O Diagnóstico em Psiquiatria

Sobre a loucura há discursos filosóficos, antropológicos, sociológicos, policiais, forenses e até, porque não?, psiquiátricos.
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Quem é louco e quem é normal? - Essa é uma questão que tem estimulado discussões sem fim. Muitas vezes as pessoas afirmam, num desabafo e por razões pejorativas, que fulano é louco, não exatamente como um diagnóstico médico, como fariam chamando alguém de diabético, mas no sentido extremamente depreciativo.

Essas mesmas pessoas, outras vezes, tantando mesclar a psiquiatria à alguma linha filosófica, lançam mão da retórica cansativa sobre a impossibilidade de se rotular alguém de louco, uma vez que a definição do normal é imprecisa. Esse malabarismo mental inviabiliza a primeira questão de se xingar alguém de louco, já que isso não deve existir.

Denominar alguém de louco atende desde uma vocação depreciativa, como vimos, até uma espécie de elogio, dependendo da entonação:".... acho ele tão loucão...", como uma característica socialmente fascinante. Difícil entender.

Na prática, entretanto, podemos dizer que um tratamento psiquiátrico costuma pensado sempre que uma manifestação psíquica incomoda o sistema sócio-cultural, a família ou faz sofrer o indivíduo. A internação psiquiátrica é solicitada proporcionalmente ao grau dos dois primeiros.

Teoricamente, entretanto, os assuntos pertinentes à loucura, aos loucos e ao diagnóstico psiquiátrico parece despertar interesses nas mais variadas áreas da atividade humana. Sobre a loucura há discursos filosóficos, antropológicos, sociológicos, policiais, forenses e até, porque não?, psiquiátricos. Afinal, nós psiquiatras também gostaríamos de participar da questão da loucura. Mas não é nosso objetivo tecer considerações sobre outros enfoques da Doença Mental além dos limites da medicina, da psiquiatria e da psicopatologia.

Popularmente ou culturalmente, o problema da Doença Mental, notadamente daquela doença mental responsável pela superlotação dos hospitais psiquiátricos, resume-se à alguém cujo comportamento difere dos demais e é capaz de provocar algum grau de ansiedade e constrangimento social. Para o diagnóstico médico, entretanto, não basta o incômodo social ou familiar.

Existe uma notória reivindicação da sociedade em geral, e da família em particular, para a reclusão e tratamento asilar das pessoas consideradas alienadas. O hospício torna-se, então, uma necessidade social para este tipo de doente mental, que nem sempre é o mesmo doente mental reconhecido pela psiquiatria. A internação é tão mais solicitada quanto maior o grau de estranheza produzido pela pessoa em seu meio.

Os critérios (culturais) de internação para o paciente causador de constrangimento e estranheza nem sempre tem levado em consideração o sofrimento da pessoa problemática, como acontece com as internações em outras especialidades médicas. A exclusão do nosso doente do mundo dos normais atem-se, quase exclusivamente, ao aspecto comportamental. Aqui, na questão do diagnóstico social da loucura a unidade de observação é o ATO do paciente. Assim sendo, grande parte das internações psiquiátricas tradicionais, para não dizer a maioria delas, acaba atendendo muito mais a socidade e/ou a família do que ao paciente propriamente dito.

Na realidade, se fosse possível uma psiquiatria institucional livre e emancipada das pressões político-sociais, seriam internadas pessoas não apenas em decorrência de seus atos mas, sobretudo, em razão de seus sofrimentos e suas limitações. Isso quer dizer que, enquanto a sociedade tem uma preocupação centrada exclusivamente no ato da pessoa, a psiquiatria se preocupa também e, predominantemente, com os sentimentos.

Com freqüência, as alterações emocionais e sentimentais que tocam intimamente a pessoa, resultam em algum tipo de prejuízo nas condutas sociais e na realização pessoal. Não obstante, alguns dos mais sublimes e dolorosos sentimentos, como é o caso da angústia e da depressão, podem não provocar estranheza, preocupação ou sofrimento nos demais. Eles fazem sofrer apenas a pessoa.

Muitos desses pacientes deprimidos poderiam se beneficiar, de fato, de uma internação psiquiátrica, mas acabam relegados ao descaso, já que não incomodam, passam desapercebidos. Seus atos, tímidos e retraídos, só incomodam à eles próprios e não aos demais. Esses pacientes apresentam uma maneira peculiar de viver e de sentir a vida, cuja compreensão evoca uma outra unidade de observação que não seja o ato; trata-se de considerar aqui o sentimento.

Desta forma, há uma conceituação de Doença Mental, populesca e leiga, julgando a sanidade do indivíduo de acordo com seu comportamento, de acordo com sua adequação às conveniências sócio-culturais como, por exemplo, a obediência aos familiares, o sucesso no sistema de produção, a postura sexual, etc. Há, por outro lado, uma outra conceituação mais refinada da Doença Mental que interessa particularmente ao enfermo e ao profissional que o assiste. Sempre houve e continuará havendo, choques contundentes entre estas duas maneiras de entendimento da Doença Mental. Neste campo de batalha sofrem, além das vítimas envolvidas, também o profissional da saúde mental. Este estudioso da psicopatologia vê seus conceitos científicos brutalmente deturpados por interesses sócio-culturais que ultrapassam a seara de sua ciência.

Não será possível um estudo da psicopatologia sem que haja um reconhecimento da existência da Doença Mental. Esta questão, embora possa parecer, não é tão absurda. Principalmente quando conhecemos alguns esdruxulismos da antipsiquiatria que negam a existência da Doença Mental. Este tipo de cegueira científica assume aspectos hilariantes quando transportadas para outras áreas da medicina; imaginem se algum dissidente resolvesse inventar a anticardiologia, com o propósito de terminar de vez com todas cardiopatias, ou a anti-gastroenterologia, a anti-reumatologia, e assim por diante.

Houve até quem tenha proposto a extinção sumária e completa de todos hospitais psiquiátricos, como se isso bastasse para terminar de vez com os doentes mentais. Seria o mesmo que propor a extinção de todas as maternidades para controlar, definitivamente, a natalidade. Ou seja, algum intelectóide excêntrico tentando matar o vírus da má utilização social da psiquiatria propondo a eutanásia desta área da ciência.

Dizer que a esquizofrenia é uma situação de crise microsocial, ou que a loucura é sempre uma viagem que liberta e enriquece a pessoa, representam tentativas frustras de negar o conceito de Doença Mental (1,2). O entusiasmo por esta tirania retórica é tanto, a ponto de Cooper não titubear em afirmar que não há a nenhuma evidência inequívoca para apoiar a inclusão da esquizofrenia como entidade mórbida no campo da nosologia médica (3). Talvez devêssemos recuar uns quatrocentos anos e incluir esses percalços emocionais na esfera da demonologia, esquecendo de vez toda esta história de neurotransmissores e neuroreceptores.

Normalmente estas posturas discursivas, avessas à ciência, garantem uma certa notoriedade aos seus autores pelo esdruxulismo das afirmações. Essas afirmativas exóticas garantem um consultório e agenda cheias e, ao mesmo tempo, refletem conclusões de pessoas cuja erudição está muito mais atrelada à literatura romântica que à prática médica da loucura. De qualquer maneira, a ficção sempre nos atraiu e não deixa de ser um exercício de pródiga imaginação.

Uma das peculiaridades da psicopatologia, é o duplo aspecto com que os distúrbios psíquicos se apresentam: as alterações quantitativas e as alterações qualitativas. Na obstetrícia, por exemplo, observamos apenas alterações qualitativas: a mulher está grávida ou não está grávida. Também na dermatologia, a pele está íntegra ou lesada, da mesma forma na ortopedia, na reumatologia, na neurologia e assim por diante. O paciente psiquiátrico, por sua vez, pode apresentar uma alteração na qualidade do ser, ao lado de uma alteração na quantidade do fenômeno psicopatológico.

Desta forma, as alterações psicopatológicas ou os desvios da normalidade acontecem tanto do ponto de vista qualitativo como quantitativo, freqüentemente ambos e simultaneamente. A angústia e a depressão, por exemplo, são acontecimentos psíquicos experimentados por todos indivíduos da espécie humana em maior ou menor grau, ao menos em algum momento da vida (quando não sempre). Porém, em algumas situações estes sentimentos podem aparecer em quantidade que ultrapassa os limites considerados normais.

Embora todos tenhamos experimentado a angústia e a depressão, a partir de algum limite pouco preciso tais sintomas passam a ser considerados patológicos, tanto quanto passam a produzir sofrimento. Está aí o aspecto quantitativo. Nestes casos, a polêmica entre as várias tendências reside na delimitação dos limites quantitativos entre o normal e o patológico; trata-se de um determinado ponto além do qual o fenômeno pudesse ser considerado mórbido e patológico.

Talvez fosse mais adequado pensarmos no não-normal e no patológico ao invés de tentarmos delimitar o normal. Esta dificuldade aparece, também, em várias outras áreas da medicina: tentar definir um coração normal, um pulmão normal, uma função digestiva normal, uma função endócrina normal. Uma definição irrefutável sobre o normal, embora ridícula pela obviedade, seria afirmar que é o estado isento da doença e capaz de proporcionar uma felicidade e bem estar plenos.

Foram inúmeros os autores que contribuíram expressivamente para a conceituação do normal. Cito apenas três deles, cujas palavras parecem simpáticas, embora tantos outros tenham se dedicado ao tema com sabedoria:

"Normalidade é a capacidade para aprender pela experiência, de ser flexível e adaptar-se a um ambiente em transformação". L.Kubie

"Normalidade é a habilidade para se adaptar ao mundo exterior com satisfação e para dominar a tarefa de culturação". K. Menninger

"Normalidade é a capacidade de viver sem medo, culpa ou ansiedade, e de assumir a responsabilidade pelas próprias ações". O.Rank(5)

Percebemos, nas definições acima, uma preocupação em associar a normalidade à adaptação; adaptação ao mundo externo, adaptação às mudanças e ao novo. Além disso, falam também na associação da adaptação com a satisfação (felicidade e prazer) e adequação ao universo cultural, sem o qual o homem é nada. Finalmente, aparece a normalidade na ausência de sentimentos desagradáveis, como o medo, a culpa e a ansiedade, juntamente com uma qualidade valorativa, a responsabilidade.

Em relação ao elemento qualitativo dos fenômenos psíquicos, o conceito de patológico consegue uma certa concordância cultural. Um delírio, por exemplo, não é um fenômeno que acontece no psiquismo da maioria das pessoas, como acontece com a angústia ou com a depressão, portanto, sua existência não se prende à uma variação da quantidade de sintomas compreensíveis e habituais, mas sim, uma qualidade nova e um novo fenômeno psíquico. Da mesma forma a alucinação, a confusão mental, a demência, etc.

De modo a facilitar o reconhecimento da possibilidade de Doença Mental, assim como faz a medicina geral em relação às demais doenças, podemos aceitar a utilização de três critérios a serem utilizados conjuntamente e articuladamente uns com os outros:

I - o critério estatístico;
II - o critério valorativo e;
III - o critério intuitivo.

1 - Critério Estatístico
Pelo critério estatístico, normal seria o mais freqüente numericamente definido, aquilo que é compatível com a maioria (5). Na medicina, de um modo geral, ao se estabelecer a dosagem de glicose normal no sangue das pessoas, verificou-se a média das dosagens num grupo de indivíduos tomando-a como padrão de normalidade. Estatisticamente normal, se diz, da mesma forma como se fez com tantos outros parâmetros antropológicos de normalidades: pulsação, tensão arterial, correspondência peso-altura, duração do ciclo menstrual, acuidade visual, etc.

Evidentemente, nenhuma das cifras biológicas do estatisticamente normal tem um valor absolutamente rígido e definitivo, pois, como sabemos, o ser humano não é um arranjo matemático e estatístico. Existem faixas de normalidade, ou seja, o normal fica situado entre este e aquele valor. É o caso da glicemia, por exemplo, com o normal entre 90 e 110 mg%, ou a freqüência cardíaca, com o normal entre 70 e 90 batimentos por minuto.

Dentro deste critério estatístico, devemos ter em mente o seguinte: nem sempre o habitual é normal ou ainda, nem sempre o excepcional é patológico. Portanto, as exceções à regra estatística devem ser valorizadas de forma a tornar este critério apenas relativamente válido, se considerado isoladamente. Os dentes cariados, por exemplo, embora muito freqüentes e habituais não são dentes normais. Este caso, de exceção do critério estatístico, quando trazido para a psicopatologia, pode despertar enganos grosseiros.

Há uma tendência íntima, imperceptível e enganosa, em considerarmos normais todas as reações emocionais que conseguimos compreender e que, ao mesmo tempo, possam ser habituais nos indivíduos submetidos à determinados estímulos. Porém, como vimos, não será pelo simples fato de tal reação ser muito freqüente, ou ser compreensível que, automaticamente, deva ser considerada normal. Uma mocinha, por exemplo, que "desmaia" diante do estresse de presenciar uma briga ferrenha entre seus pais, embora seja compreensível, não é normal pois, como diz os padrões médicos, o "desmaio" ou a perda de consciência jamais poderá ser considerado uma situação normal.

De outra forma, vamos considerar a gravidez de gêmeos como exemplo de exceção à regra estatística; embora não seja habitual, a gravidez de gêmeos jamais poderá ser considerada patológica. O mesmo raciocínio se aplica ao QI de 140 ou à alguma habilidade pródiga de memória, ambos considerados qualidades incomuns, entretanto, não poderiam ser consideradas patológicas por causa disso. No máximo podemos falar em não-normal para estes casos, mas o termo doença não se encaixa aqui.

De um modo geral, o critério estatístico deve servir para destacar da população o não-habitual, o diferente ou o não-normal e, isoladamente, isso não é suficiente para autorizar declarar este incomum como doença. O próprio sistema cultural vigente se incumbe de argüir os comportamentos que excedem os limites da suposta faixa de normalidade e os pensamentos que escapam de uma pretendida faixa de coerência e realismo.

Desta forma, ou seja, estatisticamente, os comportamentos podem ser considerados bizarros, inadequados, esquisitos, aberrantes, etc, ou os pensamentos podem ser classificados como incoerentes, sem nexo, irreais. As afirmações populares de que "... fulano não fala coisa-com-coisa..." ou que "... fulano se comporta de maneira estranha" são avaliações motivadas pelo critério estatístico.

É importante sublinhar a ausência de um ponto fixo e bem delimitado de normalidade para o ser humano em relação à sua postura diante da vida. Há sim, uma faixa de normalidade para sua maneira de existir, da mesma forma como existe uma faixa de normalidade para tantos outros parâmetros antropológicos.

Esta tal faixa de normalidade pode ser bastante ampla e elástica, dependendo das concepções e tolerâncias do sistema sócio-cultural, porém, mesmo considerando esta flexibilidade, ela sempre terá limites. São limites além dos quais o indivíduo passa a produzir estranheza em seu ambiente. Uma pessoa levada a uma Unidade Psiquiátrica de Urgência por estar andando nua pela rua, por exemplo, poderá alegar que faz isso devido ao calor ou porque é carnaval e, habitualmente nesta época a TV mostra publicamente tantas cenas de nudez... , sendo ele apenas mais um carnavalesco, achar-se no direito de também desnudar-se.

Pelo critério estatísticos a sociedade percebe logo que esta pessoa difere da maioria que anda vestida, portanto, pode-se dizer que sob esta ótica ele é não-normal. A faixa de tolerância de normalidade reconhecida pelo sistema é ampla e pode autorizá-lo a andar de terno, sem paletó, sem gravata, sem camisa, de bermudas, de calção, de shorts ou até de maiô, nu porém, foge da faixa de tolerância aceitável pelo sistema sócio-cultural. Trata-se de uma questão comportamental.

Outro exemplo sugestivo da utilização do critério estatístico, agora no que diz respeito aos sentimentos, pode ser observado no caso da perda de um ente querido. Digamos que a maioria da população experimenta uma reação de luto e perda com depressão, angústia, ansiedade, etc, durante um determinado período que se tem em mente. Existem pessoas que reagem a esta perda por um período muitas vezes mais prolongado, afastando-se pois, da maioria dos outros indivíduos submetidos ao mesmo estímulo ou à mesma situação de perda. Muito embora tais sentimentos possam ser perfeitamente compreensíveis diante da situação, mesmo assim esta reação será incomum ou não-normal. Isso, do ponto de vista da intensidade e duração.

O critério estatístico em psicopatologia, tem um valor complementar e coadjuvante e deve servir apenas como um parâmetro de não-normalidade. Juntamente com esta suspeita estatística do não-normal, devemos considerar um complexo conjunto de circunstâncias associadas à não-normalidade em pauta, como por exemplo, as contínuas alterações dos padrões que regem a vida em sociedade, os hábitos sociais, o sítio temporal e social em que se insere o indivíduo e, principalmente, o contexto existencial que reveste a vivência em apreço.

É fato sabido o grande número de sintomas anteriormente considerados neuróticos que hoje aparecem em 90% da população como parte da modernidade da vida, portanto, trata-se de uma relatividade temporal da sintomatologia neurótica. Da mesma forma, existem determinadas atitudes perfeitamente aceitas em certas culturas e consideradas aberrantes em outras. Também uma espécie de relatividade cultural da morbidade neurótica.

Além destas duas variáveis do critério estatístico (a relatividade temporal e cultural), sabemos que, de acordo com determinadas exigências situacionais extremas, indivíduos psiquicamente normais podem atuar de maneira tal que, em outras circunstância mais suaves, seriam considerados francamente patológicos. É, por exemplo, o caso da antropofagia registrada em acidentes excepcionais. Mais uma relatividade dos critérios, neste caso, situacional.

Assim sendo, o critério estatístico somente terá valor depois de consideradas todas as variáveis: situacionais, sócio-culturais, temporais e existenciais. Por isso, não deve ser atribuído à este sistema de ajuizamento um caráter decisório mas sim, subsidiário, o qual só terá valor se for considerado conjuntamente com os demais.

2 - Critério Valorativo
Um dos traços peculiares do ser humano talvez seja o desejo de ser diferente e destacar-se dos demais, sobressair-se da média e sair do medíocre. Considerando-se esta perspectiva da natureza humana de forma absoluta e isolada, podemos entendê-la erroneamente como uma flagrante contradição ao primeiro critério, o estatístico. Para melhor entender essa diversidade entre as pessoas a qual, apesar de desejável, poderia correr o risco de ser considerada não-normal (pelo critério estatístico), devemos ter em mente a idéia valorativa da doença.

Saúde é o funcionamento do indivíduo considerado ideal. Aqui a quantidade dá lugar à qualidade. Aceitando-se a idéia de que o termo doença implica sempre em prejuízo e morbidade, pelo critério valorativo podemos considerar que, em não havendo prejuízo ao indivíduo, ao seus semelhantes e ao sistema sócio-cultural, toda tentativa de destacar-se dos demais deverá ser sadia e desejável.

No critério valorativo interessa o valor que o sistema sócio-cultural atribui à maneira do indivíduo existir. Para não confundirmos este valor, o qual emana do sistema sócio-cultural, como sendo uma pretensa e exclusiva atribuição tirânica de fiscalização das normas, como sugere o discurso da antipsiquiatria, devemos conceber o conjunto valorativo do sistema como alguma coisa muito abrangente; os valores abrangem desde as concepções éticas, estéticas, morais, até as concepções científicas e fisiológicas. E o próprio sistema não deve ser considerado um bicho-papão, mas algo do qual todos fazemos parte, de uma maneira ou de outra.

Enquanto o critério estatístico utiliza termos, tais como, incomum, infreqüente, desproporcional, raro, fora do comum ou diferente, no critério valorativo os adjetivos serão outros. Esses termos dizem mais respeito à qualidade que à quantidade: mórbido, nocivo, indesejável, prejudicial, degenerado, deficiente, sofrível, cruel, irracional, desadaptado e assim por diante.

A Organização Mundial de Saúde diz que o estado completo de bem estar físico, mental e social define o que é saúde, portanto, tal conceito implica num critério valorativo, já que, tanto o bem-estar quanto o mal-estar, dizem respeito à valores. A depressão, por exemplo, tendo em vista sua ocorrência universal, poderia ser considerada normal (de tão habitual), do ponto de vista estatístico.

Porém, devido ao fato dela tratar-se de um afeto inegavelmente desagradável e, por causa disso sugerir uma qualidade de valor, o tanto ou o grau de sofrimento proporcionado pelo fenômeno depressivo definirá a doença.

Vejamos o exemplo de uma pessoa com o QI alto e uma outra com QI baixo. Ambos são incomuns e fogem ao normal, ambos são não-normais do ponto de vista estatístico. Este critério só nos permite ir até esta afirmação, já o critério valorativo determinará qual dos dois é o doente. A julgar em qual dos dois casos há mais sofrimento, seja do paciente ou daqueles que o rodeiam, certamente o oligofrênico ou retardado será o patológico, jamais o gênio. E, de fato, na Classificação Internacional de Doenças (CID) aparece apenas a Deficiência Mental (oligofrenia) entre seus tópicos, a genialidade não é classificada.

A prática psiquiátrica tem mostrado que a sociedade participa de forma atuante, significativamente atuante, no julgamento dos valores atrelados à existência do indivíduo. A psicopatologia, por outro lado, vê o ser humano com olhos mais científicos, mais compreensivos e mais criteriosos. O conjunto de valores sociais nem sempre tem se mostrado consoante aos valores da psicopatologia. Há avaliações viciosas na escala dos valores glorificados pela sociedade.

O sucesso, por exemplo, pode ofuscar importantes distúrbios da personalidade, tamanha a glorificação que recebe da sociedade. A obsessão pode ser confundida com a dedicação, o fanatismo com a fidelidade, a fobia com a precaução, a depressão com a responsabilidade e a paranóia com o idealismo. Por outro lado, a contestação, o protesto, a reflexão e a autenticidade também podem despertar considerações pouco elogiosas da sociedade em termos de sanidade.

Diz respeito ao critério valorativo, também, o maior ou menor comprometimento das funções psíquicas; a precariedade do contacto com a realidade, a confusão mental, os distúrbios de memória, a agressão em suas várias formas, etc. Talvez o elemento decisório para o critério valorativo é a argüição do porque da atitude humana e não apenas de como o indivíduo é capaz desta ou daquela atitude.

Para a psicopatologia e para a psiquiatria, pouco importa se indivíduo é submetido ou revoltado diante da sociedade. Interessa, de fato, saber se esta submissão ou esta revolta é fruto de uma fixação, de um automatismo mental, de uma regressão patológica, de uma agressividade irracional ou se, pelo contrário, trata-se de uma posição criativa ou de uma consciência que constrói sua história numa orientação intencional.

Em outras palavras, interessa à psicopatologia, saber se a postura do indivíduo é patológica ou meritosa (6). Como analogia didática com outras área médicas, podemos dizer que não nos interessa saber apenas se o indivíduo emagrece, mas sobretudo, se ele emagrece porque faz dieta ou porque está com câncer.

3 - Critério Intuitivo
Conforme diz Perestrello, a intuição é um elemento atuante de real valia, o qual, mesmo baseando-se no conhecimento parece não estar alicerçada nele (7). Na realidade, a intuição se caracteriza por uma idéia conclusiva que parece não ter passado pelos trâmites habituais do raciocínio mas que, certamente, resulta de um conjunto complexo de conhecimentos anteriormente adquiridos e mobilizados instantaneamente diante de uma solicitação específica.

Trata-se de uma inspiração patrocinada pelas experiências prévias e conhecimentos bem elaborados, os quais, nem sempre se encontram à disposição imediata da consciência, mas são imobilizados sem serem percebidos racionalmente por quem os utiliza. Em todas as áreas da atividade humana a intuição é utilizada.

O pedreiro, por exemplo, numa simples inspeção tem a certeza de que a rachadura da parede é conseqüência de uma determinada infiltração de unidade, num ponto específico do alicerce. Nem sempre este pedreiro conseguiria explicar como chegou à tal conclusão mas, não obstante, há grande probabilidade de acerto.

A intuição, estimulada pela observação do paciente, mobiliza uma infindável série de associações, conceitos, representações, experiências vividas e conhecimentos acumulados, sem que haja uma cansativa e morosa rememorização destes elementos. Uma idéia conclusiva ou orientadora aflora na consciência, uma suspeita de anormalidade, de morbidade ou de estranheza faz com que tal indivíduo passe a ser observado com olhos mais argutos. Apesar disso, muitas vezes temos dificuldades em explicar racionalmente, de imediato, como chegamos a esta conclusão.

Desde Galileu Galilei (1564-1642), a intuição tem sido reconhecida como método de investigação científica. No século XVII, havia ascensão da ciência racional baseada na observação experimental. De um lado colocavam-se os simpatizantes do método dedutivo, analítico, matemático e de outro lado estavam aqueles que se utilizavam do raciocínio empírico e indutivo.

Existia a crença de que o mundo era governado por uma ordem racional, susceptível de descoberta pelo raciocínio dedutivo ou por laboriosa observação. Galileu teve a genialidade de combinar estas duas tendências; integrou harmoniosamente o método experimental com as presunções intuitivas hipotéticas.

Pois bem, juntando-se dentro de uma mesma atitude de raciocínio estes três critérios de avaliação, o estatístico, o valorativo e o intuitivo, podemos cogitar a possibilidade da não-normalidade e, em seguida, da morbidade psicopatológica. Seria temerário a utilização e a valorização exclusiva de qualquer um deles isoladamente, assim como também, seria temerário uma valorização absoluta e inflexível deles todos, caso não considerássemos, prioritariamente, as circunstâncias que envolvem cada caso em particular.

Incidência de Alguns Transtornos Mentais
Os estudos epidemiológicos têm sido baseados na identificação de Transtornos Mentais atrvés do dìagnóstìco clínico. O estudo transcultural realizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 14 locais (Ustün e Sartorius 1995; Goldberg e Lecrubier 1995) usou três diferentes métodos de diagnóstico: um instrumento breve de triagem, uma entrevista detalhada estruturada e um diagnóstico clínico pelo médico de atenção primária.

Embora houvesse consideráveis variações na prevalência de Transtornos Mentais em diferentes locais, os resultados demonstram claramente que uma proporção substancial (cerca de 24%) de todos os pacientes naqueles contextos acusava transtorno mental. Os diagnósticos mais comuns foram sempre depressão, ansiedade e transtornos por uso de substâncias.

Esses transtornos estão presentes isoladamente ou conjuntamente com um ou mais transtornos físicos. Não há diferenças constantes na prevalência entre países desenvolvidos e em desenvolvimento.

Os Transtornos Mentais não são um domínio exclusivo deste ou daquele grupo especial de pessoas; eles são verdadeiramente universais. Observam-se Transtornos Mentais em pessoas de todas as regiões, todos os países e todas as sociedades. Os Transtornos Mentais estão presentes em mulheres e homens em todos os estágios da vida. Eles estão presentes entre ricos e pobres e entre pessoas que vivem em áreas urbanas e rurais. É muito errada a idéìa de que os Distúrbios Mentais são problemas grandes centros urbanos, regiões industrializadas e relativamente mais ricas. Igualmente é incorreta a crença de que as comunìdades rurais, relativamente não afetadas pelo ritmo rápido da vida moderna, não sofrem distúrbios mentais.

Análises efetuadas recentemente pela OMS mostram que as condições neuropsiquiátricas que abrangiam certo número desses Distúrbios Mentais acusaram uma prevalência em cerca de 10% dos adultos (CGD 2000). Estimou­-se em 450 milhões o número de pessoas, no mundo todo, que sofriam afecções neuropsiquiátricas.

 Principais doenças psiquiátricas estatisticamente constatado

Transtornos Depressivos Unipolares,

Transtornos Afetivos Bipolares,

Esquizofrenia,

Epilepsia,

Transtornos Devidos ao Uso de Álcool e Drogas,

Doença de Alzheimer e outras demências,

Estado de Estresse Pós-Traumático,

Transtorno Obsessivo-Compulsivo,

Transtornos de Pânico e

Insônia Primaria.

Quando se consideram todos os transtornos incluídos na CID-10, têm sido anunciadas taxas de prevalência maiores. Pesquisas realizadas em países, tanto desenvolvidos como em desenvolvimento, mostraram que durante a vida inteira, mais de 25% das pessoas apresentam um ou mais Transtornos Mentais (Regier et al. 1988; Wells et al. 1989; Almeida Filho et al. 1997).

A maioria dos estudos chegou à conclusão de que a prevalência geral de Transtornos Mentais é, aproximadamente, a mesma no sexo masculino e no feminino. Os Transtornos Mentais graves são também mais ou menos igualmente comuns, com exceção da depressão, que é mais comum no sexo feminìno, e dos transtornos devidos ao uso de substâncias, que ocorrem mais freqüentemente no sexo masculino. A relação entre pobreza e Transtornos Mentais também tem sido objeto de muitas pesquisas.

 Prevalência de Transtornos Psiquiátricos (%)

 Cidades - Países   

Depressão

Ansiedade

D. Quim 

 Todos

 Ancara - Turquia

11,6

  0,9 

 1,0

 16,4

 Atenas - Grécia

  6,4

14,9

 1,0

 19,2

 Bangalore - Índia

  9,1 

  8,5

 1,4

 22,4

 Berlim - Alemanha

  6,1

  9,0

 5,3

 18,3

 Groningen - Holanda

15,9

  6,4

 3,4

 23,9

 Ibadã - Nigéria

  4,2

  2,9

 0,4

   9,5

 Munique - Alemanha

11,2

  7,9

 7,2

 23,9

 Manchester - GB

16,9

  7,1

 2,2

 24,8

 Nagasaki - Japão

  2,6

  5,0

 3,7

   9,4

 Paris - França

13,7

11,9

 4,3

 26,3

 Rio de Janeiro - Brasil

15,8 

22,6

 4,1

 35,5

 Santiago - Chile

19,5

18,7

 2,5

 52,5

 Shangai - China

  4,0

  1,9

 1,9

 7,3

 Verona - Itália

  4,7

 3,7 

 3,7

 9,8

 TOTAL

10,4

 7,9

 2,7

 24,0

Fonte: Goldberg DP, Lecrubier Y – 1995. Form and frequency of mental disorders across centres. In Üstün TB, Santorius N, orgs Mental ilness in general care: na international study. Chichester, John Wiley & Sons para a OMS: 332-334

Os Transtornos Mentais apresentam um quadro variado e heterogêneo. Ao passo que alguns distúrbios são brandos, outros são graves. Alguns duram umas poucas semanas, outros podem durar a vida inteira. Alguns não chegam a ser sequer percebidos, a não ser por um exame minucioso, ao passo que outros são impossíveis de ocultar mesmo a um observador leigo e casual.

Transtornos Depressivos
A Depressão se caracteriza por tristeza, perda de interesse em atividades e diminuição da energia. Outros sintomas são a perda de confiança e autoestima, o sentimento injustificado de culpa, idéias de morte e suicídio, diminuição da concentração e perturbações do sono e do apetite. Podem estar presentes também diversos sintomas somáticos.

Embora os sentimentos depressivos sejam comuns, especialmente depois de alguns reveses na vida, o diagnóstico de Transtorno Depressivo só se faz quando os sintomas atingem um determinado grau e duram por, pelo menos, duas semanas. A Depressão pode variar, em gravidade, desde o tipo leve, até a muito grave com sintomas psicóticos.

O Transtorno Depressivo pode ocorrer episodicamente mas, por outro lado, pode ser recorrente ou crônica. A depressão é mais comum no sexo feminino, estimando-se que 5,8% dos homens e 9,5% das mulheres passarão por um Episódio Depressivo num período de 12 meses. Essas cifras de prevalência variam entre diferentes populações e podem ser mais altas em algumas delas.

Os Transtornos Depressivos Unipolares impõem pesado encargo à sociedade e se situam em quarto lugar entre as principais causas de ônus entre todas as doenças, respondendo por 4,4% do total de anos de vida para incapacidade (um índice da ONU denominado AVAI).

Na faixa etária dos 15 aos 44 anos, os Transtornos Depressivos foram a segunda maior causa de ônus, totalizando 8,6% de AVAI perdidos. Embora essas estimativas demonstrem claramente o muito elevado nível atual da carga resultante da depressão, as perspectivas para o futuro são ainda mais sombrias.

Até 2020, se persistirem as tendências atuais, a carga da depressão subirá a 5,7% da carga total de doenças, tornando-se a segunda maior causa de AVAI perdidos. Em todo o mundo, somente a doenças isquêmicas do coração têm maior AVAI perdidos, em ambos os sexos. Nas regiões desenvolvidas, a Depressão é que terá então mais peso na carga de doenças.

A Depressão pode afetar as pessoas em qualquer fase da vida, embora a incidência seja mais alta nas idades médias. Há, porém, crescente reconhecimento da Depressão durante a adolescência e início da vida adulta (Lewinsohn et al. 1993).

A Depressão é essencialmente um transtorno episódico recorrente e cada episódio geralmente dura de alguns meses a alguns anos, com um período normal entre um e outro episódio. Em cerca de 20% dos casos, porém a Depressão segue um curso crônico e sem remissão (contínuo) (Thornicroft e Sartorius 1993), especialmente quando não há tratamento adequado disponível.

A taxa de recaídas da Depressão para aqueles que se recuperam do primeiro episódio fica ao redor de 35% dentro de 2 anos, e cerca de 60% dentro de 12 anos. A taxa de recorrência é mais alta naqueles que têm mais de 45 anos de idade.

Um dos resultados particularmente trágicos desse distúrbio é o suicídio. Cerca de 15 a 20% dos pacientes depressivos põem termo à vida cometendo suicídio (Goodwin e Jamison 1990). O suicídio continua sendo um dos resultados freqüentes e evitáveis da depressão.

O Transtorno Afetivo Bipolar é um distúrbio depressivo acompanhado de episódios de euforia (mania), caracterizados por humor expansivo, aumento da atividade, autoconfiança excessiva e deterioração da concentração. Em suma, a Depressão é um transtorno mental comum, capaz de gerar um ônus de doença muito elevado e deverá mostrar uma tendência ascendente nos próximos 20 anos.

Transtornos Devidos ao Uso de Substâncias
Os Transtornos Mentais Devidos ao Uso de Substância psicoativa incluem transtornos devidos ao uso de álcool opiáceos como ópio ou heroína, canabinóides, como a maconha, sedativos e hipnóticos, cocaína e outros estimulantes, alucinógenos, fumo e solventes voláteis.

As condições para diagnóstico são a intoxicação, uso nocivo, dependência e transtornos psicóticos. Faz-se o diagnóstico de uso nocivo quando houver dano da saúde física ou mental.

A síndrome de dependência envolve o desejo pronunciado de usar a substância, dificuldade para controlar seu uso, estados de supressão fisiológica, tolerância, descaso de outros prazeres e interesses e uso persistente, apesar das recomendações sobre os danos causados à própria pessoa e aos outros.

Embora o uso de substâncias (juntamente com os transtornos associados com ele) varia de uma região para outra, em geral o fumo e o álcool são as substâncias de maior uso no mundo, além de serem aquelas com as mais graves conseqüências para a saúde pública.

O uso do fumo é extremamente comum. A maior parte do uso se faz na forma de cigarros. O Banco Mundial estima que em países de alta renda a atenção de saúde relacionada com o tabagismo responde por 6 a 15,1% dos custos anuais da saúde (Banco Mundial, 1999).

Hoje, cerca de um em quatro adultos, ou 1,2 bilhão de pessoas, faz uso do fumo. Até 2025, o numero deverá subir para mais de 1,6 bilhão. Segundo estimativas, o fumo foi responsável por mais de 3 milhões de mortes em 1990, atingindo 4 milhões de mortes em 1998. Estima-se que as mortes imputáveis ao tabaco subirão a 8,4 milhões em 2020 e chegarão a 10 milhões por volta de 2030.

Esse aumento, porém, não será igualmente dividido entre os países. Nos países em desenvolvimento as mortes deverão subir 50%, de 1,6 para 2,4 milhões, ao passo que, na Ásia, elas subirão de 1,1 milhão em 1990 para o nível estimado de 4,2 milhões em 2020 (Murray e Lopez, 1997).

Além dos fatores sociais e comportamentais associados com o início do tabagismo, observa-se uma clara dependência da nicotina na maioria dos fumantes crônicos. Essa dependência impede essas pessoas de deixar de fumar.

O álcool é também uma substância de uso comum na maioria das regiões do mundo. A prevalência de ponto dos transtornos devidos ao uso de álcool (uso nocivo e dependência) em adultos foi estimada em cerca de 1,7% em todo o mundo, segundo análise da CGD 2000. As taxas são muito maiores nos homens, sendo de 2,8% para o sexo masculino e 0,5% para o feminino. A prevalência de transtornos devidos ao uso de álcool acusa variações consideráveis entre diferentes regiões do mundo, indo de níveis muito baixos em alguns países do Oriente Médio a mais de 5% na América do Norte e partes da Europa oriental.

O uso do álcool está crescendo rapidamente em algumas regiões em desenvolvimento (Jernigan et al. 2000; Riley e Marshall 1999; WHO 1999). O uso de álcool é também importante motivo de preocupação em relação às populações indígenas ao redor do mundo.

O álcool tem posição elevada entre as causas da carga de doenças. O projeto sobre a carga mundial de doenças (Murray e Lope, 1996a) estimou que o álcool seria responsável por 1,5% de todas as mortes e 2,5% do total de AVAI. Essa carga inclui transtornos físicos (como cirrose) e lesões acidentais (como, por exemplo, lesões por acidentes com veículos a motor) imputáveis ao álcool.

O álcool impõe alto custo econômico à sociedade. Segundo uma estimativa, o custo econômico anual do abuso do álcool nos Estados Unidos seria de US$148 bilhões, incluindo US$ 19 bilhões para gastos em atenção de saúde (Harwood et al. 1998).

No Canadá, os custos econômicos do álcool alcançam a aproximadamente US$18,4 bilhões, representando 2,7% do produto interno bruto. Estudos em outros países avaliaram o custo dos problemas relacionados com o álcool em cerca de 1 % do PIB (Collins e Lapsely 1996; Rice et al. 1991).

A análise da CGD 2000 indica que a prevalência de ponto por transtornos devidos ao uso de heroína e cocaína é de 0,25%. As drogas injetáveis trazem em si considerável risco de infecções, como por exemplo a hepatite B, hepatite C e HIV. Já se estimou que existem cerca de 5 milhões de pessoas no mundo que se injetam drogas ilícitas. A prevalência de infecção por HIV entre os que usam drogas injetáveis é de 20 a 80% em muitas cidades.

O crescente papel do uso de drogas injetáveis na transmissão do HIV tem despertado considerável preocupação em todo o mundo, especialmente em países da Europa central e oriental (UNAIDS 2000).

A carga imputável a drogas ilícitas (heroína e cocaína) foi estimada em 0,4% da carga total de doenças, segundo a CGD 2000. O custo econômico do uso nocivo e da dependência de drogas nos Estados Unidos foi estimado em US$98 bilhões (Harwood et al. 1998).

Embora a decisão de experimentar substáncias psicoativas geralmente tenha caráter pessoal, formar dependência após o uso repetido vem a ser, não uma decisão consciente e informada pela pessoa, nem o resultado de uma fraqueza moral, mas, antes, o produto de uma complexa combinação de fatores genéticos, fisiológicos e ambientais.

Esquizofrenia
Esquizofrenia
é um transtorno grave que começa, tipicamente, perto do fim da adolescência ou no início da idade adulta. Caracteriza-se por distorções fundamentais do pensamento, da percepção e por emoções impróprias. O transtorno envolve as funções mais básicas que dão à pessoa normal um senso de individualidade, singularidade e auto-direção.

O comportamento do esquizofrênico pode se mostrar gravemente transtornado durante certas fases do distúrbio, levando a conseqüências sociais adversas. A firme crença em idéias que são falsas e sem nenhuma base na realidade (delírio) é outro aspecto desse transtorno.

A Esquizofrenia segue um curso variável, com completa recuperação sintomática e social em cerca de um terço dos casos. Pode seguir, porém, um curso crônico ou recorrente, com sintomas residuais e recuperação social incompleta. Indivíduos com Esquizofrenia crônica constituíam, outrora, uma grande proporção dos residentes em hospitais psiquiátricos.

Com os avanços modernos no tratamento medicamentoso e na atenção psicossocial, quase metade dos indivíduos, nas fases iniciais da Esquizofrenia, podem esperar uma recuperação plena e duradoura. Quanto à outra quase metade dos casos, somente cerca de um quinto continua enfrentando limitações graves nas suas atividades quotidianas.

Observa-se a Esquizofrenia em proporções iguais entre os sexos, embora tenda a ocorrer mais tarde em mulheres, as quais tendem também a ter melhor evolução e melhores resultados dessa doença.

Num estudo recente em 14 países, sobre incapacidade associada com condições físicas e mentais, a psicose esquizofrênica ativa foi colocada em terceiro lugar entre as condições mais incapacitantes, mais alta do que a paraplegia e a cegueira (Üstün et al. 1999). O custo econômico da Esquizofrenia para a sociedade é também elevado. Calculou-se que o custo da Esquizofrenia para os Estados Unidos em 1991 foi de US$19 bilhões em gastos diretos e US$46 bilhões em perda de produtividade.

Mesmo depois de desaparecidos os sintomas mais evidentes desse transtorno, certos sintomas residuais podem permanecer. São eles, a falta de interesse e iniciativa no trabalho e nas atividades do quotidiano, a incompetência social e a incapacidade de manifestar interesse em atividades prazerosas.

Esses sintomas podem causar incapacidade permanente e baixa qualidade de vida, podem também impor um fardo considerável às famílias (Pai e Kapur 1982). Tem sido repetidamente demonstrado que a Esquizofrenia tem uma evolução menos severa nos países em desenvolvimento (Kulhara e Wig 1978; Thara e Eaton 1996).

Em um dos estudos internacionais em locais múltiplos, por exemplo, a proporção de pacientes que acusaram remissão total após dois anos de tratamento foi de 63%, em países em desenvolvimento, contra 37% nos países desenvolvidos (Jablensky et al. 1992). Embora tenham sido feitas tentativas de explicar esse resultado melhor como conseqüência de um apoio familiar mais forte e menos exigências feitas aos pacientes, não estão claras as razões dessas diferenças.

Um número considerável de indivíduos com Esquizofrenia tenta o suicídio em dado momento durante o curso de sua doença. Recente estudo mostrou que 30% dos pacientes diagnosticados com esse distúrbio haviam tentado o suicídio pelo menos uma vez durante a vida (Radomsky etal. 1999). Aproximadamente 10% das pessoas com Esquizofrenia morrem em virtude de suicídio (Caldwell e Gottesman 1990). Em todo o mundo, a doença esquizofrênica reduz o período de vida da pessoa afetada numa média de 10 anos.

 

para referir:
Ballone GJ - Diagnóstico Psiquiátrico - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2005.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- TORREY FE - A Morte da Psiquiatria, Paz e Terra, RJ, 76

2- SZASZ T - O Mito da Doença Mental, Zahar, RJ, 1979

3- COOPER D - Psiquiatria e Antipsiquiatria, Perspectiva,SP, 1982

4- KAPLAN HI, SADOCK BJ - Compêndio de Psiquiatria, Artes Médicas, P.Alegre, 1990.

5- SONENREICH C, BASSITT W - O Conceito de Psicopatologia, Manole, SP, 1979

6- AZZI E - Psiquiatria e Liberdade, in.Psiquiatria e Saúde Mental, Knobel,M. & Saidemberg,S., Autores Associados, SP, 1983

7- PERESTRELLO D - A Medicina da Pessoa, Atheneu, SP, 1982

8 - GOLDBERG DP, LECRUBIER Y – Form and frequency of mental disorders across centres. In Üstün TB, Santorius N, orgs Mental ilness in general care: na international study. Chichester, John Wiley & Sons para a OMS: 332-334, 1995.





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O Conceito de Normalidade
A psicopatologia e a validade do diagnóstico clínico na perspectiva humanista é um brilhante artigo de Leon Gonzaga de Vasconcelos Lopes. Ele fala sobre os conceitos de normalidade. Veja um trecho:

"A normalidade é concebida, por um lado, como a ausência de patologia, e , por outro, como a conformidade com o tipo médio. Vale ressaltar que a média é uma medida estatística, puramente descritiva e operacional, que tende a ser considerada como regra e como valor, podendo proporcionar uma interpretação equivocada, uma vez que não leva em conta as singularidades, as dissidências e as anomalias, baseando-se em valores atribuídos ao indivíduo e ao comportamento, cuja função é avaliar e detectar a utilidade social das condutas e dos indivíduos (Doron & Parot, 2000). No quadro de conceituação da normalidade, existem diversos referenciais que podem ser considerados como critério para a diferenciação entre o normal e o patológico. Entre eles, podemos mencionar, as quatro principais perspectivas do enfoque das ciências comportamentais e sociais para à normalidade, formuladas por Offer e Dabshin (Kaplan, 1997). São elas:

- Normalidade como saúde: é fundamentado no enfoque psiquiátrico tradicional que diferencia saúde e de doença. “A maioria dos médicos iguala normalidade com saúde, e vêem a saúde como um fenômeno quase universal” (Kaplan, 1997, p.18). Entende-se, desta maneira, que os sinais e os sintomas que estejam em “desajuste” com o que é comum (ou normal), são um sinal de que algo está errado (ou é anormal). Por outro lado, a falta de sinais e sintomas indicaria um organismo saudável.

- Normalidade como utopia: é a uma noção de normalidade baseada em uma conjunção harmoniosa e plena do sistema nervoso, funcionando de maneira excelente. Essa concepção é derivada de uma vertente da psiquiatria e da psicanálise que tratam sobre a pessoa ideal ou sobre o tratamento mais eficaz. Ou seja, algo teorizável, entretanto inconcebível.

- Normalidade como média: é baseada em uma média estatística dos estudos normativos do comportamento, na qual traços da personalidade são entendidos como um meio de medida estatística ou de medida padronizada do comportamento, como no psicodiagnóstico. A variabilidade restringe-se ao contexto de grupos e não no contexto singular. “Neste modelo presume-se que as tipologias de caráter podem ser medidas estatisticamente”(Kaplan & Sadok, 1998).

- Normalidade como processo: admite esta concepção que o comportamento está relacionado a situações ou a fases de desenvolvimento da personalidade, cada estágio é possuidor de características intrínsecas. A temporalidade é essencial para uma definição completa de normalidade. A teoria que mais caracteriza esta visão é a de Erik Erikson, que aborda os oito estágios evolutivos imprescindíveis para a conquista de um funcionamento adulto maduro, onde o comportamento normal é caracterizado como o resultado final de sistemas que interagem entre si
."

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Adaptação Transcultural
esquisa em saúde mental é o nome do artigo de Miguel R. Jorge publicado na Revista Brasileira de Psiquiatria e aborda a questão do diagnóstico em psiquiatria e as variáveis culturais. Veja trechos:

"Em medicina, o diagnóstico compreende os processos e procedimentos que, com base em observação cuidadosa das características clínicas de uma pessoa doente e a coleta de informação relevante advinda de fontes diversas permitem a categorização de uma condição clínica e a formulação de hipóteses etiológicas e patogênicas. Um diagnóstico deve ser válido e reprodutível, além de apresentar boa sensibilidade e especificidade.

Na ausência de marcadores biológicos, o diagnóstico psiquiátrico é eminentemente clínico, isto é, baseado no contato pessoal entre o psiquiatra e o paciente, e implica em uma série de mecanismos interpretativos que incluem a análise da contribuição de fatores culturais na formação dos sintomas, sua expressão manifesta ou latente, e o quanto devem ser considerados verdadeiros sintomas ou variações de hábitos, costumes e crenças culturalmente aceitas....

... A avaliação de determinadas funções e sintomas psíquicos pode mostrar-se particularmente difícil em diferentes grupos culturais e étnicos, ou com diferentes padrões lingüísticos, sociais e educacionais. Apenas a título de ilustração, podemos citar algumas condições de difícil avaliação: a orientação no tempo e no espaço quando o indivíduo utiliza um referencial distinto, próprio; o que seja comportamento excêntrico ou peculiar se o entrevistador não estiver integralmente familiarizado com o contexto cultural do indivíduo; a distinção entre delírios e crenças religiosas ou culturais; a rotulação de patológicos a certos comportamentos (por exemplo, jogo, roubo, briga, práticas sexuais, comer em excesso) em determinadas culturas; a distinção entre alucinações e experiências sobrenaturais culturalmente sancionadas; a influência da escolaridade no funcionamento psicológico e na manifestação psicopatológica; e a identificação de neologismos em dialetos não familiares ao avaliador (Westermeyer e Janca, 1997)....

... Segundo a perspectiva emic, a cultura molda o desenvolvimento do indivíduo e suas manifestações biológicas e psicológicas (Lewis-Fernández e Kleinman, 1993). Assim, privilegia a validade cultural dos diagnósticos aplicados a populações específicas e afirma que, a não ser que os critérios nosológicos sejam remodelados ou mesmo novamente derivados com base em informações específicas daquela cultura, algum grau de classificação incorreta é inevitável e os resultados da pesquisa propensos à significativa imprecisão cultural (Good e Good, 1985; Kleinman, 1986). Essa abordagem, entretanto, vem sendo criticada por negligenciar o problema colocado pelo viés observacional. A falta de homogeneidade metodológica entre estudos que enfocam diferentes culturas, particularmente na identificação de casos, pode resultar na inabilidade em separar fatores metodológicos de fatores substantivos quando é observada variabilidade em comparações transculturais (Canino et al., 1997).

Para a perspectiva etic, por outro lado, a etiologia da maioria dos transtornos mentais é universal e seu quadro clínico variável a tal ponto que fatores de risco e protetores afetam o desenvolvimento ou não de um transtorno específico. Essa abordagem justifica o uso de métodos homogêneos de identificação de casos em populações diversas e atribui valor a fatores culturais na interpretação dos resultados, em geral como explicações de diferenças transculturais.

A generalização dos resultados é privilegiada em uma tentativa de separar diferenças devidas a razões substantivas da variabilidade metodológica. A abordagem etic, entretanto, tem sido criticada por enfatizar a confiabilidade em detrimento da validade (Kirk e Kutchins, 1992). Esse viés é particularmente importante quando uma doença é classificada em uma determinada cultura com base em categorias diagnósticas produzidas em outra cultura, sem antes verificar sua validade transcultural, isto é, refletindo-se no que Kleinman (1977) denominou de ‘falácia categorial’." Veja todo o artigo
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Impacto dos Transtornos Mentais
Os Transtornos Mentais e Comportamentais exercem considerável impacto sobre os indivíduos, as famílias e as comunidades. Os indivíduos não só apresentam sintomas inquietadores de seu distúrbio como sofrem também por estarem incapacitados de participar em atividades de trabalho e lazer, muitas vezes em virtude de discriminação. Eles se preocupam pelo fato de não poderem arcar com suas responsabilidades para com a família e os amigos, e temem ser um fardo para os outros.

Segundo estimativas, uma em quatro famílias tem pelo menos um membro que sofre atualmente um transtorno mental ou comportamental. Essas familias vêem­se obrigadas não só a proporcionar apoio físico e emocional, como também a arcar com o impacto negativo da estigmatização e da discriminação, presentes em todas as partes do mundo. Embora o ônus da atenção a um familiar com distúrbio mental ou de comportamento não tenha sido adequadamente estudado, indicações disponíveis parecem mostrar que essa carga é realmente substancial (Pai e Kapur 1982; Fadden et al. 1987; Winefield e Harvey 1994).

Os encargos que recaem sobre a família vão desde as dificuldades econômicas até as reações emocionais às doenças, ao estresse em face de um comportamento perturbado e ao comprometimento da rotina doméstica e restrição das atividádes sociais (OMS 1997a). Os gastos com o tratamento de doenças mentais recaem, muitas vezes, sobre a família, seja por não haver seguro disponível, seja porque o seguro não cobre os Transtornos Mentais. Além da carga diretamente relacionada aos Transtornos Mentais e Comportamentais, é preciso levar em conta as oportunidades perdidas.

As famílias que têm um membro que sofre um distúrbio mental fazem diversos ajustes e assumem compromissos que impedem outros membros da família atingir o seu pleno potencial no trabalho, nas relações sociais e no lazer (Gallagher e Mechanic 1996). Esses são os aspectos humanos do ônus dos Transtornos Mentais difíceis de avaliar e quantificar, não obstante, são muito importantes. As famílias se vêm na contingência de dedicar uma parcela considerável do seu tempo para cuidar de um parente mentalmente enfermo, sofrem privações econômicas e sociais por não ser esse membro familiar inteiramente produtivo.

Há ainda o constante temor de que a recorrência da doença possa causar perturbação repentina e inesperada na vida dos membros da família. Portanto, é grande e com múltiplos aspectos o impacto dos Transtornos Mentais sobre as comunidades. Há o custo da provisão de atenção, a perda de produtividade e certos problemas legais, incluindo a violência, associados com alguns Transtornos Mentais, embora a violência seja causada muito mais freqüentemente por pessoas "normais" do que por indivíduos com Transtornos Mentais.

Impacto na Qualidade de Vida
Os Transtornos Mentais e Comportamentais causam tremendos distúrbios na vida daqueles que são afetados e de suas famílias. Embora não seja possível medir toda a gama de sofrimento e infelicidade, um dos métodos de aferir o seu impacto é usar instrumentos que medem a qualidade da vida (QDV) (Lehman et al. 1998). As medidas de QDV usam classificações subjetivas do indivíduo em diversas áreas, procurando avaliar o impacto dos sintomas e dos transtornos sobre a vida (Orley et al. 1998).

Há diversos estudos sobre a qualidade da vida das pessoas que sofrem distúrbios mentais, os quais concluem que o impacto negativo, embora não seja substancial, é sustentado (UK700 Group 1999). Já se demonstrou que a qualidade da vida continua sendo baixa, mesmo depois da recuperação de Transtornos Mentais, em virtude de fatores sociais que incluem a persistência do estigma e da discriminação. Resultados de estudos de QDV indicam também que os indivíduos com Transtornos Mentais graves que vivem em hospitais psiquiátricos de atenção prolongada, têm uma qualidade de vida mais baixa do que os que vivem na comunìdade.

Um estudo recente demonstrou claramente que o não atendimento das necessidades sociais e de funcionamento básicas foram os mais importantes previsores de uma baixa qualidade de vida entre pessoas com Transtornos Mentais graves (UK700 Group 1999). O impacto sobre a qualidade da vida não fica limitado aos transtornos mentais graves. Os transtornos da ansiedade e do pânico também têm efeito significativo, especialmente no que se refere ao funcionamento psicológico (Mendlowicz e Stein ­2000; Orley e Kuyken 1994).

Comorbidade
É muito comum a ocorrência simultânea de dois ou mais transtornos mentais no mesmo indivíduo. Isso não é muito diferente da situação dos transtornos físicos, que tendem também a ocorrer juntos, muito mais freqüentemente do que poderia ser explicado pelo acaso.

A ocorrência simultânea de dois ou mais transtornos mentais no mesmo indivíduo é particularmente comum com o passar da idade, quando diversos transtornos físicos e mentais podem ocorrer juntos. Os problemas de saúde física podem, não somente coexistir com distúrbios mentais como a depressão, como também prognosticar o início e a persistência da Depressão (Geerling et al. 2000).

Dentre os estudos metodologicamente válidos de amostras representativas nacionais, um foi feito nos Estados Unidos (Kessler et al. 1994) e mostrou que 79% de todos os enfermos apresentavam comorbidade. Em outras palavras, somente em 21% dos pacientes se verificou a ocorrência de um transtorno mental isolado. Mais da metade dos transtornos de toda a vida ocorreu em 14% da população. Achados semelhantes foram obtidos em estudos de outros países, embora não seja copiosa a informação disponível dos países em desenvolvimento.

A Ansiedade e os Distúrbios Depressivos freqüentemente ocorrem juntos. Observa-se essa comorbidade em aproximadamente metade das pessoas com esses transtornos (Zimmerman et al. 2000).

Outra situação comum é a presença de transtornos mentais associados com o uso e a dependência de substâncias. Entre pessoas atendidas por serviços relacionados com o uso de álcool e drogas, entre 30% e 90% apresentam um transtorno duplo (Gossop et al. 1998). A taxa de transtornos devidos ao uso de álcool é também elevada entre os que buscam serviços de saúde mental, que é de 65%, segundo comunicação de Rachliesel et al. (1999). Os transtornos devidos ao uso de álcool são também comuns (12-50%) entre pessoas com esquizofrenia.

A presença de comorbidade substancial tem sérias repercussões na identificação, tratamento e reabilitação das pessoas afetadas. A incapacidade dos indivíduos sofredores e o encargo para as famílias também crescem na mesma proporção.

Suicídio
O suicídio resulta de um ato deliberado, iniciado e levado a cabo por uma pessoa com pleno conhecimento ou expectativa de um resultado fatal. O suicídio constitui hoje um grande problema de saúde pública. Tomada como média para 53 países, dos quais há dados completos disponíveis, a taxa agregada e padronizada de suicídio em 1996 foi de 15,1 por 100.000 habitantes. A taxa de suicídio é quase universalmente mais alta entre homens em comparação com mulheres, por um coeficiente agregado de 3,5 homens para cada mulher.

Nos últimos 30 anos, as taxas de suicídio nos 39 países dos quais há dados completos disponíveis, para o período 1970-96 os índices de suicídio parecem ter se mantido bastante estáveis, mas as taxas agregadas atuais ocultam significativas diferenças quanto aos sexos, grupos etários, geografia e tendências a mais longo prazo.

Geograficamente, verificam-se consideráveis variações dos índices de suicídio. As tendências observadas nos mega-países do mundo, aqueles que têm mais de 100 milhões de habitantes, provavelmente proporcionarão informações idôneas sobre a mortalidade por suicídio.

Há informações disponíveis em 7 de 11 desses países nos últimos 15 anos. As tendências variam de um aumento de quase 62% no México a um declínio de 17% na China, enquanto os Estados Unidos e a Federação Russa se deslocam em direções opostas pelos mesmos 5,3%.

São necessárias duas observações: primeiro, é muito provável que somente o tamanho das suas populações coloque esses países na mesma categoria, uma vez que são diferentes em praticamente todos os outros aspectos. Segundo, a magnitude da mudança não reflete a verdadeira magnitude dos índices de suicídio naqueles países.

No último ano para o qual existem dados disponíveis, os índices de suicídio variam de 3,4 por 100.000 habitantes no México, a 14,0 por 100.000 na China e 34,0 por 100.000 na Federação Russa.

E muito difícil, senão impossível, encontrar uma explicação comum para essa diversidade de variações. A mudança socioeconômica (em qualquer sentido), muitas vezes é apontada como possível fator contribuinte para um aumento dos índices de suicídio. Contudo, embora isso tenha sido documentado em várias ocasiões, têm sido também observados aumentos dos índices de suicídio em períodos de estabilidade socioeconômica, assim como se têm observado taxas de suicídio estáveis em períodos de grandes transformações socioeconômicas.

Não obstante, essas cifras agregadas podem ocultar diferenças significativas entre alguns setores da população. Por exemplo, uma evolução plana dos índices de suicídio pode ocultar um aumento das taxas para o sexo masculino estatisticamente compensado por uma diminuição das taxas para o sexo feminino (como ocorreu, por exemplo, na Austrália, Chile, Cuba, Espanha e Japão); aplicar-se-ia o mesmo a grupos etários extremos, tais como os adolescentes e os idosos (por exemplo, na Nova Zelândia).

Já se mostrou que os aumentos das taxas de desemprego são, geralmente mas nem sempre, acompanhados de uma baixa dos índices de suicídio na população geral (por exemplo, na Finlândia), mas também de uma alta dos índices de suicídio entre os idosos e aposentados (por exemplo, na Suíça).

O alto consumo de álcool, como ocorre nos Estados Bálticos e na Federação Russa, juntamente com a facilidade de acesso a certas substâncias tóxicas (por exemplo, na China, Índia e Sri Lanka) e às armas de fogo (por exemplo, em El Salvador e nos Estados Unidos), parecem ter alguma correlação positiva com os índices de suicídio em todos os países industrializados ou desenvolvidos estudados até agora. Mais uma vez, as cifras agregadas podem esconder grandes discrepâncias entre, por exemplo, áreas rurais e urbanas (como é o caso da China e da República Islâmica do Irã).

O suicídio é uma das principais causas de morte de adultos jovens. Situa-se entre as três maiores causas de morte na população de 15 a 34 anos para ambos os sexos. Isso representa uma tremenda perda para a sociedade em pessoas jovens nos anos produtivos da vida.

Só existem dados disponíveis sobre tentativas de suicídio de alguns países; indicam elas que o número de tentativas de suicídio pode ser até 20 vezes maior do que o de suicídios consumados. As lesões auto-provocadas, inclusive o suicídio, foram a causa de cerca de 814.000 mortes em 2000.

Dos transtornos mentais que levam ao suicídio, o mais comum é a Depressão, embora também se registrem taxas elevadas de Esquizofrenia. Ademais, o suicídio muitas vezes se relaciona com o uso de substâncias - seja na pessoa que o comete, seja dentro da família. A proporção maior de suicídios em alguns países da Europa central e oriental foi recentemente atribuída ao uso de álcool (Rossow 2000).

É bem conhecido o fato de que a disponibilidade de meios para cometer suicídio tem significativo impacto sobre os suicídios ocorridos em qualquer região. Esse aspecto foi mais estudado com relação à disponibilidade de armas de fogo, tendo-se constatado que ocorre alta mortalidade por suicídio entre pessoas que compraram tais armas no passado recente (Wintemute et al. 1999). De todas as pessoas que morreram devido a lesões com armas de fogo nos Estados Unidos em 1997, um total de 54% morreram por suicídio (Rosenherg et al. 1999).

A explicação precisa das variações dos índices de suicídio deve ser sempre considerada no contexto local. Há premente necessidade de vigilância epidemiológica e pesquisa local apropriada para contribuir à compreensão melhor desse grave problema de saúde pública, melhorando assim as possibilidades de prevenção.


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