos), propicia alívio do estresse ou tensão devido ao aumento da taxa de um conjunto de hormônios denominados endorfinas. Essas endorfinas são substâncias elaboradas pelo próprio Sistema Nervoso Central e agem aliviando o impacto estressor do ambiente. Por causa disso as endorfinas podem prevenir ou reduzir transtornos depressivos, conforme se comprova por vários estudos.
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