Estimulação Magnética Transcraniana

O córtex humano pode ser estimulado por uma técnica não invasiva e praticamente indolor em seres humanos.
| Neurociência |


A não aderência aos tratamentos medicamentosos para a depressão pelos mais diversos motivos, como por exemplo, resistência cultural ao uso de psicotrópicos, ocorrência de efeitos adversos, outras limitações biológicas, juntamente com os casos de depressão resistente ao tratamento  (em torno de 10-15% dos deprimidos), motivaram a pesquisa de técnicas não-medicamentosas para tratamento do transtorno depressivo maior não-complicado.

Entre os tratamentos não-medicamentosos para depressão várias técnicas de neuroestimulação vêm sendo desenvolvidas e, entre elas a Estimulação Magnética Transcraniana, a Estimulação Cerebral Profunda, a estimulação do nervo vago e a Estimulação Transcraniana por Corrente Direta. Esta última é considerada uma das mais promissoras. Nesse artigo tratamos da Estimulação Magnética Transcraniana.

Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) é uma nova técnica capaz de estimular o cérebro com algumas vantagens sobre as já existentes. A Estimulação Magnética Transcraniana é indolor, não invasiva, simples de ser aplicada e , mais importante ainda, é considerada de baixo risco para pesquisas em seres humanos.

Essa nova ferramenta tem sido proposta para ser usada para o tratamento de diversas doenças neurológicas e psiquiátricas - inclusive, depressão. Estimulação Magnética Transcraniana pode atuar na depressão balanceando a assimetria inter-hemisférica entre o lobo pré-frontal esquerdo e direito observada na depressão maior.

Nesse conceito, a Estimulação Magnética Transcraniana pode ser considerada como um tratamento não-convulsivo para depressão farmacologicamente-resistente, podendo evitar o uso da eletroconvulsoterapia (TEC). Vários estudos em animais e humanos foram realizados para avaliar a eficácia da Estimulação Magnética Transcraniana no tratamento da depressão. Tais estudos, alguns com resultados surpreendentes, demonstram que a Estimulação Magnética Transcraniana é uma ferramenta promissora.

No entanto, a Estimulação Magnética Transcraniana é ainda experimental, aguardando ainda a realização de outros estudos para ser validada, porém, no futuro, a Estimulação Magnética Transcraniana pode se tornar uma poderosa ferramenta na diagnose e terapêutica em neuropsiquiatria. O objetivo dos autores nesta revisão foi de apresentar os princípios básicos da Estimulação Magnética Transcraniana e discutir os resultados dos estudos publicados sobre o uso dessa técnica no tratamento da depressão.

INTRODUÇÃO
O córtex humano pode ser estimulado por uma técnica não invasiva e praticamente indolor em seres humanos conscientes usando-se um campo magnético pulsante. Essa técnica, chamada de Estimulação Magnética Transcraniana (Estimulação Magnética Transcraniana), é baseada em um campo magnético variável. Uma bobina pequena que recebe uma corrente elétrica alternada extremamente potente é colocada sobre o crânio humano na região do córtex. A mudança constante da orientação da corrente elétrica dentro da bobina é capaz de gerar um campo magnético que atravessa alguns materiais isolantes como a pele e os ossos, gerando a corrente elétrica dentro do crânio, onde é capaz de ser focalizada e restrita a pequenas áreas dependendo da geometria e forma da bobina [Hallet, 2000]. Quando essa corrente atinge o córtex motor, ela pode produzir uma resposta muscular no membro contralateral. Quando a Estimulação Magnética Transcraniana é aplicada sobre outras regiões do córtex cerebral, os resultados irão depender da função da área escolhida, logo efeitos cognitivos e emocionais são possíveis.

Os efeitos da Estimulação Magnética Transcraniana podem transitoriamente interromper ou facilitar a rede neuronal, dependendo do padrão de conexões neuronais entre diversas áreas cerebrais e as vias córtico-corticais e subcorticais que se pretendem estimular [Pascual-Leone et al, 1999].

Estimulação Magnética Transcraniana foi introduzida na pesquisa clínica e básica por Baker et al em 1985, mostrando que, ao colocar-se a bobina sobre a região escalpena próximo ao córtex motor, um movimento da perna e braço oposto era produzido [Baker et al, 1985]. Desde essa época, vários autores têm utilizado essa técnica não invasiva para mapear e estudar o córtex humano, tanto normal como patológico.

 Efeitos da Estimulação Magnética Transcraniana

- Estimulação sobre áreas motoras do cérebro resulta em um movimento muscular observável [Baker et al, 1985].
- Estimulação sobre o córtex temporal e frontal inferior esquerdo podem causar uma afasia transitória na maioria dos sujeitos [Pascual-Leone et al, 1991].
- Estimulação sobre o córtex occipital pode induzir distúrbios visuais, como supressão visual quando a Estimulação Magnética Transcraniana é aplicada sobre o córtex visual primário [Pascual-Leone et al, 1991].
- Neurologistas têm empregado a EMT como uma ferramenta investigação em combinação com a eletroneuromiografia para medir a condução do córtex motor até o músculo periférico [Hallet et al, 1989].

O número de artigos e pesquisas em Estimulação Magnética Transcraniana vem crescendo a cada ano. Desde o estudo publicado por Baker et al em 1985, o número de artigos publicados em Estimulação Magnética Transcraniana atingiu a marca de 160 em 1996 e mais que o dobro desse número em 2000 [Pascual-Leone and Meador, 1998; busca no medline].

A Estimulação Magnética Transcraniana tem sido continuamente aperfeiçoada e atualmente é considerada confiável e de baixo risco para pesquisa em seres humanos [Rossini et al, 1994]. A Estimulação Magnética Transcraniana tem sido usada como uma ferramenta confiável para a modulação não invasiva de regiões corticais. Em conseqüência, a Estimulação Magnética Transcraniana tem sido sugerida para o tratamento de diversas doenças neurológicas e psiquiátricas, reabilitação pós AVC e ainda para a aceleração do aprendizado [Pascual-Leone, 1999].

Mecanismo de ação da Estimulação Magnética Transcraniana
Michael Faraday descobriu a base da Estimulação Magnética Transcraniana em 1831, na Inglaterra. A variação de corrente elétrica produz um campo magnético, e se esse campo magnético for variável, ele induzirá correntes elétricas em materiais condutores.O campo magnético variável pode ser gerado por uma corrente elétrica variável, por exemplo, uma que passa dentro de uma bobina [Kirkcaldie et al, 1997].

Para gerar um campo magnético capaz de estimular o córtex, o equipamento deve ser capaz de produzir voltagens de 500 a 4000 V e armazenar energia equivalente a 400 ate 2500J. Essa energia deve ser descarregada como um pulso elétrico de grande intensidade através de uma bobina de cobre chamada de bobina magnética. Essa corrente, por sua vez, poderá gerar um campo magnético de até 2,5 Tesla [Rossini et al, 1994].

A bobina magnética é colocada sobre a região escalpena a ser estimulada. O campo magnético decorrente é perpendicular a direção da corrente elétrica que o produz. No caso de uma bobina circular, o campo magnético é mais forte próximo à circunferência externa da bobina e mais fraca próximo ao centro, não há campo magnético no ponto central da bobina [Hallet, 2000].

O campo magnético pode ativar neurônios a uma profundidade de 19mm a partir da superfície da bobina, alcançando, desse modo, a superfície branca mais externa na transição com o córtex, e, portanto, ativando tanto a substancia branca quanto a cinzenta nos giros mais superficiais [Rudiak et al, 1994].

A forma da bobina é responsável pelas características do campo magnético, que influencia a distribuição da corrente induzida. Existem diferentes tipos de formatos de bobina que produzem resultados diferentes. As bobinas circulares são relativamente poderosas. As bobinas em formato de oito (dois círculos com uma intersecção entre eles) são as mais freqüentemente usadas por produzirem um campo magnético mais focal, dando um controle maior sobre a área estimulada [Hallet, 2000].

O limiar motor (LM, ou motor threshold - MT), i.e. a mínima energia requerida pela Estimulação Magnética Transcraniana para produzir uma reação motora observável, varia de acordo com o sujeito. O LM é definido como a intensidade de estímulo mínimo requerido para produzir, a partir de 10 estimulações consecutivas, cinco potenciais maiores que 50uV no músculo abdutor breve do polegar contralateral vistas na eletroneuromiografia, administradas a 0,2 Hz [Rossini et al, 1994]. Mesmo quando a região cortical a ser estimulada não é o córtex motor, o limiar motor é um nível de referência adotada pela maioria dos estudos de EMT, devido ao fato que ele é confiável e facilmente determinado.

Tipos de Estimulação Magnética Transcraniana
Existem dois tipos de Estimulação Magnética Transcraniana : a Estimulação Magnética Transcraniana de pulso único e a Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva (EMTr - repetitive transcranial magnetic stimulation - rTMS). A Estimulação Magnética Transcraniana de pulso único foi a primeira a ser desenvolvida. Nesse caso, em cada aplicação, uma corrente única é levada ao córtex.

A Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva foi desenvolvida posteriormente. O desenvolvimento de equipamentos capazes de gerar estímulos a uma freqüência de até 60 Hz aumentou o potencial de aplicação clínica da Estimulação Magnética Transcraniana. Pulsos de alta freqüência (1-60Hz) têm algumas vantagens em relação aos pulsos únicos. Os neurônios que são estimulados por essa técnica repetitiva apresentam descargas freqüentes, e com isso podendo causar um aumento no tempo de refratariedade, ocasionando uma inibição ou mesmo bloqueio da comunicação com outras áreas corticais, criando a desejada "lesão virtual" [Pascual-Leone et al, 1992, 1997].

Vários autores usam a EMT simulada (sham TMS) - ou EMT placebo - como grupo placebo. Para isso, a bobina, em vez de estar tangente ao crânio, é colocada a 45º do crânio, gerando, portanto, um efeito limitado [George et al, 1997].

Estimulação Magnética Transcraniana para o Tratamento da Depressão
Desde o primeiro estudo sobre Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva (EMTr) e depressão publicado por Hoflich et al em 1993, vários pesquisadores têm concluído que Estimulação Magnética Transcraniana pode se tornar uma boa ferramenta no tratamento da depressão. Considerando-se, entretanto, que esta não é uma verdade universal e definitivamente estabelecida. Essa técnica logicamente ainda precisa de algumas melhorias, porém existem boas razões que a indicam como uma promissora terapia. Estudos em animais e seres humanos têm sido continuamente publicados, ainda com algumas inconsistências e variabilidades que tem que ser entendidas.

Estudos em animais
Vários estudos em animais têm sido apresentados para mostrar o efeito antidepressivo da Estimulação Magnética Transcraniana. Para avaliação desse efeito, os pesquisadores têm adotado as variáveis normalmente usadas para avaliar os efeitos das descargas eletroconvulsivas (DEC - electroconvulsive shock - ECS) em camundongos. O teste da apomorfina (Apomorphine Induced Stereotypy), o teste do nado Porsolt (Porsolt Swin Test), regulação Beta (B-down regulation) e inibição de convulsão induzida por eletrochoque são exemplos de modelos usados para avaliar os efeitos da DEC.

Alguns autores encontraram mudanças semelhantes nesses parâmetros após a aplicação EMTr ou DEC em camundongos. Uma abordagem diferente para examinar essas mudanças tem sido avaliar as alterações nas monoaminas e nos receptores de NMDA após uma sessão de EMTr. Foram encontradas alterações significativas na concentração de dopamina, serotonina e receptores NMDA que são compatíveis com os efeitos antidrepressivos no cérebro. Os estudos em animais mostram um panorama promissor para Estimulação Magnética Transcraniana. Detalhes a seguir:

1) Imobilidade reduzida no teste Porsolt (Porsolt Swin Test)
Fleischmann et al [1995] observou que a aplicação diária de EMTr (50 estímulos com freqüência de 25Hz, com intensidade de 2,3T por 2 segundos) em camundongos, reduzia a imobilidade no teste do nado Porsolt tanto quanto às descargas eletroconvulsivas (DEC). Zyss et al in 1997 também mostrou resultados semelhantes quando comparou os efeitos nos camundongos submetidos a EMTr, DEC com o grupo controle. Nesse estudo, a EMTr foi aplicada com uma intensidade de 0,1T em sessões de 5 minutos, com freqüência de 50Hz. Eles observaram que a DEC e EMTr reduziam significativamente a imobilidade no teste Porsolt, porém os efeitos da DEC foram mais pronunciados

2) Aperfeiçoamento da Estereotipia Induzida por Apomorfina
Fleischmann et al
[1995], no mesmo experimento descrito acima, observou um aperfeiçoamento da estereotipia induzida pela apomorfina no grupo que recebia EMTr em relação ao grupo controle

3) Regulação Beta (B-Down-Regulation)
Zyss et al
em 1997, comparando os efeitos em camundongos submetidos a EMTr, DEC e grupo controle, observou que a produção de AMP cíclico nos cortes cerebrais estava deprimida nos grupos de EMTr e DEC, mais importante no DEC. Em contraste, o grupo que recebeu a EMTr não apresentou nenhuma mudança no comportamento geral, particularmente sem catalepsia e sem analgesia profunda que foi visto no grupo de DEC por pelo menos 60 minutos após a estimulação.

4) Alterações nas monoaminas cerebrais:
Bem-Shacar et al
em 1997, reportou um estudo cujos camundongos receberam a EMTr (2,3T, 50 estímulos, 25 Hz) e EMTr placebo (grupo controle), após 10 segundos, estes eram sacrificados e os cérebros dissecados e analisados. A concentração de dopamina aumentou significativamente no estriado e hipocampo no grupo de EMTr, porém diminuiu no córtex frontal, enquanto que as concentrações de serotonina e 5-HIAA aumentaram somente no hipocampo após a EMTr. O grupo controle não mostrou nenhuma alteração. Esses achados são semelhantes àqueles obtidos DEC nos camundongos. As monoaminas, especialmente noradrenalina e serotonina, tem um papel importante nos eventos bioquímicos relacionados à depressão, tal como acontece nos camundongos submetidos a DEC.

5) Mudanças no local de ligação dos receptores de 5-HT1A e NMDA
Kole
et al em 1999, estudou três grupos de animais que eram submetidos a paradigmas diferentes: EMTr placebo, EMTr com 60 aplicações a 20 Hz por 3 segundos cada aplicação, e grupo controle. Os camundongos eram decapitados 24 Hs após a estimulação. O tecido cerebral era analisado. Os autores concluíram que os camundongos recebendo EMTr apresentaram um aumento substancial e especifico da densidade nos locais de ligação da 5-HT no córtex frontal, cingulado e núcleo olfatorio anterior comparado a camundongos do grupo placebo. Houve também um aumento dos locais de ligação NMDA no hipotalamo ventromedial. Esses achados podem sinalizar a real existência de um efeito antidepressivo da EMTr e as interferências potenciais neuroquímicas da transmissão sináptica no SNC.

6) Inibição de crises convulsivas por descargas eletroconvulsivas (DEC).
Fleischmann et al in 1999, em estudo com animais para explorar os efeitos da EMTr nas propriedades de inibição de convulsão, dividiu camundongos em dois grupos: os animais que recebiam EMTr placebo (sham rTMS) e EMTr (intensidade de 2,5T; 20Hz por 4 segundos, 2 sessões por dia por 16 dias). Ambos os grupos receberam DEC no dias 11, 17 e 21 para testar parâmetros (presença e duração das crises). Os autores concluíram que o grupo que recebeu EMTr teve menos crises e com convulsões mais curtas, porém esse efeito foi de curta duração, após 5 dias da aplicação da EMTr a resposta a ECS foi normalizada. Esse efeito e semelhante ao observado a animais que recebem DEC: diminuição da duração da convulsão.

Localizando a Estimulação Magnética Transcraniana
O primeiro aspecto a se considerar quando analisando estudos com seres humanos e o lugar da estimulação. Geralmente, é escolhido o córtex pré-frontal para os estudos de depressão. Por que? A explicação mais simples é a crença de que devido a hipoatividade do córtex pré-frontal esquerdo, supõem-se que este esteja envolvido na patologia da depressão. Logo, este deve ser o local para estimulação.

George et al [1994], em um artigo de revisão, correlatou a disfunção do córtex pré-frontal esquerdo com depressão maior. Estudando imagens anatômicas do cérebro, Coffey et al [1993] concluiu que pacientes com depressão severa têm o lobo frontal menor (7%) do que sujeitos nos grupos controles. Estudos com neuroimagens estruturais (TC e RNM) e funcionais (SPECT e PET) também encontraram relações importantes entre anormalidades no lobo pré-frontal tanto em depressão primaria quanto depressão secundaria [George et al, 1994].

Baxter et al [1985] encontrou um metabolismo diminuído no córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo em todas as formas de depressão e uma correlação inversa entre a severidade da depressão e a diminuição do metabolismo frontal. Bench et al [1995] reportou a mudança de padrão na circulação cerebral em um grupo de 25 pacientes tratados para depressão. Eles compararam o fluxo cerebral pré e pós-tratamento e reportaram que uma melhora da depressão estava associada com um aumento significativo no fluxo sangüíneo cerebral no córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo (CPFDLE), incluindo o giro cingulado anterior.

A estimulação do CPFDLE é atingida da seguinte forma: primeiro, o pesquisador ajusta a posição correta da bobina para estimular o primeiro músculo interosseo ou o abdutor breve do polegar, com a ajuda de eletrodos nesses músculos e a monitorizarão eletroencefalografica. Após ter escolhido o melhor ponto, o CPFDLE é localizado cinco cm anterior ao melhor ponto de estimulação do abdutor breve [Pascual-Leone et al, 1996]. Porém, esse método pode ser mais acuradamente localizado através do uso de navegação estereotáxica que permite a colocação da bobina de EMT em estruturas cerebrais individualizadas reconhecidas após a reconstrução em 3D pela RNM.

Estudos Clínicos: EMTr sobre o córtex pré-frontal esquerdo
Vários estudos têm sido realizados no intuito de avaliar a real eficácia da EMTr no tratamento da depressão. Alguns desses estudos têm mostrado grande eficácia, um deles mostrando uma queda de 50% na escala de Hamilton após o tratamento, mesmo considerando que a amostra é pequena e a variabilidade nos parâmetros usados entre os diversos protocolos é grande.

Porém, efeitos modestos também foram encontrados, até mesmo a ausência de diferença entre a EMT placebo e real, sugerindo um efeito placebo para EMT. Entretanto, os resultados modestos foram encontrados em trabalhos com número reduzido de sujeitos e com menor número de pulsos aplicados por pacientes.

1) Estudos com Grande Evidencias Pró EMTr no Tratamento de Depressão.
Pascual-Leone et al [1996] realizaram um dos primeiros estudos randomizados com EMTr para o tratamento da depressão. Os autores estimularam diversas regiões, e obtiveram melhores resultados no córtex pré-frontal esquerdo, apesar da pequena duração dos efeitos. Conca et al [1996] publicou um estudo aberto com resultados positivos após o uso de EMTr como uma terapia aditiva para a depressão, apesar de terem usado a EMT de pulso único ao invés da EMTr. Posteriormente, Triggs et al [1999] and Avery et al [1999] estimulando apenas o córtex pré-frontal esquerdo obtiveram resultados impressionantes, atingindo uma redução maior que 50% na escala de Hamilton em metade dos pacientes [Triggs et al, 1999] e com efeito duradouro - mais de 1 ano em 1 paciente [Avery et al, 1999].

Pascual-Leone et al [1996], em um estudo randomizado com uso de placebo, avaliou 17 pacientes com depressão resistente do subtipo psicótico. EMTr placebo e EMTr aplicada sobre o vértex, córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo e direito a freqüência de 10Hz, com 2000 pulsos por sessão, a uma intensidade de 90% do limiar motor (LM). Sessões diárias por 5 dias consecutivos foram realizadas com um mês de intervalo entre elas. A menor pontuação na escala de Beck e Hamilton foi obtida após a estimulação do CPFDL em comparação com os outros pontos de estimulação. Porém, os efeitos duraram por apenas duas semanas, na terceira e quarta semana não havia diferença entre os grupos. Para os autores, esse efeito fugaz poderia ser devido ao tempo curto de estimulação, comparado com outros que usaram em media 10 dias de estímulos.

Conca et al [1996], em um estudo randomizado, analisou a eficácia da Estimulação Magnética Transcraniana de pulso único como uma terapia aditiva ao antidepressivo padrão para o tratamento de depressão maior.
24 pacientes com depressão maior foram divididos em dois grupos de 12 cada. Um grupo recebeu Estimulação Magnética Transcraniana como terapia aditiva a medicação, enquanto que o outro grupo recebeu apenas antidepressivo. A Estimulação Magnética Transcraniana foi aplicada sobre a região correspondente aos locais de eletrodos: Fp1, Fp2, F3, F4, T3, T4, P3, and P4. Cada área foi estimulada 5 vezes, aplicadas a mesma intensidade de 1,9T (100% da capacidade máxima do aparelho em questão) por dez dias. Após três dias, o grupo tratado com depressão tinha as menores pontuações no Hamilton: media de 26,2 para o grupo com Estimulação Magnética Transcraniana versus 31,75 para o grupo com medicação apenas. Essa diferença entre os grupos se tornou mais clara no ultimo dia do estudo e durou por pelo menos 14 dias após a estimulação

Apesar do uso de pulso único ao invés de EMTr e vários pontos de estimulação, não apenas o córtex pré-frontal esquerdo, os resultados foram positivos, sugerindo que a Estimulação Magnética Transcraniana pode ser uma ferramenta para ser usada como terapia aditiva na depressão. Os autores [Conca et al, 1996] acreditam que o efeito antidepressivo da Estimulação Magnética Transcraniana é intrínseco ao invés de um possível gatilho para ação da droga antidepressiva.

Triggs et al [1999], em um estudo aberto de EMTr sobre o córtex pré-frontal esquerdo em 10 pacientes com depressão maior resistente a medicação, realizou sessões diárias de Estimulação Magnética Transcraniana (2000 estímulos, 20 Hz, 80% LM) por 10 dias em cada paciente. As medicações antidepressivas foram reduzidas e descontinuadas por uma semana antes do começo da EMTr.

O tratamento com EMTr foi associado a uma melhora significativa do humor, incluindo uma redução de 41% no HAM-D e 40% na pontuação da escala BDI. Cinco pacientes puderam ser classificados com respondedores ao tratamento, definidos por uma redução de pelo menos 50% na escala de HAM-D após a aplicação de Estimulação Magnética Transcraniana. A melhora na escala de BDI nos 10 pacientes ainda foi estatiscamente significativa após 3 meses da aplicação de Estimulação Magnética Transcraniana.

Apesar de este ter sido um estudo aberto, sem o uso de placebo, todos os pacientes eram resistentes a terapia farmacológica, no qual dois períodos de 4 semanas com antidepressivos havia resultado em insucesso. Com a EMTr, todos responderam bem sem o antidepressivo.

Avery et al [1999], em um estudo com rTMS real e placebo sobre o córtex pré-frontal esquerdo no tratamento de 6 pacientes com depressão farmacologicamente resistente usou os seguintes paradigmas: 80% LM a 10 Hz com 1000 pulsos em 10 sessões em um período de 16 dias.

Os pacientes escolhidos haviam tido insucesso com pelo menos dois diferentes tipos de antidepressivo. Apesar da amostra reduzida, os autores concluíram que a melhora no grupo recebendo EMTr (queda de 10,5 na escala de Hamilton) eram significativa. Outro achado do estudo foi uma melhora na performance dos sujeitos nos testes neuropsicologicos após 10 dias de tratamento. No estudo, ainda houve um paciente com resposta com duração maior que um ano após o uso de EMTr

2) Estudos com evidencia reduzida para o uso de EMT no Tratamento de Depressão.
Posteriormente ao estudo de Pascual-Leone et al [1996], George et al [1997] encontrou apenas uma diminuição de 20% na pontuação da escala de Hamilton após a aplicação de EMTr sobre o córtex pré-frontal esquerdo. Padberg et al [1999], também achou uma pequena melhora (diminuição de 19% na escala de Hamilton) após a EMTr de baixa freqüência e efeitos marginais pós-EMTr de alta freqüência. Esses dois estudos usaram um número de estímulos menor que aqueles que obtiveram bons resultados. Loo et al [1999] não encontrou nenhuma diferença entre os grupos que receberam EMTr placebo e real.

George et al [1997], baseado em um estudo placebo-controlado, dividiu randomicamente os pacientes deprimidos para receber por 2 semanas tratamento ativo com EMTr (800 pulsos, 20Hz, 80%LM) ou 2 semanas de EMTr placebo sobre o córtex pré-frontal esquerdo. A media da pontuação da escala de Hamilton diminuiu em 20% no grupo de tratamento e aumentou 12% no grupo de placebo.

O efeito modesto encontrado nesse estudo pode ser devido ao menor número de estímulos aplicados (800 por sessão) comparado com outros que usaram 2000 estímulos por dia [Pascual-Leone et al,1996; Triggs et al, 1999].

Padberg et al [1999], em um estudo randomizado, dividiu 24 pacientes com depressão maior farmacologicamente resistente (pelo menos três drogas) em três grupos: EMT placebo, EMTr de baixa freqüência (1Hz) e de alta freqüência (10Hz). As medicações antidepressivas foram mantidas em dose estável. O estímulo foi realizado sobre o córtex pré-frontal esquerdo.

Os pacientes receberam 250 pulsos por cinco dias a uma intensidade de 90% do LM. Apenas o grupo que recebeu EMTr de freqüência baixa mostrou uma pequena melhora na pontuação da escala de Hamilton - diminuição de 19%. A diferença entre estes estudos de efeitos pobres da EMTr de alta freqüência com os anteriores de melhores resultados pode ser devido a diferenças metodológicas; i.e. menor número de estímulos/dia e tempo total de tratamento em relação aos estudos prévios com alta freqüência [Pascual-Leone et al, 1996; George et al, 1997; Triggs et al, 1999].

Outra diferença foi a qualidade da amostra: Padberg et al usaram pacientes com depressão farmacologicamente resistente muito severa (os pacientes haviam tentado 3 medicações sem sucesso), enquanto em outros estudos, como o realizado por Loo et al [1999], os pacientes haviam tentado apenas uma medicação sem resultado.

Loo et al [1999], em um estudo duplo cego com 18 pacientes com depressão severa farmacologicamente resistentes encontrou resultados diferentes dos anteriormente publicados (comentados acima). Os pacientes foram randomicamente divididos em dois grupos: EMTr sobre o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo (1500 pulsos, 110Hz, 110%LM) e EMTr placebo.

Eles apresentaram uma melhora linear significativa após 2 semanas de tratamento na pontuação da escala de Hamilton (diminuição de 40%), porém não houve diferença entre o grupo que recebia EMTr placebo e real. Esse resultado nos leva a questionar se a EMT teria ou não apenas um efeito placebo.

Para os autores, a resposta placebo poderia ser devido ao considerável contato clínico e à atividade envolvida no estudo (sessões diárias), apesar disso ser um fato surpreendente se considerada a natureza refrataria da depressão. lternativamente, a EMT placebo pode ter algum grau de ação, mesmo considerando-se que o estímulo ocasionado por essa forma é muito menor do que na forma tradicional.

3) Outros Estudos:
Outros estudos têm sido realizados para avaliar os efeitos da Estimulação Magnética Transcraniana na depressão, três deles devem ser considerados. Grunhaus et al [2000] comparando os efeitos da Estimulação Magnética Transcraniana com a EMTr obteve uma efeito melhor do primeiro em relação ao segundo para o tratamento de depressão psicótica e eficácia semelhante entre os dois métodos para o tratamento de depressão não psicótica.

Menkes et al [1999] obteve bons resultados no tratamento da pacientes com depressão estimulando o córtex pré-frontal direito com EMTr de baixa freqüência (talvez devido a algum mecanismo inibitório). Klein et al [1999, a], em um estudo similar, confirmou o efeito antidepressivo de EMTr de baixa freqüência (1Hz) sobre o córtex pré-frontal direito.

Grunhaus et al [2000], em um estudo aberto comparando os efeitos da EMTr e TEC, estudou 40 pacientes com depressão maior (DM) não responsiva a tratamento antidepressivo ou DM com psicose. Os pacientes tratados com Estimulação Magnética Transcraniana receberam 9,6 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana em média. A EMTr foi aplicada a 90% LM (400-1200 pulsos por dia a 10Hz) cinco vezes por semana durante 4 semanas. A medicação psicotrópica foi continuada conforme tratamento prévio.

No grupo de pacientes psicóticos, o tratamento com Estimulação Magnética Transcraniana foi significativamente mais efetivo em relação à Estimulação Magnética Transcraniana no outro grupo. Por outro lado, no grupo de pacientes não psicóticos a resposta foi praticamente igual em ambos os tratamentos (TEC - 6 em 10 pacientes com boa resposta, EMTr - 7 em 11 pacientes com boa resposta).

Os autores concluíram que a TEC é claramente superior para tratar DM com psicose e que a EMTr possui resposta similar a TEC para o tratamento de pacientes com DM sem psicose. Também concluíram, que a EMTr por quatro semanas possui maior eficácia. Esse resultado é oposto ao publicado por Pascual-Leone et al em 1996 que mostrou boa resposta com o uso de EMTr para o tratamento de DM com depressão.

A razão pode ser devido ao fato que Pascual-Leone et al usaram pacientes ambulatoriais e diferentes paradigmas na EMTr. Pelo fato dos pacientes do estudo de Pascual-Leone et al permanecerem em acompanhamento ambulatorial por cinco meses, estes devem ser considerados substancialmente menos doentes do que os pacientes com DM com quadro psicótico agudo que participaram do estudo de Grunhaus et al. Adicionado ao fato de o estudo de Grunhaus et al teve uma avaliação não cega e não houve grupo placebo.

Outro importante aspecto que deve ser abordado no tratamento de depressão por EMTr e o papel inibitório inter-hemisférico via corpo caloso [Moore, 2000]. Menkes et al [1999] demonstrou que EMTr inibitória aplicada ao córtex pré-frontal direito produzia um efeito antidepressivo significante, em contraste com a excitação do lobo frontal esquerdo com a EMTr de freqüência alta. Eles conduziram um estudo caso-controle piloto da estimulação do lobo pré-frontal direito com EMTr.

Oito pacientes com depressão unipolar e seis sujeitos saudáveis se submeteram a estimulação com os seguintes paradigmas: cinco sessões de 20 estímulos a 0,5 Hz, separados por um minuto, em um total de 100 estímulos por dia, por oito sessões. Os pacientes deprimidos mostraram uma melhora estaticamente significante nas duas escalas aplicadas: Beck Depression Inventary e Hamilton-D.

Klein et al [1999,a], realizaram um protocolo semelhante porém com uma amostra maior (70 pacientes) dividida em dois grupos: o grupo tratamento que recebeu EMTr sobre o lobo frontal direito com a intensidade de 110% LM em 10 sessões a 1 Hz com 120 estímulos cada sessão, e o grupo com EMTr placebo.

Os pacientes que receberam EMTr tiveram grande melhora na pontuação das escalas de depressão em relação com o grupo placebo. Dezessete pacientes em 32 do grupo da EMTr real e apenas oito pacientes em 32 do grupo placebo tiveram melhora maior que 50% na escala de Hamilton-D.

A atividade aumentada do lobo pré-frontal direito pode ser um dos responsáveis pela atividade diminuida do lobo pré-frontal esquerdo na depressão. Uma das vantagens da inibição do lobo frontal direito com EMTr de freqüência baixa ao invés da estimulação do lobo pré-frontal esquerdo com alta freqüência é a segurança. É reduzida a probabilidade da EMTr de freqüência baixa causar convulsões, apesar da EMTr de freqüência alta ser ainda aceitavelmente segura [Ebmeir et al, 1998].

Os efeitos da EMTr de freqüência baixa no córtex pré-frontal direito na depressão grave e psicotica são ainda desconhecidos. Esses estudos suportam o paradigma do desbalanço do lobo pré-frontal na depressão maior.

PODERIA A EMTR INDUZIR CRISES DE MANIA EM PACIENTES BIPOLARES?
Considerando-se que os pacientes com mania têm um fluxo sangüíneo aumentado no hemisfério esquerdo [Nobre et al, 1994] e que pacientes deprimidos têm um fluxo deprimido no hemisfério esquerdo [George et al, 1994], poderíamos esperar que a estimulação do lobo pré-frontal esquerdo poderia desencadear mania e a inibição deste lobo poderia ser benéfico para pacientes com mania. Exatamente como reportado: pacientes bipolares desenvolveram sintomas maníacos após receberem EMTr sobre o córtex pré-frontal esquerdo.

Por outro lado, existem relatos de casos com efeito positivo no tratamento de pacientes com mania recebendo EMTr sobre o córtex pré-frontal direito com freqüência alta, provavelmente devido a um mecanismo inibitório para o lobo pré-frontal esquerdo via corpo caloso.

Garcia-Toro et al. [1999] reportou um caso, no qual EMTr desencadeou, temporariamente, sintomas de mania. Um paciente bipolar foi hospitalizado, e após receber EMTr (20Hz, 90%LM, 1200 pulsos por sessão) sobre o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo para tratar a depressão, desenvolveu sintomas maníacos logo após EMTr. O efeito desapareceu algumas horas mais tarde. O efeito se repetiu nos três dias seguintes de tratamento e por essa razão a EMTr foi suspensa.

Duas semanas mais tarde o tratamento foi reiniciado devido a piora clinica do paciente, porém nessa ocasião não houve sintomas maníacos e o paciente apresentou melhora da depressão. Uma possível explicação para o fato seria que a EMTr sobre o CPFDLE poderia desencadear mania em pacientes bipolares devido a propriedades antidepressivas.

Grisaru et al [1998], em um estudo duplo cego com 16 pacientes que estavam usando medicação para mania, comparou o efeito da EMTr no córtex pré-frontal esquerdo em relação com o direito com freqüência de 20 Hz (800 pulsos por 10 dias, 80% LM). Eles encontraram um efeito significativamente maior nos pacientes tratados com EMTr no córtex pré-frontal direito (Escala de Hamilton: pré-tratamento: 23,4; pós-tratamento: 6,8) quando comparado com aqueles que receberam estímulos no córtex pré-frontal esquerdo (Escala de Hamilton: pré-tratamento:28,7; pós-tratamento: 20,4).

O estudo teve que ser interrompido devido a impressão clínica que a EMTr sobre o lobo pré-frontal esquerdo poderia piorar o quadro de mania. Esses resultados confirmam a hipótese que o tratamento com EMTr de freqüência alta tem efeitos benéficos na mania quando aplicado no córtex pré-frontal direito e benéficos na depressão quando aplicado na mesma região porém à esquerda.

Erfurth et al [2000], reportou um caso de um paciente com mania refratária a tratamento que teve uma melhora sintomática durante a monoterapia com EMTr sobre o córtex pré-frontal direito. 20 sessões de EMTr foram aplicadas por dia, com uma freqüência de 20Hz por 2 segundos cada sessão e com intervalo de 1 minuto, foram aplicados um total de 800 pulsos por dia. O paciente recebeu o tratamento por 16 dias e sua pontuação na escala de Bech Rafelson Mania teve uma queda de 28 no dia 0 para 8 no dia 28. O tratamento foi bem tolerado.

EMT COMPARADO A TEC
A terapia eletroconvulsiva (TEC) é considerada como o tratamento não-farmacológico mais efetivo para depressão maior [Kellner et al, 1991]. Estimulação Magnética Transcraniana tem sido utilizada como uma ferramenta clínica eficaz e valorosa por quase 60 anos. Pacientes indicados para Estimulação Magnética Transcraniana geralmente sofrem de DM resistente a medicação, apresentam alucinações ou delírios ou pensamentos suicidas intensos, ou estão com muito adoecidos [Kellner et al, 1991]. Posteriormente, revisando os achados sobre Estimulação Magnética Transcraniana , Kelly et al [2000] mostrou que a TEC está associada com riscos cardiovasculares consideráveis, tais como: bradicardia e até mesmo um curto periodo de assistolia, seguido por um aumento na freqüência cardíaca e pressão sangüínea.

Esses efeitos podem ser danosos a pacientes com insuficiência coronariana crônica. Os pacientes podem ter algum grau de amnésia anterógrada ou retrógrada durante o período do tratamento, porém, posteriormente a maioria se recupera completamente. A Estimulação Magnética Transcraniana pode desencadear delírios em pacientes mais velhos. Tomac et al [1985] encontrou quadro de delírio em um terço de pacientes que foram submetidos a Estimulação Magnética Transcraniana como resultado desse procedimento. A necessidade de anestesia e o perfil com efeitos adversos cognitivos da Estimulação Magnética Transcraniana, apesar de benignos, limitam sua aplicação clinica.

Um tratamento que possua uma eficácia semelhante e seja menos invasivo é bastante desejado. A Estimulação Magnética Transcraniana é um bom candidato considerando ser essa uma técnica não invasiva, sem dor, não necessita de anestesias ou analgésicos. Não há relatos de perda de consciência ou a indesejada perda de memória com o uso da Estimulação Magnética Transcraniana. Entretanto, a Estimulação Magnética Transcraniana pode causar dores de cabeça transitórias e leve desconforto no escalpe devido a contração muscular secundaria à estimulação de nervos superficiais [Reid et al, 1998]. Essa dor local ou cefaléia respondem rapidamente aos analgésicos comuns. Adiciona-se o fato da Estimulação Magnética Transcraniana não estar associada a efeitos adversos cognitivos [Triggs et al, 1999].

Uma pergunta freqüentemente realizada ao se comparar a Estimulação Magnética Transcraniana à TMS seria se uma técnica tem alguma sensibilidade em relação a outra. De fato, qual é a relação entre elas? Eschweiler et al [2000], retrospectivamente analisou 16 pacientes com depressão maior que haviam sido submetidos a EMTr (100-1300 pulsos por dia, 5-15 dias de duração, 90-100%LM, 10 Hz) como um tratamento para depressão.

Seis pacientes (40%) apresentaram resultados positivos (melhora do CGI +2 para +3). Após 143 dias, TEC foi aplicada para esses pacientes. Doze pacientes (75%) tiveram resultados positivos na pontuação das escalas de Hamilton-D e CGI. Os 6 pacientes que reponderam a EMTr previamente foram os mesmos que responderam a TEC, e os 4 pacientes que não responderam a Estimulação Magnética Transcraniana também não haviam obtido resposta anteriormente a EMTr. Os autores concluem que a resposta a EMTr pode ser um preditor a resposta ao Estimulação Magnética Transcraniana e a ausência de reposta a Estimulação Magnética Transcraniana pode indicar que a EMTr não seria útil.

Os estudos entre a EMTr e a Estimulação Magnética Transcraniana em camundongos apresentam semelhanças aos correspondente estudos entre a EMTr e Estimulação Magnética Transcraniana realizados em seres humanos. Estudos em animais de laboratório têm mostrado que a Estimulação Magnética Transcraniana possui em comum alguns dos efeitos encontrados nas descargas eletroconvulsivas, como a inibição de convulsão e duração das crises [Fleischmann et al 1999], intensificação da estereotipia induzido por apomorfina [Fleischmann, 1995], reversão da imobilidade no teste do nado Porsolt [Zyss et al, 1997].

Todos efeitos são similares aos obtidos com a Estimulação Magnética Transcraniana em camundongos. Nos parâmetros bioquímicos, a Estimulação Magnética Transcraniana tem sido descrita como capaz de realizar a regulação dos receptores beta adrenérgicos (beta-down regulation) [Zyss et al, 1997] e aumentar a concentração de dopamina no estriatum e serotonina no hipocampo [Bem-Shacar, 1997], ambos os efeitos bem conhecidos como sendo da Estimulação Magnética Transcraniana.

Entretanto, o tamanho é importante, devido a penetração do campo magnético nos pequenos animais, com a Estimulação Magnética Transcraniana todo o cérebro do animal pode ser estimulado, enquanto que no ser humano apenas o córtex mais superficial é atingido. Desse modo, mesmo com estimulação de amplo espectro, existe ausência de convulsões [Kirkcaldie et al, 1997].

A questão final é: seria o efeito antidepressivo obtido com a EMTr similar àquele observado com Estimulação Magnética Transcraniana? Pridmore et al [2000], em um estudo com 32 pacientes com DM, compararam dois tipos diferentes de tratamento: aquele com EMTr que recebeu EMTr sobre o córtex pré-frontal esquerdo com 100%LM, 1200 pulsos cada sessão, com um mínimo de 10 dias; e o outro grupo que recebeu Estimulação Magnética Transcraniana. Eles encontraram uma melhora estatisticamente significante em ambos os grupos, levemente melhor no grupo de Estimulação Magnética Transcraniana quando medido pelo BDI (Beck Depression Inventary) e VAS (Visual Analogue Scale), porém similar quando medido por Hamilton (50% de queda).

Grunhaus et al [2000], em um estudo similar comparando os efeitos da EMTr sobre o córtex pré-frontal esquerdo (com 90% LM, 400-1200 pulsos por sessão) com o TEC, concluíram que a Estimulação Magnética Transcraniana comparado com a EMTr foi um tratamento mais potente para pacientes deprimidos com psicose, porém foi quase similar com pacientes com DM sem psicose (melhora de 50% pelo Hamilton-D em média para ambos os tratamentos).

SEGURANÇA DA EMT
Vários autores concluíram que a EMTr sobre o córtex pré-frontal esquerdo no tratamento da depressão é uma técnica segura. Não há relato de episódios de convulsões nos estudos publicados com Estimulação Magnética Transcraniana em depressão [Pascual-Leone et al, 1996; George et al, 1997; Triggs et al, 1999; Loo et al, 1999; Padberg et al, 1999; Avery et al, 1999]. Loo et al [1999], Padberg et al [1999] and Avery et al [1999] também consideraram que essa técnica não causa prejuízos na função cognitiva. Na estimulação repetitiva, a bobina pode produzir um som na descarga como um "click", logo uma mudança temporária no limiar acústico pode acontecer e, por essa razão, o uso de protetores auditivos é recomendado [Ebmeir et al, 1998].

Não há relato de caso da Estimulação Magnética Transcraniana causando ou piorando a epilepsia. Crises convulsivas chegaram a ser relatadas com a estimulação única, ou estimulação repetitiva, ou ainda com a estimulação repetitiva com um intervalo curto entre os estímulos [Pascual-Leone et al, 1993]. Apesar do número de estudos estar crescendo a cada dia, novas convulsões não foram mais relatadas [Ebmeir et al, 1998].

O campo magnético da Estimulação Magnética Transcraniana deve ser diferenciado da Ressonância Nuclear Magnética (RNM) e o da radiação eletromagnética doméstica, duas situações em que ondas eletromagnéticas estão presentes.
1. Ressonância Nuclear Magnética (RNM):
O equipamento de RNM expõe o tecido a um campo magnético estático (em torno da intensidade da EMT) e mede a ressonância emitida por componentes atômicos quando os campos se colapsam. Por contraste, a EMT desenvolve um campo magnético de 1,5-2,5 Tesla por um tempo de um milisegundo, e em humanos esse estímulo é repetido no máximo 1 a 5 vezes por segundo [Belmaker et al, 1985]. Uma duração muito curta para ser comparada com a RNM.
2. O campo eletromagnético doméstico:
EMT não pode ser comparada com o campo eletromagnético doméstico, caracterizado por baixa intensidade e uma exposição crônica gerada por fios de alta tensão. Esses campos possuem uma intensidade de um milésimo a um milionésimo em relação a intensidade da EMT, porém a exposição é muito mais contínua. Esse campo magnético tem efeito biológico muito improvável sobre o córtex humano [Bates et al, 1991].

Gates et al [1992] não encontrou, no nível celular, evidências histopatológicas de lesão no exame microscópico do tecido cerebral de dois pacientes que receberam EMTr (2000 estímulos) 2 e 4 semanas antes da lobectomia anterolateral para epilepsia. A EMTr foi usada para determinar o hemisfério dominante de linguagem.. Estudo em modelos animais também estabeleceram a segurança da Estimulação Magnética Transcraniana nesse aspecto.

Em Junho de 1996 em Bethesda, EUA, a segurança da Estimulação Magnética Transcraniana foi revisada e discutida na conferência do NIH (National Istitute of Health). Posteriormente a essa conferência, a posição adotada foi publicada em um artigo de consenso por Eric Wassermann [1998]. Esse artigo representa as recomendações oficiais do NIH. Atualizações mais recentes e maiores informações podem ser obtidas através da Internet no Web site da Sociedade internacional de Estimulação Transcranial (International Society for Transcranial Stimulation - ISTS)

CONSIDERACOES FUTURAS
O estudo presente tende a indicar a ocorrência de efeitos benéficos da Estimulação Magnética Transcraniana para o tratamento da depressão, mesmo considerando que o mecanismo da Estimulação Magnética Transcraniana ainda não foi totalmente esclarecido. As evidências mostram que a EMTr produz resultados diferentes daqueles encontrados na Estimulação Magnética Transcraniana, evidenciado pelo fato da EMTr não induzir crises convulsivas parciais, conforme conclusão de estudos prévios. Tais estudos mostraram a não existência de alterações no nível de prolactina após o procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana [George et al, 1996] e também a não ocorrência de mudanças no EEG de superfície antes e após a Estimulação Magnética Transcraniana [Pascual-Leone et al, 1993].

Muitas hipóteses foram formuladas para explicar os efeitos positivos da EMTr na depressão:
1) Triggs et al [1999] observou que a estimulação do córtex pré-frontal causava algumas mudanças no córtex motor. Eles especularam que a ativação do córtex motor poderia ter alguma relação com a fisiopatologia da depressão. Outra indicação da relação entre depressão e córtex motor foi apresentada por Maeda et al [2000], relatando diferenças inter-hemisféricas significativas no limiar motor entre pacientes com depressão maior e controle, indicando uma assimetria na excitabilidade da membrana na depressão.
2) Pascual Leone et al [1994], reportaram que pacientes com Parkinson apresentam menor acinesia após a EMT. Isso sugere que a EMT pode causar uma liberação de monoaminas no cérebro, portanto, esse pode ser um dos mecanismos envolvidos na melhora da depressão com o uso de EMT
3) Foi demonstrado também a ativação de focos à distancia após o uso da EMT. O aumento pulso-dependente no fluxo sangüíneo cerebral medido com PET Scan em regiões distantes do ponto de estimulação foi observado em sujeitos submetidos à estimulação transcraniana sobre o córtex órbito-frontal [Paus et al, 1997]. Ainda, de acordo com Illmoniemi et al [1997], registrando a atividade elétrica cerebral com EEG de alta resolução (EEG-AR), a ativação do córtex adjacente e contralateral ocorria 5-10ms e 20 ms, respectivamente, após a estimulação do córtex motor. Logo, a EMT aplicada sobre uma área limitada do cérebro (como o CPFDLE) poderia levar à ativação ou à inibição de áreas mais extensas através de conexões cortico-corticais ou cortico-gânglio da base.

Outras aplicações psiquiátricas estão sendo estudadas. Greenberg et al [1997] observaram que pacientes com transtorno obssessivo-compulsivo submetidos a EMTr tiveram uma diminuição dos pensamentos compulsivos e uma melhora no humor. A EMTr pode ser uma ferramenta poderosa no tratamento de gestantes com depressão porque dispensa anestesia e drogas psiquiátricas [Nahas et al, 1999].

O estudo com pacientes esquizofrênicos conduzido por Klein et al [1999,b] mostrou não haver efeito terapêutico após a EMTr de baixa freqüência sobre o córtex pré-frontal direito. Entretanto, poderia ser interessante a realização de estudos futuros nesses pacientes com estimulações em outras áreas como o córtex temporal ou giro cingulado que podem representar alvos melhores para estudos com EMTr em esquizofrenia. Nesse sentido, o estudo publicado por Hoffman et al [2000], que usou EMTr sobre o córtex temporoparietal esquerdo, suporta a utilidade da EMTr na supressão de alucinações em pacientes esquizofrênicos.

Muitos assuntos ainda tem que ser pesquisados no futuro na busca da melhoria da eficácia da EMT no tratamento da depressão.

· EMT placebo
A EMTr placebo é realizada colocando-se a bobina angulada a 45º do crânio. Essa técnica pode gerar um estímulo fraco, podendo resultar em algum efeito secundário [Loo et al, 1999]. Tais efeitos podem produzir reações não previsíveis a essa técnica. Logo, os pesquisadores devem achar uma condição placebo com menor possibilidade de interferências.

· Lugares de estimulação
Atualmente, o ponto de estimulação é encontrado por medidas estatísticas, logo, existem possibilidades de erros por variações anatômicas de cada sujeito. Para diminuir essa interferência, um novo sistema que utiliza imagens reconstruídas em 3D a partir da RNM com a representação tridimensional do ponto de estimulação gerada por um computador via um sistema de infravermelhos poderá gerar um salto de qualidade nos estudos e subseqüentemente no tratamento com EMT.

· Paradigmas de Estimulação
Considerando que as respostas neuropsicológicas à EMTr são pleomórficas e podem depender de um número significativo de parâmetros, e que essa é uma técnica recente, diferentes parâmetros estão sendo usados nos estudos publicados. Logo, deve-se determinar o melhor conjunto de parâmetros que podem influenciar na resposta à Estimulação Magnética Transcraniana, tais como: a distância para estimular o córtex, o formato das bobinas, o nivel de estimulação e o número e freqüência de pulsos.

· Individualizando a Estimulação
Dado as diferenças proeminentes entre os indivíduos aos efeitos da Estimulação Magnética Transcraniana, a individualização aos parâmetros de estimulação de acordo com os efeitos medidos a Estimulação Magnética Transcraniana em cada paciente poderá aperfeiçoar muito a sua eficácia.

Hoje, apesar da ação da medicação antidepressiva estar bem estabelecida, a existência de casos de pacientes com quadros resistentes à medicação continuam a ter impacto importante na saúde pública. O papel da Estimulação Magnética Transcraniana poderia ser fundamental no tratamento de tais pacientes e daqueles que possuam riscos para Estimulação Magnética Transcraniana, ou ainda dos que não toleram os déficits cognitivos da sessão de Estimulação Magnética Transcraniana. A Estimulação Magnética Transcraniana pode, ainda, ser útil com uma terapia aditiva às terapias medicamentosas existentes [Conca et al, 1999].

A Estimulação Magnética Transcraniana é uma nova técnica com grande potencial de aperfeiçoamento. O seu uso tem a possibilidade de ser ampliado, podendo ser usada para estudar as funções cognitivas, como a função visual [Pascual-Leone et al, 1999], para avaliar as vias corticoespinais e ainda, ser valiosa no estudo de doenças neurológicas, como esclerose múltipla e mielopatias [Rossini, 1998].

A Estimulação Magnética Transcraniana é uma nova fronteira para a psiquiatria: uma ferramenta terapêutica ao invés de diagnóstica. A Estimulação Magnética Transcraniana tem um perfil minimamente invasivo e os efeitos adversos são de baixo significado clínico. Apresenta ainda baixos custos quando comparado a outras técnicas, como, por exemplo, o Estimulação Magnética Transcraniana. Por essas razões, a Estimulação Magnética Transcraniana pode se tornar uma alternativa mais precocemente utilizada para o tratamento de depressão maior. Estudos duplo-cego adicionais, ainda são necessários, antes dessa sugestão se tornar uma recomendação clínica específica.

Fregni F, Pascual-Leone A*

 

Carmen Sylvia Ribeiro
Rua Eduardo Lane, 152
Tel: 19 32429742



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O Cérebro Elétrico

Veja máteria publicada em Scientific american, ano2, no. 17, out. 2003 , sobre Emissão Magnética Transcraniana. "A Emissão Magnética Transcraniana (EMT) se baseia no fato de que o cérebro é basicamente um órgão que transmite sinais elétricos de uma célula nervosa para a seguinte. Quando uma bobina Emissão Magnética Transcraniana é ativada próxima ao couro cabeludo, um campo magnético extremamente potente e rapidamente variável atravessa livremente a pele e os ossos. Embora esse campo atinja uma intensidade de 1,5 tesla -dezenas de milhares de vezes a do campo magnético terrestre -, cada pulso dura menos de um milissegundo. O som de pipocar gerado quando está em funcionamento resulta da passagem da corrente através da bobina isolada.

No cérebro, o campo magnético encontra células nervosas inativas e induz nelas um fluxo de pequenas correntes elétricas. Assim, a energia elétrica nos enrolamentos de fios de cobre (geralmente embalada em uma vareta em forma de remo) é convertida em energia magnética, que é então transformada novamente em corrente elétrica nos neurônios do cérebro.

Ao contrário das técnicas puramente elétricas -a Eletroconvulsoterapia (ECT) e outras, que envolvem a fixação de eletrodos no couro cabeludo ou no cérebro e tecidos nervosos -, a Emissão Magnética Transcraniana cria um campo magnético que penetra o cérebro sem nenhuma interferência ou contato direto. Essa técnica pode ser considerada uma estimulação elétrica sem eletrodos. Embora nestes casos o magnetismo não interaia com o tecido biológico, a maior parte dos efeitos da Emissão Magnética Transcraniana decorre não diretamente dos campos magnéticos, mas das correntes elétricas que produzem nos neurônios.

Excitação Magnética
A idéia de usar campos eletromagnéticos para alterar as funções neurais remonta pelo menos ao início do século 20. Os psiquiatras Adrian Pollacsek e Berthold Beer, que seguiram os passos de Sigmund Freud em Viena, conseguiram uma patente para tratar depressão e neuroses com um dispositivo eletromagnético que, surpreendentemente, se parecia muito com um aparelho modemo de Emissão Magnética Transcraniana.

A tecnologia Emissão Magnética Transcraniana atual se firmou em 1985, quando Anthony T. Barker, especialista em física médica, e seus colegas da University of Sheffield na Inglaterra criaram um dispositivo eletromagnético focalizado com energia suficiente para gerar correntes na medula espinal. Eles logo perceberam que o equipamento poderia também estimular o próprio cérebro de forma direta e não-invasiva.

Desde então, o campo de pesquisa da Emissão Magnética Transcraniana explodiu. Infelizmente, todos os dispositivos Emissão Magnética Transcraniana são capazes de excitar somente a superfície do córtex cerebral porque a intensidade do campo magnético diminui rapidamente com a distância da bobina (alcance máximo: dois a três centímetros).

Um campo magnético capaz de penetrar sem risco e ativar as estruturas centrais do cérebro continua a ser o Santo Graal da pesquisa da Emissão Magnética Transcraniana, porque oferece a possibilidade de tratar condições difíceis como a doença de Parkinson.

Quando os pesquisadores fazem passar um único pulso magnético pelo córtex cerebral de uma pessoa, ele produz uma contração na mão, braço, rosto ou perna, dependendo de onde a bobina foi colocada. Um pulso dirigido para a parte posterior do cérebro pode gerar um flash luminoso nos olhos. Esses são os efeitos imediatos que um pulso único da Emissão Magnética Transcraniana pode causar. Campos magnéticos pulsados, emitidos em sucessão rítmica, que os neurocientistas chamam de Emissão Magnética Transcraniana repetitiva, ou Emissão Magnética Transcraniana , podem induzir comportamentos que não são percebidos com a utilização da Emissão Magnética Transcraniana de pulso único. Esses resultados estão sendo estudados exaustivamente.

Durante a estimulação, por curtos períodos, a Emissão Magnética Transcraniana pode bloquear ou inibir uma função cerebral. A aplicação da Emissão Magnética Transcraniana repetitiva sobre a área de controle da fala, por exemplo, pode deixar a pessoa temporariamente incapaz de falar. Os neurocientistas da cognição empregaram a capacidade de nocaute funcional para reexplorar e confirmar nosso conhecimento sobre que parte do cérebro controla as diversas partes do corpo, informações que têm sido colhidas há décadas através do estudo de pacientes que sofreram derrame.

Aprendizagem com campos
Quando células nervosas isoladas são descarregadas repetidamente, podem transformar-se em circuitos ativos. Os pesquisadores descobriram que estimular um neurônio com um sinal elétrico de baixa freqüência pode causar o que eles chamam de depressão a longo prazo (LTD, na sigla em inglês), que diminui a eficiência das conexões intercelulares.

A excitação por altas freqüências pode gerar, ao longo do tempo, um efeito oposto, que é conhecido como potenciação em longo prazo (LTP). Os cientistas acreditam que esses comportamentos, em nível celular, estão envolvidos no aprendizado, na memória e nas alterações dinâmicas cerebrais associadas a redes neurais. A chance de utilizar a estimulação magnética do cérebro para alterar os circuitos cerebrais de modo análogo ao LTD ou LTP entusiasma muitos pesquisadores.

Embora esta noção controvertida permaneça sem solução, vários estudos têm mostrado a inibição ou a excitação de redes de células nervosas que duram até algumas horas depois da aplicação da Emissão Magnética Transcraniana. As implicações desses resultados poderiam ser enormes.

Se alguém pudesse empregar as técnicas de Emissão Magnética Transcraniana para alterar o aprendizado e a memória através da reestruturação dos circuitos do cérebro, as possibilidades seriam praticamente infinitas. A Emissão Magnética Transcraniana pode ser usada em pacientes que sofreram derrame para reeducar as partes intactas restantes do cérebro e para retomar as funções antes executadas pela região danificada. Os circuitos superativos do cérebro, que levam à epilepsia, poderiam ser tranqüilizados, diminuindo o número de episódios.

Experimentos recentes realizados no nosso laboratório na Medical University of South Carolina (Musc) e em outros lugares parecem mostrar que a Emissão Magnética Transcraniana pode aumentar temporariamente o desempenho cognitivo durante, ou até alguns minutos depois da aplicação. Investigadores do National Institute of Neurological Disorders and Stroke, por exemplo, descobriram que a Estimulação Magnética Transcraniana aplicada ao córtex pré-frontal pode fazer com que as pessoas resolvam quebra-cabeças geométricos mais rapidamente.

A maioria dos pesquisadores que trabalha nessa área estimula o córtex pré-frontal ou o córtex parietal do cérebro das pessoas enquanto elas desempenham uma tarefa. Para controlar possíveis desvios nos testes, os neurocientistas também utilizam bobinas de Emissão Magnética Transcraniana desativadas. Nosso laboratório recebe subsídios da Darpa para estudar se pessoas temporariamente privadas do sono, estimuladas com a Emissão Magnética Transcraniana passam a ter desempenho melhor em menor tempo. Os resultados preliminares são promissores.

Um outro grupo que recebe apoio da Darpa na Columbia University, liderado por Yaakov Stern e Sarah H. Lisanby, está explorando se a Emissão Magnética Transcraniana pode ser utilizada para treinar pessoas a resolver problemas de diferentes maneiras, simplesmente desviando a atividade neural para uma rede celular alternativa, capaz de suportar melhor o estresse e a privação do sono."



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