Antidepressivos Atípicos

São antidepressivos com uma estrutura química totalmente diferente da dos tricíclicos clássicos, tetracíclicos e outros agentes antidepressivos conhecidos.
| Farmacologia |


Até que apareça um termo melhor, são atípicos os antidepressivos que não se caracterizam como Tricíclicos, como Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina e nem como Inibidores da MonoAminaOxidase.

Alguns desses Antidepressivos Atípicos aumentam a transmissão noradrenérgica, através do antagonismo de receptores a2 (pré-sinápticos) no sistema nervoso central, ao mesmo tempo em que modulam a função central da serotonina por interação com os receptores 5-HT2 e 5-HT3, como é o caso da Mirtazapina.

A atividade antagonista nos receptores histaminérgicos H1 da Mirtazapina é a responsável por seus efeitos sedativos, embora esteja praticamente desprovida de atividade anticolinérgica.

Outros atípicos são inibidores da recaptação de Serotonina e Norepinefrina, alguns inibindo também, a recaptação de dopamina. É o caso da Venlafaxina e da Mirtazapina, por exemplo. Algumas dessas drogas também costumam reduzir a sensibilidade dos receptores beta- adrenérgicos, inclusive após administração aguda, o que pode sugerir um início de efeito clínico mais rápido.

Também estão aqui os inibidores da recaptação da Norepinefrina (Noradrenalina), como é o caso da Riboxetina. Alguns atípicos, como é o caso da Tianeptina, embora sejam serotoninérgicos, não inibem a recaptação da Serotonina no neurônio pré-sináptico mas, induzem sua recaptação pelos neurônios da córtex, do hipocampo e do sistema límbico.

A Amineptina, outro atípico, é uma molécula derivada dos tricíclicos mas seu mecanismo de ação é essencialmente dopaminérgico, enquanto que os outros antidepressivos tricíclicos são essencialmente noradrenérgicos e serotoninérgicos. Infelizmente sua produção no Brasil foi descontinuada em 2005.

As melhoras sintomáticas poderão ser observadas a partir do 3º ao 5º dias e sobre o sono REM a partir do 20º dia de tratamento em posologia suficiente. Os antidepressivos atípicos comercializados no Brasil são os seguintes:

  ANTIDEPRESSIVOS ATÍPICOS

 Nome Químico

 Nome Comercial

 Fluvoxamina

 Luvox

 Mianserina

 Tolvon

 Mirtazapina

 Remeron

 Reboxetina

 Prolift

 Tialeptina

 Stablon

 Trazodona

 Donarem

 Venlafaxina

 Efexor

 Duloxetina

 Cymbalta

 Bupropiona

 Welbutrin, Zetron, Bup

 Ecitalopram

 Lexapro


A mesma orientação para os antidepressivos, em geral, valem também para os atípicos, ou seja, não são drogas milagrosas, apesar de eficientes para o tratamento dos estados depressivos, demoram vários dias para fazer efeito e devem ser tomadas por longo período.

 VENLAFAXINA

EFEXOR
VENLIFT
VENLAXIN

A Venlafaxina é um novo fármaco antidepressivo com uma estrutura química totalmente diferente da dos tricíclicos clássicos, tetracíclicos e outros agentes antidepressivos conhecidos. Quimicamente denomina-se 1-2 dimetilamino-1-4-metoxifeniletil- ciclohexano. Seu mecanismo de ação lembra o de outros antidepressivos conhecidos (fluoxetina, sertralina e paroxetina), já que está diretamente associado à potenciação da atividade neurotransmissora no sistema nervoso central. 

É um potente e ativo inibidor da recaptação de aminas no neurônio pré-sináptico e, à diferença dos acima mencionados, além de inibir a recaptação da serotonina (5-hidroxitriptamina) age sobre a noradrenalina e a dopamina; mesmo assim, não exerce esta ação sobre os receptores muscarínicos, histaminérgicos ou alfa-adrenérgicos.

Por esta razão não seriam gerados efeitos significativos no nível autônomo, nem anticolinérgicos, hipnossedativos ou cardiovasculares, como ocorre com os antidepressivos tricíclicos clássicos. 

A venlafaxina é absorvida sem inconvenientes no trato digestivo (92%) nas doses habituais (25-100mg/dia); sofre uma ativa e ampla biotransformação hepática da qual surge um único e ativo metabólito denominado O-desmetilvenlafaxina (ODV). Estima-se que aproximadamente 87% da dose administrada por via oral são excretados na urina dos pacientes nas primeiras 48 horas, e desta 5% correspondem ao fármaco não metabolizado, 26% ao metabólito ativo (ODV) e 27% a outros metabólitos inativos; isto faz com que a excreção renal seja a principal via de eliminação da venlafaxina.

O processo de absorção gastrintestinal não é afetado pela presença de alimentos. A fração que se liga às proteínas plasmáticas é de 27% para uma concentração sérica de 2,5 a 2.215ng/ml. O perfil farmacocinético da venlafaxina administrada a cada 8 ou 12 horas não é alterado pela idade nem pelo sexo dos indivíduos em tratamento. 

Em indivíduos com transtornos renais, a meia-vida de eliminação prolongou-se aproximadamente 50% e o clearance de creatinina em 24%; enquanto que em pacientes com nefropatias crônicas em processo de diálise a meia-vida prolongou-se em torno de 180%. A meia-vida plasmática do fármaco é similar à da fluoxetina (3 a 5 dias).

Indicações
Síndromes Depressivas
de grau variável, Transtornos Obsessivo-Compulsivos.

Dose
A dose habitual para iniciar o tratamento é de 75mg/dia, a cada 8 a 12 horas, com as principais refeições. Segundo a resposta clínica, a dose poderá ser aumentada até 150 a 225mg/dia em pacientes com patologias depressivas severas. Após a remissão do transtorno, deve-se utilizar uma dose efetiva mínima de manutenção. Não é necessário ajustar a dose em indivíduos depressivos idosos, diferentemente dos antidepressivos tricíclicos.

Reações adversas
Foram relatados náuseas, diarréia, erupções cutâneas, anorexia, ansiedade, insônia, nervosismo, confusão mental, cefaléia, secura da boca e astenia. Em geral, a tolerância clínica ao fármaco é boa e a incidência destes efeitos é baixa (3%).

Precauções
Os indivíduos que requerem um grau de reflexos e alerta, ou trabalham com máquinas ou veículos, deverão ser advertidos do risco de desenvolver sonolência. Em indivíduos com insuficiência renal recomenda-se reduzir a dose diária. 

A suspensão do tratamento deverá ser lenta e gradual, devendo-se evitar a suspensão repentina. Quando se deseja substituir a venlafaxina por um antidepressivo inibidor da monoamino oxidase (IMAO), observar um intervalo de 7 a 14 dias. As patologias depressivas severas requerem tratamentos prolongados (3 a 6 meses), para se conseguir a eutimia. Em indivíduos hipertensos deverá ser usada com precaução e controle tensional periódico.

Interações
A venlafaxina é um antidepressivo que, pela sua reduzida fração ligada às proteínas plasmáticas e sua mínima interação com o sistema citocromo P450, possui uma leve tendência a gerar interações medicamentosas com diversos fármacos (lítio, diazepam, cimetidina).

Contra-indicações
Gravidez e lactação
. Hipersensibilidade ou alergia à venlafaxina. Desaconselha-se o consumo de bebidas alcoólicas durante o tratamento, a administração a crianças menores de 18 anos ou em presença de insuficiência hepática ou renal graves.

REBOXETINA
PROLIFT

A Reboxetina é um inibidor altamente seletivo e potente da recaptação da noradrenalina, portanto, pode ser chamada de ISRN (Inibidor Seletivo da Recaptação da Noradrenalina). A inibição da recaptação e o conseqüente aumento da disponibilidade da noradrenalina na fenda sinóptica e a alteração da transmissão noradrenérgica estão entre os mecanismos de ação mais importantes dos antidepressivos conhecidos.

A Reboxetina não possui afinidade significativa com receptores adrenérgicos e muscarínicos. A ligação a estes receptores foi descrita como estando associada a efeitos colaterais cardiovasculares, anticolinérgicos e sedativos de outros medicamentos antidepressivos. 

Nas doses terapeuticamente eficazes, a Reboxetina não apresenta ligação significativa aos receptores da histamina e dopamina. Em voluntários saudáveis, a administração de doses únicas de 1 mg e 3 mg de Reboxetina foi acompanhada por efeitos no SNC dose-dependentes com alterações do EEG (diminuição da voltagem) das ondas teta e beta rápida na derivação fronto-central e melhora da performance.

Propriedades farmacocinéticas
A farmacocinética da Reboxetina após doses orais únicas ou múltiplas, foi estudada em voluntários saudáveis jovens ou idosos, em pacientes deprimidos e em indivíduos com insuficiência renal ou hepática. Após administração oral de dose única de 4 mg de Reboxetina a voluntários saudáveis, alcançou-se pico de concentração plasmática de aproximadamente 130 ng/ml em um prazo de 2 h após a administração. Dados indicam que a biodisponibilidade absoluta é de no mínimo 90%.

Os níveis plasmáticos de Reboxetina decaem de forma mono-exponencial, com meia-vida de aproximadamente 13 h. Observaram-se condições de estado de equilíbrio num prazo de 5 dias. Demonstrou-se linearidade da farmacocinética no intervalo de doses únicas orais nos intervalos de dose clinicamente recomendados. 

O fármaco parece distribuir-se na água caporal total. A taxa de ligação a proteínas plasmáticas da Reboxetina é de 97% (com afinidade acentuadamente maior à glicoproteína l-ácida do que B albumina), sem dependência significativa da concentração do fármaco. 

A quantidade de radioatividade excretada na urina é de 78% da dose. Embora o fármaco inalterado seja predominante na circulação sistêmica (70% da radioatividade total, em termos de AUC), apenas 10% da dose é excretada na urina na forma inalterada. A Reboxetina é extensivamente metabolizada após administração oral.

Indicações
A Reboxetina é indicada para o tratamento agudo da doença depressiva e para a manutenção da melhora clínica em pacientes responsivos ao tratamento inicial, A remissão da fase aguda da doença depressiva está associada a melhora da qualidade de vida do paciente, em termos de adaptação social. O efeito clinico é observado após 14 dias do início do tratamento.

Contra Indicações
Hipersensibilidade a Reboxetina ou a qualquer outro componente da fórmula.

Precauções e Advertências
Devido ao relato de alguns raros casos de convulsões durante os estudos clínicos realizados, o uso da Reboxetina deve ser acompanhado de monitorização no caso de acidentes com antecedentes de distúrbios convulsivos; a administração do medicamento deve ser descontinuada se o paciente apresentar convulsões. 

Deve-s-e evitar o uso concomitante de inibidores da MAO e Reboxetina, até que estejam disponíveis dados adicionais. Da mesma forma que com todos os antidepressivos, ocorreram alternâncias de mania/hipomania durante os estudos clínicos. Recomenda-se, portanto, a supervisão rigorosa de pacientes bipolares. 

O risco de tentativa de suicídio é inerente à depressão e pode persistir até que ocorra remissão significativa. Recomenda-se, portanto, supervisão rigorosa do paciente durante o período inicial da terapia medicamentosa. Deve-se supervisionar rigorosamente pacientes com retenção urinária e glaucoma.

Acima da dose máxima recomendada, observou-se hipotensão ortostática com maior freqüência. Deve-se ter cuidado especial ao administrar a Reboxetina concomitantemente a outros medicamentos de conhecida ação hipotensora.

Eleitos sobre a capacidade de conduzir veículos e operar máquinas: A Reboxetina não é sedativa. Em estudos não se observou comprometimento cognitivo ou psicomotor com esse fármaco.

Uso pediátrico
Não foram avaliadas a segurança e a eficácia da Reboxetina em crianças.

Uso na Gravidez e Lactação
Não foram realizados estudos adequados e bem-controlados em mulheres grávidas. A Reboxetina apenas deveria ser utilizada durante a gravidez se o benefício esperado justificar o risco potencial para o feto. Enquanto não estiverem disponíveis informações sobre a excreção da Reboxetina no leite materno humano não se recomenda a administração da Reboxetina a lactantes.

Interações Medicamentosas
Estudos in vitro e in vivo mostraram que a Reboxetina não é metabolizada pelo citocromo P450 2D6. Portanto, não são necessárias precauções especiais no caso de pacientes que apresentam deficiência desta enzima. Da mesma forma, é improvável que inibidores dessa enzima, como a fluoxetina e a paroxetina, afetem a farmacocinética da Reboxetina

Estudos de metabolismo in vivo mostraram que a Reboxetina não inibe a atividade das seguintes iso-enzimas do citocromo P-450: CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19 e CVP2E1. Em concentrações altas, a Reboxetina inibe a CYP2D6, mas não se conhece a significância clínica dessa observação.

Não se avaliou em estudos clínicos o uso concomitante da Reboxetina com outros antidepressivos tricíclicos, inibidores da MAO, ISRSs e Lítio). A extensão da absorção da Reboxetina não é influenciada significativamente pela ingestão concomitante de alimentos.

Posologia e Administração
Em adultos a dose terapêutica recomendada é de 4 mg 2 vezes ao dia, (8 mg/dia) por via oral. Após 3 semanas, pode-se aumentar esta dose para 10 mg/dia, caso a resposta clínica seja incompleta. Em idosos acima de 65 anos, a dose terapêutica recomendada é de 2 mg, duas vezes ao dia, (4 mg/dia) por via oral. Pode-se aumentar esta dose para 6 mg/dia caso a resposta clínica seja incompleta após 3 semanas do início da terapia.

Em pacientes com insuficiência renal ou hepática a dose inicial deve ser de 1 mg duas vezes ao dia, e pode ser aumentada de acordo com a tolerabilidade do paciente.

Reações Adversas
As reações adversas observadas nos pacientes tratados com Reboxetina são de intensidade leve a moderada, aparecem no início do tratamento e tendem a diminuir com o passar do tempo. Nos estudos controlados com placebo foram relatados eventos adversos em cerca de 70% dos pacientes tratados com Reboxetina e em apreximadamente 60% dos pacientes tratados com placebo. 

Os índices de descontinuação do tratamento devido a efeitos adversos toram similares entre os pacientes tratados com Reboxetina e com placebo, sendo inferiores a 10%. Eventos adversos com frequência estatística e significativamente maior em pacientes tratados com Reboxetina em relação ao grupo placebo incluíram: secura na boca, constipação, insônia, aumento de sudorese, taquicardia, vertigem, dificuldades na micção, retenção urinária, impotência.

Observou-se impotência principalmente em pacientes tratados com doses maiores que 8 mg/dia. Em termos de incidência de efeitos adversos, a diferença mais importante entre os sexos foi relacionada à freqüência de dificuldades na micção e retenção urinária, que ocorreu com maior freqüência em pacientes do sexo masculino.

A freqüência global (aproximadamente 1 %) de reações adversas graves em pacientes adultos tratados com Reboxetina não foi diferente daquela observada na população tratada com placebo. A única modificação observada nos sinais vitais foi um aumento na freqüência cardíaca ortostática. 

Além da taquicardia não foram relatadas alterações consistentes nos traçados de ECG durante o tratamento de pacientes adultos com Reboxetina. Na população idosa, observaram-se distúrbios do ritmo cardíaco (principalmente taquicardia) e de condução, evidentes ao ECG, em aproximadamente 15% dos casos.

Nos estudos com duração superior a 8 semanas, reações adversas emergentes foram relatadas em aproximadamente 30% dos pacientes tratados com Reboxetina e em aproximadamente 25% dos pacientes tratados com placebo. Estes eventos adversos foram associados com índices de descontinuação de 4% e 1%, respectivamente. O único evento observado mais freqüentemente no grupo tratado com Reboxetina foi constipação.

A partir dos resultados dos estudos clínicos não se observaram indícios de síndrome de abstinência com a descontinuação da Reboxetina: sinais e sintomas relatados sobre a descontinuação abrupta foram raros e menos freqüentes em pacientes tratados com Reboxetina (4%) do que com os que receberam placebo (6%).

Superdosagem
Em alguns casos foram administradas doses maiores que as recomendadas (12 mg a 2O mg/dia) por um período que variou de alguns dias a algumas semanas durante os estudos clínicos. Os eventos adversos relatados incluíram hipotensão ortostática, ansiedade e hipertensão. 

Em estudos clínicos toram relatados dois casos de auto-intoxicação com doses de até 52 mg de Reboxetina por paciente. Não se observaram eventos adversos importantes. No caso de doses tóxicas recomenda-se monitorização da função cardíaca e dos sinais vitais.

FLUVOXAMINA
LUVOX

 A Fluvoxamina é indicada no tratamento de certos distúrbios afetivos. Seu mecanismo de ação parece estar relacionado à inibição seletiva da recaptura da serotonina nos neurônios cerebrais. 

A interferência com os processos adrenérgicos é mínima, sendo também negligenciável sua capacidade de ligação aos receptores alfa-adrenérgicos, beta-adrenérgicos, histaminérgicos, colinérgicos muscarínico, dopaminérgicos ou serotoninérgicos. Fluvoxamina é bem tolerado, sendo indicado para tratamentos tanto de curto prazo quanto de manutenção. 

Os estudos realizados em pacientes idosos não mostraram diferenças quanto à segurança e eficácia em ralação a pacientes de outras faixas etárias. A Fluvoxamina é absorvida após administração oral. Níveis plasmáticos máximos são atingidos 3 a 8 horas após sua administração. 

A meia-vida plasmática média da Fluvoxamina é de aproximadamente, 13-15 horas após uma dose única, e discretamente mais longa (17-22 horas), quando da administração de doses repetidas, quando os níveis plasmáticos de equilíbrio são atingidos em 10 a 14 dias.

A Fluvoxamina sofre extensa transformação hepática, principalmente via demetilação oxidativa, produzindo, pelo menos, nove metabólitos, que são excretados pelos rins. Os dois metabólitos principais mostraram atividade farmacológica não significativa e se acredita que os demais metabólitos não sejam farmacologicamente ativos. A ligação da Fluvoxamina às proteínas plasmáticas humanas in vivo é de cerca de 80%.

O potencial para abuso, tolerância e dependência física foi estudado em um modelo primata. Não houve evidencia de fenômenos de dependência.

Indicações
Fluvoxamina
é indicada no tratamento da depressão e dos sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo.

Contra-Indicações
Fluvoxamina
não deve ser administrada concomitantemente com inibidores da monoamino-oxidase (IMAO). 0 tratamento com Fluvoxamina pode ser iniciado duas semanas após suspensão de um IMAO irreversível, ou no dia seguinte após a suspensão de um lMAO reversível por exemplo; moclobemida. 

Deve haver um intervalo de pelo menos uma semana entre o término do tratamento com Fluvoxamina e do tratamento com qualquer IMAO. Fluvoxamina é também indicada em pacientes com hipersensibilidade à droga.

Precauções e Advertências
A possibilidade de tentativa suicida é inerente à pacientes com depressão, e pode persistir até que ocorra uma remissão significativa. Pacientes apresentando insuficiência renal ou hepática devem receber, inicialmente, uma dose mais baixa, devendo ser cuidadosamente monitorados, ou o tratamento deve ser descontinuado.

Fluvoxamina não é recomendado para uso em crianças, pois ainda não há experiência suficiente,com o produto nessa faixa etária. Ela não interfere nas habilidade psicomotora associada com a direção veículos ou operação de máquinas, até a dose de 150 mg/dia. Contudo, relatou-se sonolência durante o tratamento com a Fluvoxamina. Portanto, recomenda-se cautela até que seja determinada a resposta individual ao medicamento.

Da mesma maneira que ocorre com outros fármacos psicoativos o paciente deve ser alertado para evitar o uso de álcool durante o tratamento com Fluvoxamina. Embora nos estudos em animais não se tenham observado propriedades convulsivantes com a Fluvoxamina , recomenda-se cautela quando o produto é administrado a pacientes com distúrbios convulsivos. 

O tratamento deve ser descontinuado se ocorrerem convulsões. Fluvoxamina pode provo uma insignificante diminuição no batimento cardíaco.

Gravidez e lactação: Estudos de reprodução com altas doses em animais não revelaram evidências de prejuízo à fertilidade, à atividade reprodutora, nem efeitos teratogênicos na prole. Apesar disso, devem ser observadas as precauções usuais relativas à administração de qualquer droga durante a gravidez.

A Fluvoxamina é excretada no leite humano em pequenas quantidades. Este produto, portanto, não deve ser utilizado por mulheres que estejam amamentando.

Interações Medicamentosas
Fluvoxamina
não deve ser utilizado em combinação com IMAOs. A Fluvoxamina pode prolongar a efeminação de drogas metabolizadas por via oxidativa no fígado, é possível uma interação clinicamente significativa com drogas com um índice terapêutico estreito, como p. ex., warfarina, fenitoína, teofilina, clozapina carbamazepina.

Relatou-se um aumento nos niveis plasmáticos previamente estáveis de antidepressivos tricíclicos quando usados de forma combinada com Fluvoxamina. Não se recomenda a administração concomitante desses fármacos.

Nos estudos de interação medicamentosa, observou-se níveis plasmáticos aumentados de propranolol durante administração concomitante da Fluvoxamina. Recomenda-se, portanto, diminuir a dose desse medicamento quando prescrito juntamente com Fluvoxamina.

Quando Fluvoxamina é administrada concomitantemente com warfarina por duas semanas, as concentrações plasmáticas de warfal aumentam significativamente, e os tempos de protrombina são aumentados. Portanto, deve-se monitorar os tempos de protrombina dos pacientes que estejam recebendo anticoagulantes orais e Fluvoxamina. As doses de anticoagulante oral devem ser convenientemente ajustadas.
Não se registraram interações com digoxina ou atenolol. 

A Fluvoxamina tem sido utilizada em combinação com lítio no tratamento de pacientes com depressão grave resistente à medicação. Contudo, o lítio (e, possivelmente, o triptofano) aumenta os efeitos serotoninérgicos da ftuvoxamina, e, portanto, essa associação deve ser utilizada com cautela. 

Os efeitos serotoninérgicos podem também ser aumentados quando a Fluvoxamina é utilizada em combinação com outros agentes serotoninérgicos (incluindo somatriptano e ISRSs). Em raras ocasiões, isso resulta em numa síndrome serotoninérgica.

Os níveis plasmáticos de benzodiazepínicos metabolizados por via oxidativa podem aumentar durante a administração concomitante com Fluvoxamina.

Reações Adversas
A reação adversa mais freqüentemente observada com Fluvoxamina é náusea, algumas vezes acompanhada de vómitos. Este efeito colateral geralmente diminui dentro das duas primeiras semanas de tratamento. Outros efeitos colaterais, observados nos estudos clínicos nas freqüências relacionadas abaixo, são freqüentemente associados com a própria patologia tratada, não sendo necessariamente relacionada com o tratamento.

Reações adversas mais freqüentes (1-1,5%): astenia, cefaléia, mal estar, palpitações/taquicardia, dor abdominal, anorexia, constipação, diarréia, boca seca, dispepsia, agitação, ansiedade, vertigens, insônia, nervosismo, sonolência, tremores, sudorese.

Reações menos freqüentes (< 1 %): hipotensão postural, artralgia, mialgia, ataxia, confusão, sintomas extrapiramidais, alucinações, ejaculação retardada, prurido, erupção cutânea.

Reações raras (< 0,1%): função hepática anormal, convulsões; mania, galactorréia, fotossensibilidade. Embora tenha sido observada hiponatremia durante o uso de outros antidepressivos, raramente esta foi observada durante o tratamento com Fluvoxamina . Raramente, foram relatados sintomas, incluindo cefaléia, náusea, vertigens e ansiedade após a interrupção abrupta da administração de Fluvoxamina .

Posologia e Administração
Tratamento da depressão
: A dose inicial recomendada é de 5O ou 100 mg/dia, como dose única ao anoitecer. Recomenda-se aumentar a dose gradualmente, atingir a dose eficaz. 

A dose eficaz diária geralmente é de 100 mg, e deve ser ajustada de acordo com a resposta individual do paciente.  Tem sido administradas doses de até 300 mg ao dia. Recomenda-se que doses totais diárias acima de 150 mg sejam administradas em doses divididas.

Tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo: A dose inicial recomendada é de 50 mg ao dia por 3 - 4 dias. A dose eficaz diária geralmente varia entre 50 mg e 300 mg ao dia. A dose deve ser aumentada gradualmente até se atingir a dose eficaz, até a dose máxima de 300 mg ao dia. Doses de até 150 mg podem ser administradas como dose única, de preferência ao anoitecer. Recomenda-se que doses totais diárias acima de 150 mg sejam administradas em 2 ou 3 doses divididas.

Se for obtida uma boa resposta terapêutica, o tratamento pode continuar na dose ajustada individualmente. Se não houver melhora dentro de 10 semanas, o tratamento com Fluvoxamina deve ser reavaliado.

Superdosagem
Os sintomas mais comuns de superdosagem incluem queixas gastrintestinais, náuseas, vômitos e diarréia, sonolência, tonturas. Foram também relatados eventos cardíacos taquicardia, bradicardia, hipotensão, distúrbios da função hepática, convulsões e coma.

TIANEPTINA
STABLON

A Tianeptina é um antidepressivo derivado dos tricícliclos. Seu mecanismo de ação é essencialmente serotoninérgico, pois Tianeptina induz a recaptação da serotonina pelos neurônios da córtex, do hipocampo e do sistema límbico. 

Desta forma Tianeptina caracteriza-se por: uma atividade sobre os distúrbios do humor, situando-se entre os antidepressivos sedativos e os estimulantes; uma atividade nítida sobre as queixas somáticas, em particular as queixas digestivas, ligadas à ansiedade e aos distúrbios do humor; uma atividade sobre os distúrbios do caráter e do comportamento do etilista no período de abstinência. 

A Tianeptina é desprovida de efeito: sobre o sono e a vigília; sobre o sistema cardiovascular; sobre o sistema colinérgico (ausência de manifestações anticolinérgicas); de indução ao hábito. Informe seu médico a ocorrência de gravidez na vigência do tratamento ou após o seu término.Informar ao médico se estiver amamentando. A Tianeptina não deve ser utilizado nos seguintes casos: em associação com os IMAO; na gravidez ou aleitamento; em crianças menores de 15 anos. 

Em caso de anestesia geral, é conveniente advertir o anestesista e suspender o tratamento 24 ou 48 horas antes da intervenção. Não parar o tratamento bruscamente. Informe seu médico o aparecimento de reações desagradáveis. Informe seu médico sobre qualquer medicamento que esteja usando, antes do início, ou durante o tratamento.

Propriedades
A Tianeptina é uma molécula derivada dos tricíclicos. Suas propriedades antidepressivas distinguem-se das dos imipramínicos graças às modificações estruturais, principalmente pela presença de uma longa cadeia aminoácida de 7 átomos de carbono, ligada ao ciclo mediano. Seu mecanismo de ação é essencialmente serotoninérgico, com um aumento da velocidade de recaptação da serotonina pelos neurônios da córtex, do hipocampo e do sistema límbico. 

A Tianeptina caracteriza-se por uma atividade sobre os distúrbios do humor, o que a situa em posição mediana na classificação bipolar, entre os antidepressivos sedativos e os antidepressivos estimulantes; uma atividade nítida sobre as queixas somáticas, em particular as queixas digestivas, ligadas à ansiedade e aos distúrbios do humor; uma atividade sobre os distúrbios do caráter e do comportamento do etilista no período de abstinência.

A Tianeptina é desprovida de efeito: sobre o sono e a vigília; sobre o sistema cardiovascular; sobre o sistema colinérgico (ausência de manifestações anticolinérgicas); de indução ao hábito.

Farmacocinética
A absorção digestiva da Tianeptina é rápida e completa. A distribuição é próxima de 94%. A metabolização é hepática. A excreção dos metabólitos se dá essencialmente por via renal com uma excreção muito pequena do produto inalterado (8%).

Contra indicações
Crianças menores de 15 anos; associação aos IMAO; associação com a mianserina; gravidez.

Reações Adversas
Raras, geralmente benignas: gastralgias, dores abdominais, secura da boca, anorexia, náuseas, vômitos, constipação, flatulência; insônia, sonolência, pesadelos, astenia; vertigens, cefaléia, lipotimia, tremores, ondas de calor; desconforto respiratório, bolo na garganta; mialgia, lombalgia.

Precauções
Devido ao risco de suicídio, os pacientes em uso de Tianeptina deverão ser vigiados no início do tratamento; em caso de anestesia geral, é conveniente advertir o anestesista e suspender o tratamento 24 ou 48 horas antes da intervenção. Na parada do tratamento recomenda-se, como para todos os antidepressivos, a redução progressiva da dose durante 7 a 14 dias.

Interações
Com IMAO não seletivos e com a mianserina.

 

MIRTAZAPINA
REMERON

A Mirtazapina é um antidepressivo tetracíclico derivado da piridolbenzazepina, similar à maprotilina, que como todos esses fármacos bloqueia a captação neuronal de aminas e conseqüentemente induz um aumento e maior biodisponibilidade de noradrenalina (NA) ou de serotonina (5HT) em nível sináptico. 

Também foram postulados numerosos mecanismos para explicar a dissociação entre o bloqueio de recaptação de neuraminas, que é rápido e detectável em poucas horas, e o surgimento tardio (14 a 21 dias) do efeito antidepressivo clínico como a diminuição da troca do neurotransmissor, a diminuição da descarga neuronal, alterações nos receptores serotoninérgicos, regulação por rebaixamento dos adreno-receptores. 

Sua absorção digestiva é rápida e completa após sua administração oral, difunde-se no plasma e liga-se com elevada afinidade às proteínas séricas (90%).Apresenta uma longa meia-vida plasmática (20-40 horas). Sua eliminação realiza-se principalmente através do rim. Seu efeito neurodepressor é acentuado, como ocorre com outros fármacos afins (maprotilina, amoxapina), enquanto a atividade anticolinérgica é fraca.
Informações ao paciente.

A Mirtazapina só deve ser usado durante a gravidez exclusivamente sob orientação médica. Não é recomendado o uso deste medicamento durante o período de amamentação. Caso ocorra gravidez durante o tratamento, avise imediatamente o seu médico. A melhora dos sintomas é observada progressivamente com o decorrer do tratamento. 

Os comprimidos de Mirtazapina deverão ser ingeridos com auxílio de algum líquido e não devem ser mastigados. Mirtazapina é, geralmente, bem tolerado, porém, se ocorrer alguma reação desagradável durante o tratamento, informe o seu médico. Não tome bebida alcoólica durante o tratamento. 

Não usar outros medicamentos durante o tratamento sem consultar o seu médico.Pacientes em tratamento com antidepressivos devem evitar atividades que necessitem maior atenção e concentração, tais como dirigir veículos ou operar máquinas. Não é recomendado o uso de Mirtazapina em crianças.

Indicações
Síndromes depressivas, depressão reativa, doença maníaco-depressiva bipolar. Depressão associada com ansiedade, melancolia.

Dose
A dose inicial é de 15mg diários de forma lenta, porém se deve procurar progressivamente o intervalo terapêutico ideal que geralmente oscila entre 15-45mg/dia, em uma dose única administrada preferencialmente à noite antes de deitar-se. O tratamento de pacientes depressivos deve ser prolongado (6 meses ou mais).

Superdose
Além da sedação excessiva não foram informados efeitos de importância por superdose. Nesses casos aconselham-se lavagem gástrica, hidratação, terapia sintomática e apoio das funções vitais respiratórias e cardiovasculares.

Reações adversas
Cefaléias, tonturas, sonolência, astenia, secura da boca, discrasias sangüíneas, edemas, ginecomastia, artralgia, icterícia, hipotensão arterial, visão turva.

Precauções
Após 4-6 semanas do início do tratamento foi observada mielodepressão manifestada como granulocitopenia que é reversível com a supressão do tratamento. O médico deverá monitorar o surgimento de odinofagia, febre, estomatite ou outros sinais de infecções, e diante da sua detecção, realizar um hemograma e suspender o tratamento. 

A dose deverá ser adequada, regulada e controlada cuidadosamente em indivíduos com insuficiência hepática ou renal, epilepsia, diabetes, hipertrofia prostática, glaucoma de ângulo estreito, hipotensão arterial, insuficiência cardíaca, infarto de miocárdio recente, arritmias cardíacas. Pode ser observado agravamento dos sintomas psicóticos quando o medicamento é administrado a pacientes com esquizofrenia ou patologias psicóticas ou paranóides.

Pode afetar a concentração e os reflexos, especialmente em indivíduos que dirijam veículos ou maquinarias perigosas.

Interações
O uso simultâneo com álcool, barbitúricos ou benzodiazepínicos pode potencializar o efeito depressor sobre o SNC. Pode diminuir o limiar convulsivante e diminuir o efeito dos agentes anticonvulsivantes quando associado a esses medicamentos. O uso simultâneo com IMAO não é aconselhado devido ao risco hipertensor e convulsivante.

Contra-indicações
Hipersensibilidade ao fármaco. Gravidez e lactação. Estados maníacos. Crianças menores de 12 anos. Crises convulsivantes.

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para referir:
Ballone GJ, Moura EC - Antidepressivos Atípicos - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2008.




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Escolhendo um Antidepressivos
Hoje a primeira escolha para a maior parte dos pacientes deprimidos não é mais um ATC ou um inibidor da MAO, mas um dos vários inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs), os quais aumentam a atividade da serotonina retardando a sua recaptação. O sucesso do Prozac, atualmente o agente psiquiátrico mais amplamente prescrito nos Estados Unidos, foi seguido pela introdução de seus parentes próximos.

Como os ISRSs provocam menos efeitos colaterais do que os ATCs e quase não representam nenhum perigo de suicídio por superdose, os médicos estão mais dispostos a prescrevê-los e os pacientes, a tomá-los. Podem causar insônia, agitação ou respostas sexuais diminuídas. Como exercem efeito sobre as enzimas hepáticas, podem retardar a eliminação de anti-histamínicos, analgésicos e antidepressivos tricíclicos do organismo.

Se ISRSs são ingeridos junto com inibidores da MAO ou lítio, pode ocorrer uma reação chamada de síndrome serotominérgico, cujos sintomas incluem coração batendo em disparada, pressão arterial alta e temperatura corporal elevada.

Como os neurotransmissores são mais bem compreendidos hoje do que no passado, os farmacologistas agora são capazes de desenhar agentes com maior precisão. Já criaram vários fármacos novos que agem em vários pontos das vias serotonérgicas e noradrenérgicas as e que têm características úteis para objetivos específicos. Sertralina pode ser útil para combater a insônia em pacientes deprimidos ou a mirtazapina (Remeron), para pacientes cujas respostas sexuais são enfraquecidas pelos ISRSs. Doses elevadas de Venlafaxina, fármaco que retarda a recaptação de serotonina e noradrenalina, podem fazer efeito mais rapidamente do que outros antidepressivos em alguns pacientes.

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Síndrome de Abstinência a Antidepressivos
Um boletim do CEBRID, que é o Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas, da UNIFESP-EPM, de 11 Maio a Julho 2001, cometa dois artigos sobre a dependência à antidepressivos sob o título "Síndrome de Abstinência por antidepressivos. Ou será que deveremos falar em Síndrome da Descontinuação?"

"O artigo narra o caso de paciente com 75 anos de idade que passa a apresentar, 24 horas após interromper abruptamente a ingestão de 150mg/dia de venlafaxina, sintomas de agitação, sudoração, náusea/vômito, tinitus e insônia. Esta sintomatologia muito marcante foi totalmente abolida em 24 horas após administração de 50mg de sertralina.

Os autores descrevem em tabela "os sintomas possíveis da descontinuação da venlafaxina de acordo com a literatura médica". Psiquiátricos; ansiedade, disforia, agitação, fadiga, alucinações, perturbação do sono, sonhos bizarros; Neurológicos; tontura, dor-de-cabeça, tinitus, tremores, parestesias, akatisia, perturbação do equilíbrio; autonômicos, febre, transpiração, calafrios, taquicardia, hipertensão; outros, como diarréia, flatulência, polaciúria.

O segundo artigo, já no título, traz os dois nomes e comenta: "em adultos, sintomas de abstinência da paroxetina estão associados com os ISRS (por exemplo, sintomas gastrintestinais, náusea, dor-de-cabeça, mialgias, e agitação) e são semelhantes àqueles previamente descritos para os tricíclicos antidepressivos.

A porcentagem de pacientes adultos relatando sintomas de abstinência de ISRS varia de 5% a 88%. Estes pacientes na maior parte apresentam os sintomas de descontinuação dentro de 1 a 25 dias após cessar a medicação.

O artigo descreve um menino de 9 anos que interrompeu abruptamente a ingestão diária de 10mg de paroxetina, após 4 meses de uso; 24 horas após passou a apresentar êmese, tonturas, sonolência, dor-de-cabeça e fadiga, sintomas estes que pioraram nas 30 horas subseqüentes. A paroxetina (10mg) foi reintroduzida e 24 horas após os sintomas desapareceram por completo."
Veja o artigo

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