Depressão e Ansiedade no Idoso

Somente o estudo detalhado, a sensibilidade e prática poderão preparar para que se possa perceber as sutileza dos transtornos emocionais nessa idade.
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A conhecida relação entre sintomas depressivos e idade avançada sempre tem gerado numerosos estudos. A maioria desses estudos aborda a polêmica sobre o fato da depressão no idoso ser considerada, ou não, um tipo diferente das demais depressões. Esse debate inicialmente se concentrou sobre a idade do paciente idoso que sofria de depressão, interessava saber se a depressão era senil, involutiva, pré-senil, etc.

 

Posteriormente, enfocou-se as comparações da idade dos pacientes quando se iniciou a depressão. Nesse caso enfatizava-se antecedentes depressivos, episódios depressivos ou distimia na história pregressa do paciente. Neste caso pretendia-se saber se a depressão era, de fato, senil ou era uma depressão antiga apresentando mais um episódio agudo no idoso.

 

Os argumentos que sustentam ser a depressão no idoso um tipo diferente da depressão de outras faixas etárias se apóiam nas diferenças de sintomatologia. Nos idosos, por exemplo, a depressão se apresentaria com sintomas somáticos ou hipocondríacos mais freqüentes, haveria menos antecedentes familiares de depressão e pior resposta ao tratamento. Apesar disso, a tendência atual é não estabelecer diferenças marcantes entre a depressão da idade tardia e a depressão dos adultos mais jovens. De fato, o que teria de diferente nos idosos seria, não a depressão em si, mas as circunstâncias existenciais específicas da idade.

 

Do ponto de vista vivencial, o idoso está numa situação de perdas continuadas; a diminuição do suporte sócio-familiar, a perda do estatus ocupacional e econômico, o declínio físico continuado, a maior freqüência de doenças físicas e a incapacidade pragmática crescente compõem o elenco de perdas suficientes para um expressivo rebaixamento do humor. Também do ponto de vista biológico, na idade avançada é mais freqüente o aparecimento de fenômenos degenerativos ou doenças físicas capazes de produzir sintomatologia depressiva.

 

Assim sendo, embora os fatores bio-psico-sociais agravantes possam estar associados ao rebaixamento do humor na idade avançada, eles podem gerar confusão a respeito das características clínicas da depressão nessa idade. Os clássicos conceitos de depressão reativa, depressão secundária e depressão endógena se confundem na depressão senil. 

 

 

CAUSALIDADE DA DEPRESSÃO

DEPRESSÃO REATIVA

Reativa a alguma situação vivencial traumática

De fato o idoso passa por uma condição existencial problemática e, muitas vezes, sofrível

DEPRESSÃO SECUNDÁRIA

Secundária à alguma condição orgânica

De fato o idoso costuma desenvolver estados patológicos e degenerativos que facilitam o desenvolvimento da depressão

DEPRESSÃO ENDÓGENA

Endógena é constitucional, atrelada à personalidade

Ora, de fato as pessoas com depressão endógena ou constitucional envelhecem e continuam depressivas

 

 

DEPRESSÃO REATIVA (Reativa a alguma situação vivencial traumática)

De fato o idoso passa por uma condição existencial problemática e, muitas vezes, sofrível.

 

DEPRESSÃO SECUNDÁRIA (Secundária à alguma condição orgânica)

De fato o idoso costuma desenvolver estados patológicos e degenerativos que facilitam o desenvolvimento da depressão.

 

DEPRESSÃO ENDÓGENA (Endógena é constitucional, atrelada à personalidade)

Ora, de fato as pessoas com depressão endógena ou constitucional envelhecem e continuam depressivas

 

Como vemos no quadro acima, pelas condições existenciais a depressão do idoso bem que poderia ser, de fato, reativa. Poderia igualmente ser secundária às condições físicas do idoso e, finalmente, pelos eventuais antecedentes, poderia ser endógena. Nos adultos jovens esta confusão causal é menor, pois os aspectos do entorno existencial estão mais claramente definidos.

 

A depressão nos idosos depende da interação entre fatores ambientais, constitucionais, biológicos e suporte social. Os eventos ambientais são representados pelas questões vitais negativas, como por exemplo perdas e limitações, podem funcionar como desencadeadores da depressão. Os elementos constitucionais são as propensões genéticas ao desenvolvimento da depressão, bem como os traços de personalidade de marcante ansiedade. A biologia do envelhecimento contribui para a eclosão da depressão através das doenças físicas e a conseqüente incapacitação, inclui-se aqui a chamada Depressão Vascular de início tardio, conseqüência das alterações da circulação cerebral. A ruptura de vínculos sociais, perda do espaço ocupacional, a diminuição do rendimento econômico, o isolamento são elementos do suporte social que favorecem a depressão.

 

A incapacidade decorrente da senilidade, por exemplo, é um fator de risco importante a curto e longo prazo para o desenvolvimento da depressão nos idosos. O início da incapacidade gera considerável estresse e alterações negativas do estilo de vida. A imobilidade, a dor, ansiedade, necessidade de hospitalização demorada e reabilitação intensiva, aumento de eventos vitais negativos (perdas de pessoas, materiais, sociais, ocupacionais), sensação de perda do controle sobre a própria vida, baixa autoestima, desmoralização, restrições das atividades sociais e relações interpessoais dificultadas são algumas dessas alterações, que podem precipitar o início da depressão.

 

A Situação Existencial do Idoso

O estudo da psicopatologia da velhice a partir de três aspectos concretos: saúde mental, percepção do envelhecimento e autonomia funcional. Segundo César Vásquez Olcese (2001), parece haver diferenças significativas entre saúde mental e percepção do envelhecimento.

 

 Idoso e Sociedade

 Em países como o nosso, cheios dos problemas derivados do subdesenvolvimento e de necessidades cada vez maiores, normalmente o Estado tende a fixar sua atenção e esforço na solução de problemas conjunturais, problemas que afligem à generalidade dos habitantes. O estado empobrecido não prestigia determinados setores da população, como exigiria a terceira idade.

 

 

 

Por isso, é quase certo dizer que os idosos de nossa sociedade estão marginados. Eles estão excluídos da produção contra sua vontade, tornam-se pouco consumidores, tendem a consumir maiores recursos da saúde, e acabam sobrevivendo a expensas de uma sociedade quase sempre hostil, recebendo as ajudas caridosas que esta se digna oferecer-lhes. Estão excluídos da produção porque ninguém lhes dá emprego, tornam-se pouco consumidores porque não têm dinheiro, não têm dinheiro porque ninguém lhes dá emprego, e consomem recursos da saúde porque adoecem, e adoecem mais porque não têm recursos para a saúde. Forma-se assim um deplorável círculo vicioso.

 

A mídia foi a primeira a detectar essa situação deplorável dos idosos. Os idosos só aparecem em propaganda de planos de saúde, no marketing de supermercados estão as pessoas de meia idade e todos os demais prazeres da vida são monopolizados pelos jovens, irrequietos, barulhentos e coloridos. Mas quem para a conta dos prazeres são as pessoas de meia idade e quem ajudou a erigir a estrutura social, essa mesma estrutura social dos prazeres, forma os idosos.

 

Infelizmente, um dos sintomas deste descuido social geral para com o idoso é o escasso conhecimento que se tem de sua realidade psicológica, de sua subjetividade e da percepção que ele tem de si mesmo e do mundo em que vive. Os estudos referidos à velhice se concentram, em geral, nos aspectos demográficos, socioeconômicos, de seguridade social e de saúde física, deixando de lado a saúde emocional e o colorido dos sentimentos da pessoa que envelhece.

 

É pois, imperioso que a sociedade de um modo geral, e a medicina psiquiátrica em particular, se aproximem e conheçam a dimensão subjetiva, a problemática da saúde emocional e as potencialidades subjacentes do idoso. Muito pouco se sabe sobre como o idoso percebe a si mesmo e a seu envelhecimento, e isso será apenas o primeiro passo para estabelecer uma atenção psicológica e rastrear os fatores materiais e sociais que a determinam a angustia e a depressão que rodeiam o envelhecimento. 

 

A Saúde Mental do Idoso

Saúde Mental poderia ser entendida como o equilíbrio psíquico que resulta da interação da pessoa com a realidade. Essa realidade é o meio circundante que permite à pessoa desenvolver suas potencialidades humanas e, normalmente, essas potencialidades estão estreitamente associadas à satisfação das necessidades humanas.

 

Uma das principais necessidades humanas básicas, para o idoso ou qualquer um outro, é a chamada Autonomia Funcional. Esta, diz respeito à capacidade que tem a pessoa para valer-se de si mesmo, interatuar com o ambiente e satisfazer suas necessidades.

 

Percepção do envelhecimento é a manifestação subjetiva das alterações sofridas a nível somático e funcional, atribuibuídas ao envelhecimento. Isto se expressa numa troca da identidade pessoal, a imagem corporal, a autovalorização, etc. Operacionalmente pode definir-se como a auto-atribuição de traços de velhice. Assim sendo, a percepção do envelhecimento se dá, mais destacadamente, nas seguintes observações:

 

Alterações na aparência física

A grande maioria dos idosos se percebe com menos cabelo, cabelos brancos (91.2%); manchas e rugas na pele (81.1%); problemas de visão e de audição (74.9%); déficit na força muscular (59.7%), etc. A isso se associa uma característica psicológica, que é um forte apego ao passado (57.2%).

 

Os fatores sociais e os elementos gerais parecem exercer uma forte influencia. As mulheres levam mais em conta as mudanças em sua aparência externa, os homens, por sua vez, ressentem mais a debilidade física.

 

Dentro da percepção do envelhecimento, cabe chamar a atenção sobre a explicação que os idosos realizam de sua velhice, e sobre a rapidez com que esta se instaura para eles. O ritmo do envelhecimento é percebido de forma diferente por homens e mulheres. A maioria dos homens (59.1%) pensa envelhecer de forma lenta ou pouco a pouco. As mulheres (52.7%), em troca, vêem este processo como algo normal, nem lento nem rápido.

 

A correlação entre Saúde Mental e Percepção do Envelhecimento faz supor uma influência negativa dos problemas psicológicos sobre a autopercepção dos idosos. A presença de ansiedade, irritabilidade, sensação de insuficiência, de inutilidade, entre outras, pode levar aos idosos a supervalorizar (e em alguns casos extremos, a acelerar) alguns traços próprios da velhice.

 

Da mesma forma, é lícito supor que a presença de certos traços do envelhecimento e seus efeitos nas vidas das pessoas possam gerar problemas psicológicos, já que, ao que parece, as limitações do envelhecimento e a marginalização social concomitante, terminam por afetar o equilíbrio interno dos indivíduos. O mais provável é que exista uma influencia recíproca entre ambos fatores, os mesmos que à maneira de um círculo vicioso se retro-alimentam mutuamente.

 

Autonomia Funcional

Entre as principais características da perda progressiva da Autonomia Funcional estão os problemas de mobilidade, de mover-se de um lugar a outro, principalmente entre lugares distantes (40.9%). Outra limitação importante está no ato de preparar seus alimentos (32.7%) e, finalmente, em conseguir as coisas que necessitam (29.6%).

 

A discriminação que sofrem as mulheres no campo ocupacional, econômico, familiar e outros, notadamente a descriminação maior da qual foi vítima a mulher hoje senil, produz um efeito acumulativo que acaba resultando numa velhice mais problemática.

 

Tendo uma vida marginalizada e deficitária produz-se, quase sempre, uma velhice com problemas. Neste sentido, está certo o ditado que diz: “envelhece-se como se viveu”. Isso significa que o envelhecimento pode ser problemático na medida em que a vida tenha sido complicada ou, mais comumente, na medida em que a pessoa teve dificuldade em adaptar-se à vida.

 

As condições materiais de existência e o suporte familiar são fatores decisivos na sensação de Autonomia Funcional dos idosos. Estando suas necessidades melhores satisfeitas, haverá maior independência e liberdade de ação.

 

Em síntese, muitos problemas da Autonomia Funcional podem ser explicados a partir de fatores individuais, familiares e sociais. Entre os fatores individuais, em primeiro lugar se encontra o perfil psicológico e mental prévio da pessoa que envelhece, em seguida vem o nível educacional, as experiências vitais críticas, os acidentes, as doenças pregressas e atuais, a ocupação pregressa e atual, etc.

 

Socialmente, está em primeiro lugar, sem dúvida, a contundente influência restritiva que a sociedade exerce sobre os idosos, limitando suas possibilidades de atuação, oprimindo-os sob os modelos e padrões do "velho", e restringindo suas possibilidades de participação. De modo geral, não existe uma velhice típica, padrão, característica e igual. Existem múltiplas velhices; tantas como sociedades, culturas e classes sociais.

 

A Depressão e outros transtornos do humor, incluindo também as alterações ansiosas, são problemas psicológicos que, em muitíssimos casos, se expressam através de uma ampla variedade de transtornos físicos e funcionais na senilidade. Os próprios sintomas emocionais depressivos e típicos se constituem numa das principais queixas dos idosos.

 

Um dos mais adequados modelos de abordagem da depressão na terceira idade é o modelo bio-psico-social, o qual, como diz o nome, congrega os aspectos sociais, psicológicos e orgânicos como ingredientes necessários para produzir e manter o quadro depressivo. Sobre esse modelo bio-psicosocial, atualmente muito aceito, a medicina poderia atuar com eficácia num ou dois, ficando o aspecto social submetido à atuação política, notadamente nessa questão da terceira idade.

 

Depressão Relacionada ao Luto

Segundo dados recentes do censo norte-americano, 78% das pessoas viúvas têm 65 anos ou mais. O luto da viuvez tem sido descrito como o evento mais estressante da vida cotidiana. Na idade de 65 anos, mais de 50% das mulheres e 14% dos homens enviuvaram ao menos uma vez (Katherine Shear, American Psychiatric Association – 158o. Annual Meeting – May 2005 - Atlanta – Geórgia – USA).

 

Comparados aos indivíduos casados, há um aumento nas consultas médicas gerais pelos viúvos no primeiro ano após a perda. O luto é associado a um aumento da mortalidade dos enlutados e as causas de morte são variadas nos diferentes estudos, geralmente incluem suicídios e acidentes.

 

É provável que a depressão não reconhecida e não tratada contribua de maneira substancial para essa mortalidade aumentada. Viúvos com episódios depressivos maiores, comparados aos que não têm depressão, têm uma percepção negativa da própria saúde, são mais propensos a engajar-se em atividades pouco saudáveis, como fumo ou uso de drogas, e tendem a apresentar comprometimento do sistema imune. Além disso, estudos têm documentado que o luto é um fator de risco para o desencadeamento de transtornos de ansiedade.

 

Embora a morte súbita de um ente querido possa desencadear a depressão, isso também pode resultar em um Transtorno de Estresse Pós-Traumático, Transtorno de Pânico, Transtorno de Ansiedade Generalizada e Transtorno Obsessivo-Compulsivo, todos eles observados no período de elaboração das perdas.

 

O luto traumático, uma condição recentemente reconhecida, é uma condição especialmente debilitadora. O foco é a revisão da apresentação clínica, fatores de risco e o tratamento dos transtornos de ansiedade e do humor relacionados ao luto, inclusive o luto traumático.

 

A ocorrência de Transtorno Depressivo Maior em esposas enlutadas geralmente é percebida em um intervalo de tempo decorrido desde a morte de 2 a 6 meses, em 24 a 30% das pessoas. Ao longo de 1 ano esta prevalência se reduz para 16% e permanece mais ou menos estável até 2 anos, em 15%.

 

Provavelmente este fato se deve à existência de dificuldades de elaboração das perdas nessa parcela da população. O luto complicado geralmente está associado à história pessoal anterior de Transtorno Depressivo (24% com história anterior contra 8% sem antecedentes depressivos) e história familiar de Transtorno Depressivo (37% contra 24%).

 

Depressão e Demência 

A demência implica sempre num comprometimento importante e irreversível na qualidade de vida da pessoa, portanto, se a demência foi diagnosticada, o prognóstico é sempre reservado. Não é raro encontrarmos quadros similares à demência em idosos hospitalizados, os quais, se apropriadamente tratados, restabelecem a saúde cognitiva. Entretanto, embora alguns autores mencionem esses quadros sob a denominação de demências reversíveis, na realidade trata-se de Delirium, um quadro diferente de Demência.

 

As demências verdadeiras, sejam elas resultado de um quadro progressivo como a Doença de Alzheimer ou de Demência Vascular, ou de natureza estável, como as seqüelas de AVC, serão sempre irreversíveis. Embora as atuais tendências para o tratamento da demência, como por exemplo o uso de inibidores da acetil-colinesterase ou programas de reabilitação cognitiva, tragam inegáveis benefícios para os pacientes, não é possível ainda, restituir o nível de cognição anterior.

 

O Brasil já pode ser considerado um país envelhecido, apresentando mais de 7% de idosos na sua população. Portanto, a medicina deve aparelhar-se para distinguir o envelhecimento normal do patológico, bem como a demência da depressão senil (pseudodemência depressiva).

 

Nesta última questão, tem sido às vezes bastante difícil diferenciar o envelhecimento normal dos eventuais pródromos de uma demência incipiente. As alterações neurofisiológicas associadas ao envelhecimento começam a aparecer cedo na vida das pessoas, geralmente em torno dos 40-50 anos e, dependendo de fatores genéticos, ambientais e antecedentes médicos pessoais, evoluem de forma muito variável entre as pessoas.

 

Anteriormente acreditava-se que os neurônios jamais se multiplicavam na vida adulta, entretanto, hoje já se demonstrou eles podem replicar-se a partir das chamadas células-fonte, porém, essa multiplicação não costuma ser suficiente para neutralizar totalmente a perda progressiva da população neuronal do cérebro. Mesmo ocorrendo alguma reorganização benéfica de sinapses e dendrítos ao longo dos anos, bem como modificações no número e sensibilidade dos neuroreceptores, alguma alteração na performance cognitiva é observada e constatada em testes neuropsicológicos com o envelhecimento.

 

As habilidades mais preservadas no idoso são aquelas resultantes da substancial aprendizagem, isto é, habilidades bem consolidadas e, portanto, mais resistentes à deterioração mnêmica. Avaliar essas habilidades sólidas é um dos primeiros passos para o diagnóstico de demência.

 

A avaliação do nível de consciência global deve levar em conta também o nível de conhecimentos gerais do paciente. E este último, será sempre conseqüente a educação formal do paciente. O exame da leitura costuma ser conjunto à avaliação da compreensibilidade, ou seja, não se avalia apenas a leitura em voz alta, mas também a interpretação do que foi lido.

 

Existem diferentes comprometimentos nas habilidades verbais que aparecem no exame da comunicação. Em geral, as alterações de linguagem ocorrem a nível léxico-semântico. Neste caso investiga-se a lembrança de palavras, a nomeação de objetos, a fluência verbal e o nível discursivopragmático. Porém, o vocabulário deve ser avaliado com algum cuidado, relevando-se os discretos déficits de nomeação freqüentes em qualquer pessoa. Excluída essa possibilidade fisiológica, a dificuldade de dar nomes às coisas (disnomia) será considerado um dado valioso na avaliação cognitiva. Quando a dificuldade para nomear é gráfica, chamar-se-á disgrafia.

 

Ainda na avaliação da comunicação, os pródromos demenciais costumam mostrar alguma dificuldade de narração de histórias, interpretação da eventual mensagem da história ou do ditado e dificuldades de informar adequadamente sobre a situação global a que se refere à história.

 

O declínio de memória do idoso normal ocorre de modo discreto e se dá, predominantemente, na memória operacional ou de trabalho. Será sempre bom lembrar que a aquisição de conhecimentos e de aprendizado também declinam com a idade, juntamente com a capacidade de retenção mnêmica mas, mesmo assim, será possível ao idoso normal, apreender e manter na memória a maior parte das solicitações do cotidiano. Um exame neuropsicológico minucioso da memória é indicado sempre que existir queixas significativas, embora a presença de queixas de memória em idosos normais seja bastante comum. Há alguns medicamentos que interferem na cognição e são largamente consumidos pela população de idosos.

 

Pseudodemência Depressiva

Cabe ressaltar também a presença de depressão emocional, a qual pode chegar a 20% dos idosos, afetando a cognição e a motivação para a memória. A depressão comumente produz um déficit mnêmico, especialmente após os 40 anos, e esse prejuízo de memória do depressivo pode ser confundido com um quadro inicial de demência. Essa confusão depressão-demência pode ser maior ainda, levando-se em conta o fato da depressão freqüentemente ter características atípicas nos idosos.

 

O termo pseudodemência depressiva pode sugerir, erroneamente, que os déficits observados serão reversíveis com o tratamento adequado da depressão. Embora isso ocorra em alguns casos, não pode ser considerado como regra geral. Boa parte dos pacientes inicialmente diagnosticados como deprimidos (pseudodementes) apresentaram, depois de algum tempo, verdadeiros sinais de demência, apesar da melhora inicial com o uso de antidepressores. Os próprios estudos de imagem cerebral podem revelar sinais mais compatíveis com demência do que da depressão nos pacientes diagnosticados com pseudodemência depressiva.

 

Assim sendo alguém poderia pensar: "de que adianta conhecer a pseudodemência depressiva, se esta corre paralelamente à demenciação verdadeira?" De fato, embora, possa haver no idoso um déficit cognitivo compatível com a idade e de pequena monta, a presença concomitante de depressão aumenta essa deficiência ao ponto de, aos menos avisados, parecer um verdadeiro quadro de demenciação pura.

 

O benefício de se saber da existência da Pseudodemência Depressiva e de questionar esse diagnóstico está, primeiramente, no fato de minimizar o prejuízo cognitivo com o tratamento da depressão. Em segundo, diante da possibilidade de melhora, estimular familiares e médicos para o tratamento daquele que se tinha por exclusivamente demenciado.

 

Mas, é bom que se tenha em mente, que embora o tratamento com antidepressivos traga melhora aos sintomas cognitivos, esses pacientes normalmente estão mais comprometidos que seus pares não-deprimidos. Embora possa haver comprometimento da disfunção cognitiva pela depressão, isso não exclui a presença de demência subjacente. No caso de idosos deprimidos, uma das principais características do exame neuropsicológico é a discrepância entre os resultados e as queixas apresentadas.

 

O exame neuropsicológico pode também ser normal em alguns casos de demência incipiente, principalmente em indivíduos com elevada escolaridade. Isso ocorre porque, embora tenha ocorrido declínio de funções cognitivas, o desempenho ainda permanece dentro da faixa de normalidade.

 

Depressão versus Demência

Embora haja diferenças diagnósticas entre a cognição prejudicada pela depressão e a demência, é bom lembrar, como já foi dito, que as duas situações não devem ser encaradas como distintas, tendo em vista que, mais provavelmente, elas possam coexistir (prof. Paulo Mattos da UFRJ).

 

 

CARACTERÍSTICAS

DEPRESSÃO

DEMÊNCIA

Início

Preciso

Indeterminado

Progressão

Rápida

Lenta

Atendimento Médico

Mais precoce

Mais tarde

Valor da queixa

Detalhada

Ausente

O que é valorizado pelo paciente

Os fracassos

Os sucessos

Esforço e disposição

Pouco

Mantido

Sociabilidade

Perdida

Mantida

Piora

Pela manhã

Pela tarde

 

 

Geralmente, no exame neuropsicológico do deprimido se observa uma grande discrepância entre as queixas apresentadas e os resultados do exame. Embora as queixas sejam contundentes e freqüentes, os déficits realmente constatados pelos exames são quase sempre pequenos ou inexistentes. Esta discrepância é importante para consolidar o diagnóstico de déficit secundário à depressão.

 

O paciente com déficits cognitivos secundários à depressão tem um comprometimento maior da recuperação da memória imediata, logo após a apresentação pelo examinador, como se houvesse uma "preguiça" para lembrar as coisas que acaba de apreender. A recuperação tardia, depois de alguns minutos ou horas é basicamente normal. No caso de demências, a recuperação imediata está igualmente comprometida, mas a recuperação tardia tende a ser bem pior que a imediata, evidenciando perda de material ao longo do tempo.

 

Os déficits cognitivos relacionados à depressão também têm como característica seu curso flutuante ao longo do dia ou dos dias, podendo estar hora normal e hora muito prejudicado.

 

Naquelas pessoas deprimidas que apresentam déficits cognitivos variados, estes últimos melhorariam com o uso de antidepressivos que levariam à remissão da depressão.

Quando a melhora cognitiva não parece ser completa, apesar de ter ocorrido remissão completa ou quase completa do quadro depressivo, deve-se ponderar duas hipóteses:

 

a) existe déficit cognitivo real subjacente ao quadro, isto é, demência incipiente com déficit apenas exacerbado pela depressão (excess disability) ou;

b) os antidepressivos estão, de algum modo, interferindo na cognição.

 

Embora existam relatos sobre o comprometimento de memória com o uso de Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRSs), em especial a fluoxetina, classicamente aquele déficit ocorre com o uso de antidepressivos tricíclicos. Sabe-se que quanto maior a atividade anti-colinérgica, maior a possibilidade de indução da dismnésia. Na verdade, qualquer fármaco com propriedade anti-colinérgica pode induzir o mesmo efeito. É interessante observar que os déficits causados por antidepressivos tricíclicos poderem ser indistinguíveis daqueles causados pela depressão. Essa perda cognitiva determinada pelo próprio antidepressivo será classificada como Delirium.

 

Neste caso, deve-se trocar o antidepressivo tricíclico para um Inibidor Seletivo da Recaptação da Serotonina (ISRS), ou para venlafaxina, bupropiona ou a mirtazapina. Deve ser evitado o uso concomitante de benzodiazepínicos, que podem causar déficit mnêmico por vezes muito significativo,. A mirtazapina, pelos seus efeitos ansiolíticos, em geral permite ao médico não usar benzodiazepínicos.

 

Depressão por Razões Circulatórias

Existem múltiplas barreiras ao diagnóstico da Depressão de Início Tardio, tais como, por exemplo, as próprias circunstâncias existenciais do envelhecimento e o estresse relacionado ao panorama social do idoso, a falta de exames de laboratório em larga escala, as dificuldades de atendimento médico especializado dos idosos, etc. Estudos recentes apontam a possibilidade dos quadros depressivos de início tardio serem pródromos ou uma manifestação inicial da demência que viria mais adiante.

 

 A hipótese da Depressão de Início Tardio ser conseqüência das alterações vasculares encontradas nos idosos foi enunciada por Hickie et aI. em 1995, conforme se segue: “...presumimos que a insuficiência cerebrovascular em pessoas idosas leva a alterações significativas em estruturas subcorticais e nos núcleos da base, estruturas envolvidas nos transtornos do humor de início tardio...” (Hickie I, Scott E, Mitchell P, Wilhelm K, Austin MP, Bennett B - Subcortical hyperintensities on magnetic resonance imaging: clinical correlates and prognostic significance in patients with severe depression. Biol Psychiatry. 1995 Feb 1; 37(3): 151-60). 

 

Um dos interesses em conceituar esse tipo, digamos, mais orgânico de depressão no idoso, que é a Depressão de Início Tardio de outras formas de depressão, é a atitude preventiva contra doenças circulatórias cerebrais e um tratamento mais adequado.

 

As pesquisas neurofuncionais apontam também para a chamada leucoencefalopatia, que se caracteriza por lesões de origem vascular observadas na substância branca à ressonância magnética, está diretamente relacionada à Depressão de Início Tardio. Essas lesões na substância branca, juntamente com uma redução do volume dos núcleos da base, estão presentes em aproximadamente 60% dos pacientes com Depressão de Início Tardio, contra apenas 10% dos pacientes com depressão de início precoce.

 

Os estudos sobre a depressão vascular também incluem a ocorrência concomitante de hipertensão arterial e doença das coronárias, ambas como fatores de risco para lesões frontais e dos núcleos cinzentos da base.

 

Estes fatores orgânicos, vasculares, interagem com os fatores psicológicos, com os eventos vitais negativos do envelhecimento, com fatores genéticos e com fatores sociais aumentando muito a vulnerabilidade à depressão.

 

Essa teoria da depressão de origem vascular como um outro tipo de depressão tem gerado diversas propostas e reflexões. Um dos critérios para o diagnóstico inclui a presença de alteração vascular cerebral, mais os fatores de risco cardiovasculares (hipertensão arterial e/ou doença coronariana) junto com a existência de lesões à ressonância magnética.

 

Dentro desse panorama, uma das conseqüências da depressão em pacientes com lesões vasculares seria a resistência ao tratamento com um determinado antidepressivo (monoterapia), sendo necessário, muitas vezes, a associação de dois ou mais medicamentos desse tipo. Além disso, há a necessidade de mais tempo para a recuperação, bem como maior declínio cognitivo e risco aumentado para demência e de Acidente Vascular Cerebral (AVC).

 

Diretrizes para a avaliação de pacientes possivelmente portadores de Depressão de Início Tardio (Vascular):

1. Estabelecer a idade de início do primeiro episódio depressivo maior (faça o melhor que puder).

É claro que, se houveram episódios depressivos anteriores o episódio atual pode ser mais um deles e não uma depressão de origem vascular. Para esse diagnóstico é importante que a pessoa não tenha antecedentes depressivos em idades anteriores, embora existam exceções a essa regra.

2. Avaliar os fatores de risco cardiovasculares:

a. Fumo

b. Pressão arterial

c. História familiar

d. Perfil lipídico

e. Exercício

3. Avaliação cognitiva:

a. O paciente tem queixas de memória subjetivas?

b. MMSE (Mini Exame do Estado Mental

c. outros testes

4. Medicação atual:

a. Avaliar a carga anticolinérgica

b. Avaliar possíveis interações medicamentosas

5. Possibilidade de solicitar RM.

 

 

 

CONCEITOS

Já existem vários autores recomendando uma certa independência dos rígidos critérios da CID.10 E do DSM.IV para o diagnóstico da depressão no idoso. Isso porque, para essas classificações formais, as diferenças de diagnóstico entre os vários transtornos depressivos se dão de acordo com o número de episódios, duração dos mesmos, gravidade dos sintomas e evolução. Entretanto, no ancião é difícil estabelecer limites entre o estado normal e depressivo. Para ele o diagnóstico da depressão deveria se basear mais em critérios quantitativos que qualitativos.

 

Partindo-se de um estado de ânimo retraído, de determinadas condutas e de pensamentos depreciativos (culpa, inutilidade, abandono...), juntamente com determinadas manifestações fisiológicas, tais como a perda de peso, insônia, dores incaracterísticas, somatizações,... vários autores propõem cinco critérios para consolidar o diagnóstico da depressão no idoso (Spiltzer):

 

 

Critérios para depressão no idoso

1-Vários sintomas de depressão pelo menos por 2 ou mais semanas.

2-Sentimento de estado de ânimo diminuído durante este tempo.

3-Presença de pelo menos quatro dos sintomas seguintes:

            aumento ou diminuição do apetite,

            aumento ou diminuição do sono,

            diminuição da energia,

            sensação contínua de fatiga ou cansaço,

            perda de interesse,

            perda de prazer nas relações sociais,

            perda de prazer nas atividades cotidianas,

            sentimentos de reprovação ou culpa de si mesmo,

            lentificação ou agitação psicomotora,

            queixas ou evidência de diminuição na capacidade de concentração.

4-Alterações no funcionamento cotidiano da pessoa (interação social, nível de atividade e busca de ajuda profissional), como causa ou conseqüência da depressão.

 

 

PREVALÊNCIA

A prevalência de depressão e transtornos depressivos nos idosos, de um modo geral, oscila desde 10 até 20-27% (Blazer, Hughes, George - 1987). Já em idosos institucionalizados a taxa de prevalência de depressão vai de 25 a 80% (Hyer y Blazer -1982). É bom saber também que a depressão é 3 vezes mais prevalente em idosos com alguma deterioração funcional que naqueles sem essa condição.

 

SINTOMATOLOGIA

De um modo geral, a clínica da depressão nos idosos é mais variada e atípica que no adulto jovem. Os idosos apresentam freqüentemente sintomas depressivos que nem sempre se ajustam aos requisitos necessários para categorias diagnósticas das classificações tradicionais (CID.10 e DSM.IV). Normalmente esses quadros são repletos de sintomatologia somática.

 

Os sintomas mais freqüentes costumam ser inquietação psicomotora (depressão ansiosa), sintomas depressivos (insuficientes para categorias de diagnóstico formal), somatizações variadas, sinais de alterações vegetativas, perda da autoestima, sentimentos de abandono e dependência, eventuais sintomas psicóticos, déficit cognitivo variável, idéias de ou suicídio.

 

Em menor escala pode surgir alterações do sono, alterações do apetite, reconhecimento dos sintomas psiquiátricos, perda de energia, sensação de culpa, tristeza subjetiva, diminuição da concentração e pensamentos sobre a morte.

 

Não se deve esquecer que a depressão é a patologia mais freqüente no idoso e, normalmente, é apresentada de maneira atípica ou indireta, ou seja, encoberta por múltiplas e variadas queixas somáticas e associada a quadros de franca ansiedade.

O diagnóstico da depressão no idoso se baseia na história clínica, nos antecedentes afetivos pessoais e familiares bem como no julgamento de elementos sócio-psicológicos associados e possivelmente facilitadores. Para o clínico, nunca é demais enfatizar que as diferenças entre os distintos tipos de depressão apontados pelo DSM-IV ou CID.10 não têm tanta relevância prática para a população de idosos.

 

PESQUISAS

Algumas pesquisas podem refletir a realidade do idoso, como por exemplo as de Blazer (Blazer, Hughes, George - 1987) e Kane (Kane A. R., Kane R.L. -1993). Esses estudos permitem considerar que:

 

1- A maioria dos idosos institucionalizados (75%) não está satisfeita e contente com sua situação atual na instituição, o grau de bem estar pessoal é insuficiente, o índice de satisfação global é baixo e a auto-estima também é mínima (Lawton M.P. – 1975).

2- A auto-estima diminui progressivamente com a idade, atingindo seu ápice mais baixo entre os 75 e 84 anos.

 

3- Parece que essa diminuição da auto-estima não é diferente entre homens e mulheres.

 

4- A prevalência de transtornos depressivos na população institucionalizada é de 54%, portanto, superior às taxas de prevalência de 23-40% estabelecida na população de idosos em geral.

 

5- Em estudos tomando por base os índices de hemoglobia glicosilada entre idosos, o grupo mais alto se encontra na faixa de 75-84 anos, que é o mesmo grupo identificado com pior resultado na escala de satisfação de Filadélfia e com maior prejuízo da auto-estima (Lawton M.P. – 1975). Isso pode sugerir que as alterações do sistema neuroendócrino podem estar associadas a possíveis transtornos depressivos no processo de envelhecimento.

 

Para referência

Ballone GJ, Moura EC - Depressão no Idoso - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2006

 

 

 

BIBLIOGRAFIA.

Barcena Alvarez, A. - Depresión, Insomnio y ansiedad. Fundamentos practicos de la asistencia al anciano. Ed. Masson, 1996.

 

Blazer, Hughes, George. - Duke University. The epidemiology of depression in an elderly community population. Gerontologist, 27. 281-287,1987.

 

DSM-IV. - Manual diagnóstico e estatístico dos trastornos mentais. Artes Médicas, 1995.

 

Hyer y Blazer - Depressive symtoms. Impact and problems in long term care facilities. International Journal of Behavioral Geriatrics 1(3). 33-44, 1982.

 

Kane A.R., Kane R.L. - Evaluacion de las necesidades en los ancianos, 1993.

 

Lawton M.P. The Philadelphia Geriatric Center Morale Scale: A revisión. J. Gerontol 30: 85-89, 1975.

 

Spiltzer, Endocott, Robin, Dessonville, Gallager, Thompson, Finnell y Lewinsohn - Relation of age and health status to depressive symptons in normal and depressed older adults. Essence. 5: 99-118, 1982.




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Homocisteína é a vilã da vez
A probabilidade de depressão na idade avançada, ou depressão tardia, aumenta por vários fatores, genéticos e ambientais. Entre esses fatores o mais importante é a existência de episódios depressivos prévios, durante outras épocas da vida, ou seja, pessoas que já tiveram depressão.

Entre os fatores ambientais, pesquisas têm mostrado que a probabilidade de depressão na idade avançada é proporcional ao aumento da homocisteína no sangue. Acredita-se que até 15% dos casos de depressão tardia deve-se aos níveis aumentados da homocisteína. A mesma linha de pesquisa verificou que, na realidade, se o aumento da homocisteína estiver associado a um tipo de genótipo conhecido por TT as chances de depressão tardia são maiores ainda.

A homocisteína é um aminoácido produzido após a digestão de carnes ou laticínios. Além dessa nova interpretação em relação ao aumento da incidência de depressão tardia, o excesso de homocisteína no sangue, também aumenta o risco de coágulos e entupimento das artérias, além de contribuir para o depósito de gordura nas paredes dos vasos sanguíneos, aumentando sua rigidez e dando origem à chamada aterosclerose. Isso, no futuro, poderia provocar infarto do miocárdio e derrame cerebral. Assim sendo, da mesma forma que o colesterol alto, o nível de homocisteína elevado no sangue aumenta o risco de doenças coronarianas e arteriosclerose.

As relações homocisteína-depressão e depressão-genótipo TT reforçam a idéia da combinação de fatores ambientais e genético como causa de transtornos emocionais. Proporcionar aos idosos uma diminuição de homocisteína pode diminuir bastante as chances de desenvolvimento da depressão nessa faixa etária.

Como controlar o nível da homocisteína no organismo?
A homocisteína, formada a partir da metionina hepática, é metabolizada nas vias de desmetilação e de transulfuração, sendo que seus valores plasmáticos e urinários refletem a síntese celular. Sua determinação, realizada em jejum e após sobrecarga de metionina, caracteriza as diferenças dessas vias metabólicas, principalmente quando de natureza genética. A hiper-homocisteinemia tem sido associada a maior risco de eventos aterotrombóticos, e a literatura sugere associação causal, independente de outros fatores de risco para doença arterial.

A diminuição da homocisteína plasmática para valores normais é seguida de redução significante na incidência de tromboses, tanto nas coronárias quanto em relação aos acidentes vasculares cerebrais. A relação entre homocisteína e o fígado vem adquirindo importância nos dias atuais, uma vez que alterações das lipoproteínas e da depuração de metionina são comuns em pacientes com doença hepática crônica (hepatocelular e canalicular). O tratamento da hiper-homocisteinemia fundamenta-se na uplementação alimentar e medicamentosa de ácido fólico e vitaminas B6 e B12.

A homocisteína é medida através de um simples exame de sangue.  Um nível de homocisteína saudável é menor do que 12 µmol/L (milimol por litro). Um nível maior de 12 µmol/L é considerado alto. Se você não tem maiores riscos para doença cardiovascular e não tem aterosclerose, não há problemas em ter um nível de homocisteína entre 12 e 15 µmol/L.

Como abaixar os níveis de homocisteína.
Comer mais frutas e vegetais (especialmente os de folhas verdes), pode ajudar a baixar os níveis de homocisteína, aumentando a quantia de folato em sua dieta. As fontes de folato são: cereais, lentilhas, aspargo, espinafre e a maioria dos feijões. Além do ajuste na dieta, é bastante eficaz também o uso de folato, além de Vitamina B6 e Vitamina B12.

Depressão no Idoso
Veja um trecho de artigo do site Núcleo de Informação do Idoso muito interessante sobre depressão no idoso.
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Não faz muito tempo. Dizia que o Brasil era um "país jovem", boa parte de sua população tinha menos de 30 anos de idade. No entanto, uma rápida mudança vem ocorrendo nos últimos anos, tanto no Brasil, como no mundo em geral.

O numero de idosos (pessoas acima de 65 anos de idade, a chamada terceira idade) vem crescendo rapidamente na população. No Brasil havia cerca de 10 milhões em 1990; esse numero deve chegar a 15 milhões no ano 2000 e 34 milhões em 2025.

Entre as principais doenças mentais que atingem os idosos está a depressão. É uma doença freqüente em todas as fases da vida, estimando-se que cerca de 15% dos idosos apresentem alguns sintomas depressivos e cerca de 2% tenham depressão grave. Esses números são ainda maiores entre os idosos internados em asilos ou hospitais.

Depressão não é apenas uma tristeza passageira, diante de um fato adverso da vida. A pessoa apresenta uma tristeza profunda e duradoura, acompanhada de desânimo, apatia, desinteresse, impossibilidade de desfrutar dos prazeres da vida. Não se interessa pelas atividades diárias, não dorme bem, não tem apetite, muitas vezes tem queixas vagas como fadiga, dores nas costas ou na cabeça.

Aparecem pensamentos "ruins", como idéias de culpa, inutilidade, desesperança; nos casos mais graves podem ocorrer idéias de suicídio. As causas da depressão são desconhecidas. Acredita-se que vários fatores - biológicos, psicológicos e sociais - atuando concomitantemente levem à doença.

Fatores biológicos, como a presença de depressão em outros membros da família podem ser considerados predisponentes, enquanto fatores psicológicos e sociais, por exemplo, perda de um ente querido, perda de suporte social, podem desencadear um episódio de depressão.

Sabe-se que na depressão há alterações no equilíbrio dos sistemas químicos do cérebro, principalmente nos neurotransmissores noradrenalina e serotonina. O reconhecimento da depressão no idoso muitas vezes é difícil. Preconceitos em relação à velhice e às doenças mentais dificultam o acesso dos pacientes a um tratamento adequado. Existe a idéia bastante arraigada de que a depressão é um fato "normal" na velhice. Não é!

O idoso não precisa ser necessariamente triste. Quando alguém fica desanimado e triste por algumas semanas é preciso levá-lo a um psiquiatra, para uma avaliação especializada, pois pode estar sofrendo de depressão. Muitas pessoas ainda ficam constrangidas de procurar o psiquiatra, diante da idéia de terem uma doença mental.

Por causa desses preconceitos, estima-se que cerca de metade dos pacientes deprimidos fiquem sem diagnóstico e tratamento adequados. A depressão é uma doença como outra qualquer, cujo tratamento tem sofrido avanços significativos nos últimos anos. Medicamentos antidepressivos, que atuam nos neurotransmissores permitem uma recuperação do equilíbrio químico do cérebro, com a melhora dos sintomas da depressão.

Essa recuperação demora algumas semanas, durante as quais o apoio dos familiares é também fundamental. O acompanhamento psicoterápico permite uma complementação do tratamento medicamentoso, propiciando a recuperação da qualidade de vida do idoso
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Fonte)

Predisposição para Depressão no Idoso
A revista eletrônica Psicosite tem um artigo que refere o American Journal of Geriatry and Psychiatry sobre a relação entre distúrbio de personalidade e depressão. Veja um trecho:

"Recentemente a relação entre distúrbio de personalidade e depressão no idoso vem chamando a atenção dos pesquisadores. Há relatos sugerindo que é mais comum encontrar distúrbios de personalidade entre os idosos com história de depressão do que entre idosos sem depressão.

Quando há presença de distúrbio de personalidade o primeiro episódio de depressão ocorreu precocemente. Distúrbio de personalidade no idoso tem sido relacionado com suicídio e resultados pobres de psicoterapia para depressão.

Neste estudo os pesquisadores avaliaram a relação entre os sintomas do distúrbio de personalidade e o funcionamento interpessoal e social, e a depressão no idoso.

Métodos – Foram avaliados 47 idosos, quanto aos seguintes aspectos: cognição, afetividade, fatores sócio-econômicos, condições médicas, relações sociais e interpessoais.

Resultados – A relação entre distúrbio de personalidade e funcionamento social foram mais evidentes entre idosos com depressão residual.

Conclusão – Os sintomas de distúrbio de personalidade no idoso pode ser associado com prejuízos no funcionamento social ou incapacidades no relacionamento interpessoal após um episódio agudo de depressão.
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Fonte)

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pergunta@psiqweb.med.br

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Bom Humor e Saúde
Veja um trecho da matéria da revista Veja intitulada O bom humor e as emoções positivas fortalecem o organismo e ajudam a chegar à velhice com o ânimo da mocidade. "Ter alegria de viver é um bom caminho para envelhecer bem. Até parece conversa de guru de auto-ajuda, mas não é. A importância do bom humor e dos sentimentos positivos está documentada cientificamente.

Um dos trabalhos mais recentes a respeito do assunto foi conduzido por pesquisadores da Universidade Yale, nos Estados Unidos. Seus resultados mostram que nossas expectativas em relação à velhice determinam o modo como envelheceremos. A pesquisa envolveu 660 homens e mulheres com mais de 50 anos. Todos haviam sido entrevistados 23 anos antes.

Entre uma dezena de questões, a eles foi perguntado: "À medida que os senhores ficam mais velhos, a vida fica melhor, pior ou igual ao que imaginavam quando eram jovens?". Ao comparar os depoimentos do passado com os óbitos registrados no grupo, os pesquisadores perceberam que aquelas pessoas com uma visão mais otimista da velhice tendiam a viver, em média, sete anos e meio a mais que os pessimistas.

A conclusão é que o impacto do otimismo sobre a longevidade equivale aos benefícios de não fumar e manter o colesterol e a pressão arterial em patamares saudáveis. Os primeiros estudos sobre a importância do bom humor para a saúde datam do fim da década de 70. Um dos marcos dessa nova frente de investigação da medicina foi o lançamento, em 1979, do livro A Anatomia de uma Doença. Nele, o editor americano Norman Cousins relata como conseguiu, graças ao prazer de viver, superar uma afecção gravíssima.

Quinze anos antes, ele havia recebido o diagnóstico de que era vítima de uma doença degenerativa que ataca a coluna vertebral. Os médicos lhe deram poucos meses de vida. Depois de passar um tempo no hospital, já com o corpo quase todo paralisado, Cousins se deu alta, contratou uma enfermeira e se mudou para um hotel.

Todas as tardes, ele recebia visita de amigos. Eles conversavam, jogavam cartas e assistiam a comédias na televisão. Cousins percebeu que, depois de cada um desses momentos agradáveis, ele dormia melhor, comia com mais apetite e ganhava ânimo para a fisioterapia. Cousins conseguiu uma sobrevida espantosa. Morreu aos 75 anos, em 1990.

As emoções positivas inibem a produção de dois hormônios que, em excesso, são extremamente danosos à saúde – o estradiol e a adrenalina. Essas substâncias baixam as guardas das defesas do organismo, propiciando o aparecimento de infecções e dificultando o tratamento de uma série de doenças, inclusive a recuperação de infartos.

Em grandes quantidades, elas também elevam a pressão arterial, facilitando a manifestação de problemas cardiovasculares. A negatividade, por sua vez, justamente por estimular a produção de estradiol e adrenalina, tem o impacto de uma bomba atômica sobre o organismo.

Os sentimentos positivos, enfim, têm um efeito multiplicador, ao facilitar o relacionamento entre as pessoas. Já está provado que uma convivência tranqüila com parentes e amigos e um casamento feliz fazem um bem danado à saúde. "A alegria dilata e aquece o organismo", diziam os médicos do século XVI. Já a tristeza contrai e esfria o corpo. " (Revista Veja, 30/10/02).

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Circulação Cerebral e Depressão
O Dr. Erick Messias tem um artigo interessantíssimo na revista eletrônica Psychiatry On-Line abordando a depressão nos idosos sob o ponto de vista vascular. Segundo esse artigo, o tema foi abordado pelo departamento de psiquiatria da Johns Hopkins no segundo semestre de 2002. Naquele evento o professor Ranga Krishnam, chefe do departamento de psiquiatria da Duke, na Carolina do Norte chama a atenção algumas depressões de início tardio.

A conclusão foi de que as doenças vasculares e episódios depressivos apresentam uma intercessão no idoso. Já está bem estudado o fato da depressão aumentar o risco de doenças cardíacas, agora se tenta definir o papel dos problemas vasculares na depressão de início tardio.

A pergunta clássica que resta nesses estudos epidemiológicos é a questão de quem causa quem. Ou então corremos o risco de agirmos como a pessoa que não toma adoçante para não engordar pois notou que "todo mundo que usa adoçante é gordo". Embora não exista uma relação clara entre doença vascular e depressão essa associação é bem evidente estatisticamente. (Fonte)

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pergunta@psiqweb.med.br

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