Depressão Pós-Parto

Trata-se de um quadro que pode acometer de 10 a 15% das mulheres no pós-parto.
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A incidência da Depressão no pós-parto é elevada chegando a percentual de 10 a 15% nas mulheres que amamentam. O período de maior incidência está em torno dos primeiros dias do pós-parto, mas esses números são confusos quando se tenta estabelecer diferenças entre Tristeza Materna (Maternity Blues), Depressão Pós-Parto e recorrência de Transtornos Bipolar no puerpério.

A Psicose Puerperal é um quadro delirante, freqüentemente alucinatório, grave e agudo que aparece do segundo dia a 3 meses depois do parto. Atualmente se observa no CID.10 (Classificação Internacional de Doenças) uma tendência à considerá-la, juntamente com a Depressão Pós-parto, como um tipo de Transtorno do Humor, iniciada ou precipitada pelo puerpério (período pós-parto).

É prático dividir as alterações psíquicas mais comuns do puerpério em três tipos; a Tristeza Materna (Maternity Blues), a Psicose Puerperal e a Depressão Pós-parto (Cutrona, 1982). A Tristeza Materna atinge até dois terços das puérperas, desenvolve-se nos 10 primeiros dias de pós-parto e se caracteriza por irritabilidade, depressão, labilidade do humor, choro fácil e indisposição.

Sua diferença com Depressão Pós-parto, apesar de não ser bem esclarecida pelos autores, parece ater-se ao grau de severidade e à evolução, bem menor e mais breve (Hapgood, 1988). Nossa opinião pessoal não é assim, e o curso e época de maior incidência entre esses dois quadros parecem ser muito diferentes.

Estudos epidemiológicos têm estimado que mais de 80% das mulheres em idade reprodutiva, de modo geral, experimenta algum sintoma de humor deprimido. A Tristeza Materna (Blues), por sua vez, apresenta uma prevalência de 25 a 85%, dependendo do critério diagnóstico utilizado.

Os sintomas desta síndrome se iniciam logo nos primeiros dias do pós-parto, diminuindo pelo décimo quinto dia e se resolvendo logo depois. Uma das características de diagnóstico para Tristeza Materna é que seus sintomas característicos não devem ser considerados suficientes para causar sérios danos para o funcionamento da mulher. E isso é diferente da Depressão Pós-parto. Em algumas mulheres, no entanto, o transtorno inicialmente tido como Tristeza Materna persiste, evoluindo para um quadro mais grave de Depressão Pós-parto.

Entre os quadros de depressão iniciada no puerpério (Tristeza Materna, Depressão Pós-parto, Episódio Depressivo Grave), aquela com características de um Episódio de Depressão Maior apresenta uma prevalência entre 10 e 20%, considerando as mulheres que apresentam sintomas nas primeiras semanas depois do parto. Os casos mais leves duram em torno de 30 dias, e se resolvem espontaneamente, e os mais graves persistem até por dois anos. Os critérios são os mesmos para um episódio de depressão maior, com uma predominância de sintomas disfóricos.

Outro estudo realizado por Wisner & Wheeler (1994), foi observado que a depressão iniciada no puerpério ocorre em 10 a 15% nas mulheres, coincidindo com o estudo de M. W. O Hara, realizado em 1986. Os estudos sobre os transtornos emocionais da gravidez e puerpério, originados quase exclusivamente nos Estados Unidos e Europa ocidental mostram que 10 a 15% das mães se deprimem no puerpério (veja artigo do III Fórum Paulista de Psiquiatria na coluna ao lado).

Hearn (1998) também verificou os mesmos números em relação à incidência de Depressão Pós-parto, entre 15 e 20% de todas as parturientes, entretanto, ele acha que essa incidência que pode ser bem maior, considerando que boa parte das pacientes não procuram ajuda para esse problema afetivo ou prefere se utilizar da totalidade dos cuidados médicos para os bebês e não para si mesmas.

O foco desse trabalho é a Depressão Pós-parto, um distúrbio do humor de grau moderado a severo, clinicamente semelhante ao Episódio Depressivo, tal como descrito no DSM.IV (Classificação de Doenças Mentais da Associação Norteamericana de Psiquiatria) e no CID.10, com início dentro de seis semana depois do parto. O assunto da classificação da Depressão Pós-parto ainda não está definitivamente estabelecido. Sob o código F53.0 o CID.10 considera a Depressão Pós-Natal incluída no Transtorno Mental e de Comportamento Associado ao Puerpério e não classificado em outro local.

Utilizando a escala de Edinburgh (Edinburgh Postnatal Depression Scale - EPNDS) Terry (1996) pesquisou alterações emocionais em 3 períodos da gravidez e parto: no último trimestre da gravidez, nas quatro primeiras semanas e no quinto mês depois do parto. Sintomas depressivos foram mais proeminentes no primeiro período, ou seja, no último trimestre de gestação, nas quatro primeiras semanas depois do parto prevaleceram os sintomas de estresse e, no quinto mês de pós-parto, novamente evidenciaram-se sintomas depressivos. Assim sendo, podemos considerar que, embora a Depressão Pós-parto seja detectada entre a sexta e oitava semana depois do parto, ela tende a persistir por um período mais longo.

De modo geral, segundo Machado (1997), entre os autores tem sido mais ou menos uniforme a incidência de 11,8 a 19,8% para a Depressão Pós-parto. A maioria dos trabalhos recentes baseia seu diagnóstico na escala de Edingurgh, considerando-se positivo os casos com escores acima de 13 pontos. Essa incidência tende a diminuir mais tardiamente, e entre 14 e 30 semanas depois do parto o número cai a 10,28% para os quadros de ansiedade e a 7,48% para depressão (Stuart, 1998).

Fatores Predisponentes e Fisiopatológicos
São investigadas, recentemente, as relações entre alterações de humor pré-menstrual (Tensão Pré-menstrual - TPM) e a ocorrência de Depressão Pós-parto. Numa amostragem de 1.329 puérperas submetidas ao testes Zung s Self-rating Depression Scale (SDS) para detecção de Depressão Pós-parto em 6 períodos diferentes (no início, no meio e no final da gravidez, no quinto dia, com um mês e seis meses depois do parto), Sugawara (1997) constatou que a mulher com sintomas emocionais pré-menstruais antes da gravidez é mais propensa a desenvolver Depressão Pós-parto.

Desde a década passada estudos vêm mostrando uma forte correlação entre história prévia de transtornos afetivos, antes ou durante a gravidez, e Depressão Pós-parto (Atkinson, 1984; Cutrona, 1986; Gotlib, 1991; Graff, 1991; Logsdon., 1994; O Hara, 1983, 1983; Whiffen, 1988, 1993). O Hara et cols. (1984) encontraram 21% de Depressão Pós-parto em pacientes que haviam apresentado sintomas depressivos durante a gravidez. Há estudos apontando em 60% a incidência de Depressão Pós-parto entre mulheres que haviam se submetido a tratamento prévio para algum transtorno afetivo, em comparação a apenas 3% entre mulheres sem história prévia de transtorno afetivo (Gotlib s, 1993).

As condições existenciais e vivenciais nas quais se dá a gravidez podem influenciar a ocorrência da Depressão Pós-parto. Foi de 23% a incidência desse transtorno em parturientes adolescentes, enquanto para pacientes adultas foi de apenas 11,9% (Piyasil, 1998). Também é maior a incidência de Depressão Pós-parto em pacientes que experimentam dificuldades adaptativas à gestação (Sugawara, 1997), como por exemplo, nos casos de gravidez não desejada, gravidez contrária à vontade do pai, situação civil irregular, gravidez repudiada por familiares, carência social e outros fatores capazes de desestabilizar emocionalmente a relação entre a paciente e sua gravidez.

Faixas etárias mais baixas da gestante também se relacionam com maior probabilidade de desenvolver-se Depressão Pós-parto. A incidência em parturientes mais adolescentes foi de 23%, enquanto para pacientes adultas foi de apenas 11,9%.

Embora não se possa atribuir, com certeza, um aspecto causal entre disfunção tereoideana e Depressão Pós-parto, esta relação pode existir em pequeno número de casos. Pop e cols. (1991) encontraram 7% de disfunção tireoideana num grupo de 293 puérperas e, entre esse grupo, 21% apresentava transtorno depressivo.

Há também evidências sobre um aumento da incidência de Depressão Pós-parto em primigestas com mais de 30 anos de idade (Kumar, 1984), entretanto, questiona-se se esse achado não estaria relacionado à maior incidência, também, de depressão nas mulheres mais velhas em geral.

Base do Tratamento
O tratamento médico da Depressão Pós-parto deve envolver, no mínimo, três tipos de cuidados: ginecológico, psiquiátrico e psicológico. Além da preocupação médica com o problema, são muito relevantes os cuidados sociais, comumente envolvidos com o desenvolvimento da depressão no período puerperal. Autores enfatizam a necessidade para o tratamento da Depressão Pós-parto, não apenas objetivando a qualidade de vida da mãe mas, sobretudo, prevenindo distúrbios no desenvolvimento do bebê e preservando um bom nível de relacionamento conjugal e familiar (Pritshard, 1996, Nonacs, 1998).

Embora alguns clínicos ainda defendam o uso de progesterona no pós-parto, com finalidades curativas ou preventivas para a Depressão Pós-parto, tal conduta tem sido controvertida. O trabalho de Harris (1996) aponta para uma não correlação entre níveis desse hormônio e alterações do humor pós-parto. Ele mostra sim, a associação do cortisol, diminuído precocemente no puerpério em pacientes que desenvolveram Depressão Pós-parto. Avaliação da função tereoideana deve ser enfatizada e eventuais necessidades de correção são extremamente relevantes.

Psiquiatricamente, o tratamento com antidepressivos tem indicação para os casos onde a depressão está comprometendo a função e o bem estar da mãe. Shou (1998), na Dinamarca, recomenda avaliar-se a relação custo-benefício do tratamento antidepressivo durante e depois da gravidez e considera-o de baixo risco. Atualmente muitos antidepressivos estão sendo estudados em relação à lactação e os Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS) foram os menos presentes no leite materno. Entre estes, a serotonina e paroxetina parecem as melhores alternativas (Háberg, 1997).

Trabalho de Wisner (1998), confirmando pesquisas anteriores, mostra que a expressiva maioria das crianças que se amamentam de mães lactantes que fazem uso terapêutico de sertralina tiveram níveis sangüíneos baixíssimos, tanto de sertralina (3 ng/ml) quanto de seu metabólito N-dimetilsertralina (6 ng/ml ou menos). Em relação ao uso de sertralina, paroxetina e fluvoxamina (todos ISRS) durante a gestação, Kulin e cols. (1998) concluíram não haver nenhum aumento de riscos teratogênicos para o feto nas doses terapêuticas habituais.

Entre os cuidados psicológicos para as pacientes com Depressão Pós-parto tem-se destacado muito o sucesso da abordagem cognitivo-comportamental, preferentemente em grupos de terapia. Meager (1996) refere a melhora do quadro depressivo detectado pelas escalas de Edinburgh para Depressão Pos-Natal, Inventário de Beck para Depressão e Profile of Mood States com esse tipo de terapia.

 

para referir:
Ballone GJ - Depressão Pós-Parto - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2008.

 

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Em trabalho exposto no III Fórum de Psiquiatria do interior Paulista - 2000, o prof. Dr. Ricardo Barini, do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia FCM-UNICAMP, fala da Depressão na Mulher – Visão do Ginecologista.

"O ginecologista tem ocupado uma posição na vida das mulheres quase que central, quando se refere às orientações gerais sobre sua saúde ao longo da relação que mantém com suas pacientes. Assim, desde a adolescente que busca orientação contraceptiva ou sobre o início da vida menstrual, passando pela fase de vida reprodutiva até o período do climatério, temos oportunidade, através da ! convivência na relação médico-paciente de observá-las nos vários momentos da existência e participar dos altos e baixos de que nos construímos. O que no passado era o médico de família, que se tenta recriar em nova versão pós super especialização, hoje é desempenhado pelo ginecologista.

É fundamental que se ressalte a indivisibilidade do ser humano em seu todo biopsíquico. E desta maneira manter a ótica de que o desenvolvimento físico da mulher é paralelo ao seu desenvolvimento emocional. Estas fases são mais claramente identificadas nas mudanças nítidas observadas na puberdade, no desempenho da sexualidade e da maternidade, do preparo para o climatério e no climatério propriamente dito. A partir desta visão longitudinal da vida da mulher é que o ginecologista vai dispor sua atuação como médico.

Dentre as manifestações de depressão mais freqüentemente observadas pelo ginecologista estão a depressão pós-parto, a tensão pré-menstrual e a depressão pós-menopausa. Curiosamente, estas estão relacionadas com alterações ou melhor flutuações nos níveis hormonais femininos. Marcadamente, as flutuações da produção de estrógeno parecem estar envolvidas nestas três condições.

Felizmente para a espécie humana há diferenças importantes na fisiologia do eixo hipotálamo-hipofísário que diferenciam o homem da mulher. Enquanto o homem tem a secreção dos seus hormônios sexuais em ritmo tônico (constante), a mulher desenvolveu um alto grau de elaboração funcional, em que a secreção hormonal é caracteristicamente fásica (cíclica), que regula o mecanismo ovulatório e o ciclo menstrual. São estas flutuações hormonais que impõe às mulheres alternâncias de estados de humor, o que as torna especiais no dia a dia. Enquanto o "humor masculino" varia de acordo com a curva do saldo da conta bancária ou com a privação sexual, as mulheres, de maneira geral, tem momentos de maior receptividade, expansividade, disponibilidade e desejo sexual em períodos específicos, claramente associados com as fases do ciclo menstrual

Inúmeras investigações tentam demonstrar diferenças nos níveis hormonais das mulheres que apresentam sintomas mais significativos da tensão pré-menstrual em relação às que não os apresentam. Isto se refere à progesterona e derivados, ao estrógeno e testosterona plasmáticas. O que parece ocorrer é que níveis mais baixos de serotonina e endorfina determinam neste grupo de mulheres a maioria dos sintomas referidos na fase pré-menstrual, sem que estas diferenças possam ser discriminadas a partir das dosagens dos hormônios esteróides sexuais. Por este motivo é que a maioria dos tratamentos propostos para estes fenômenos se limitem apenas à "sintomato-terapia", isto é à proposta de administração de medicamentos que removam parcial ou totalmente algumas das manifestações da tensão pré-menstrual.

Várias abordagens terapêuticas têm sido propostas dentro destas tentativas de se aliviar os sintomas, como o uso de diuréticos, inibidores de prolactina, inibidores das prostaglandinas, precursores da prostaglandina (ácido gamalinolêico) e bloqueadores da ovulação, como anticoncepcionais e/(ou agonistas do GnRH). Todas têm efeitos variáveis e devem ser utilizados de acordo com a maior ou menor gravidade dos sintomas evidenciados clinicamente para que o sucesso terapêutico seja mensurável (H.Jane Chihal. Síndrome PréMenstrual: atualização para o clínico. In clinicas Obstétricas e Ginecológicas da América do Norte Vol.2 -1990 pg 445, Ed. lnterlivros, Rio de Janeiro).

E o que ocorre quando a depressão é o sintoma mais importante? Provavelmente se relacionem a desequilíbrios nas concentrações dos neurotransmissores na intimidade do sistema nervoso central. Estas manifestações respondem razoavelmente bem à administração de cloridrato de piridoxina (vitamina B6), que elevam minimamente a disponibilidade de serotonina central. Outras medidas semelhantes podem ser adotadas, como a própria administração de medicamentos que atuam na recaptação de serotonina (antidepressivos). Porém, como ginecologista, se este for o caso, no meu entender, a paciente necessita de acompanhamento psiquiátrico paralelo.

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. Ginecologistas prescrevem hormônios, fazem psicoterapia de apoio; psiquiatras indicam anti-depressivos, drogas afins e estão aptos a realizar psicoterapia. Uma ressalva importante deve ser feita quando se fala a respeito do uso de progesterona na síndrome de tensão pré-menstrual. Se no passado os progestágenos foram incluídos como parte do arsenal terapêutico para a tensão pré-menstrual, estudos e observações mais recentes têm demonstrado que seu uso pode, na verdade, agravar os sintomas de depressão e irritabilidade nesta condição. (Epperson CN, Wisner KL, Yamamoto B Gonadal steroids in the treatment of mood disorders. Psvchosom Med 1999 Sep-Oct;61 (5):676-97)

Se durante o período reprodutivo a flutuação hormonal favorece estas alternâncias de humor, no climatério a deficiência de produção estrogênica constante determina tendência depressiva mais constante.

Obviamente esta fase da vida, para uma boa parte das mulheres, coincide com outras situações que favorecem a depressão: o envelhecimento, a mudança da menor necessidade de cuidados dos filhos (síndrome do ninho vazio) ou a frustração pela incapacidade de ter criado filhos independentes (síndrome do ninho cheio), a revisão do relacionamento conjugal frente às novas situações domésticas, etc. Tudo isto associado aos sintomas da deprivação hormonal, como os fogachos, a irritabilidade, insônia, perda de memória, as modificações da pele, dos órgãos sexuais, das mamas, o ressecamento vaginal, a redução da libido como conseqüência ou não desta modificação fisiológica. O resultado final é uma maior tendência à depressão.

A reposição hormonal surgiu como uma alternativa importante para melhorar a qualidade de vida no climatério, respondendo aos anseios das mulheres no seu movimento de libertação "feminista", do "feminino" e da sociedade como um todo, uma vez que a expectativa de vida hoje é muito superior àquela do início do século. Porém a reposição hormonal clássica, baseada no uso da estrogênioterapia, associada ou não aos progestágenos, ainda que controversa na sua indicação universal, nem sempre é capaz de reverter os sintomas depressivos ou de modificar as queixas de redução de libido, mesmo que reverta os sintomas de ressecamento vaginal.

Desde a década de 80, inúmeras investigações testaram os efeitos da administração de derivados de testosterona sobre a libido e sobre o humor. Várias foram as maneiras descritas na forma e a via de se administrar estas medicações, desde injetáveis, compostos orais, transdérmicos e implantes removíveis, até que mais recentemente surgiram os implantes de reabsorção de longo prazo.

Os benefícios encontrados para os sintomas depressivos, queda de humor, de libido, concentração, disposição para as tarefas diárias aparecem em uma série enorme de publicações, quando se associam estrógenos e testosterona em doses baixas, sem os inconvenientes dos efeitos adversos de androgenização do organismo feminino (aumento da pilificação, queda de cabelos androgênica, alteração de voz, hipertrofia de clitóris, etc.). (Sarrel PM Psychosexual effects of menopause: role of androgens. Am J Obstet Gynecol 1999 - Mar;180(3 Pt 2):319-24 Sarrel P, Dobay B, Wiita B Estrogen and estrogen-androgen replacement in postmenopausal women dissatisfied with estrogen-only therapy. Sexual behavior and neuroendocrine responses. J Reprod Med 1998 Oct;43(10):847-56)

Outros efeitos significativos da associação estrógeno-testosterona no climatério se referem às modificações nas lipoproteínas, com redução do colesterol total, redução do colesterol HDL, sem alterações sobre a pressão arterial e outras variáveis cardiovasculares. (Gelfand MM, Wiita B Androgen and estrogen-androgen hormone replacement therapy: a review of the safety literature. 1941 to 1996. Clin Ther 1997 May-Jun;19(3):383-404; discussion 367-8).

Como uma classe especial de esteróide, a tibolona é uma substância que apresenta efeitos característicos específicas de estrógeno, progesterona e andrógeno. Ela tem a vantagem de oferecer em um só produto os efeitos alcançados apenas com a utilização de várias substâncias ao mesmo tempo, como as associações estrógeno-progesterona ou estrogeno-testosterona.

Há vários relatos na literatura demonstrando seus benefícios nos aspectos de melhora na libido e demais funções androgênicas, também sem os inconvenientes de masculinização. Outras situações de depressão presentes em fases críticas da vida também fazem parte do dia a dia da relação do gineco-obstetra com suas pacientes, como a gravidez indesejada, a perda gestacional, a gestação de feto mal formado ou a infertilidade. Estas últimas seguem um cortejo próprio de evolução, com as fases características reações emocionais de choque, negação, raiva, depressão e resolução, também vistas em outras situações clínicas como o diagnóstico de doença letal ou lesão grave. Nestas a capacidade de acolhida, amparo emocional e espaço para a expressão do forte conteúdo emocional de que se revestem estas condições diferenciam a qualidade do atendimento médico.

Eventualmente pode ser indicada a necessidade de medicação antidepressiva por períodos breves, mas na maioria das vezes as pacientes conseguem mobilizar recursos emocionais próprios ao final do cortejo das diferentes fases do "luto", fortalecendo-se, reforçando a relação com seus companheiros e caminhando para um crescimento individual emocional positivos.

Entretanto, estas crises podem servir de ponto de partida para rupturas nos relacionamentos e até início de quadros psiquiátricos de maior severidade, como depressões graves, quadros de psicoses dissociativas, etc., dependentes da personalidade pré-mórbida existente.

De maneira geral, estas são as situações de depressão mais freqüentemente vividas pelos ginecologistas e obstetras no atendimento à mulher nas quais desempenha papel importante de ponto de apoio emocional para suas pacientes.

Porém deve estar sempre atento para perceber quando o atendimento necessita ser ampliado para incluir outros profissionais, sejam psicoterapeutas e principalmente psiquiatras.
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