Somatizações e Quadros Dolorosos

Sintomas que refletem o comprometimento físico das emoções.
| Psicossomática | Histeria e Afins |


Tanto os Transtornos Somatoformes, quanto os fenômenos Dissociativos e Conversivos, podem ser considerados transtornos psicorreativos, ou seja, aparecem sempre como uma reação a algum evento de vida, a alguma emoção. Trata-se de uma resposta do orgânico a uma vivência traumática. De certa forma aqui se incluem também os transtornos psicossomáticos.

 

De modo geral, o Transtorno Somatoforme se caracteriza por um salto do psíquico para o orgânico, com predominância de queixas relacionadas aos órgãos e sistemas, como por exemplo, queixas cardiovasculares, digestivas, respiratórias, etc.

 

Quando se usa o termo Conversão, embora exista da mesma forma um salto do psíquico para o orgânico, os sintomas são predominantes no “sistema de comunicação” da pessoa com o mundo, ou seja, em sua mímica, em seus cinco sentidos, em sua mobilidade e coordenação motora. Dessa forma, todos os quadros de conversão se confundem com sintomas neurológicos, ou seja, desmaios, formigamentos, paralisias, perda da voz, da visão, etc. Na Conversão os sintomas aparecem sob a forma de perda da função de um ou de vários atributos necessários à vida de relação. Isso significa que a musculatura estriada e os órgãos sensoriais são afetados.


Os problemas de Somatização, por sua vez, normalmente envolvem a clínica médica. Os sintomas envolvem os diversos órgãos e sistemas, como por exemplo, dores no peito (sistema cardiovascular), falta de ar (sistema respiratório), cólicas abdominais (sistema gastroenterológico ou ginecológico), e assim por diante.

 

Nos distúrbios de Dissociação há, da mesma forma, um salto do psíquico, porém, não mais para o orgânico: há um salto do psíquico para o próprio psíquico. Aqui são afetadas a consciência e integração da pessoa com a realidade. A Dissociação, segundo a CID.10, é representada pelos fenômenos onde o indivíduo fica, repentinamente, dissociado dos estímulos internos e externos.

 

Todos esses sintomas psicorreativos são reversíveis e não obedecem à realidade orgânica ou à fisiologia médica conhecida. Eles obedecem sim, à representação emocional que o sujeito tem de seus conflitos, de seu corpo e de seu funcionamento. Através dessa representação sintomática nada fisiológica podemos observar uma perda total da visão sem que o reflexo foto-motor se encontre alterado, ou uma lombalgia com exames neurológicos normais, tonturas com exames otoneurológicos normais e assim por diante.

 

Vale acrescentar que nenhum desses sintomas tem algo a ver com a simulação, tratando-se, pois, da comunicação corporal de um conflito ou mobilização emocional. É a expressão de uma necessidade psicológica onde os sintomas não são voluntariamente produzidos e não podem ser explicados, após investigação apropriada, por qualquer mecanismo clínico conhecido.

 

É muito importante fazer uma boa distinção entre sintomas somatiformes e conversivos com os sintomas psicossomáticos, embora todas essas manifestações possam ocorrer em um mesmo paciente. Na Conversão e Somatização, a representação da realidade vivenciada penosa, desagradável ou traumática é reprimida para o inconsciente e sua energia psíquica é deslocada para alguma zona do corpo, convertendo-se em sintoma.

 

Isso pode ser o que acontece, por exemplo, quando uma paciente apresenta queixa ginecológica vaga e incongruente, após ter participado de alguma prática sexual com o namorado em desacordo com seus valores morais. Nesses casos não existem lesões orgânicas, embora sempre exista a queixa do sofrimento. Tais queixas conversivas ou alterações funcionais independem da anatomia e fisiologia reais do organismo.

 

Na Doença Psicossomática, diferentemente, de fato existe alteração orgânica confirmada por exames clínicos, embora tais alterações tenham sido desencadeadas, determinadas ou agravadas por razões emocionais. Na Doença Psicossomática o Sistema Nervoso Autônomo (SNA) é o mais mobilizado. Alguns autores aceitam a idéia de que a Doença Psicossomática acontece quando há prejuízo da manifestação afetiva típica, ou seja, quando há alguma dificuldade para a pessoa reconhecer e verbalizar sentimentos e emoções (alexitimia).

 

Resumindo, a maneira mais didática de entender essa sucessão de termos parecidos e confusos pode ser assim:

 

TERMO

SIGNIFICADO

Somatiforme, ou Somatomorfo

Toda patologia psíquica que se faz representar no orgânico através de sintomas compatíveis ou não com a patologia clínica, com a anatomia ou com a fisiologia.

Somatização

Quando a parte física envolvida diz respeito aos órgãos e sistemas (coração, muscular, respiratório, genital...)

Conversão

Quando a parte física envolvida diz respeito à comunicação corporal da pessoa (cinco sentidos, musculatura, coordenação...)

Dissociação

Quando a parte envolvida diz respeito ao próprio psiquismo (confusão mental, delírios, desorientação...)

Psicossomática

Doenças determinadas, agravadas ou desencadeadas por razões emocionais com alterações orgânicas constatáveis (asma, hipertensão, dermatites, diabetes...)

 

 

Transtornos Somatoformes

A característica principal dos Transtornos Somatoformes é a presença de sintomas físicos que sugerem alguma doença orgânica ou física. A base do quadro clínico diz respeito à presença repetida de sintomas físicos associados à busca persistente de assistência médica. Apesar dos médicos nada encontrarem de anormal nos pacientes com Transtorno Somatoforme, as queixas persistem. E quando há alguma alteração orgânica, esta normalmente não justifica a queixa.

 

Para que haja um diagnóstico de Transtorno Somatoforme deve haver, juntamente com as queixas, algum sofrimento ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional. Caso isso não ocorra estaremos diante apenas de um traço histérico de personalidade.

 

A pergunta que sempre está presente diante de casos com somatização é quanto à intencionalidade consciente dos sintomas. Nos Transtornos Somatoformes a intencionalidade é inconsciente, ou seja, pode haver uma espécie de “planejamento” inconsciente da sintomatologia, a qual passa a se manifestar involuntariamente. Esse quadro difere da simulação, onde os sintomas físicos não são conscientemente intencionais, isto é, voluntários.

 

Há estudos mostrando que 75% das pessoas adultas e sadias sofrem algum tipo de dor ou de mal estar num prazo de uma semana. Isso quer dizer que, em condições normais, o ser humano costuma apresentar alguma queixa sobre si mesmo e isso não se constitui em nenhum transtorno psiquiátrico (White KL, Williams TF, Greenberg BG. The ecology of medical care. N Eng J Med 1961; 265: 885-892). Entretanto, devemos pensar em um diagnóstico de Somatização, apenas quando a pessoa que se queixa acredita estar sofrendo de um problema orgânico e busca diagnóstico e tratamento médico persistentemente. Nesses casos parece haver uma relutância do paciente em aceitar as seguidas negativas dos médicos quanto a possibilidade de não haver nenhuma doença física.

 

A diferença entre os Transtornos Somatoformes e as Doenças Psicossomáticas está no fato dessas últimas comportarem, junto com a queixa, realmente alguma alteração orgânica constatável clinicamente, enquanto na somatização não. Havendo confirmação de alterações orgânicas e, sendo a doença em pauta influenciável (determinada ou agravada) por razões emocionais, estamos diante de Doenças Psicossomáticas. Alguns exemplos desses transtornos podem ser a asma brônquica, hipertensão arterial essencial, psoríase, retocolite ulcerativa, entre muitas outras.

 

De acordo com o DSM.IV, o Transtorno Somatoforme se constitui num grupo de enfermidades psiquiátricas que são caracterizadas quando o paciente apresenta sintomas físicos que sugerem um transtorno físico mas, entretanto, não existe nenhuma causa orgânica ou mecanismo fisiopatológico conhecido que explique os sintomas completamente.

 

A indiscutível importância dos Transtornos Somatoformes está na gritante freqüência com que esses pacientes visitam médicos das mais variadas especialidades. Tão ou mais importante ainda é o fato desses transtornos estarem quase sempre associados a outros quadros emocionais.

 

Comorbidade

A comorbidade do Transtorno Somatoforme (concordância com outra doença simultaneamente) com outros quadros emocionais tem sido observada em torno de 85% dos casos, com predomínio de transtornos depressivos e de ansiedade. Essa comorbidade pode ser assim dividida (García-Campayo J, Sanz Carrillo C, Pesrez-Echeverría MJ, Campos R, Lobo A. Trastorno por somatización en atención primaria: aspectos clínicos diferenciales. Med Clin – Barc - 1995; 105: 728-733.)

 

Comorbidade do Transtorno Somatoforme

Diagnóstico associado

%

Distimia

40.0

Transtorno de ansiedade generalizada

25.7

Transtorno por angustia

22.8

Abuso de analgéssicos

20.0

Agorafobia

17.1

Depressão maior

5.7

Depressão não especificada

5.7

Outros

14.2

Note-se que somando distimia com outras depressões dá um total de 51.4% de comorbidade com o Transtorno Somatoforme.

 

Essa expressiva comorbidade convoca a formulação de hipóteses, entre as quais, perguntar-se se o Transtorno Somatiforme não seria apenas uma das manifestações (atípicas) dos estados depressivos e/ou ansiosos.

 

Entre os tipos de manifestação do Transtorno Somatiforme há maior prevalência o tipo Transtorno de Somatização (72%), a Hipocondria (63%), a Dor Crônica (59%) e o Transtorno Dismórfico Corporal (65%). (Bass C, Murphy M. Somatoform and personality disorders: syndromal comorbidity and overlapping devoopmental pathways. J Psychosom Res 1995; 39: 403-428.)

 

Importancia Clínica dos Trastornos Somatiformes

A importância clínica dos Transtornos Somatoformes é totalmente determinada pela sua enorme prevalência, portanto, determinada pela assiduidade com que os pacientes somatoformes se utilizam dos sistemas de saúde. Eles estão presentes (muito presentes) nos consultórios médicos de quase todas as especialidades e, não raro, esses pacientes costumam visitar mais de uma especialidade simultaneamente. Portanto, além da alta prevalência, deve ser levado em consideração o alto custo social determinado pelos Transtornos Somatoformes.

 

Não obstante, apesar da assiduidade desses pacientes no sistema de saúde, eles estão continuadamente descontentes com o tratamento que recebem. A dificuldade do médico em lidar com esse transtorno emocional faz com que o paciente esteja constantemente trocando de serviço de saúde.

 

Transtorno de Somatização

Somatização a rigor, significa passar para o somático, físico ou corpóreo, somatizar. Normalmente essa expressão não deve ser tomada exclusivamente como se tratasse de alguma categoria diagnóstica específica. A somatização aparece na medicina em geral e na psiquiatria, em particular, muito mais como um sintoma, encontradiço em muitos estados emocionais, do que como uma doença específica.

 

Quem trabalha em saúde está familiarizado com aquele tipo de paciente que apresenta queixas múltiplas, imprecisas, confusas e difusas. Normalmente começam dizendo “... não sei nem por onde começar doutor.” Essas pessoas costumam se sentir inconformadas com resultados negativos dos muitos exames que se submetem.

 

A categoria diagnóstica dos Transtornos Somatoformes e suas subdivisões (Transtorno de Somatização, Somatoforme de Dor, Disfunções Neurovegetativas, etc.) abrangem uma série de pacientes cujos sintomas correspondem a respostas somáticas, indicadoras de alterações emocionais e super valorizadas através de ampliações das sensações corporais.

 

A característica principal do Transtorno de Somatização é a elaboração de múltiplas queixas somáticas, recorrentes e clinicamente significativas. Uma queixa é considerada clinicamente significativa quando resulta ou acaba determinando algum tratamento médico. Também pode ser considerada clinicamente significativa quando é capaz de causar algum prejuízo no funcionamento social ou ocupacional da pessoa.

 

No Transtorno de Somatização normalmente há uma história de dor incaracterística e de difícil explicação médica que acomete predominantemente a cabeça, as costas, articulações, extremidades, tórax, e/ou uma história de comprometimento nas funções de órgãos, como por exemplo, em relação às menstruações, ao intercurso sexual, digestão, funcionamento intestinal, etc.

 

As queixas do Transtorno de Somatização freqüentemente levam o paciente a muitos exames médicos, radiográficos, tomográficos e mesmo a cirurgias exploratórias desnecessárias, até porque essas queixas são formuladas em termos dramáticos, são eloqüentes e exageradas ou, curiosamente, ao extremo contrário, ou seja, completamente indiferentes à sugerida gravidade do problema. Freqüentemente as pessoas portadoras do Transtorno de Somatização têm um histórico de hospitalizações e extensa trajetória médica, muitas vezes buscando tratamento com vários médicos ao mesmo tempo.

 

Concomitantemente, sintomas proeminentes de ansiedade e humor depressivo são muito comuns, podendo ser até a razão principal para o atendimento médico. Os transtornos Depressivo e de Pânico podem estar associados com muita freqüência.

 

Existem numerosos sintomas físicos e variados, contínuos e queixados no dia-a-dia que caracterizam mais a maneira desse paciente ser do que uma maneira nervosa dele estar. Assim sendo, os somatoformes são pacientes poliqueixosos, com sintomas sugestivos de muitos problemas de saúde, mas que não se confirmam pelos exames médicos habituais.

 

Os sintomas da somatização podem aparecer como quadros dolorosos incaracterísticos, queixas cardíacas e circulatórias que não se confirmam por exames especializados, distúrbios digestivos e respiratórios, enfim, por queixas que refletem alterações em qualquer sistema funcional, mas raramente se confirmam por exames clínicos ou de laboratório. Nota-se sempre, inclusive com reconhecimento pelo próprio paciente, de variação na intensidade das queixas conforme alterações emocionais, embora a maioria deles insista em discordar do ponto de vista médico que aponta para a possibilidade psíquica dos sintomas.

 

Nas características psicológicas associadas ao Distúrbio de Somatização encontramos com freqüência o humor depressivo e, em segundo lugar, o Transtorno Histriônico da Personalidade. Habitualmente os sintomas iniciam-se entre os 10 e 20 anos e, nas mulheres, é comum que problemas menstruais (Dismenorréia) sejam a primeira queixa.

 

Mesmo diante da suspeita do Transtorno de Somatização o médico deve, obrigatoriamente, excluir a existência de alguma doença orgânica real. Não deve ser negligenciada a possibilidade, mais que comum, dos pacientes somatizados clássicos portarem, simultaneamente, algum outro transtorno clínico orgânico. Desta forma, ressalta-se para o diagnóstico do Transtorno de Somatização puro a inexistência de alguma patologia orgânica real. Para o diagnóstico do Transtorno Somatização é importante que os sintomas causem sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes. Depois deste procedimento clínico podemos observar uma extensa lista de sintomas possíveis de refletir uma somatização:

 

SINTOMAS DO TRANSTORNO DE SOMATIZAÇÃO

1 - vômitos

2 - palpitações

3 - dor abdominal

4 - dor torácica

5 - náuseas

6 - tonturas

7 - flatulência

8 - ardência nos órgãos genitais

9 - diarréia

10 - indiferença sexual

11 - intolerância alimentar

12 - dor durante o ato sexual

13 - dor nas extremidades

14 - impotência

15 - dor lombar

16 - dismenorréia

17 - dor articular

18 - outras queixas menstruais

19 - dor miccional

20 - vômitos durante a gravidez

21 - dor inespecífica

22 - falta de ar

 

A manifestação emocional somatizada não respeita a posição sócio-cultural do paciente, como podem suspeitar alguns, não guarda também relação com o nível intelectual, pois, como se sabe, a emoção é senhora e não serva da razão. O único fator capaz de atenuar as queixas é a capacidade da pessoa expressar melhor seus sentimentos verbalmente. Quanto maior a capacidade do indivíduo referir seu mal-estar emocional através de discurso sobre o que sente, como por exemplo, relatando sua angústia, sua frustração, depressão, falta de perspectiva, insegurança, negativismo, pessimismo, carência de carinho e coisas assim, menor será a chance de representar tudo isso através de palpitações, pontadas, dores, falta de ar, etc. 

 

Entre os próprios médicos ainda é muito forte a idéia de que o paciente somatizador tenta enganá-los ou procede de má-fé. Às vezes e intimamente, o médico se aborrece porque as queixas somatiformes não obedecerem o que ele aprendeu nos livros tradicionais de medicina e, tão diferentes assim eles passam a representar um desafio a seus conhecimentos científicos e fisiopatológicos.

 

O Transtorno Somatização é um transtorno crônico e flutuante mas raramente apresenta remissão ou cura completa. É raro passar um ano sem que o indivíduo busque algum atendimento médico, normalmente levado por queixas somáticas medicamente inexplicáveis. Os critérios de diagnóstico tipicamente são satisfeitos antes dos 25 anos, mas os sintomas iniciais freqüentemente estão presentes desde adolescência. Os sintomas sexuais freqüentemente estão associados com desajuste conjugal.

 

Transtorno de Conversão

O paciente conversivo, como os histéricos de um modo geral, é extremamente sugestionável, demonstrando com isso seu clássico infantilismo e falta de maturidade da personalidade. Normalmente os afetos e relações objectuais são bastante pueris nos histéricos, com predomínio da vida fantasiosa na tentativa de negar uma realidade frustrante e penosa.

 

A teatralidade dos histéricos é sempre marcante, ensaiando e interpretando papéis que acreditam adequados a eles. Por mais que lhe sejam dispensados carinhos a atenções, estes nunca são suficientes e insistentemente estão a reclamar que ninguém os entende. Ele não simula seus sintomas, não está enganando e não é caso de falcatrua. De fato o conversivo está sofrendo e percebendo subjetivamente seus sintomas.

 

Neste tipo de transtorno, sempre que o sintoma servir para o alívio de alguma emoção (medo, ansiedade, angústia, desespero, frustração, etc.), haverá um mecanismo chamado de Lucro Emocional Primário. Diz-se “primário” porque é dirigido ao benefício emocional da própria pessoa. Uma adolescente conversiva, por exemplo, diante de uma situação vivencial potencialmente ansiosa, como pode ser o caso de uma briga entre seus pais, recorre a uma síncope conversiva (desmaio). Com esse desmaio, certamente ela estará se afastando da situação traumática e se protegendo da ansiedade provocada pela briga dos pais.

 

Também um soldado com Transtorno Conversivo, diante da ansiedade produzida pelo conflito entre o medo do combate e a vergonha da fuga, poderá apresentar uma paralisia ou qualquer outra limitação neuromuscular; se fosse um deficiente físico, não teria de experimentar a ansiedade de saber-se um covarde já que, infelizmente, a natureza impediu sua participação no combate através de uma doença limitante de sua mobilidade. Nessa circunstância pode aparecer-lhe uma paralisia, por exemplo.

 

Num outro mecanismo psicodinâmico a pessoa conversiva obtém um Lucro Emocional Secundário, ou seja, um benefício junto aos espectadores. Ela conquista um suporte de aprovação, complacência ou compaixão do ambiente para com sua falha funcional ou para a evitação constrangedora da atividade que lhe é nociva. A mesma adolescente do exemplo acima, que manifestou uma síncope ao presenciar a briga de seus pais, despertará sentimentos de remorso nas pessoas responsáveis pela sua crise, juntamente com uma compaixão pelo seu estado deplorável e, inevitavelmente, receberá uma boa dose de carinho em seguida. 

 

 

CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO PARA TRANSTORNOS CONVERSIVOS - DSM-IV

A. Um ou mais sintomas ou déficits afetando a função motora ou sensorial voluntária, que sugerem uma condição neurológica ou outra condição médica geral.

B. Fatores psicológicos são julgados como associados com o sintoma ou déficit, uma vez que o início ou a exacerbação do sintoma ou déficit é precedido por conflitos ou outros estressores.

C. O sintoma ou déficit não é intencionalmente produzido ou simulado (como no Transtorno Factício ou na Simulação).

D. O sintoma ou déficit não pode, após investigação apropriada, ser completamente explicado por uma condição médica geral, pelos efeitos diretos de uma substância ou por um comportamento ou experiência culturalmente sancionados.

E. O sintoma ou déficit causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo, ou indica avaliação médica.

F. O sintoma ou déficit não se limita a dor ou disfunção sexual, não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno de Somatização, nem é mais bem explicado por outro transtorno mental.

Especificar tipo de sintoma ou déficit:

Com Sintoma ou Déficit Motor

Com Sintoma ou Déficit Sensorial

Com Ataques ou Convulsões

Com Apresentação Mista

 

 

Transtorno Doloroso e Hipocondria

O diagnóstico de Transtorno Doloroso veio satisfazer a necessidade de classificar os pacientes com queixas dolorosas inconsistentes e de difícil entendimento médico, relacionadas a estados emocionais. De fato, é como se fosse uma somatização mais específica, ou seja, enquanto na somatização as queixas são muitas e variadas, no Transtorno Doloroso a dor costuma ser uma só.

 

Para o diagnóstico de Transtorno Doloroso a dor deve causar sofrimento significativo e algum prejuízo sócio-ocupacional, sendo suficientemente severa para indicar uma atenção médica. A dor pode perturbar severamente vários aspectos da vida diária, como por exemplo, no emprego ou na escola, assim como causar problemas de relacionamento, tais como desajuste conjugal e mudanças no estilo de vida (desemprego, isolamento social, problemas financeiros, etc.).

 

Esses pacientes costumam usar freqüentemente o sistema de saúde, transformar a dor em um foco importante de sua vida, usar exageradamente medicamentos analgésicos e antiinflamatórios. Não é raro, portanto, que tais pacientes desenvolvam dependência ou abuso de opióides e/ou benzodiazepínicos.

 

Os fatores psicológicos devem exercer um papel importante para esse diagnóstico, seja na gravidade, na exacerbação ou na manutenção da dor. Nunca é demais ressaltar que a dor não é voluntariamente produzida ou simulada, como culturalmente se acredita, e esse aspecto involuntário é que diferencia o Transtorno Doloroso da simulação. 

 

O longo itinerário médico das pessoas com Transtorno Doloroso deve-se à convicção que eles têm sobre a existência, em algum local, de um médico que tenha a "cura" para sua dor. Eles podem gastar tempo e dinheiro na busca de um árduo objetivo.

 

Muitíssimo semelhante é o Transtorno Hipocondríaco. Aqui existe uma preocupação, medo ou crença persistente de estar com algum transtorno somático grave e progressivo. De modo geral a atenção do paciente se concentra em um ou dois órgãos ou sistemas. Pode acontecer também dos pacientes manifestarem queixas somáticas persistentes ou preocupação duradoura com a aparência física. Sensações e sinais físicos normais ou triviais são freqüentemente interpretados pelo sujeito como anormais ou perturbadores.

 

De um modo geral, tanto o Transtorno Doloroso quanto o Hipocondríaco, parecem estar associados com outros transtornos emocionais, especialmente a Transtornos Depressivos e de Ansiedade. Pacientes cuja dor está associada à severa Depressão e aqueles cuja dor se relaciona a uma doença terminal, mais notadamente câncer, parecem estar em risco aumentado de suicídio.

 

Na prática, em pesquisa realizada no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (1995), houve prevalência de 73% de transtornos de ansiedade e 37% de transtornos depressivos em 51 pacientes portadores de queixas difusas. Esses dados contribuem para estruturar a idéia de que a somatização também possa ser uma forma de expressão dos transtornos afetivos ou de ansiedade. As sólidas constatações da associação somatização-depressão têm levado alguns autores a acreditar que os quadros somáticos possam ser uma forma da Depressão se apresentar em algumas pessoas.

 

Transtorno Neurovegetativo ou Psicossomático

No Transtorno Neurovegetativo o paciente atribui seus sintomas a um transtorno somático de um órgão ou sistema controlado pelo Sistema Nervoso Autônomo (ou neurovegetativo). A diferença entre o Transtorno Neurovegetativo e o Transtorno de Somatização é que nesse último existem as queixas, mas não existem alterações clinicamente constatáveis, como por exemplo, existe a falta de ar sem o broncoespasmo ou a sensação de lipotímia sem queda da pressão arterial.

 

Normalmente as queixas neurovegetativas dizem respeito de um funcionamento alterado, a um hiper ou hipofuncionamento, como por exemplo, palpitações, transpiração, ondas de calor ou de frio, tremores, assim como por expressão de medo e perturbação com a possibilidade de uma doença física.

 

No sistema cardiovascular, por exemplo, pode haver aceleração da freqüência sem nenhuma correspondência clínica. Para ilustrar melhor as diferenças de classificação podemos dizer que, se fosse uma somatização no sistema cardiovascular, teríamos uma palpitação sem aumento da freqüência ou uma dor sem alterações orgânicas. Se fosse um Transtorno Psicossomático do sistema cardiovascular teríamos uma extrassistolia de fundo emocional eletrocardiologicamente constatável.

 

No sistema gastrintestinal o Transtorno Psicossomático pode se manifestar como aerofagia, flatulência, cólon irritável, diarréia, dispepsia, flatulência, piloroespasmo, úlcera digestiva, a retocolite ulcerativa, etc. No sistema respiratório costuma haver hiperventilação, suspiração, soluços, tosse persistente asma brônquica (com broncoespasmo constatável). Na parte urogenital os sintomas neurovegetativos dizem respeito à disúria, polaciúria, nictúria, urgência miccional, etc.

 

para referência:
Ballone GJ - Somatizações e Quadros Dolorosos, in. PsiqWeb, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2011.

Ballone GJDa Emoção à Lesão, Manole, 2ª. Ed., 2006

Ballone GJPsiqWeb www.psiqweb.med.br




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DORES EMOCIONAIS (DEPRESSÃO)
Um clínico observador ou um médico pronto-socorrista atento, sem falar nos psiquiatras, percebem facilmente que os pacientes deprimidos se queixam de muitas dores. E vice-versa, ou seja, o inverso e absolutamente verdadeiro; pacientes com quadros dolorosos costumam estar deprimidos.

Este artigo não trata dos casos de pacientes com quadros dolorosos por razões orgânicas, tal como as dores das doenças degenerativas e neoplásicas e que, concomitantemente e conseqüentemente, se apresentam com alterações emocionais importantes. Interessa aqui os quadros emocionais com sintomas dolorosos sem relação fisiopatológica com alterações orgânicas.

Assim sendo, interessa aqui os casos de pacientes que sentem dores relacionadas a problemas emocionais. A CID.10 (Classificação Internacional de Doenças) classifica esses quadros dentro do capítulo dos Transtornos Somatoformes. O subtipo é o Transtorno Doloroso Persistente.

A CID.10 diz que a queixa predominante do Transtorno Doloroso Persistente é uma dor persistente, geralmente intensa e não explicável inteiramente por um processo orgânico ou algum transtorno físico. Isso que dizer que mesmo que haja algum problema físico, como por exemplo a atribuição da dor da coluna aos famosos "bicos de papagaio", a intensidade da queixa não se justifica pela alteração orgânica. A rigor, pequena parte dos tais "bicos de papagaio" são dolorosos.

Em geral, ao se avaliar o paciente com Transtorno Doloroso Persistente ou qualquer outro transtorno do grupo somatoforme, percebe-se um contexto de conflitos emocionais e problemas psicossociais importantes que sugerem serem os mesmos a causa essencial do transtorno.

Existem, outras tantas vezes, uma dor considerada psicogênica e que aparece durante o curso de um transtorno depressivo.Neste caso não deve ser considerada como Transtorno Doloroso Persistente, mas como um componente somático da própria depressão.

As dores de fundo emocional são muito variadas, tanto em relação ao tipo, quanto em relação à intensidade. Muitas vezes são dores curiosas e que desafiam o raciocínio médico. Alguns pacientes não percebem o aspecto paradoxal de suas queixas, como por exemplo, as dores que resistem a um analgésico fortíssimo, como o opiáceo tramal®, mas se aliviam prontamente com um analgésico bem suave, do tipo dorflex® ou similar. Nesses casos, percebe-se que tanto a dor quanto seu alívio atendem necessidades emocionais.

Infelizmente, não é raro que tais quadros dolorosos sejam interpretados como fantasias dos pacientes ou, pior ainda, como simulação. Esse tipo de desconfiança leiga e/ou médica mostra má vontade compreensiva, falta de conhecimento ou simplesmente carência de sensibilidade humana. Além de tal atitude não aliviar a queixa do paciente, acaba contribuindo para o agravamento do quadro depressivo.

Os estudos de neurociência têm mostrado que a questão é bastante complexa. Neuropsiquiatricamente os quadros dolorosos comprometem os mesmos neurotransmissores (substâncias responsáveis pela comunicação entre os neurônios) envolvidos nos quadros depressivos.

Depois do surgimento dos antidepressivos com ação sobre a serotonina e noradrenalina os pacientes deprimidos que deles faziam uso obtinham inestimáveis benefícios para seus eventuais quadros dolorosos. Essa constatação sugeria que algumas dores pudessem, de fato, ser decorrentes do mau funcionamento desses neurotransmissores. A amitriptilina, por exemplo, um excelente e antigo antidepressivo, é bastante eficaz em quadros dolorosos crônicos e na enxaqueca.

Algumas dificuldades para se relacionar determinados quadros dolorosos à questão emocional são os critérios para o diagnóstico psiquiátrico. No caso da depressão, por exemplo, existem critérios relativamente rígidos e limitados, tais como a conhecida perda de energia ou vitalidade, perda do interesse, dificuldade de concentração, autoestima baixa, problemas de sono e vai por aí.

Os manuais de diagnóstico falam ainda de eventuais pensamentos na morte, fadiga, alterações de apetite, comprometimento psicomotor. Tudo isso é verdade, pode acontecer na depressão, mas não é só isso e nem acontece tudo isso.

A classificação Dor Psicogênica, Transtorno Doloroso Persistente ou Transtorno Somatoforme, por exemplo, que são quadros envolvendo sintomas físicos e dolorosos, aparecem nos manuais de diagnóstico como doenças próprias e isoladas.

Na realidade esses quadros podem muito bem ser sintomas de estados depressivos, sejam atípicos ou não. Há fortes evidências para se acreditar que quadros dolorosos podem ser causa e/ou conseqüência de quadros depressivos. Tratar qualquer um deles deixando de lado o outro pode resultar em fracasso terapêutico.

Não há diferença no incômodo, desconforto ou na sensação da dor, seja ela de natureza emocional ou fisicamente determinada. A diferença entre a dor relacionada às emoções e a dor de origem física está na falta de alteração orgânica capaz de justificar a dor emocional, enquanto as dores orgânicas sempre se acompanham de alterações físicas constatadas por exames.

Há mais de dez anos um estudo publicado na conceituada revista New England Journal of Medicine, edição de outubro de 1999, avaliou 1146 pacientes deprimidos e detectou uma alta taxa de sintomas físicos dolorosos.

Na realidade esse estudo minucioso mostrou que a incidência de sintomas somáticos em pacientes deprimidos aparecia entre 45 a 95 por cento, com prevalência global de 69 por cento. Curioso também foi o número de pacientes, em torno de 11%, que apresentavam depressão com sintomas somáticos, mas que não se reconheciam deprimidos.

Uma das dificuldades para o atendimentos adequado do paciente com dor concomitante a problemas emocionais, principalmente se ele já teve um diagnóstico psiquiátrico, é a crença popular (e de alguns médicos também) de que a dor relacionada à fatores emocionais "não dói tanto". Aí, então, parodiando Fernando Pessoa, deve-se lembrar que "a dor dói porque dói, independente das causas que a produz".

Na maioria das vezes as pessoas não acreditam que a dor possa ser desencadeada ou agravada por razões emocionais. A incredulidade do próprio paciente quando o médico diz que sua dor possa ser reflexo de sua depressão é um triste reflexo cultural. Aceitar a natureza emocional da dor seria vexatório, desabonador... sinal de "cabeça fraca" ou falta de "pensamentos positivos". Confunde-se o componente psicogênico da dor com a crença de ser voluntário sentir a dor. Além disso as pessoas têm vergonha de admitir seus sentimentos, angustias, aflições.

Parece ter mais credibilidade ou, pior dizendo, parece mais digno dizer que se esta com dor na perna ou na coluna do que dizer que a vida perdeu o sentido. A maioria dos médicos não foi treinada para compreender além do orgânico.

É claro que a conduta absolutamente correta é sempre avaliar e afastar qualquer condição clínica possivelmente responsável pela dor, entretanto, quando esses exames não mostram nenhuma alteração orgânica a maioria dos médicos não se dedica a compreender o paciente além da queixa física, além da fisiologia orgânica.

A sensação dolorosa é a mesma, tanto para a dor psicogênica quanto para a dor decorrente de alguma lesão orgânica. Seja qual for o tipo ou a causa da dor, sua representação final é sempre cerebral, que é o mesmo órgão onde são sentidas as emoções. A única diferença é que na dor psicogênica não há nada de errado nos exames clínicos e de laboratório. Pelo menos, não há nada que justifique a dor ou a intensidade da dor. A tendência da dor psicogênica não tratada é tornar-se crônica.

O cérebro funciona através de redes de conexão entre neurônios, as redes neurais ou assembléias neuronais. Essas redes funcionais também servem para a representação das dores e ficam mais fortes quanto mais são utilizadas. Assim como o treinamento aprimora conhecimentos e comportamentos porque essas redes são usadas repetidamente, também a dor poderá ser cronificada se não interrompermos esses circuitos.

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