Gravidez e Medicamentos (psicotrópicos)

O tratamento dos distúrbios psiquiátricos neste período pode apresentar dilemas difíceis.
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É comum o médico, parente ou amigo bem intencionado aconselhar a grávida que sofre emocionalmente a tomar um calmante natural ou a fazer alguma terapia. Palpite infeliz: primeiro, está bastante comprovado que "calmantes naturais" têm muitos efeitos colaterais, além de acanhados efeito terapêutico, se tiver. Segundo, existem várias linhas de terapia e indicações precisas sobre qual delas é a melhor para cada caso.

Em muitos casos, a depressão na gravidez pode ser muito mais prejudicial à mãe e ao feto do que a medicação psiquiátrica em si. A liberação por um longo período de cortisol, o hormônio do estresse, pode causar descolamento de placenta, hemorragia, hipertensão gravídica e outros males à mãe e ao feto. Há suspeitas, hoje em dia, que os bebês de mães que tiveram depressão na gestação podem apresentar déficit de atenção mais tarde. O uso de antidepressivos durante a gestação, quando indicados, proporciona muito menos males que a própria depressão.

Embora na década de 80 a depressão fosse diagnosticada em apenas 5% das gestantes, número atual desse problema vem aumentando exponencialmente nas últimas décadas. Hoje já se fala que a depressão afeta 20% das grávidas no mundo e, conseqüentemente, também é grande o número de mulheres que desenvolvem a depressão pós-parto. Para esse expressivo grupo e na maioria dos casos os tais "calmantes naturais" não adiantam nada. Quem defende seu uso na gravidez como único possível pode estar cometendo um grave erro por omissão.

Omissão é também praticada pelo profissional ou parente ‘bem intencionado’ que recomenda, com ares de sabedoria, “não se consumir nenhum medicamento durante a gravidez e lactação”. Geralmente pessoas assim não têm a mais pálida idéia da classificação de riscos que se enquadram os medicamentos em questão. Também não têm nenhum conhecimento sobre qual época da gestação “não se deve consumir nenhum medicamento”. Sabem menos ainda sobre a porcentagem da substância que atravessa a placenta ou aparece no leite materno, finalmente, é possível que essas pessoas não saibam responder de onde tiraram as informações sobre medicamentos e gestação.

Depois de exaustivas pesquisas a FDA, órgão norte americano que regula o uso dos medicamentos e fiscaliza os alimentos, o estabeleceu uma classificação dos medicamentos, pela gravidade e riscos, que podem ser usados durante a gravidez. Foram estabelecidas cinco categorias (A, B, C, D e X). Grande parte dos antidepressivos é classificada nas categorias B e C, embora não haja nenhum medicamento isento de riscos.

Os pesquisadores vivem avaliando e reavaliando o uso de substâncias durante a gravidez. A doutora Kimberley Yonkers, coordenadora de um programa da Associação Americana de Psiquiatria sobre esse problema, disse categoricamente que a depressão na gestação continua sem tratamento adequado por causa das preocupações mal informadas com a segurança do bebê, o que considera um grave um erro.

A gravidez é um momento de importante mudança emocional para a mulher, havendo um grande aumento do estresse e da ansiedade. Com freqüência a medicação psicotrópica adequada pode ser indispensável para o tratamento desses transtornos (McGrath, 1999), a despeito de a paciente estar grávida.

De modo geral, o tratamento dos distúrbios psiquiátricos em curso durante a gravidez pode apresentar dilemas difíceis, envolvendo sempre uma análise cuidadosa dos riscos e dos benefícios do tratamento. Por isso o intercâmbio continuado entre obstetras e psiquiatras deve ser incentivado fortemente a fim assegurar o melhor resultado possível para a mãe e para o bebê.


A medicina muda de opinião sobre uso de medicamentos na gravidez periodicamente.
De fato os antidepressivos conhecidos atravessam a placenta humana. Mas, de fato, o que eles poderiam causar no desenvolvimento fetal? A depressão, como já se sabe, pode prejudicar significativamente a vida do bebê e da mãe.

A opinião científica dos efeitos de substâncias sobre a gravidez muda muito. Qual será o efeito do álcool, da nicotina dos poluentes, dos defensivos agrícolas impregnados nas verduras e de todos os infinitos produtos com os quais a gestante entra em contacto, querendo ou não. Aliás, as pessoas experimentam certa angústia quando aquilo que acreditam ser melhorar para a saúde, de repente, da noite para o dia, alguma "pesquisa recente" acaba provando exatamente o contrário.

A fluoxetina foi o primeiro antidepressivo chamado “de nova geração”, denominada ISRS (inibidor seletivo da recaptação da serotonina) e o uso na gravidez foi exaustivamente estudado desde seu descobrimento (Wilton, 1998). Os estudos iniciais sobre a segurança do uso desse tipo de antidepressivo (ISRS) durante a gravidez foram, felizmente, bastante tranqüilizadores (Kulin, 1998; Ericson, 1999; Hendrick, 2003; Simon, 2002; Malm, 2005).

O Serviço de Saúde Pública Francês avaliou, em 2000, o uso de medicamentos durante a gravidez. A pesquisa envolveu 1000 mulheres no sudoeste de França e mostrou que 99% das mulheres receberam pelo menos uma prescrição de medicamento (Lacroix, 2000) durante sua gravidez. A média foi de 13,6 medicamentos por mulher, sendo que 1,6% delas receberam medicamentos catalogados na categoria X pela FDA, ou seja, onde os riscos para o feto são maiores que os benefícios.

Nessa mesma pesquisa 59% das mulheres receberam prescrições de medicamentos catalogados na categoria D, que oferece riscos para o feto, porém, a necessidade justificava o uso. Finalmente, 79% das mulheres estiveram expostas a medicamentos dos quais não se dispõe informação sobre seu uso seguro durante a gravidez, seja em animais ou em humanos. Os dados mostraram que as grávidas francesas, possivelmente também dos demais países, estão freqüentemente sujeitas à exposição de medicamentos dos quais nem se conhecem os efeitos sobre o feto.

No entanto, recentemente cogita-se que o uso desses antidepressivos na gravidez, em particular a paroxetina, pode aumentar o risco de malformações fetais, principalmente cardíacas (Wogelius , 2006). O que é verdade um ano pode ser mentira no outro. Será que todos aqueles “trabalhos científicos” que norteiam a conduta de médicos honestos e estudiosos não eram tão científicos assim? Será que as pesquisas pendem para um foco fármaco-comercial? A conduta dos médicos depende diretamente dos resultados de pesquisas e estas dependem de financiamentos. Muitas vezes essas pesquisas são financiadas pelas indústrias farmacêuticas... Assim, muitos trabalhos científicos não são isentos de interesses comerciais.

A GlaxoSmithKline, por exemplo, fabricante de paroxetina, em setembro de 2005 acrescentou na bula de seu produto uma advertência em relação ao seu uso na gravidez, sugeria riscos de malformações cardíacas no feto. Em dezembro do mesmo ano a bula foi refeita e, agora, a substância aparecia reclassificada para a categoria D, que significa não existir evidências positivas de risco fetal humano, logo, poderia ser usada em mulheres grávidas (Dear Health Care Professional letter , 2005).

Dessa forma, não se pode duvidar da honestidade do médico, nem tampouco de sua formação, porém, sua prática depende das informações que recebe. Se as informações são nebulosas, paradoxais ou se escondem fatos científicos preservando o mercado, o médico acaba ficando em uma posição muito delicada diante de suas pacientes.

Com a talidomida, a radioatividade, toxoplasmose, rubéola e uma série de outras agressões à gravidez a medicina, representada exclusivamente pela pessoa do médico, tem sido bastante honesta. De fato existem produtos, substâncias e eventos extremamente lesivos ao feto, sem nenhuma dúvida e, coerentemente, sem mudança da opinião médica.

 

Não se deve consumir nenhum medicamento durante a gravidez?
Generalizar a regra segundo a qual “não se deve consumir nenhum medicamento durante a gravidez e lactação” é falso e perigoso. O crime pode ser por omissão e pela comodidade de pessoas despreparadas. Geralmente se proíbe tudo quando não se conhece nada. Na realidade é uma conduta extremamente demagógica, já que existe uma certa simpatia cultural pelo natural, principalmente em se tratando de gravidez.

Algumas perguntas, entre tantas, não são respondidas pelas pessoas contrárias aos tratamentos medicamentosos durante a gravidez:

- Como se alivia, sem tratamento, o sofrimento da mãe portadora de qualquer transtorno médico simultâneo à gravidez?
- E se esse transtorno da mãe repercutir diretamente sobre a saúde do feto ou da criança posteriormente? Continua valendo a conduta de que grávidas não devem consumir nenhum medicamento?
- Sem tratamento, como ficaria a mãe esquizofrênica, que apresenta sérios riscos de ferir ou mesmo matar seu filho caso não seja tratada?
- Sem tratamento, como ficaria a mãe depressiva que pode desenvolver Psicose Puerperal ou Depressão Pós-Parto e prejudicar irreversivelmente seu filho e a si própria?

A generalização é sempre perigosa, pois, de fato, muitos medicamentos não são proibidos durante a gravidez e amamentação, outros são indiferentes e, outros ainda, são extremamente necessários. Hoje em dia convivemos com algumas tiranias culturais e uma delas, bastante incômoda para a psiquiatria, tem sido o culto ao "alternativo", ao "natural". Trata-se de uma atitude tão hipócrita quanto atraente. Não fosse hipócrita, todos andaríamos a pé, que é o muito mais natural que andar de carro, avião, etc. Não usaríamos sapatos, óculos, telefones celulares, televisão, perfume, amaciantes de roupas... e assim por diante. A expectativa média de vida humana tem aumentado expressivamente e isso se deve à distância cada vez maior do, digamos, estado natural do ser humano.

Um dos tipos de "tirania do natural" é a execração absoluta dos medicamentos em geral para grávidas e mães que amamentam, em particular dos psicotrópicos. Acontece que, para grande número de obstetras, clínicos e pediatras, tem sido muito trabalhosa a tarefa de informar-se e atualizar-se continuadamente a respeito das relações de produtos farmacêuticos com a gravidez ou lactação. É muito mais fácil contra-indicar tudo.

O que as pessoas pouco esclarecidas e muito opinantes não sabem (e, parece, não querem saber), é sobre os efeitos extremamente danosos que os transtornos emocionais proporcionam para a qualidade de vida da gestante, do cônjuge, da família e do bebê. As estimativas sugerem que o risco das mulheres grávidas terem depressão varia de 10 a 25%, com maior prevalência entre 25 e 44 anos de idade (Wisner, 1993).

Outros estudos sugerem que 9 a 14% de todas as mulheres grávidas mostram sinais de depressão (Evans , 2001). Na Europa, são prescritos antidepressivos para aproximadamente 1% das mulheres grávidas (Eggen-Lappe, 2004) e nos EUA o uso de antidepressivos durante a gestação aumentou de 1,5% em 1996 para 6,4% em 2004 (Andrade , 2008).

Apesar da alta freqüência da depressão em mulheres grávidas, as informações das pessoas, pacientes e médicos generalistas ou obstetras sobre o tratamento psiquiátrico durante a gravidez são muito limitadas (Wisner, 1999). São muitos os dados de pesquisa disponíveis para o uso de antidepressivos tricíclicos (ADT) e alguns inibidores seletivos de recaptação da serotonina mais novos (ISRS) em pacientes grávidas e/ou amamentando.

Muitos pesquisadores têm concluído que a exposição a estes antidepressivos não aumenta o risco para a morte intra-uterina ou para defeitos congênitos ao nascimento. Outros autores, entretanto, ressaltam que são raras as substâncias totalmente isentas de risco, mas reconhecem ser extremamente difícil privar gestantes de medicamentos quando estes são necessários (Castro, 1998). Dessa forma, considerar a relação custo-benefício dos tratamentos em grávidas é fundamental.

Sabe-se hoje que os efeitos de medicamentos sobre a gestação dependem de muitas coisas; dependem da substância, da paciente, da época de da gravidez em que houve exposição, da dose usada. Baseado nessas variáveis é sensato, primeiro, escolher uma substância reconhecidamente classificada como Categoria B ou C. Segundo, verificar se a gestante não apresenta sensibilidade exagerada ao medicamento, intolerância ao mesmo ou outra condição médica que a impeça de ser medicada. Terceiro, preferir iniciar o tratamento no terceiro trimestre da gravidez, se possível. Finalmente, verificar a menor dose eficiente.

Risco de anomalias congênitas 
Algumas substâncias estão seriamente relacionadas a prejuízos do feto. São elas:

Medicamentos quimioterápicos (para o câncer)
Talidomida (para enjoo)
Isotretinoína e etretinato (contra a acne).
Hormônios: androgênios e tiroideanos.
Medicamentos antitiroideanos.
Anticonvulsivantes (alguns).
Vacinas com vírus vivos (por exemplo para rubéola)
Antidiabéticos orais
Alguns analgésicos.
Alguns antibióticos (tetraciclinas, estreptomicina, gentamicina, cloramfenicol, sulfas). As penicilinas parecem ser seguras.
Anticoagulantes orais (a heparina, por sua vez, não atravessa a placenta e é o anticoagulante de escolha durante a gravidez).

Cogita-se sobre um aumento da taxa global de anomalias congênitas nos grupos de mães expostos ao uso de paroxetina ou fluoxetina durante o primeiro trimestre de gravidez, quando comparado com o grupo controle, sem uso desses medicamentos. O principal risco são as malformações cardiovasculares (Diav-Citrin, 2008). Segundo constatou ainda a pesquisa, a exposição da gestante a 10 cigarros por dia pode ter a mesma importância que a exposição a esses antidepressivos.

Segundo ainda a pesquisa de Diav-Citrin, as complicações perinatais em lactentes estavam presentes em 42 nascidos de 206 mães em uso de paroxetina (20,4%) e em 20, entre 116 (17,2%) que usavam fluoxetina. Os efeitos perinatais mais comuns no grupo exposto aos medicamento foram problemas respiratórios, sonolência, choro excessivo e tremores. As complicações mais graves foram convulsões em 1,9% no grupo da paroxetina, 0,9% no grupo fluoxetina e 0,1% nos nascimentos de mães que não usavam nada.

O risco das anomalias cardiovasculares em recém-nascidos de mãe que usavam antidepressivos ISRS durante a gravidez, segundo o mesmo trabalho de Diav-Citrin, foi maior quando o uso dos medicamentos se deu no primeiro trimestre de gestação e o antidepressivo mais comprometedor foi paroxetina.

A principal anomalia cardiovascular relatada nos grupos expostos aos antidepressivos foi a chamada Persistência de Comunicação Interventricular (CIV). Entretanto, questiona-se, hoje em dia, a metodologia usada nessas pesquisas. Esses achados, por exemplo, podem ter sido contaminados pelas malformações produzidas pelo uso concomitante dos antidepressivos e de mais de 10 cigarros por dia pelas gestantes. Por isso esses resultados devem ser interpretados com cautela. De qualquer forma, entretanto, o primeiro trimestre de gestação deve ser considerado um período de cautela.

Comprometendo mais ainda a credibilidade dessas pesquisas, deve-se levar em conta que as anomalias cardiovasculares em recém-nascidos aparecem com certa porcentagem na população geral. Além disso, os grandes estudos sobre a fluoxetina em gravidez humana antes da pesquisa de Diav-Citrin não tinham observado qualquer associação dessa substância com malformações cardiovasculares.

 Nunca se sabe, com certeza, se há conflito de interesses nas pesquisas farmacêuticas.Conflito de interesses é um termo usado quando um determinado laboratório financia as pesquisas. As dúvidas entre os médicos aumentam mais ainda quando um mesmo pesquisador chega a conclusões opostas. Curiosamente, em 2002 os dados de um estudo não mostraram diferença significativa na freqüência de malformações em recém nascidos de mães em uso de antidepressivos ISRS e filhos de mães não usuárias (Diav-Citrin, 2002). Entretanto, 3 anos depois, os estudos do mesmo autor mostraram diferenças significativas (Diav-Citrin , 2005).

As conclusões sobre o aumento do risco de anomalias cardiovasculares em gestantes expostas ao uso de fluoxetina e paroxetina pode representar um artefato (um viés que falseia a pesquisa), segundo opinião de outros pesquisadores (Bar-Oz, 2007). Além disso, uma avaliação mais recente (Einarson, 2008) de dados em 2205 crianças de mães expostas à paroxetina verificou que a taxa de anomalias cardiovasculares não foi significativamente superior à taxa encontrada na população geral (0,9%).

 A comunicação interventricular

A comunicação interventricular (CIV) é a lesão cardíaca mais comumente encontrada. Aproximadamente 20% dos pacientes nos registros de cardiopatias congênitas são portadores de CIV como uma lesão solitária. Uma etiologia multifatorial é considerada, na qual a interação entre a predisposição hereditária e influências ambientais resultam neste defeito.

A incidência nos nascimentos vivos é de aproximadamente 2 a 6 por 1.000 gestações, que significa até 0,6%. A incidência de todas as cardiopatias congênitas é de aproximadamente 8/1000, resultando em 0,8%. Esses números da população geral tornam difícil saber, exatamente, qual seria a participação dos antidepressivos no aparecimento dessa malformação.

Entre todas as malformações fetais o defeito do septo ventricular é o mais comumente detectado. Quando este defeito é de grandes dimensões há repercussão clínica de insuficiência cardíaca precoce e a presença de um sopro é constatada. A ecocardiografia tem papel importante no diagnóstico e na análise da repercussão da CIV e o tratamento é, habitualmente, cirúrgico.

Outros pesquisadores têm estudos realizados em roedores expostos à paroxetina ou fluoxetina durante a gravidez que não revelaram aumento na taxa de anomalias congênitas (Baldwin, 1989; Rayburn, 2000; Byrd, 1994). Por outro lado, o tabagismo foi previamente associado a defeitos cardiovasculares em diversos estudos (Kuehl, 2003). Então fica difícil saber, exatamente, se as eventuais anomalias cardíacas foram devidas ao uso de antidepressivos, ao cigarro ou foram coincidências.

Outras pesquisas sérias e bem elaboradas (Einarson, 2001; Cohen, 2006) mostram que a interrupção dos antidepressivos acarreta graves riscos para as mulheres (e para os fetos) quando eles são necessários. A decisão sobre a continuação do antidepressivo durante a gravidez deve ser considerada analisando-se todos os aspectos envolvidos, inclusive se será viável a interrupção desses medicamentos durante o primeiro trimestre da gestação. 

Os Transtornos Emocionais na Gravidez
A gravidez é um período de mudanças emocionais muito conhecido. Trata-se de um estado que não só afeta o curso de eventuais doenças afetivas prévias, como por exemplo o Transtorno Depressivo ou Transtorno Bipolar, proporciona surgimento de desconfortos emocionais novos e circunstanciais, mas também exige cuidados na escolha do possível tratamento medicamentosos, quando necessário. 

Diante de um desarranjo emocional durante a gravidez, fazer de conta que não está acontecendo nada é a conduta habitual de muitas pessoas, médicos ou não. É o medo da necessidade de se tomar alguma atitude terapêutica que não se sabe qual. Quando fazer de conta que não está acontecendo nada não é mais possível, recomendam alguma coisa à base de maracujá. A grávida com algum transtorno emocional sente-se muito pior em ver seu estado minimizado e banalizado... Pior que tudo isso é o famoso e fatídico conselho: "- precisa ter pensamentos positivos...".

O atendimento pré-natal não serve apenas para medir a pressão arterial, peso, altura do útero e outras coisinhas que a atendente de enfermagem faz muito bem. Os cuidados emocionais são importantes para detectar instabilidades de humor, indícios de depressão, fobias graves e outras alterações que podem fazer da gravidez um verdadeiro buraco negro na vida da pessoa.

A gravidez é um período especialmente delicado para mulheres portadoras de Transtorno Depressivo. É importante determinar o risco desse transtorno e dos vários tipos de tratamento. O acompanhamento pré-natal é onde pode haver melhor oportunidade para detectar pacientes com risco emocional, bem como oferece melhores condições de tratamento e prevenção (Stocky, 2000).

Gold, desde 1999 vem constatando que, além dos números de tratamento para transtornos do humor serem cada vez mais crescentes, uma grande proporção destes pacientes, particularmente com depressão maior ou grave, são mulheres grávidas. A eventual necessidade de orientação psiquiátrica durante a gravidez objetiva, além do alívio da paciente, diminuir os riscos e conseqüências da exposição do feto aos fármacos, bem como diminuir os riscos da doença psiquiátrica para a mãe e o bebê.

Os distúrbios emocionais que ocorrem durante a gravidez ou puerpério (pós-parto) podem ser uma primeira manifestação psiquiátrica na vida da mulher ou, como parece ser mais freqüente, um agravamento de transtornos emocionais prévios. Independente de sua origem, os distúrbios psiquiátricos durante este período podem ter implicações profundas para a saúde mental da mãe e, sobretudo, para seu relacionamento com a criança e com outros membros da família. Também se constatam sérios prejuízos no desenvolvimento dos filhos de mães emocionalmente problemáticas.

Nas crises de depressão ou de euforia graves, as pacientes podem desenvolver um quadro com sintomas psicóticos e, desta feita, comprometer profundamente seu relacionamento com o bebê, não raramente colocando em risco a segurança dele.

No período pós-parto as mulheres com Transtorno Afetivo Bipolar apresentam um risco excepcionalmente elevado para manifestar crises; sejam de euforia (mania), de depressão ou ambas. Nesse último caso, quando ocorrem ambas formas de crises, eufóricas e depressivas, de forma quase simultânea, falamos em pacientes rápidos cicladores

Um dos desafios principais no Transtorno Afetivo Bipolar é o manejo clínico justamente desses casos que apresentam ciclos rápidos de euforia e depressão. O tratamento deve ser conduzido intensivamente durante a gravidez e continuado no período pós-parto.

A dificuldade do tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar está no fato dos antidepressivos, normalmente empregados nas crises de depressão, facilitarem crises de euforia (mania), principalmente nos pacientes rápido cicladores (Leibenluft, 2000). Os estabilizadores do humor mais prescritos para essa finalidade têm, geralmente, efeitos anti-eufóricos mais potentes do que efeitos antidepressivos, mas devem ser usados com cautela durante a gravidez. 

Opções Terapêuticas
Na situação que envolve tratamento psiquiátrico à gestante as decisões devem ser tomadas pela paciente e pelos familiares, depois de receberem toda informação sobre as conseqüências da doença psíquica sem tratamento e dos eventuais efeitos dos medicamentos sobre o feto.

1. Quando a gravidez é planejada.  
a) Em mulheres que tiveram poucos episódios anteriores de depressão moderada ou naquelas com Transtorno Bipolar com predominância de episódios eufóricos, ao resolverem engravidar devemos ir retirando a medicação progressivamente (Alexis, 1998; Adele, 2000).

Nunca o tratamento deve ser interrompido bruscamente devido ao aumento do risco de recaídas. Caso a paciente esteja em uso de lítio, este deve ser retirado em 3-5 dias depois do teste de gravidez ter dado positivo.

b) Nos casos de Transtorno Bipolar Grave que já tenham tido sintomas psicóticos prévios ou rápida-cicladoras, deve-se manter a medicação com a mínima dose efetiva, se possível, optando pela monoterapia (um só medicamento).

Nas pacientes que utilizam estabilizadores do humor deve-se realizar ecografias a cada 16-18 semanas para avaliar o desenvolvimento do coração e da coluna do feto. Além disso, devem ser monitorados os níveis de medicação a cada mês e medidos os eletrólitos no sangue, bem como os hormônios tireoidianos.

2. Quando a gravidez não foi planejada.
Ao se decidir interromper a medicação deve-se evitar fazê-la de forma brusca. Deve suspender o tratamento em 3-5 dias para evitar recaídas. O índice de recaídas nos 6 meses depois da interrupção do lítio é em torno de 50%. Entretanto, o lítio poderá ser reintroduzido no final do último trimestre da gravidez (Lee, 1998).

A decisão de se interromper ou não a medicação deve levar em conta a historia clínica da paciente, bem como a relação risco/benefício da suspensão do tratamento. As conseqüências de uma recaída podem promover uma acentuada diminuição dos cuidados pessoais e abandono do pré-natal e do acompanhamento médico da gravidez, pode gerar impulsividade, consumo de álcool, tóxico e ideação de suicídio, etc.

De maneira geral, mesmo contando com inúmeras exceções, os psicofármacos devem ser evitados durante o primeiro trimestre da gravidez. Nos casos de Transtornos Afetivos graves e que oferecem risco à grávida ou ao feto, a eletroconvulsoterapia (ECT) é o método mais indicado e seguro (veja coluna ao lado).

Mesmo usando bons critérios, nenhuma decisão está livre de riscos. Um plano individualizado de tratamento diminuirá esses riscos, tanto para a mãe como para o feto. Neste plano terapêutico deve ser incluído a necessidade ou não de internação hospitalar nos caso da paciente se encontrar gravemente doente.

Quando a paciente está em uso de estabilizadores do humor (carbonato de lítio, carbamazepina, valproato ou divalproato, topiramato, lamotrigina), devemos aconselhar sobre o uso de algum método anticoncepcional, lembrando que os estabilizadores anticonvulsivantes diminuem o efeito dos anticoncepcionais orais.

Interromper o lítio durante a gravidez pode ser uma regra geral, porém, pode-se continuar o tratamento com outros estabilizadores em doses baixas. O lítio, entretanto, deve reintroduzido imediatamente depois do parto. Neste caso, se desaconselha terminantemente a amamentação. A amamentação será possível no caso de um estabilizador do humor alternativo ao lítio.


RISCOS DA FARMACOTERAPIA EM GRÁVIDAS

A) ANTIPSICÓTICOS LEVES CLORPROMAZINA

LEVOMEPROMAZINA

SULPIRIDA

TIORIDAZINA

TRIFLUOPERAZINA

AMISULPRIDA

Seu uso durante o terceiro trimestre pode provocar ictericia, movimentos extrapiramidais, hiper e hiporreflexia no recém nascidos (A. Benarrabe, M. Bernardo, E. Arrufat e J. Salva. El manejo e o tratamento de transtornos mentais graves em embarazadas. Actas Luso-Esp. Neurol. Psiquiatr.,1998;26,3:187-2001).

b) ANTIPSICÓTICOS

FLUFENAZINA

HALOPERIDOL

PENFLURIDOL p

PIMOZIDA

PIPOTIAZINA

ZUCLOPENTIXOL

Seu uso, especialmente entre a 6ª e a 10ª semana de gestação, se associa a malformações neonatais. Há sempre absoluta necessidade de se considerar o risco decorrente da suspensão do tratamento com antipsicóticos, tendo em vista o aumento de mortes fetais nesses casos (A. Benarrabe, M. Bernardo, E. Arrufat e J. Salva, 1998).

2. ANTIDEPRESIVOS

 

a) TRICÍCLICOS

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA

IMIPRAMINA

MAPROTILINA

NORTRIPTILINA

Não aumentam o risco de malformações congênitas. Seu uso em período perinatal pode provocar o aparecimento de irritação, convulsões e sintomas secundários aos efeitos anticolinérgicos, próprios deste tipo de medicamento (Lee S.Cohen, M.D., and Jerrolde F. Rosenbaum, M.D. Psychotropic drug use during pregnancy: weighing the risks. J. Clin. Psychiatry 1998;59 (supl 2):18-28).

b) ISRS

CITALOPRAM

ECITALOPRAM

FLUOXETINA

NEFAZODONA

PAROXETINA

SERTRALINA

Exceto para a fluoxetina, os dados que se têm deste grupo são limitados. No caso da fluoxetina, não existe incremento do risco de aparição de malformações congênitas. (Alexis Llewellyn, Zachary N. Stowe, M.D., and Charles B. Nemeroff,M.D.,Ph.D. Depressiom during pregnancy and the porperium. J.Clin.Psychiatry 1997;58(suppl 15):26-32)

c) IMAOs:

TRANILCIPROMINA

MOCLOBEMIDA

SELEGILINA

Os antidepressivos IMAOs devem ser evitados durante a gravidez devido ao aumento da probabilidade de malformações congênitas.(Lee S.Cohen, M.D., and Jerrolde F. Rosenbaum, M.D., 1998)

3. ELETROCONVULSOTERAPIA

Até hoje não existem evidências de malformações congênitas pela Eletroconvulsoterapia. É o método recomendado para situações de alto risco, dado à sua eficácia e segurança (Alexis Llewellyn; Zachary N. Stowe, M.D.; and James R. Strader, Jr. The use of lithium and management of women with bipolar disorder during pregnancy ande lactatiom J. Clin. Psychiatry 1998;59 (suppl 6):57-64).

4. ESTABILIZADORES DO HUMOR

a) LITIO

 

Apesar de controversa, a administração de Lítio durante o primeiro trimestre está associada a um aumento no número de malformações cardiovasculares. Seu uso no período perinatal se relaciona com a síndrome do "floppy baby", caracterizada por cianose e hipotonia muscular (Ellem Leibenluft, M.D. Issues im the treatment of womem with bipolar illness. J.Clin.Psychiatry 1997;58 (supl 15):5-11).

b) CARBAMAZEPINA

De 0,5-1% dos casos de espina bífida estariam relacionados à utilização de carbamazepina no primeiro trimestre. A carbamazepina é uma alternativa para os casos de resistência ao lítio ou, no primeiro trimestre, se a mania não cede com antipsicóticos ou TEC.

Aconselha-se administrar folatos e vitamina K, juntamente com a carbamazepina para evitar a diminuição dos fatores de coagulação, dependentes que são das malformações neuronais (Ellem Leibenluft, M.D., 1997).

c) ÁCIDO VALPRÓICO

O uso do (Di)Valproato de Sódio ou Ácido Valpróico está associado com defeitos na formação do tubo neural em 3 a 5% dos fetos. O Ácido Valpróico não deve, de forma alguma, ser usado na gravidez, inclusive em situações extremas (Ellem Leibenluft, M.D., 1997).

5. BENZODIAZEPÍNICOS

ALPRAZOLAM

BROMAZEPAM

BUSPIRONA

CLOBAZAM

CLONAZEPAM

CLORDIAZEPÓXIDO

CLOXAZOLAM

DIAZEPAM

LORAZEPAM

Existe risco de anomalías congênitas pela utilização de tranqüilizantes benzodiazepínicos durante o primeiro trimestre da gravidez. Sua utilização no período perinatal provoca alterações na termorregulação, pode favorecer apnéia, hipotonia muscular e diminuição na pontuação do Apgar do recém nascido. Seu uso deve ser evitado durante o primeiro trimestre. Entretanto, usados durante o segundo e terceiro trimestre, o uso ocasional de tranqüilizantes benzodiazepínicos não costuma afetar a gestação e o feto de forma negativa (Lee S.Cohen, M.D., and Jerrolde F. Rosenbaum, M.D. , 1998).

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Referência:
Ballone GJ - Gravidez e Medicamentos, in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://psiqweb.med.br/, revisto em 2011.




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 Os medicamentos e substâncias foram, de modo geral, classificados pela FDA (Federal Drugs and Foods Administration) em 5 categorias (A, B, C, D e X), crescentemente, de acordo com o grau de riscos à gestação, tomando por base, predominantemente, o primeiro trimestre da gestação. São elas:

Categoria A – A categoria A se refere à medicamentos e substâncias para as quais os estudos controlados em mulheres não têm mostrado risco para o feto durante o primeiro trimestre e a possibilidade de dano fetal é bastante remota.

Categoria B – Na categoria B, os estudos realizados em animais não indicam que a substância oferece riscos para o feto, mas não há estudos controlados em humanos que mostrem efeitos adversos sobre o feto. Também se aplica aos medicamentos nos quais os estudos em animais mostraram efeitos adversos sobre o feto, mas os estudos controlados em humanos não demostraram riscos para o feto. Podemos considerar os medicamentos e substâncias incluídos nessas duas categoria de prescrição com Cautela.

Categoria C - Os estudos em animais têm demonstrado que esses medicamentos podem exercer efeitos teratogênicos ou é tóxico para os embriões, mas não há estudos controlados em mulheres ou não há estudos controlados disponíveis em animais nem em humanos.

Categoria D – Na categoria D já existe evidência de risco para os fetos humanos, mas os benefícios em certas situações, como por exemplo, nas doençass graves ou que põem em risco a vida e para as quais não existe outra alternativa terapêtica, podem fazer com que o uso durante a gravidez esteja justificado, apesar dos riscos. Podemos considerar os medicamentos e substâncias incluídos nessas duas categoria de prescrição como sendo de Alto Risco.

Categoria X – Finalmente vem essa categoria X, onde os estudos em animais ou humanos têm demonstrado que o medicamento causa alterações fetais ou há evidência de aumento no risco para o feto com base na experiência em humanos ou ambos. O risco supera claramente qualquer possível benefício.

Assim, diante de um profissional (ou o que é pior, um curioso ou parente ‘bem intencionado’) o qual recomenda enfática e empafiamente que “não se deve consumir nenhum medicamento durante a gravidez e lactação”, experimente perguntar em qual categoria se enquadra o medicamento em questão. Verá que ninguém, ou poucas dessas pessoas, entende sobre o assunto ou têm alguma autoridade científica sobre ele. Essa negligência por omissão ou por ignorância científica, infelizmente, é bastante observada entre ginecologistas, obstetras e pediatras.


Um trabalho sobre a Epidemiologia de malformações congênitas em recém-nascidos vivos do Hospital Universitário-Unidade Materno Infantil de São Luis-Maranhão (Epidemiology of congenital malformations in liveborns at the University Hospital Materno Infantil unit of São Luis- Maranhão, Brazil) de autoria de Cristina de Andrade Monteiro e Luis Fernando Carvalho Costa mostra resultados do monitoramento do nascimento de 2663 recém-nascidos durante o período de 04 de outubro de 2000 a 04 de abril de 2001. Encontrou-se uma incidência de 1,43% de malformações, o que representa uma estimativa mínima decorrente da dificuldade no diagnóstico de algumas malformações internas, de manifestação tardia e a precocidade na liberação de pacientes com malformações menores. Veja alguns dados interessantes:
Dos 2663 recém-nascidos monitorados, foram detectadas 38 crianças portadoras de malformações congênitas, o que equivale a 1,43% de incidência.
Dos dados obtidos através de questionários e análise de prontuários se obteve as seguintes informações:
- O peso médio das crianças malformadas foi de 2823,51 gramas mas 21,62% do total apresentaram baixo peso ao nascimento (igual ou menor que 2500 gramas);
- 52,64 % dos recém-nascidos necessitaram dos cuidados da UTI neonatal; 
- Idade gestacional foi adequada para 84,22% das pacientes; 
- 63,15% dos partos foram normais; 
- A idade média das mães foi de 23 anos, e 34% delas tinha 20 anos ou menos;
- A predominância de idade foi para a faixa de 18 a 26 anos (65,7 %);
- 50% das pacientes estavam na primeira gestação;
- Não foi registrado o nascimento de gêmeos com malformações;
- 46,65% das mães sofreram algum tipo de infecção durante a gestação;
- 30 % das pacientes revelaram tentativa de aborto;
- 19,35 % declararam a existência de natimortos em gestações anteriores;
- 52,63% das malformações congênitas ocorreram isoladamente, ou seja, não estavam associadas com outras malformações.
- Polidactilia (mais de 5 dedos), isolada ou associada, foi a mais freqüente (23,68%) e também a malformação congênita que mais claramente mostrou etiologia genética, uma vez que 87,5% das pacientes relataram outros casos dessa malformação em suas famílias.
- Síndrome de Down, isolada ou associada, afetou 21% das crianças;
- A idade média dessas mães foi de 23 anos, sendo que a mais nova possuía 16 e a mais velha, 40 anos.
- Pé torto congênito, isolado ou associado, representou 15,78% dos casos, sendo também uma das malformações mais freqüentes.
Observamos que não houve referência de relação sobre utilização de psicotrópicos e malformações pesquisadas. (veja o trabalho todo)

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Eletroconvulsoterapia
A Eletroconvulsoterapia é o tratamento mais controverso e polêmico da psiquiatria. A própria natureza do tratamento, seu historico de abuso, as apresentações desfavoráveis da midia, testemunhos de pacientes que se julgaram lesados, a atenção especial do sistema legal e a opinião leiga tão convincente quanto desinformada, contribuiram para o contexto extremamente controverso da Eletroconvulsoterapia.

A psiquiatria não teve, junto à mídia, a mesma sorte que teve a cardiologia. Na cardiologia o fortíssimo choque elétrico de 600 volts aplicados no peito para reverter uma fibrilação cardíaca é tido sempre como medida heróica.

Quando a cena aparece em filmes, a platéia respira aliviada por saber que alguma coisa heróica está sendo feita para evitar a morte.
Na psiquiatria, com uma voltagem muitíssima menor, o choque aplicado nas têmporas é criticado e condenado não apenas pela mídia e, conseqüentemente pela sociedade, mas, inclusive, por pessoas ligadas à área de saúde mental. Será que essas pessoas acreditam, de fato, que a morte por parada cardíaca é mais letal que a morte causada pelo suicídio?

De vez em quando somos surpreendidos por notícias sobre hospitais que continuam praticando a ECT, pejorativamente chamada de "eletrochoque", como se esta afirmativa, por si só, colocasse o hospital como praticante de alguma tortura medieval.

Ao contrário do que a população leiga, e curiosamente alguns profissionais da área de saúde mental costumam imaginar, a ECT continua sendo bastante empregada pela moderna psiquiatria. Na Europa em geral e, particularmente nos países nórdicos, a ECT tem sido a primeira indicação terapêutica nas tentativas sérias de suicídio.

A ECT é um tratamento biológico altamente eficaz e bem estabelecido para transtornos psiquiátricos, com efeitos colaterais relativamente benignos e tecnicamente muito bem empregado mediante o uso de anestésicos e relaxantes musculares.

A ECT é usada principalmente para os quadros depressivos graves, com ou sem sintomas psicóticos, nos episódios de mania aguda e esquizofrenia, principalmente no tipo catatônica. Para pacientes com depressão grave e sintomas psicóticos, a ECT é a indicação mais efetiva, entre os tratamentos atualmente disponíveis, com início do efeito mais rápido que outros psicotrópicos (antidepressivos ou antipsicóticos).
Quando se compara a ECT com psicotrópicos, de um modo geral, as evidências apontam para um benefício maior da ECT, freqüentemente exercendo um bom efeito, num prazo curto, principalmente em relação ao risco de suicídio.

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Guias e recomendações da Associação Mundial de Psiquiatria para uso da ECT

"• A ECT deve ser considerada somente depois de uma avaliação intensa e cuidadosa do diagnóstico com a mensuração do balanço entre potenciais benefícios e riscos, incluindo: risco da anestesia, condição física, eventos adversos anteriores – particularmente perda cognitiva – , além do risco de não ter o tratamento.

• A ECT somente deve ser administrada após a obtenção do consentimento informado dos pacientes que apresentem capacidade para tanto ou de seus responsáveis. Devem ser adotados guias
apropriados para pacientes incapacitados.

• A ECT é fortemente recomendada como tratamento agudo inicial para doença depressiva severa, em especial aquelas com sintomas psicóticos, depressão com alto risco de suicídio, de ferir os outros ou a si próprio e de negligência e deterioração física. A ECT é eficaz no tratamento da depressão resistente aos antidepressivos e no controle rápido dos sintomas da catatonia e da desordem maníaca severa prolongada. A ECT está associada a altas taxas de recaídas seguidas da remissão da depressão e é fortemente sugerido o uso continuado da farmacoterapia com antidepressivos por um período de 16 a 20 semanas após a remissão da doença. A ECT não é recomendada para o tratamento geral da esquizofrenia. As evidências são insuficientes em relação aos benefícios em longo prazo e dos riscos da manutenção da ECT para doenças depressivas.

• Considerações cuidadosas sobre os riscos devem ser tomadas em relação a pacientes grávidas, idosos e crianças.

• A ECT é um tratamento seguro, mas com efeitos adversos sobre a memória de curto e longo prazos, e um déficit da memória é quase uma regra. A ECT bilateral está associada a maior comprometimento cognitivo quando comparada à ECT unilateral aplicada no hemisfério dominante do cérebro. A freqüência da ECT e outros parâmetros têm um impacto pequeno na sua eficiência."

Essa é a conclusão do trabalho de Mohamed Abou Salleh, Ioannis Papakostas, Ioannis Zer Vas e George Christodoulou, Eletroconvulsotherapy: criteria and recomendations from World Psychiatric Association, Revista de Psiquiatria Clínica, 33 (5); 262-267, de 2006, dispoível na internet em Scielo.

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