Aspectos Neuropsíquicos da infecção por HIV

Diante de uma demência em jovens devemos sempre considerar o abuso de drogas e a infecção por HIV ou por outros vírus conseqüentes à AIDS.
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A AIDS surgiu epidemicamente na década de 1980. Oficialmente é uma doença transmissível causada por duas variedades de vírus: o HIV-1 e o HIV-2. O vírus HIV invade as células chamadas linfócitos, onde se reproduz, e em seguida destrói a célula completamente. Portanto, a infecção é sistêmica, ou seja, estende-se por todo o organismo.

O contágio de vírus é pelo contato de fluídos orgânicos que contenham partículas do vírus ou as células infectadas, como por exemplo, através do sêmen, das secreções vaginais, do próprio sangue, do líquido cefalorraquidiano e através do leite materno sangue, como por exemplo. Em proporções ínfimas, o HIV pode ser identificado na urina, na saliva e nas lágrimas.

De modo geral, a demência causada por infecções no Sistema Nervoso Central (SNC) costuma ser rara entre idosos e mais freqüente entre jovens. Por causa disso, diante de um quadro de demência em jovens devemos sempre considerar o abuso de drogas e a infecção por HIV ou por outros vírus conseqüentes à AIDS.

Desde o início da epidemia de AIDS (Síndrome de Imunodeficiência Adquirida) tem sido detectado RNA do vírus no cérebro de pacientes HIV (Shaw-1985), bem como se constatou a ocorrência de crises convulsivas sem lesão identificável em até 5% dos pacientes soropositivos (pessoas que ainda não desenvolveram a AIDS mas têm os vírus).

Acredita-se que os vírus entram no Sistema Nervoso Central (SNC) possivelmente dentro dos macrófagos e, ao saírem dessas células da defesa orgânica, produzem una meningoencefalite da qual o paciente se recupera, porém, com o passar do tempo e com a conseqüente diminuição da vigilância imunológica, esses vírus começam a se multiplicar no SNC originando os quadros demenciais.

Mais recentemente pensa-se, também, que a destruição dos vírus pelas células chamadas mielomonocitos no SNC gera, como subproduto, um material viral neurotóxico o qual, junto com moléculas produzidas pelo próprio organismo, podem conduzir aos neurônios à morte (Corasaniti-2003).

Exames para Diagnósticos
Embora a Tomografia Computadorizada cerebral não seja suficientemente sensível para detectar alterações da demência no cérebro, ela pode identificar determinadas infecções oportunistas no cérebro, também compatíveis com a demência da AIDS. Já a Ressonância Magnética cerebral, por sua vez, pode revelar alterações na substância branca do cérebro em pessoas com AIDS e portadoras de demência. Portanto, apesar deste exame não oferecer confiabilidade plena para diagnóstico de demência, ele pode contribuir para um diagnóstico mais acurado.

O exame clínico para diagnóstico da demência na AIDS continua sendo o método mais seguro. Trata-se da avaliação neuropsiquiátrica, capaz de chamar a atenção para mudanças leves e até iniciais da demência provocada pelo HIV ou pelas infecções oportunistas do SNC. Implica testar a memória, a concentração, a rapidez de pensar e de agir.

A análise do líquido cefalorraquidiano é um exame que também contribui para o diagnóstico de infecções cerebrais. As anomalias neste líquido podem incluir o excesso de glóbulos brancos, proteínas e anticorpos, como a imunoglobina G (IgG), a presença dos próprios vírus e de proteína.

A Demência

Ao contrário da Demência de Alzheimer, que se caracteriza por proeminentes distúrbios de memória e que atinge principalmente o córtex cerebral, a Demência Associada ao HIV apresenta um comprometimento subcortical, tendo por isso um quadro clínico distinto, caracterizado por uma lentificação dos processos mentais. Havendo comprometimento da memória é sob a forma de perda gradual da memória para fatos recentes. Posteriormente começa a ter dificuldade de linguagem, tal como, dificuldade para encontrar palavras e para lidar com conceitos abstratos. Além disso ocorrem alterações do comportamento e da coordenação motora, geralmente irritabilidade, atitudes inconvenientes e apatia.

Com o progredir da doença outras áreas são afetadas e a pessoa passa a ter dificuldades atividades mais corriqueiras e, finalmente, chega à dependência total. O quadro, em pacientes com HIV ou com AIDS já deflagrada, pode se manifestar, inicialmente, por lentificação psicomotora, delirium  ou até quadros psicóticos.

Muitos autores usam a denominação de Complexo Cognitivo-Motor Relacionado ao HIV (CCMHIV) e Demência Associada ao HIV para descrever a demência que é causada pelo HIV . Às vezes empregam-se outros termos, tais como encefalopatia por HIV ou por AIDS, perturbação cerebral relacionada com HIV ou AIDS, e demência relacionada à AIDS, etc.

A queixa comum das pessoas com demência pela AIDS costuma ser a dificuldade de concentração e memória, queixas essas que podem até interferir nas atividades cotidianas, profissionais, familiares e sociais. Há, portanto, uma dificuldade em manter o desempenho profissional e uma tendência ao isolamento social, com um aspecto geral de apatia e empobrecimento das respostas emocionais. Pode ainda haver irritabilidade, comportamento social inadequado e períodos de desorientação temporal e espacial.

Sempre será bom lembrar que o HIV não é a única causa da demência em pessoas que têm AIDS. O declínio imunológico progressivo do organismo abre as portas para infecções cerebrais por outros vírus, bactérias e organismos. Essas infecções secundárias do SNC são chamadas de infecções oportunistas e se tratam de efeitos colaterais da presença de HIV. Uma importante infecção viral oportunista que pode causar demência na AIDS é a encefalite pelo vírus do herpes. Outra infecção oportunista relacionada à demência na AIDS, esta não viral, mas por protozoário, é a neurosífilis, que estava em declínio até o início da epidemia de AIDS, quando ressurgiu exuberantemente.

A demência tem uma progressão variável, alguns casos evoluindo de forma rápida, em 3 a 6 meses, ou outras o quadro pode durar de 1 a 2 anos. Os sintomas da demência por HIV podem ser agrupados em 3; cognitivos, motores e comportamentais:

 Sintomas da Demência por HIV

Cognitivos
- Esquecimentos (fatos mais recentes)
- Dificuldades na concentração e no pensamento complexo
- Dificuldades de linguagem (inibição verbal).

 Motores
- Falta de jeito para atividades mais delicadas
- Movimentos lentos e inseguros
- Movimentos bruscos dos olhos
- Fraqueza das pernas

 Comportamentais
- Alteração de personalidade
- Perda de apetite
- Isolamento
- Apatia
- Falta de motivação
- Respostas emocionais inadeqüadas
- Instabilidade do humor
- Alucinações

Os Números da Demência por AIDS
Snider et al
(1983) examinaram 50 pacientes com AIDS e com complicações neurológicas. Encontraram 56% de alterações anatomopatológicas, sendo 18 deles com encefalite subaguda, 10 com atrofia cortical. Os sintomas neste grupo eram cognitivos sutis, mal-estar, letargia, apatia e abandono no contacto social. As alterações anatomopatológicas consistiam, principalmente, em atrofia cerebral. Havia diminuição da mielina e presença de células gigantes multinucleadas.

Navia et al (1983) também estudaram 121 pacientes pós-mortem. Nessas autópsias encontraram 42% de alterações anatomopatológicas (51 tinham alterações macroscópicas). O mais interessante, é que dos 70 casos restantes, mesmo sem alterações macroscópicas, 46 (65%) tinham tido alterações cognitivas em exames anteriores e 34 não. Entre as alterações cognitivas as principais eram falhas de memória e da capacidade de concentração.

As alterações motoras, quando presentes, consistiam em ataxia, debilidade das extremidades inferiores, tremores e dificuldades na coordenação fina. As alterações do comportamento detectadas foram na forma de apatia, isolamento e quadros psicóticos. Em 25% dos casos a única alteração clínica inicial foi alteração cognitiva. Nas fases finais da doença aparecia demência com mutismo, paraplexia e incontinência do humor.

Os efeitos da AIDS sobre o SNC parecem ser de natureza neurotóxica secundária a uma reação autoimune. Ainda que, em princípio, a demência da AIDS seja considerada subcortical, há evidências de que o córtex também seja afetado, particularmente o córtex frontal (Lantos-1989, Everall-1991). Outros estudos mostram que mais de 30% dos pacientes com AIDS desenvolvem demência (Grant-1990), geralmente evoluindo para um estado vegetativo (Price-1988).

Quando o paciente não chega a ponto de demência, o quadro clínico consiste em perda da memória recente e, menos freqüente, da memória tardia, severo comprometimento da aprendizagem e anormalidades no processamento mental. Não obstante, a capacidade pragmática para rotinas e mesmo a capacidade intelectual global, permanecem inalteradas.

Atualmente acredita-se que o início da demência no HIV seja incomum até que se evidencie a fase sintomática da doença, quando então se encontram quadros demenciais em até 15% dos pacientes. Esses sintomas de demência tornam-se progressivamente incapacitantes, embora a terapia antiretroviral possa mitigar o grau de deterioração neurológica. Apesar disso, o tratamento sintomático dos sintomas psiquiátricos é um importante coadjuvante no controle da demência do HIV (Marder-2003).

Interessantíssimo o estudo que Grant et al realizaram em 1990, os quais encontraram alterações neuropsicológicas em 9% de um grupo de pacientes soronegativos, 87% de alterações em pacientes que já haviam desenvolvido a AIDS e 44% de alterações em pacientes soropositivos.

Igualmente interessantes foram os estudos de Goethe et al, em 1987 e de Gibbs et al em 1990, que comparam alterações cognitivas entre pacientes com diagnóstico psiquiátrico de abuso de sustâncias, pacientes soropositivos e soronegativos. As alterações cognitivas entre os grupos eram semelhantes.

As dificuldades para avaliação cognitiva atualmente esbarram nos critérios de análise e valorização dos dados, questionando-se sempre a confiabilidade dos meios de argüição da cognição. Validar esses instrumentos de avaliação tem sido objeto de trabalhos recentes (Lee-2003). Atualmente um dos instrumentos para avaliação cognitiva em portadores de AIDS, possivelmente confiável, é o Memorial Sloan-Kettering (MSK) modificado (Marder et al, 2003).

 

 

 

para referir:
Ballone GJ - Aspectos Neuropsiquiátricos da Infecção por HIV - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2005


 

Referfências
Corasaniti MT, Rotiroti D, Nappi G, Bagetta G.
- Neurobiological mediators of neuronal apoptosis in experimental neuroAIDS - Toxicol Lett 2003 Apr 4;139(2-3):199-206

Everall IP, Luthert PJ, Lantos PL. - Neuronal loss in the frontal cortex in HIV infection. Lancet, 1991; 337: 1119-21.

Gibbs A, Andrews DG, Szmuker G, Mulhall B, Bowden SC. - Early HIV-related neuropsychological impairment: relationships to stage of viral nfection. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 1990; 12: 766-80.

Goethe KE, Mitchell JE, Marshall DW, Brey RL, Cahill WT, Leger D, Hoy LJ, Boswell RN. Neuropsychological and neurological function of human immunodeficiency virus seropositive asymptomatic individuals. Archives of Neurology, 1989; 46: 129-33 .

Grant I, Atkinson JH. The evolution of neurobehavioural complications of HIV infection. Psychological Medicine, 1990; 20: 747-54.

Lantos PL, McLaughlin JE, Scholtz CL, Berry CL, Tighe JR. Neuropathology of the brain in HIV infection. Lancet, 1989; 1: 309-11.

Lee PL, Yiannoutsos CT, Ernst T, Chang L, Marra CM, Jarvik JG, Richards TL, Kwok EW, Kolson DL, Simpson D, Tang CY, Schifitto G, Ketonen LM, Meyerhoff DJ, Lenkinski RE, Gonzalez RG, Navia BA - A multi-center 1H MRS study of the AIDS dementia complex: Validation and preliminary analysis - J Magn Reson Imaging 2003 Jun;17(6):625-33

Marder K, Albert SM, McDermott MP, McArthur JC, Schifitto G, Selnes OA, Sacktor N, Stern Y, Palumbo D, Kieburtz K, Cohen B, Orme C, Epstein LGInter-rater reliability of a clinical staging of HIV-associated cognitive impairment - Neurology 2003 May 13;60(9):1467-1473

Navia BA, Eun-Sook C, Petito CK, Price RW. The AIDS dementia complex: II Neuropathology. Annals of Neurology, 1986a; 19: 525-35.

Navia BA,Jordan BD, Price RW. The AIDS dementia complex: I Clinical features. Annals of Neurology, 1986b; 19: 517-24.

Price RW, Brew B. The AIDS dementia complex. Journal of Infectious Disases, 1988; 158: 1079-83.

Shaw GM, Harper GM, Hahn BH, Epsterin LG, Gajdurisek DC, Price RW, Navia BA, Petito CK, O Hara CJ, Groopman JE, Cho ES, Oleske JM, Wong-Stall F, Gallo RC. HTLV-III infection in brains of children and adults. Science, 1985; 227: 177-82.

Snider WD, Simpson DM, Nielsen S, Gold WM, Metroka CE, Posner JB. Neurological complications of acquired immuno deficiency syndrome: analysis of 50 patients. Annals of Neurology, 1983; 14: 403-18.





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Avaliação Psicológica com estudo das capacidades neurocognitivas em um doente com infecção pelo HIV, é o título de um trabalho de Renata Margalho e cols, da Universidade de Coimbra, muito minucioso sobre o complexo demencial associado ao VIH. Veja um trecho: 

“O complexo demencial associado ao VIH envolve um conjunto de sub-tipos e surge  habitualmente na fase sintomática. Estes casos clínicos têm como características mais importantes a remissão ou declínio das funções cognitivas, nomeadamente da atenção, concentração, competência visual-espacial, linguagem e memória. Verificam-se, ainda, manifestações de caráter mais psicopatológico como depressão, insônia, alucinações, distúrbios sexuais, entre outras. No que concerne ao domínio da linguagem pode surgir uma diminuição na fluidez do discurso, mas a maioria das funções lingüísticas mantêm-se conservadas."

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"A infecção pelo VIH deixou de ser uma doença característica de determinados grupos para se tornar numa realidade que atinge a população geral. Em particular, a população heterossexual e com idade mais avançada passa a ser foco de interesse com necessidade de estudo e intervenção multidisciplinar.

A dimensão neuropsicológica associada ao VIH pode estar associado a uma perturbação cognitivo-motora que implica uma avaliação rigorosa. A proposta do Instituto Nacional de Saúde Mental dos Estados Unidos considera uma bateria de testes que visam avaliar a inteligência pré-morbida, velocidade do processamento de informação, atenção, linguagem, abstração, memória, capacidades prática, capacidades visuais-espaciais, funções motoras e pesquisa de informação psicopatológica.

A perturbação depressiva maior é um quadro clínico freqüente em doentes infectados por HIV e pode conduzir a um enviesamento do diagnóstico, na medida em que sintomatologia como apatia, letargia e isolamento social se torna proeminente. As manifestações clínicas coincidentes com a demência são o declínio das funções pertencentes ao domínio cognitivo (atenção, concentração, competência visual-espacial, discurso /linguagem e memória), bem como o desenvolvimento das manifestações adicionais do quadro demencial, manifestações cognitivas ou comportamentais que incluem a depressão, insônia, alucinações, alterações do peso, distúrbios sexuais, entre outras.

De acordo com a Academia Americana de Neurologia existem subtipos de demências que se definem pela presença de alterações motoras, comportamentais ou mistas. Dentro de cada sub-tipo são ainda diferenciadas em diferentes graus: ligeiro, moderado ou severo, dependendo da gravidade do empobrecimento cognitivo-motor.

Segundo o DSM-IV, os critérios de diagnóstico para a demência por VIH incluem o empobrecimento significativo em pelo menos dois dos seguintes domínios cognitivos: atenção, concentração, velocidade no processamento de informação, competências ao nível da abstração, capacidades visuais-espaciais, memória, discurso, entre outros, com duração mínima de um mês. Também implica um enfraquecimento moderado a severo nas tarefas do quotidiano devido a uma deterioração cognitivo-motora. Não deve existir outra dimensão etiológica para as diminuições dos domínios cognitivo-motores. No que concerne às manifestações comportamentais, estas incluem freqüentemente apatia e inibição social que podem ocasionalmente acompanhar-se de delirium, atividade delirante ou alucinações (DSM-IV, 1996).

A perturbação cognitivo-motora menor assume uma prevalência mais significativa em doentes soropositivos, sendo mais comum que a demência. As características são um enfraquecimento cognitivo-motor associado a alguma dificuldade na realização das tarefas diárias. No que concerne ao diagnóstico diferencial, dois dos seguintes sintomas têm que ser observados, sendo eles empobrecimento ao nível da atenção e concentração, lentificação mental, enfraquecimento da memória, lentificação motora, irritabilidade, labilidade emocional, alteração ao nível da personalidade e falta de coordenação motora." (veja tudo).