Indicações para a Farmacoterapia

A farmacoterapia objetiva a melhoria da qualidade de vida, seja através do tratamento dos transtornos psíquicos, controle dos casos crônicos ou mesmo no alívio dos sintomas incômodos.
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A respeito das indicações para o uso da psicofarmacologia, preferimos inicialmente não discutir aqui as patologias psiquiátricas (os diagnósticos) e suas indicações farmacológicas mas, sobretudo, que tipo de problemas podem e devem ser objetos da psicofarmacoterapia.

a - Quanto a Origem do Transtorno
De um modo geral, os medicamentos estão mais indicados, assim como outros tipos de terapia biológica, na proporção em que os elementos constitucionais predominam sobre os ambientais na causa do transtorno em pauta. Em outras palavras, quanto mais molecular, químico, orgânico, genético, metabólico e outros aspectos físicos predominarem sobre as causas existenciais, maior será a utilidade dos medicamentos em psiquiatria.

por outro lado, Na orígem dos transtornos emocionais nunca se pode desatrelar totalmente os gens (ou genes) do ambiente, ou seja, não se consegue emancipar totalmente as disposições pessoais das circunstâncias ocasionais. Esses são dois aspectos que devem ser tratados conjuntamente, tal como na figura ao lado (Fig.1), idealizada para simbolizar situações clínicas onde esses dois componentes interagem em proporções diferentes.

Vamos imaginar um retângulo cortado ao meio, de forma a compor 2 triângulos retângulos, um deles representando os elementos constitucionais e o outro a plêiade dos elementos ambientais. 

 Ambiente-Constituição

Ao deslizarmos por essa figura um ponteiro, de acordo com sua posição, a parte da figura à direita e à esquerda do ponteiro teria áreas diferentes de participação constitucional e ambiental (figura abaixo). Assim sendo, vamos localizando os quadros emocionais de acordo com a parte da figura que nos interessa, ora predominando elementos constitucionais, ora ambientais.

 Ambiente-Constituição2

A Esquizofrenia, por exemplo, estaria representada pela parte da figura na extrema direita, onde se observa maior predomínio de elementos constitucionais do que ambientais, ao contrário da situação oposta (à esquerda), onde se nota predomínio expressivo de elementos ambientais. Nessa situação estaria, por exemplo, a Reação Aguda ao Estresse, predominantemente ambiental.

A possibilidade de psicofarmacoterapia pode ser pensada em qualquer diagnóstico médico de transtorno emocional, entretanto, será tão mais indicada e tão mais indispensável, quanto mais orgânica (ou constitucional) for o quadro - mais à direita de nossa figura.

Mas essa regra simples não garante, automaticamente e por si só, sucesso garantido da psicofarmacologia nas situações onde predomina a constitucionalidade. Há transtornos onde os avanços da farmacologia ainda são insuficientes para uma eficácia absoluta; são os casos, por exemplo, das Síndromes Organomentais, como as Demências, as Oligofrenias, as seqüelas de traumatismos cranianos ou acidentes vasculares. Mas alguma coisa já começa a despontar nesse sentido, como é o caso da rivastigmina, da tacrina, etc.

Assim sendo, nos quadros reativos e predominantemente ambientais, a psicofarmacologia deve ser subsidiada pela psicoterapia quando se pretende uma resolução mais firme e duradoura. O Transtorno do Pânico, por exemplo, reconhecidamente ocasionado por uma conjunção de fatores ambientais conflituosos (em maior proporção) com um marcante traço ansioso de personalidade, resolve-se sintomaticamente e satisfatoriamente com antidepressivos, notadamente com antidepressivos de capacidade ansiolítica mas, muito possivelmente, só se resolverá definitivamente se acoplarmos ao tratamento uma terapia cognitivo-comportamental.

b - Quanto à Evolução do Transtorno
Ao considerar o curso e a evolução da alteração emocional em apreço estamos, em suma, verificando se a pessoa ESTÁ doente ou se ela É doente, uma distinção absolutamente imprescindível. Para se construir a história do curso e evolução do estado emocional atual, é desejável desenharmos a biografia da personalidade e das emoções do paciente.

SER emocionalmente problemático proporciona, através dos traços de personalidade, condições para que a pessoa tenha tendência a desenvolver quadros crônicos e recidivantes. Em relação à psicofarmacoterapia, algumas questões devem ser esclarecidas nesse aspecto:

1. - Trata-se da primeira vez que o paciente apresenta esse quadro?
Se for a primeira vez, primeiro surto, episódio ou crise, há necessidade de verificar se a faixa etária do paciente é compatível com o início desse quadro, como por exemplo a esquizofrenia e o transtorno bipolar ou, ao contrário, se sua idade foge dessas faixas.

Caso o paciente faça parte da população etária de risco (dos 20 aos 30 anos para esquizofrenia e dos 15 aos 35 anos para o transtorno bipolar, por exemplo), há maior probabilidade de estarmos diante do primeiro episódio de uma patologia que, quase certamente, se repetirá. Por outro lado, se a idade do paciente fugir da faixa média de maior incidência desses quadros, é mais provável tratar-se de um episódio possivelmente único e predominantemente motivado por razões vivenciais ou circunstanciais.

Se for um primeiro episódio e ainda houver um fator vivencial desencadeante proporcionalmente importante, muito provavelmente não se trata de uma pessoa que É doente, mas de alguém que ESTÁ passando por uma fase ruim. Portando, é maior a probabilidade de tratar-se, de fato, não apenas de um primeiro episódio, mas de um episódio único.

Sabendo isso tudo, é o momento de perguntarmos: para quem deve ser melhor indicada a psicofarmacoterapia?

Muito bem. É bom ter em mente alguns números sugestivos e que podem justificar os tratamentos instirtuídos prontamente. Vejamos: a probabilidade de um segundo episódio depressivo é de 35%, de um terceiro é de 65% e de um quarto episódio, 90%. Em relação ao surto psicótico esquizofrênico tem-se algo pior, sendo 52% a probabilidade de um segundo surto e de 96% um terceiro (probabilidade estimada sem tratamento de manutenção). Assim sendo, o tratamento visa evitar, preventivamente, um quase certo terceiro episódio depressivo ou um quase certo segundo surto esquizofrênico.

2. - Há fatores desencadeantes proporcionalmente importantes?
Quanto mais significativo for o fator vivencial que desencadeou o quadro psiquiátrico, possivelmente menos atrelada à constituição é a doença. Grosseiramente exemplificando, a pessoa que apresenta depressão, transtorno de ajustamento, episódio ansioso agudo, etc, mediata ou imediatamente depois de perder sua mãe, terá muito melhor prognóstico do que aquele que manifesta o mesmo quadro sem nenhuma vivência associada.

Embora a psicofarmacoterapia possa ser útil em qualquer dos casos, ela poderá ser insuficiente nos pacientes que necessitam adaptar-se a alguma vivência traumática, como é o caso de ter perdido a mãe, do exemplo acima, e será indispensável naqueles casos cujo estado emocional atual reflete um componente biológico, como acontece naqueles deprimidos sem uma causa vivencial proporcional detectada. Para as pessoas do primeiro caso, aquelas que estão reagindo patologicamente às vivências expressivas, a associação da psicoterapia à psicofarmacoterapia é de fundamental importância.

Tentando elaborar uma regra didática simples, grosso modo poderíamos dizer que a psicoterapia é eficaz na proporção da influência de elementos vivenciais no curso da doença (quanto mais influentes forem as vivências, maior eficácia da psicoterapia) e a farmacoterapia é tão mais eficaz quanto menos importantes forem as vivências na origem do transtorno. Isso não invalida, absolutamente, a associação de ambos procedimentos nos transtornos emocionais em geral, auferindo-se benefícios da psicoterapia também nos casos predominantemente constitucionais e da farmacoterapia naqueles predominantemente vivenciais.

3. - Como era a personalidade pré-mórbida?
É importante, para qualquer contacto com a psicopatologia clínica, que se tenha antes um contacto com os temas Desenvolvimento da Personalidade e, principalmente, Transtornos de Personalidade.

O conceito de Personalidade Pré-Mórbida é indispensável para o entendimento e avaliação do quadro atual. A pessoa portadora de Transtorno Obsessivo-compulsivo (ou Anancástico) da Personalidade terá, obviamente, uma propensão para desenvolver o Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) franco. Da mesma forma ocorre no Transtorno Ansioso da Personalidade, Histriônico, Esquizóide, Paranóide, etc, onde muitas vezes o quadro atual reflete uma evolução mórbida de um traço de personalidade pré-existente. Nessas circunstâncias a psicofarmacoterapia pode ser muito mais útil.

O paciente, por exemplo, que apresenta um quadro depressivo e refere em seus antecedentes pessoais uma sensibilidade afetiva bastante aumentada será, sem dúvida, beneficiada com o uso de antidepressivos. Uma outra pessoa que atravessa um Episódio Depressivo pós-rompimento conjugal, mas não tem nenhum antecedente emocional pessoal ou traço afetivo hipersensível de personalidade, sem dúvida se beneficiará mais da psicoterapia. Entretanto, em ambos os casos a associação da psico com a farmacoterapia podem ser mais proveitosas que qualquer uma das duas isoladamente.

4. - Há antecedentes familiares de transtornos emocionais?
Existem vários quadros psicopatológicos com inegáveis componentes hereditários e familiares. A transmissão genética diz respeito à probabilidade e não à certeza. Assim sendo, a pessoa pode ser portadora de uma probabilidade maior de desenvolver um transtorno ansioso, ou do humor, histriônico, etc, mas não há certeza de que terá esses quadros.

Quanto maior o número de antecedentes familiares, maior será a probabilidade do quadro atual ter forte componente constitucional, e vice-versa. Há uma significativa porcentagem de filhos de um dos pais esquizofrênicos que desenvolve a doença e, mais marcante ainda, uma expressiva porcentagem de esquizofrenia quando os dois pais são esquizofrênicos, mesmo que o filho tenha sido criado por outra família não-esquizofrênica.

Suicídios em membros da família também devem ser investigados, tendo em vista a maior probabilidade dessa atitude repetir-se em descendentes.

5. - Que intercorrências vivenciais podem ser associadas ao desenvolvimento do quadro mórbido e da personalidade?
Avaliar a cronologia das vivências traumáticas, as circunstâncias em que ocorreram e a proporcionalidade entre estas e o estado emocional é importantíssimo para privilegiar as condutas psicoterápicas.

Verificar, por exemplo, a ocorrência de negligência ou abandono infantil, institucionalização, orfandade e outras vivências precoces, tornam o quadro mais atrelado à personalidade que experiências recentes.

c - Quanto à Sintomatologia
A psicofarmacoterapia objetiva, como fim, a melhoria da qualidade de vida, seja através do tratamento dos transtornos psíquicos, controle dos casos crônicos ou mesmo no alívio dos sintomas incômodos. Ao médico psiquiatra clínico compete a questão: o que ou quem estou tratando?

Muitas vezes, diferente das demais especialidades médicas, a psicofarmacoterapia pode aliviar o sofrimento do entorno social do paciente, pode aliviar famílias e comunidades, além do próprio paciente. Isso costuma ocorrer quando o transtorno psíquico do paciente interfere no bem estar dos demais.

Embora, hoje em dia, a maioria dos sintomas psicoemocionais possa ser aliviada pela psicofarmacoterapia, sempre que possível o tratamento deverá ultrapassar os sintomas e ser dirigido, sobretudo, ao componente psicodinâmico, existencial e social da pessoa que o apresenta tais sintomas.

Uma das dúvidas que mais incomoda os não-psiquiatras é em relação à verdadeira função da psicofarmacoterapia; estaríamos apenas tratando sintomas e empurrando para debaixo do tapete problemas maiores ou, de fato, estaríamos contribuindo para a cura do paciente. Quais os limites entre a medicina psiquiátrica curativa e a paliativa?

Em tese, a indicação primeira para utilização dos psicofármacos e que já justifica seu uso seria o alívio do sofrimento, pois, ao médico cumpre curar sempre, em não curando, aliviar sempre e, em não aliviando, consolar. Conquistado o alívio e conforto do paciente, de agora em diante será interessante tratarmos da questão; curativo ou paliativo?

Em psiquiatria podemos dividir os transtornos segundo seu curso e natureza em 3 tipos: fase, processo e desenvolvimento. A grosso modo, podemos dizer que os estados mórbidos decorrentes das fases são curáveis, enquanto os casos de processos são satisfatoriamente controláveis e aqueles que surgem como desenvolvimentos são mais precariamente resolvidos.

Segundo Jaspers, entendemos por Fase um período mais ou menos agudo e bem delimitado na vida da pessoa, onde o estado emocional atual reflete uma adaptação mórbida à alguma vivência mais traumática. Estão incluídos nas Fases, todas as Reações Vivenciais Não-Normais, como os quadros ansiosos motivados por vivências estressantes, as depressões reativas e até o Transtorno Delirante Agudo e Transitório.
Esses quadros costumam refletir um momento psiquicamente mórbido, completamente diferente do estado psíquico basal da pessoa, respondendo bem aos psicofármacos e com boas perspectivas de evolução.

Os Processos são quadros onde, a partir de um momento definido na vida, a pessoa começa a desenvolver um quadro psíquico mórbido, mais ou menos consoante aos traços pré-mórbidos da personalidade. É como se tratasse de uma evolução mórbida de uma probabilidade constitucional, evolução essa motivada ou não por razões vivenciais. Incluem-se aqui as Esquizofrenias, refletindo traços esquizóides e paranóides da personalidade, os Transtornos Obsessivos Compulsivos, como agravamento patológico da personalidade Anancástica ou Insegura de Si, Os Transtornos Bipolares, como morbidade de Personalidades Ciclotímicas, as Depressões Recorrentes, vindas dos traços Distímicos e assim por diante.

Os quadros que se apresentam como processos, em sua grande maioria, felizmente evoluem muito bem com a psicofarmacoterapia. Entretanto, as possibilidades de recorrência quando da interrupção do tratamento são algo maiores que a não recorrência. Consultando-se a figura de exemplo ambiente-constituição, no tópico Quanto a Origem do Transtorno, teríamos as patologias na posição médio-direita do espectro constituição-ambiente.

Desenvolvimento seria, por sua vez, a classificação dos quadros conseqüentes a algum déficit de desenvolvimento ou a uma alteração patológica do desenvolvimento depois de um momento definido. Como exemplo de um déficit de desenvolvimento ou desenvolvimento incompleto teríamos as Deficiências ou Retardos Mentais e, como exemplos de uma alteração patológica do desenvolvimento teriam as Demências. Nesses casos os resultados dos psicofármacos têm sido pouco expressivos.

Talvez o que foi dito esclareça a dúvida de muitos: a psiquiatria cura ou apenas controla? A resposta mais sensata seria dizer que ela cura o que pode ser curado, controla o que pode ser controlado e remedeia o que não tem controle nem cura. Mas essa postura não é diferente de nenhuma outra especialidade clínica da medicina.

Aspectos Sócio-Culturais que interferem na Psicofarmacoterapia
A psiquiatria em geral, ao contrário das demais especialidades da medicina, como a ortopedia, oftalmologia, cardiologia, etc, é alvo de forte interferência cultural. A psicofarmacoterapia, em particular, sofre mais interferência ainda. Além dessa sofrível e indesejável interferência cultural, a comprometer a psiquiatria e suas indicações terapêuticas, temos ainda, em nosso meio, as lamentáveis limitações do próprio sistema.

Normalmente, em nosso sistema socioeconômico, quanto maior a autonomia sóciocultural da pessoa, mais emancipada do sistema estatal de saúde. Há situações onde, dependendo das circunstâncias pessoais do paciente e de seu entorno social, apesar da indicação médica para um tratamento predominantemente psicoterápico, por absoluta falta de suporte institucional ou econômico pessoal, viabiliza-se unicamente o tratamento farmacológico. Outras vezes nem isso é possível.

Alguns conceitos culturais populares interferem negativamente na Psiquiatria, de um modo geral, comprometendo o diagnóstico e o tratamento médico. Vejamos o quadro abaixo (Quadro 1). Assim, enquanto o tratamento, digamos, do cardiologista, reflete um ar de seriedade, nobreza, ou até um aval de sofrimento pessoal, o tratamento psiquiátrico é sempre negado, ocultado, dissimulado e, evidentemente, evitado.

 Quadro 1 - Conceitos Culturais Populares que Comprometem a Psiquiatria

1. Problemas emocionais atingem os mentalmente fracos
2. Pensamentos positivos podem curar tudo
3. Sem motivo justo não se têm problemas emocionais
4. Com amor e carinho tudo se resolve
5. Com fé e bons pensamentos, hei de vencer
6. Sua vida é melhor que a de muita gente
7. Esse tal emocional não existe, a gente é que permite
8. Viajar e conhecer pessoas pode curar
9. Você não tem nada, só uma estafazinha

10. Crianças não devem tomar remédios

Os aspectos culturais são, atualmente, aqueles que mais influenciam na viabilidade do tipo de tratamento. E alguns conceitos populares, como no quadro acima (Quadro 1), interferem sobremaneira na adesão ao tratamento farmacológico.

Medicamentos Psiquiátricos: Mito e Realidade
A psicofarmacoterapia é um dos mais valiosos recursos médicos colocados à disposição da população, da metade do Século XX em diante, com o propósito de melhorar a qualidade de vida e sociabilidade das pessoas. Não obstante, tanto a população leiga, quanto outros profissionais da área psicológica e da própria medicina mal formada, contribuem negativamente para a adoção plena e satisfatória dessa opção terapêutica.

Sem considerar os casos dos antipsicóticos, incontestavelmente eficientes no controle dos sintomas mais produtivos dos transtornos mentais, os grandes alvos da interferência sóciocultural são os antidepressivos e ansiolíticos. Isto porque seus usuários não estão tão desagregados, a ponto de ocasionar o mal estar social necessário para que os leigos se contenham em suas recomendações.

Você não tem nada... é só um probleminha de nervos
Com frases assim as pessoas (médicos, leigos e familiares) costumam crer que estão ajudando quem apresenta algum transtorno emocional. Evidentemente, quem não tem nada não precisa de tratamento, mas dizer que a pessoa não tem nada pode menosprezar seu sofrimento, pode protelar seu tratamento e ainda fazer com que a pessoa se sinta culpada por, não tendo nada, continuar apresentando problemas. Outro engano dessa postura é achar que, pelo simples fato de ser "dos nervos", trata-se de alguma coisa no diminutivo, um probleminha.

Quem orienta dessa forma costuma, igualmente, recomendar o seguinte às pessoas que experimentam algum transtorno emocional, normalmente ansioso e/ou depressivo:
1. Procure pensar positivo.
2. Tire férias e passeie um pouco.
3. Procure ser mais otimista.

Remédios e drogas não resolvem seus problemas
Os psicofármacos bem indicados atuam melhorando a performance psíquica, corrigindo a morbidade que a comprometia. Os ansiolíticos, por exemplo, ao reduzirem a ansiedade patológica que compromete o desempenho, acabam resultando em melhor rendimento global, resolvendo sim alguns problemas decorrentes dessa falha adaptativa.

Evidentemente, seria desejável que a pessoa vivesse sem eles e sem qualquer outro tipo de remédio, assim como as pílulas anticoncepcionais, aspirinas, vitaminas, etc, seria desejável também que ninguém usasse óculos ... e assim por diante. Entretanto, a medicina tem avançado o suficiente para fazer com que o diabético tenha uma vida bastante próxima do normal, assim como o reumático, o hipertenso, o míope, etc, incluindo aqui também os ansiosos.

Os antidepressivos melhoram a afetividade da pessoa, que é um atributo indispensável para a adequada valorização da realidade e, principalmente, para a valorização de si mesma (autoestima). Estando afetivamente bem a pessoa se adapta melhor aos seus problemas vivenciais.

Os defensores da idéia de que remédios e drogas não resolvem seus problemas, incluindo aqui alguns colegas médicos, são os mesmo que costumam atribuir palavras naturalmente pejorativas aos psicofármacos:

1. Você pode ficar dopado.
2. Você pode ficar viciado.
3. Você pode ficar um vegetal...

Quando o medicamento é prescrito, ele tem um objetivo terapêutico bastante claro. O ideal, sem dúvida, será que essa substância tenha o mínimo de efeitos colaterais possíveis. A intenção da psiquiatria normalmente não é dopar, embora o psiquiatra resista bravamente aos apelos sociais nesse sentido.

Quando não está em tratamento alguma crise de agitação psicomotora, crise de confusão mental ou algo assim o ideal é que o paciente não se sinta sedado com os psicofármacos. Acontece que alguns ansiolíticos e pouquíssimos antidepressivos, têm a sonolência como efeito colateral. Nesses casos podemos recomendar para que o paciente use-os à noite, portanto, aproveite o efeito colateral e durma.

Dopar, por sua vez, é uma palavra culturalmente pejorativa, a qual pode estimular uma postura teatral e histérica por parte de pessoas que aferem algum tipo de lucro emocional ao mostrar para "todos interessados", que estão fazendo um tratamento sério.

A fatia cultural representada por aqueles para quem os remédios e drogas não resolvem seus problemas, costuma reivindicar tratamentos "naturais" para os males da emoção. Mas, para irem de uma cidade à outra normalmente vão de carro, o que não nos parece tão natural assim. No frio essas pessoas também não costumam ficam em volta da fogueira, que seria muito natural. Nem seu próprio cheiro costuma ser natural, pois se utilizam artificialmente de perfumes, xampus, loções, etc. A coisa mais natural que um ser humano poderia pretender, seria adquirir doenças para adquirir, naturalmente, imunidade. No entanto todos tomamos vacinas...

Remédios psiquiátricos viciam ou são necessários?
Se Dependência for considerada como uma necessidade contínua de usar novamente alguma coisa que proporciona bem estar, então a noção de dependência deve ser muito generosamente aplicada a uma série de aquisições da vida moderna. Sendo assim, fica difícil sabermos até que ponto não estaríamos também "viciados" na energia elétrica, na televisão, no telefone, no automóvel, nos congelados e assim por diante.

Há quem considere a Dependência como sendo uma situação onde a pessoa passa mal ou se sente desconfortável quando lhe falta essa alguma coisa (baseado na Síndrome de Abstinência). Nesse caso devemos tomar muito cuidado, para não incluir nas dependências, nossa relação com a comida ou com o sexo. Portanto, como se vê, é fundamental diferirmos a Dependência de Necessidade. Não podemos dizer que o diabético é dependente de insulina, mas sim, que necessita desta substância.

Atualmente a expressiva maioria dos medicamentos usados pela psiquiatria não causa, por si mesmos, dependência. A dependência está, normalmente, mais relacionada à pessoa que ao medicamento, refletindo mais uma vulnerabilidade pessoal do que uma imposição bioquímica. Mas, mesmo assim, ainda existem alguns medicamentos capazes de proporcionar crises de abstinência, quando da interrupção abrupta de seu uso. Por isso a retirada da medicação deve ser preferentemente gradual.

Algumas pessoas depressivas ou ansiosas, em uso de medicamentos psiquiátricos, podem reclamar que os sintomas voltaram ao interromperem o tratamento. Mas isso não é dependência, ineficácia ou abstinência. Acontece, muitas vezes, que as mesmas situações existenciais que levaram a pessoa ao estado em que necessitou no tratamento persistem.

Durante o tratamento essas pessoas se encontramsuficientemente fortalecidas para superarem seus problemas, o ponto de atribuir a real importância às circunstâncias vivenciais antes tidas como super importantes.

Assim sendo, ao deixarem o medicamento essas pessoas se deparam, novamente, com as mesmas angústias e conflitos anteriores e, portanto, os sintomas voltam. Isso mostra que, em boa parte das vezes, além dos medicamentos é necessário que mais alguma coisa aconteça na vida da pessoa, ou seja, os medicamentos podem ser indispensáveis e insuficientes.

Bish e colaboradores, em 1996, tentando demonstrar outros elementos relacionados ao uso prolongado de tranqüilizantes, além das características da própria droga, observaram que mais da metade dos pacientes de seu estudo (57%), em uso crônico de tranqüilizantes, deixava o uso da droga espontaneamente. Entre as circunstâncias favorecedoras do uso prolongado de benzodiazepínicos destacava-se a severidade e dificuldade dos eventos da vida, assim como a ausência de eventos de vida positivos.

Talvez o trabalho mais curioso em relação à dependência de tranqüilizantes benzodiazepínicos seja o de Lader, Farr e Morton, realizado na Inglaterra em 1993. Esses autores, se propuseram a substituir o tranqüilizante benzodiazepínico por um novo ansiolítico não-benzodiazepínico, o alpidem, num grupo de usuários crônicos, em comparação com a substituição do benzodiazepínico por placebo em outro grupo de usuários crônicos.

Os resultados foram muito curiosos: 9 de 12 pacientes deixaram de usar os tranqüilizantes benzodiazepínicos quando substituidos por placebo, contra apenas 4 de 13 pacientes que tomaram o alpidem. Tais resultados sugerem fortemente para um expressivo componente psíquico na alegada dependência benzodiazepínica.

Embora, de fato, existam alguns trabalhos sobre dependência à pelo menos três benzodiazepínicos (lorazepam, clonazepam e bromazepam), a preocupação em relação à dependência ou não aos tranqüilizantes parece não ser a mesma entre os médicos, os não usuários e os usuários. No início da década de 1990, King e colaboradores procuraram saber, junto ao típico usuário crônico de tranqüilizantes em Londres, qual a idéia que tinham sobre esse seu problema.

O que pode parecer problemático para alguns médicos e preocupante para leigos não-usuários, não foi assim considerado por mais da metade dos usuários, que preferiu não continuar no programa de avaliação de sua dependência (King et al., 1990). Talvez esses dados sejam sugestivos do balanço positivo da relação custo-benefício que os tranqüilizantes têm para as pessoas que deles necessitam.

Em relação aos antidepressivos, alguns trabalhos falam em sintomas incômodos que aparecem por ocasião da retirada da droga. Esses sintomas, que envolvem tontura, mal estar digestivo e insônia, desaparecem em poucos dias e parecem ser mais freqüentemente observados em relação à paroxetina (11%) e mianserina (13%), segundo Dalery e Aubin (2001).

De qualquer forma, a desinformação ou a deformação da informação, bem como a super valorização desses sintomas incômodos de retirada pode ser responsável pela perpetuação do sofrimento humano, através da recusa para o tratamento de situações perfeitamente tratáveis com esses medicamentos. Num trabalho sobre tratamento da TPM (Tensão Pré-Menstrual) com antidepressivos, 42% das mulheres recusaram o uso dos medicamentos devido a essas razões; 23% delas externaram um forte desejo de tratar do problema "naturalmente" (embora não saibamos bem ao certo o que, exatamente, significa esse naturalmente) e 19% por medo da dependência (Sundstrom et al, 2000).

3 - Condução da Psicofarmacoterapia
a - Princípios Básicos

A condução da psicofarmacoterapia deve ser norteada por alguns princípios básicos e, em segundo lugar, por alguns Requisitos Técnicos.
Os princípios básicos da psicofarmacoterapia são aqueles que se aplicam a todos os casos. Vejamos, no Quadro 2, alguns desses princípios básicos.Embora todos os Princípios Básicos sejam igualmente importantes, no exercício clínico devemos enfatizar bastante a viabilidade prática do tratamento. Normalmente a aderência ao tratamento farmacológico depende, em sua parte mais expressiva, da orientação clara, objetiva e minuciosa para o paciente e familiares sobre o medicamento, os efeitos colaterais e os benefícios terapêuticos.

Todas as dúvidas devem ser exaustivamente esclarecidas, principalmente aquelas que podem corrigir a gritante deformação cultural sobre essa questão. É muito importante estabelecer, ainda que hipoteticamente, um prazo para o início dos efeitos terapêuticos, bem como um prazo para os objetivos serem alcançados e outro para o término do tratamento.

 Quadro 2 - Princípios Básicos da Psicofarmacoterapia

 Diagnóstico

 Não se recomenda o tratamento de sintomas; ansiedade, depressão, inquietação. O tratamento deve focar a pessoa com sua doença; TAB, TOC, Transtorno Depressivo Recorrente, TDAH, etc.

 Efeitos Colaterais

Evidentemente prefere-se medicamentos com menos efeitos colaterais, porém, devemos considerar a relação custo-benefício antes de excluir qualquer medicamente, levando em conta apenas seus efeitos colaterais

 Interações

Principalmente em idosos, normalmente usuários de outras substâncias, considerar com muita atenção as interações medicamentosas. Veja sites de interações on-line:

www.interacoesmedicamentosas.com.br/roche/ www.epuc.com.br/intermed/index.phtml

 Viabilidade prática

Posologia, preço, supervisão de administração, possibilidade de uso crônico, orientação minuciosa do paciente e familiares (cuidadores).

Há, evidentemente, como na endocrinologia, cardiologia, neurologia e até na oftalmologia, importante possibilidade da necessidade de uso continuado e definitivo dos medicamentos. Esse tema deve ser tratado de maneira especial, mas nunca omitido do paciente.

b - Requisitos Técnicos
Decidido pela psicofarmacoterapia, o tratamento deve obedecer alguns requisitos importantes para seu sucesso.

b.1 - Constância e Continuidade
A constância da administração dos medicamentos é elemento fundamental para que os níveis plasmáticos terapêuticos sejam mantidos. Os ansiolíticos, pelo fato de determinarem uma ação imediata, com nítidos efeitos terapêuticos (diminuírem a ansiedade) alguns minutos depois de administrados, teoricamente não precisariam de constância para manter níveis terapêuticos. Nesse caso o motivo da constância é, exatamente, diminuir a possibilidade do paciente vir a sentir-se ansioso.

Como coadjuvantes no tratamento da maioria dos estados emocionais patológicos, os ansiolíticos são úteis na medida em que quebram o círculo vicioso mantido pela ansiedade: depressão, ansiedade, mais depressão ou, ansiedade, somatizações, mais ansiedade, ou ansiedade, pânico, mais ansiedade, ou ansiedade, fobia (obsessão), mais ansiedade, ou ansiedade, delírio, mais ansiedade, e assim por diante. Portanto, suprimindo-se a ansiedade o início da melhora dos sintomas é mais visível, o bem estar mais imediato e maior a confiança necessária ao tratamento.

Os antidepressivos, por sua vez, necessitam da continuidade para manterem níveis sanguíneos terapêuticos. Praticamente todos antidepressivos necessitam de um período de tempo variável, mas nunca inferior a uma semana, para atuarem. E só atuarão se o nível terapêutico no sangue for mantido continuadamente. A cada interrupção um novo tempo de latência ou espera pode ser necessário. O mesmo raciocínio se aplica aos antipsicóticos e estabilizadores do humor.

Entretanto, particularmente em relação à Esquizofrenia, existem trabalhos apontando uma equivalência ou mesmo superioridades do tratamento de administração intermitente de neurolépticos (de ação prolongada).

Gaebel e colaboradores (2002) estudaram 363 pacientes esquizofrênicos em Dusseldorf, concluindo que para os pacientes cuja esquizofrenia tinha um curso de múltiplos episódios, a medicação diária e contínua prevenia com superioridade as recidivas, mas para as esquizofrenias de boa evolução e, principalmente de episódio único, a medicação intermitente fora melhor.

Há ainda alguns trabalhos sobre o uso de antidepressivos intermitentemente para casos de Disforia Pré-Menstrual (Miner, 2002), os quais seriam ministrados por apenas duas vezes, durante a fase lútea do ciclo menstrual.

De fato, o DSM.IV reconhece que algumas mulheres apresentam sintomas emocionais e comportamentais em período pré-menstrual. Mas a incidência dessa Disforia Pré-Menstrual não é a mesma da simples Síndrome Pré-Menstrual. Calcula-se que essa última acometa até 75% das mulheres com ciclos menstruais regulares, enquanto a Disforia Pré-Menstrual afetaria somente 3% a 8% das mulheres.

Para o tratamento desses casos, Steinner (2000) também concluiu que o uso intermitente pré-menstrual de antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina (ISRS) pode ser uma valiosa opção. Nossa experiência, entretanto, não tem sido tão otimista.

b.2 -Tratamento de Manutenção
Grande número de transtornos emocionais, como por exemplo o Transtorno Depressivo Recorrente, o Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG), Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC), Transtorno Fóbico-Ansioso (TFA), e outros, têm um padrão de recorrência bastante marcante.

Inúmeros estudos estimam a probabilidade de recorrência de episódios agudos desses transtornos. As patologias mais estudadas, em relação à recorrência, são os Transtornos do Humor, incluindo aqui o Transtorno Afetivo Bipolar e Transtorno Depressivo Recorrente, e a Esquizofrenia.

Na Depressão, como em outros tantos quadros psiquiátricos, a probabilidade de recorrência aumenta conforme aumentam os Episódios (agudos) de Humor. Depois do primeiro Episódio (agudo) de Humor , seja de depressão ou euforia, a probabilidade de recorrência é de 50%, número que chega a 90% depois do terceiro episódio.

Existem trabalhos que constatam ser de 21% os casos onde o Episódio de Humor é único, e de 62,5% dos casos onde o transtorno tem evolução recorrente, fora os 17% dos casos crônicos desde o início, possivelmente de Distimia (Pakriev S, Shlik J e Vasar V, 2001).

Diante de quadros crônicos, cronificados ou mesmo com forte probabilidade de cronificação, como vimos no tópico Quanto a Origem do Transtorno, mais acima, o tratamento de manutenção deve ser generosamente considerado. São muitas as evidências sobre uma probabilidade elevada de recaídas e de novos episódios agudos quando a descontinuidade do tratamento (Croghan TW, Melfi CA, Crown WE, Chawla A, 1998) ou mesmo com sua interrupção prematura (Muller-Oerlinghausen B, Berghofer A, Bauer M, 2002).

 Quadro 3 - Dados importantes sobre recidivas na depressão*

50% dos pacientes sofrem recaídas dentro de 4-6 meses sem a continuidade do tratamento;
10-25% sofrerão recaídas no primeiro ano, apesar da continuidade do tratamento;
Mais de 50% das recaídas ocorrem dentro de 16 semanas após a descontinuação do tratamento;
50-85% dos pacientes com Depressão Maior sofrerão recorrência;
O risco de recorrência eleva-se com a ocorrência de episódios sucessivos;
A continuação e a manutenção do tratamento previnem as recaídas.

* Coryell, 1990; Kupfer, 1993; Hirschfeld, 1994

A Esquizofrenia também é uma doença reconhecidamente de natureza crônica e, infelizmente, altamente recidivante. Assim como acontece na Depressão, também na Esquizofrenia a probabilidade de recaídas é proporcional ao número de antecedentes de surtos; quanto mais surtos agudos anteriores, maiores as possibilidades de recidivas.

Pedersen (2001) acompanhou esquizofrênicos durante muitos anos em Copenhagem, e concluiu que quase metade deles (44,8%) foi readmitida no hospital em recidiva, num período que variou entre 1,5 e 21,5 anos. Também constatou que 26% dos esquizofrênicos se transformaram em usuários assíduos e muito solicitantes dos serviços de psiquiatria.

As recidivas de surtos da Esquizofrenia estão fortemente associadas à interrupção da medicação, ou não aderência ao tratamento (Morabia, 2002), talvez mais do que possam estar relacionadas com estressores psicosociais.

Evitar novos surtos é um dos principais objetivos do tratamento psiquiátrico clínico. As recaídas e recorrências dos quadros psiquiátricos, notadamente dos Transtornos do Humor e das Esquizofrenias podem favorecer uma maior incidência de suicídio, um impacto negativo nas relações familiares e sociais, um impacto negativo no desempenho profissional, além do aumento da utilização dos sistemas de saúde e aumento dos custos financeiros da doença.

b.3 - Duração do Tratamento
Por quanto tempo devo tomar remédios? - essa é, talvez, a pergunta mais freqüente e incômoda ouvida dos pacientes e familiares. Com certeza alguns casos recomendam um tratamento breve, por poucas semanas, outros por períodos mais prolongados de meses ou anos e, finalmente, numa escala crescente, alguns casos exigem tratamento definitivo. Saber qual, exatamente, é o caso a nossa frente é o xis da questão.

Com a mesma preocupação, porém sobre o tempo de internação necessário aos pacientes psiquiátricos internados, muitos trabalhos foram realizados através da aplicação de escalas próprias para isso. Uma delas é a BPRS-A (Brief Psychiatric Rating Scale-Anchored), Escala de Avaliação Psiquiátrica Breve. Essa escala valoriza sinais como a ocorrência de sintomas negativos e positivos, o tipo do humor, a excitabilidade, idéias de culpa e outros sentimentos, maneirismos e o número de episódios precedentes.

Com isso, a BRPS-A tem sido usada com sucesso para avaliar a perspectiva de internação dos principais quadros psiquiátricos, tais como Esquizofrenia, Transtorno Bipolar e a Depressão Grave. Segundo Hopko e colaboradores (2001), essa escala pode predizer corretamente o tempo de internação em 68, 60 e 74% dos pacientes com essas doenças, respectivamente.

Inspirando-se por escalas dessa natureza, talvez fosse o caso de se idealizar algum instrumento para auxiliar na previsão do tempo de tratamento para pacientes psiquiátricos ambulatoriais e portadores de transtornos menos graves, como é o caso, por exemplo, da Síndrome do Pânico e dos outros transtornos ansiosos, das depressões leves e moderadas, etc.

Mas, independente de escalas, ao menos podemos suspeitar, com boa chance de acerto, sobre o tempo de tratamento dos pacientes ambulatoriais, considerando seriamente os elementos relacionados no tópico Quanto a Origem do Transtorno, visto acima. A essência dessa avaliação é, no fundo, saber se a pessoa É doente ou ESTÁ doente. É saber se essa doença só aparece nesse paciente ou é reflexo genético de um forte componente familiar, saber se é o primeiro surto ou é mais um de muitos anteriores.

Como vimos então, não devemos considerar apenas o diagnóstico do transtorno psíquico para estabelecer metas e prazos de tratamento. Existem pacientes com Síndrome do Pânico que podem parar com os medicamentos depois de seis meses de tratamento, outros, entretanto, com o mesmo diagnóstico, ficam muitos anos em uso de psicofármacos, tendo recidivas a cada tentativa de interrupção.

Não é, exclusivamente, o tipo da doença que está em jogo para determinar se o tratamento será breve, curto, longo ou definitivo, mas sim, o tipo de pessoa e o tipo de vida dessa pessoa.

b.4 - Gravidez e Lactação
Normalmente o que vemos dos médicos em geral, ginecologistas, pediatras e clínicos, em relação ao tratamento psicofarmacológico de grávidas e lactantes, é a orientação simples, cômoda e muito perigosa: não tome nenhum medicamento.

Trata-se, sem dúvida, de uma conduta extremamente cômoda, tímida e sem nenhuma base médica ou científica. Não tome nenhum medicamento se estiver grávida, ao mesmo tempo em que soa como uma orientação simpática aos ouvidos populares, é a negação da ciência em nome do medo, ou a dissimulação da covardia em prudência, enfim, é a ignorância médica com respaldo popular (ou populista).

O famoso chavão "grávidas não podem tomar remédios" reflete, sobretudo, uma total ignorância sobre o tema. E, de fato, mesmo em países desenvolvidos esse assunto é mal compreendido por pessoas que tem acesso direto à saúde, mas a solução que essas pessoas dão é bem melhor que em nosso meio. Lyszkiewicz, em 2001, publicou um trabalho onde 40 farmacêuticos, escolhidos aleatoriamente nos Países Baixos, Canadá e Islândia, foram entrevistados sobre o tema; somente 14% dos entrevistados consultavam a literatura médica atual sobre o assunto, e 90% deles encaminharam a cliente a um médico para resolver essas dúvidas. Em nosso meio, infelizmente, é mais fácil e cômodo adotar a hipocrisia "grávidas não podem tomar remédios".

Um inquérito confidencial sobre mortes de mulheres durante o período perinatal, realizado na Inglaterra entre 1994 e 1996, revelou que a doença psicológica foi tão importante quanto a doença hipertensiva da gravidez (Craig & Abel, 2001 ). A depressão clinicamente importante tem sido diagnosticada em 5 a 15% das mulheres durante a gravidez, e o quadro depressivo durante a gravidez está fortemente associado a um risco aumentado na manutenção da própria gravidez, risco de distócias no parto, bem como a uma maior incidência de recém nascidos de baixo peso. Isso tudo sem contar com os severos prejuízos no relacionamento mãe-filho depois do parto e na lactação.

Uma opinião forte, contundente, clara e precisa, tão necessária aos milhares de médicos que convivem com o problema das grávidas e lactantes com problemas emocionais, foi emitida por Arnon, Shechtman e Ornoy (2000). O trabalho desses autores israelenses diz, textualmente que "os antidepressivos tricíclicos, a fluoxetina, os fenotiazínicos e a maioria de benzodiazepínicos não são considerados ser teratogênicos e podem ser usados durante a gravidez. Todas as drogas anti-epilépticas parecem ser tóxicas ao embrião e têm algum potencial teratogênico e nós recomendamos, se possível, evitar estas drogas. A administração do lítio durante o primeiro trimestre da gravidez aumenta o risco de malformações cardíacas, mas o risco não é tão elevado como relatado originalmente".

Além disso, esses autores enfatizam não haver nenhuma evidência de efeitos adversos em longo prazo, no desenvolvimento das crianças expostas à maioria das medicações psicotrópicas. Também, segundo Davids e colaboradores (1998), até o momento não há nenhuma forte evidência de toxicidade em crianças expostas a medicamentos de psicotrópicos, portanto, isso estimula ao uso de psicofármacos durante gravidez e amamentação. Tratar os problemas emocionais nessas fases da vida da mulher seria a conduta mais apropriada.

Precisando de maior especificidade sobre o tratamento com benzodiazepínicos durante a gravidez e lactação, Iqbal (2002) constatou que a literatura disponível até o momento sugere ser seguros os benzodiazepínicos durante gravidez e menos seguros durante lactação. Nessa fase os tranqüilizantes podem causar letargia, sedação, e perda de peso nos recém nascidos, com exceção do clordiazepóxido, que parece ser seguro tanto durante gravidez, quanto na lactação. Evitar o uso de alprazolam (Iqbal MM, Sobhan T, Ryals, 2002) e clonazepam durante gravidez e lactação seria bastante prudente.

Em casos de transtornos psiquiátricos mais graves, como por exemplo nos casos de Transtorno Bipolar, onde a própria função da maternidade está ameaçada, a adoção da litioterapia depois do parto está mais que indicada, recomendando-se a interrupção da lactação. A omissão de tratamento psiquiátrico pode ter conseqüências muito mais desastrosas do que o desmame da criança (Lanczik, 1998).

Aliás, em relação à interrupção da amamentação determinada pelo uso de psicotrópicos, é bom lembrar ser muito mais fácil substituir o leite do que a mãe. Essa posição deveria ser melhor entendida pelos pediatras, os primeiros a contraindicarem qualquer medicamento para a mãe durante a lactação, geralmente sem conhecimentos suficientes para adotarem tal conduta.

Ao alegarem que o leite materno contém importantes anticorpos para a proteção da criança contra infecções, por isso imprescindível e intocável, devemos ressaltar que tem sido muito mais fácil para a medicina tratar as infecções do que os severos transtornos de caráter, os quais costumam ocorrer por negligência materna ou abandono na infância, ambas situações comuns na depressão puerperal.

Emslie & Judge (2000) fizeram uma exaustiva revisão sobre o uso de antidepressivos durante três momentos diferentes da vida; infância, adolescência, gravidez e maturidade adulta. Os dados sugerem fortemente que os antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina (ISRS) devem ser os medicamentos de primeira linha nas crianças e nos adolescentes, similarmente em pacientes idosos.

Concluíram ainda esses autores que, embora não haja nenhum dado definitivo que contraindica o uso de qualquer antidepressivo na gravidez, o grupo farmacológico que dá mais tranqüilidade aos médicos são os ISRS, particularmente a fluoxetina.

Institucionalmente, classificam-se as drogas segundo o grau de risco para gestantes. Existem vários órgãos governamentais que se ocupam dessa questão, ou seja, da ação das substâncias e medicamentos no ser humano. A FDA (Federal Drugs and Foods Administration), é o órgão responsável pelos medicamentos nos EUA, assim como o ADEC (Comitê Australiano para Avaliação de Drogas) é seu correspondente australiano e o FASS (Catálogo Sueco das Drogas Aprovadas) é da Suécia.

O FDA parece ser o mais exigente, colocando todos os psicotrópicos na categoria C e D, numa escala que se compõe dos seguintes níveis crescentes de risco; A, B, C, D, E e X. Mas, mesmo entre esses três sistemas de avaliação de drogas (FDA, ADEC e FASS) existem discrepâncias sobre a maioria delas. Addis, Sharabi e Bonati verificaram, em 2000, que apenas 26% das drogas avaliadas por essas três instituições sérias faziam parte da mesma categoria de riscos, havendo controvérsias sobre a expressiva maioria delas.

Na gravidez e lactação, a conduta mais sensata é fugir dos extremos, colocar-se numa eqüidistância entre a tese de que "grávidas não podem tomar remédios" e a idéia de que precisa de remédio para qualquer coisa. Isso quer dizer que considerar a relação custo-benefício, ao se instituir a psicofarmacoterapia, deve ser muito relevante.

Essa relação custo-benefício não significa, absolutamente, considerar apenas o bem estar do feto, da criança ou do bebê. Significa, sobretudo, considerar as variáveis em jogo que ameaçam o bem estar da mãe e, conseqüentemente, sua função maternal.

Existem transtornos emocionais durante a gravidez e puerpério que podem ser cuidados psicoterapicamente, outros entretanto, exigem uma atitude mais intervencionista. Existe desde um simples quadro de ansiedade até um rompante psicótico, passando pela depressão grave e episódios de euforia.

Em 1990, Friedman e colaboradores elaboraram um relatório sobre 157 medicamentos mais prescritos às gestantes. Considerando a ação teratogênica, essas drogas foram classificadas, em; nenhum efeito, efeitos mínimos, pequenos, moderados, elevados e indeterminados. A maciça maioria desses medicamentos, 92,5%, foi considerada de efeito mínimo ou nenhum. Os autores concluíram que a orientação do FDA não é válida para o aconselhamento de gestantes que precisam tratamento, tamanha a discrepância entre os resultados da literatura médica e a classificação daquele órgão. Finalizaram o trabalho recomendando que tal aconselhamento farmacológico deve ser baseado em uma avaliação mais detalhada da literatura teratológica e da situação clínica atual.

b.5 - Interrupção do Tratamento
Hoje em dia têm sido estudados sintomas decorrentes da interrupção do tratamento com psicofármacos. Embora os dados sejam ainda muito tímidos e pouco consistentes, há razões para crer que possam ocorrer alterações psíquicas e/ou somáticas quando se interrompe bruscamente o uso desses medicamentos. Como ainda não existe um consenso sólido sobre isso, muito embora hajam evidências de que algo ocorre, podemos dizer, no mínimo, que existem alguns inconvenientes em alguns pacientes quando se procede a retirada abrupta de alguns psicotrópicos.

Mourad e colaboradores (1998) avaliaram os sintomas induzidos pela interrupção do uso de antidepressivos em 16 pacientes tratados com esses medicamentos por, pelo menos, duas semanas. Os sintomas da retirada foram argüidos por uma escala (SESSH) que inclui avaliação da ansiedade, agitação, irritabilidade, apatia, dificuldade de concentração, despersonalização, qualidade do sono, apetite, dores musculares, náuseas, tremores, sudorese, alteração do paladar e do odor, parestesias, fotofobia, incoordenação motora e delirium.

A maioria dos pacientes avaliados por Mourad (87,5%), apresentou modificações em seu estado somático ou psíquico até 3 dias depois da interrupção do tratamento com antidepressivos. Os sintomas mais freqüentes foram: aumento na ansiedade (31%), aumento da irritabilidade (25%), distúrbios do sono (19%), diminuição da anergia e fatiga (19%). Em nossa experiência os sintomas mais expressivos foram tonturas e zonzeiras, irritabilidade e ansiedade.

Em relação à interrupção dos antidepressivos tricíclicos, embora os sintomas de descontinuação sejam extremamente mais raros que nos ISRS, a maioria dos sintomas foi de distúrbios do sono, aumento da ansiedade e náuseas. Quando o antidepressivo era um inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS), a maioria dos sintomas era o aumento da ansiedade, da irritabilidade e cefaléia. Esses pacientes apresentaram também uma diminuição das náuseas e da anorexia.

Esses dados não foram totalmente corroborados por Rosenbaum e colaboradores (1998), que descreveram os efeitos adversos da interrupção do tratamento com antidepressivos ISRS como sendo, na maioria das vezes, composto por insônia, irritabilidade, náuseas e agitação. Entre esses ISRS, a fluoxetina teria menos efeitos do que a sertralina e, esta, menos que a paroxetina. Em nossa experiência, também a venlafaxina determina sintomas da descontinuidade.

Comparando antidepressivos ISRS, Bogetto e colaboradores, em 2002, constataram números bem diferentes dos 87% de Mourad. Para Bogetto, a Síndrome de Descontinuação apareceu em 26,8% dos pacientes em uso crônico de antidepressivos ISRS. O tempo médio no início dos sintomas foi de 2 dias após a interrupção do tratamento e a duração média dos sintomas foi de 5 dias. Houve diferenças significativas quando comparados dois ISRS; a síndrome do descontinuação era mais comum nos pacientes tratados com paroxetina do que naqueles que usavam fluoxetina.

Contudo, a existência da Síndrome de Descontinuação jamais deve pesar para a conduta de prescrever antidepressivos. Todos esses sintomas são perfeitamente contornáveis, costumam desaparecer em 5 dias e não ocorrem quando a retirada é bastante paulatina.

Em relação à descontinuidade com benzodiazepínicos, voltamos a enfatizar que, em boa parte das vezes, os sintomas de recidiva do quadro emocional que existia antes do início da droga confundem o observador; muitas vezes não se trata de abstinência, mas de recidiva dos sintomas da ansiedade.

De qualquer forma, sintomas decorrentes da interrupção do tratamento com benzodiazepínicos têm se mostrado com mais freqüência nas seguintes drogas, em ordem decrescente: clonazepam, lorazepam, diazepam, bromazepam e alprazolam.

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Ballone GJ, Caetano S - Curso de Psicofarmacologia para Não-Psiquiatras - in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br, revisto em 2008

 

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Resolvendo Problemas ou Disfarçando a Realidade
Uma das perguntas que mais incomodam leigos é a seguinte: – Medicamentos psiquiátricos “resolvem problemas” ou apenas “disfarçam a realidade” ?

Os medicamentos psiquiátricos atuam melhorando a performance psíquica da pessoa. Os ansiolíticos (tranqüilizantes) servem para reduzir a ansiedade patológica, a qual atrapalha o desempenho da pessoa, fazendo-a sofrer. Evidentemente, seria desejável que a pessoa vivesse sem eles e sem qualquer outro tipo de remédio, assim como as pílulas anticoncepcionais, aspirinas, vitaminas, etc, seria desejável também que ninguém usasse óculos ... e assim por diante. Entretanto, a medicina tem avançado o suficiente para fazer com que o diabético tenha uma vida mais próxima do normal, assim como o reumático, o hipertenso, o míope, etc., incluindo aqui também os ansiosos.

Os antidepressivos melhoram a afetividade da pessoa, que é um atributo indispensável para a adequada valorização da realidade e, principalmente, para a valorização de si mesma (auto-estima).
Na realidade, se pudermos fazer uma analogia, os medicamentos funcionam como um corrimão de escada, onde você segura para ter equilíbrio suficiente para subir uma escada muito alta... Depois que adquirir o ritmo de subida, poderá deixar o corrimão e ir sozinho. O corrimão apenas dá sustentação mas quem sobe a escada é a pessoa.

Como fico, em relação aos remédios, já que sempre fui adepto do natural e avesso às coisas artificiais da vida ?

Para ir de uma cidade à outra você vai a pé? No frio você fica em volta da fogueira? Toma banho e lava os cabelos só com água? Nunca usa perfume? Não faz a barba? Não depila a perna? Quando ganha nenê tem o parto em casa e de cócoras? Será que você realmente dispensa as coisas não-naturais para viver melhor?

Veja se você não tem sido incoerente, do tipo que é TOTALMENTE contra a medicina alopática mas toma pílula anticoncepcional. Lembre-se que as vacinas que damos aos nossos filhos fazem parte do arsenal alopático...

Remédios psiquiátricos viciam?

Se Dependência for considerada como uma necessidade continuada e contínua de usar novamente alguma coisa que proporciona bem estar. Portanto, não sei, exatamente, até que ponto também não estamos “viciados” na energia elétrica, na televisão, no telefone, no automóvel, nos congelados e assim por diante.

Se Dependência for considerada como a situação onde a pessoa passa mal quando lhe falta essa alguma coisa (síndrome de abstinência), então devemos tomar cuidado para não incluir nas dependências, nossa relação até com a comida ou com o sexo. Portanto, como se vê, é fundamental diferirmos a Dependência da Necessidade.

Não podemos dizer que o diabético é dependente de insulina, mas sim, que necessita desta substância.
Atualmente a expressiva maioria dos medicamentos usados pela psiquiatria não causa, por si mesmos, dependência.

A dependência está, normalmente, mais relacionada à pessoa que ao medicamento, trata-se mais de uma vulnerabilidade pessoal que uma imposição bioquímica. Mas, mesmo assim, ainda existem medicamentos capazes de proporcionar crises de abstinência quando da interrupção abrupta de seu uso.

Por isso a retirada da medicação deve ser preferentemente gradual.
depressivas ou ansiosas em uso de medicamentos psiquiátricos podem reclamar que, ao interromperem o tratamento, os sintomas voltaram. Isso não é dependência nem abstinência. Acontece, muitas vezes, que as situações existenciais que levaram a pessoa ao estado em que necessitou do tratamento persistem.

Assim sendo, deixando o medicamento, se deparará novamente com as mesmas angústias e conflitos anteriores e, portanto, os sintomas voltam. Além dos medicamentos é necessário que mais alguma coisa aconteça na vida da pessoa, ou seja, os medicamentos podem ser indispensáveis e insuficientes.

Remédios psiquiátricos dopam?

Quando o medicamento é prescrito ele tem um objetivo terapêutico, e o ideal é que tenha o mínimo de efeitos colaterais possível. A intenção normalmente não é dopar, se não estamos tratando de crises de agitação psicomotora, crises de confusão mental ou algo assim.

Acontece que alguns ansiolíticos e pouquíssimos antidepressivos têm a sonolência como efeito colateral. Nesses casos podemos recomendar para que o paciente use-os à noite, portanto, aproveite o efeito colateral e durma.
Dopar é uma palavra culturalmente pejorativa, que pode estimular uma postura teatralmente histérica por parte de pessoas que aferem algum lucro emocional ao mostrar para “todos interessados”, que estão fazendo um tratamento sério.

Os medicamentos que mais facilmente podem causar dependência são os benzodiazepínicos utilizados exclusivamente para o propósito de dormir.

E se alguns dos medicamentos que devo usar podem causar “dependência”?

Em medicina temos que considerar sempre o binômio custo-benefício. Se a pessoa está deprimida a ponto de cometer suicídio, consideramos que a morte seja pior que a dependência.

Se a pessoa está com a performance vivencial tão comprometida a ponto de sacrificar sua vida social, familiar e ocupacional, prefere-se o medicamento mesmo diante da POSSIBILIDADE de dependência para, num segundo momento, resolver a EVENTUAL dependência. Portanto, cada caso é um caso...

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Os medicamentos perdem o efeito com o tempo?

Quando os medicamentos parecem “perder o efeito” e fazem necessitar de doses maiores para se obter o mesmo efeito, chamamos de TOLERÂNCIA ao medicamento. Atualmente pouquíssimos medicamentos desenvolvem tolerância, se desenvolvem.

Muitas vezes acontece que a pessoa se sente muito bem no início do tratamento, principalmente porque vinha se sentindo mal há muito tempo. Depois de algum tempo de tratamento, como qualquer ser humano normal, tem outras aspirações. É como quando compramos um carro novo; nos primeiros seis meses sentimo-nos extremamente satisfeitos, mas depois já começamos a pensar em trocá-lo por outro.

Quando se indica o tratamento e/ou medicamentoso em questões emocionais ?

Antigamente dizia-se que todos os quadros de natureza "neurótica", ou seja, aqueles que eram conseqüência de algum problema vivencial, alguma experiência traumática, alguma fase de estresse, deveriam ser tratados exclusivamente com psicoterapia, ou seja, sem medicamentos.

Dizia-se ainda, que todos os quadros ditos "endógenos", ou seja, que apareciam independentemente das vivências, como as psicoses e as depressões graves, deveriam ser exclusivamente tratados com medicamentos.
Hoje, entretanto, sabemos que a indicação para terapia ou para tratamento medicamentoso deve ser avaliada caso-a-caso.

De um modo geral, a associação medicamento-psicoterapia parece ser mais eficiente para os transtornos emocionais do que qualquer um desses tratamentos isoladamente.
Muitas vezes os medicamentos são indispensáveis e insuficientes (sem eles não dá para tratar e só com eles também).

Excluindo-se os surtos agudos, onde o juízo crítico está seriamente prejudicado, portanto, possivelmente imune à argumentaçào psicoterápica, nos demais estados emocionais a psicoterapia é bem vinda.

Acontece que, por razões práticas (e econômicas), o tratamento medicamentoso parece ser uma das únicas opções para um grande número de pacientes e, felizmente, com os avanços tecnológicos da ciência farmacêutica, os medicamentos estão ficando cada vez mais isentos de efeitos indesejáveis.

Quanto tempo pode durar o tratamento psiquiátrico ?

Para responder adequadamente esssa pergunta há necessidade de saber se o paciente ESTÁ "nervoso", ou se ele É "nervoso". Também é igualmente importante, no caso da pessoa ESTAR "nervosa", saber se a situação existencial que a levou ao transtorno ora tratado, continuará indefinidamente ou se pretende resolver-se.

Evidentemente, SER "nervoso", corresponde a SER hipertenso, SER míope, SER reumático, SER diabético, SER epiléptico e assim por diante, ou seja, são pessoas para as quais a medicina encontrou recursos capazes de controlar suas doenças de modo a viverem o mais próximo possível do normal.

Portanto, o tratamento será crônico, na exata proporção da cronicidade de sua doença.
Caso a pessoa ESTEJA atravessando uma fase ruim, doentia, alterada, com início bem delimitado na vida (há 1 ano, há 1 mês, há seis anos, etc), há enorme probabilidade da pessoa tomar esse medicamento por um período definido.

Normalmente os tratamentos psiquiátricos de quem ESTÁ passando por uma fase ruim gira em torno de 1 ano. Apesar do alívio dos sintomas aparecerem já no segundo mês de tratamento, interrompendo-se o tratamento precocemente há probabilidade dos sintomas retornarem

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Psicofarmacoterapia
A psicofarmacoterapia objetiva como fim, a melhoria da qualidade de vida, seja através do tratamento dos transtornos psíquicos, controle dos casos crônicos ou mesmo no alívio dos sintomas incômodos.

Ao médico psiquiatra clínico compete a questão: o que ou quem estou tratando? Muitas vezes, além do alívio do sofrimento do paciente, diferente das demais especialidades médicas, a psicofarmacoterapia
pode aliviar o sofrimento do entorno sóciofamiliar do paciente. Isso costuma ocorrer quando o transtorno psíquico do paciente interfere no bem estar dos demais.

A maioria dos sintomas psicoemocionais pode, hoje em dia, ser aliviada com a psicofarmacoterapia, entretanto, sempre que possível, o tratamento deve ser dirigido não apenas ao sintoma em questão mas, sobretudo, à pessoa que o apresenta e à doença que o motiva.

Uma das dúvidas que mais incomoda os não-psiquiatras é em relação à verdadeira função da psicofarmacoterapia; estaríamos apenas tratando sintomas, apenas minimizando problemas maiores ou, de fato, estaríamos concorrendo para a cura do paciente.

Quais os limites entre a medicina psiquiátrica curativa e a paliativa? Em tese, a indicação primeira para utilização dos psicofármacos seria o alívio do sofrimento, pois, ao médico cumpre curar sempre, em não curando, aliviar sempre e, em não aliviando, consolar.

Conquistado o alívio e conforto do paciente, agora, de fato, será interessante tratarmos dessa questão sob o ponto de vista do verdadeiro resultado do psicofármaco; curativo ou paliativo.

Em psiquiatria podemos dividir os transtornos segundo seu curso e natureza em 3 tipos: fase, processo e desenvolvimento. A grosso modo, podemos dizer que os estados mórbidos decorrentes das fases são curáveis, enquanto os casos de processos são satisfatoriamente controláveis e aqueles que surgem como desenvolvimentos são mais precariamente resolvidos.

Segundo Jaspers, entendemos por Fase um período mais ou menos agudo e bem delimitado na vida da pessoa, onde o estado emocional atual reflete uma adaptação mórbida à alguma vivência mais traumática.

Estão incluídos nas Fases, todas as Reações Vivenciais Não-Normais, como os quadros ansiosos motivados por vivências estressantes, as depressões reativas e até o Transtorno Delirante Agudo e transitório.

Esses quadros costumam refletir um momento psiquicamente mórbido, completamente diferente do estado psíquico basal da pessoa, respondendo bem aos psicofármacos e com boas perspectivas de evolução.

Os Processos são quadros onde, a partir de um momento definido na vida, a pessoa começa a desenvolver um quadro psíquico mórbido, mais ou menos consoante aos traços pré-mórbidos da personalidade.

É como se tratasse de uma evolução mórbida de uma probabilidade constitucional, evolução essa motivada ou não por razões vivenciais.

Incluem-se aqui as Esquizofrenias, refletindo traços esquizóides e paranóides da personalidade, os Transtornos Obsessivos Compulsivos, como agravamento patológico da personalidade Anancástica ou Insegura de Si, Os Transtornos Bipolares, como morbidade de Personalidades Ciclotímicas, as Depressões Recorrentes, vindas dos traços Distímicos e assim por diante.

Farmácia

Florais de Bach

Veja um trecho do site Quack Watch sobre: Florais de Bach: "Florais de Bach são preparações altamente diluídas que se diz terem sido desenvolvidas durante os anos 30 por Edward Bach, um bacteriologista e homeopata inglês. Ellon USA, Inc., de Lynbrook, Nova York, declara que Bach "acreditava que a única maneira de curar doenças era focalizar as causas emocionais de base da doença.

Esta companhia comercializa uma "fórmula de resgate emergencial" para "acalmar e estabilizar as emoções" e uma linha de 38 "remédios florais" que se diz aliviar emoções negativas. Também se diz que o Remédio de Resgate é "de grande benefício para todos animais, não importa se grandes ou pequenos" e "útil em amenizar o trauma de plantas transplantadas, quedas de flores ou árvores lesadas".

Os vários remédios podem ser selecionados usando o "questionário de auto-ajuda" de 116 itens da Ellon. Alguém que se sente atolado de trabalho, por exemplo, é aconselhado a tomar o produto chamado Elm, ao passo que alguém que tenha opiniões fortes e fica facilmente enfurecido por injustiças é aconselhado a usar o Vervain.

Um concorrente da Ellon descreve seu Remédio de Regaste como "o produto que você precisa para tomar conta de todos os tipos de emergência de estresse emocional." O catálogo desta companhia declara que este produto "ajuda centrar as emoções até que a crise pertença ao passado" e descreve como útil para:
(1) uma mulher estressada por causa de seu computador "travado",
(2) uma mulher lidando com uma irrequieta criança que está aprendendo a andar,
(3) o parceiro de um jogador de tênis de duplas que perdeu alguns saques,
(4) participantes em um acidente pequeno de carro, e
(5) um homem correndo para embarcar em um avião que de repente percebe que se esqueceu de pegar seu terno e que deixou suas chaves e passagens em casa. Algumas companhias comercializam produtos adicionais que dizem estarem baseados nos princípios de Bach.

Remédios de Bach também são promovidos através de livros, seminários, profissionais, e consultas por telefone. Alguns proponentes declaram que os remédios podem "equilibrar os campos energéticos sutis do corpo" e "prevenir doenças antes que os sintomas físicos se desenvolvam."
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Mas o que são florais?
Literalmente, são flores dissolvidas ou cozidas em água. Eles são organizados em sistemas, um conjunto destas soluções que os produtores pensam poder atender a todas as necessidades humanas, com uma visão usualmente moralista: por trás de cada um destes sistemas está um modelo ideológico.

Os sistemas de florais, que podem contar com mais de cem essências, foram desenvolvidos por indivíduos, do Alasca a Polinésia, que garantem possuir poderes paranormais que os permitem identificar as plantas certas, vegetais próprios de suas regiões.

Os fabricantes e vendedores, entretanto, nos informam que "os florais são compostos energéticos que atuam através das energias emocionais do indivíduo gerador da doença; portanto, quando o ser humano reconhece as distorções de comportamento e os desequilíbrios emocionais, que acabam por agredir seu organismo, passa por um processo de auto-conhecimento, tendo condições, assim, de anular os efeitos nocivos de seus próprios sentimentos. Pela dissolução de padrões mentais negativos, como raiva, melancolia, depressão, irritação, medo etc., os florais trazem o equilíbrio, a energia natural da essência da personalidade onde o tratamento se processa."

A julgar por esse discurso, os florais seriam bastante bons se não fosse o resultado de uma seqüência de enganos, alguns inconscientes, outros propositais. Os terapeutas florais estão convencidos de que a consciência humana, por meio dos comportamentos do indivíduo, é a causa de todas as doenças. Seria muito bom, caso fosse verdade, já que bastaria um comportamento correto para garantir saúde e longevidade. Pena que a vida real não é assim. Você gostaria de tentar curar uma infecção bacteriana sem antibióticos e com uma revisão da consciência?

Não existe nenhuma pesquisa científica, com os mínimos padrões de qualidade, que mostre qualquer efeito destas flores dissolvidas em água. São indicadas, por seus fãs, tanto para seres humanos como animais e até para plantas. Seria bastante razoável que os floralistas nos explicassem, porém, como um remédio para pensamentos pode curar plantas.

As explicações dadas para os efeitos alegados são, igualmente, ilógicas: "em vez de cuidar do órgão doente, trata-se a personalidade que gerou a doença. Quando a causa é eliminada, a conseqüência (doença) deixa de existir", informa um de seus especialistas. Se este método funcionasse seriamente, as curas de problemas complexos como a AIDS, as doenças cardíacas ou das diferentes formas de câncer seriam questões muito simples.

Outra explicação despropositada é a de que conhecimentos da Física Quantica poderão comprovar mecanismos de ação dos florais em situações tão inusitadas como "submeter-se à direção da vontade universal".

A lista de aplicações dos florais, caso fossem efetivos, seria prodigiosa. Lobularia maritima, para pessoas que fazem tudo mais complicado, Cericidium microphyllum para profunda vergonha interior e/ou auto-censura, Patersonia longifolia, para uma visão materialista e ateísta da vida e, até, Cereus giganteus para conflitos com a imagem de autoridade.

No que diz respeito ao sexo, há florais para ambivalência sobre identidade sexual, para o desabrochar da feminilidade na primeira menstruação, para o medo de ser violentada, para enfrentar os problemas de ser mãe solteira, para impotência, e para induzir uma sexualidade responsável.

Até a década passada, apenas os esotéricos mais fanáticos conheciam os Florais de Bach. Atualmente já é possível identificar 19 sistemas florais, dos quais alguns nem são mais só florais, pois contêm água do mar e animais marinhos. A terapia floral é, sem dúvida, a forma de pseudociência que mais cresce no país."
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INTERFERÊNCIAS NO TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO FARMACOLÓGICO
"A psiquiatria em geral, ao contrário das demais especialidades da medicina, como a ortopedia, oftalmologia, cardiologia, etc, é alvo de forte interferência cultural. A psicofarmacoterapia, em particular, sofre mais interferência ainda. Além dessa sofrível e indesejável interferência cultural, a comprometer a psiquiatria e suas indicações terapêuticas, temos ainda, em nosso meio, as lamentáveis limitações do próprio sistema.

Normalmente, em nosso sistema socioeconômico, quanto maior a autonomia sociocultural da pessoa, mais emancipada do sistema estatal de saúde. Há situações onde, dependendo das circunstâncias pessoais do paciente e de seu entorno social, apesar da indicação médica para um tratamento predominantemente psicoterápico, por absoluta falta de suporte institucional ou econômico pessoal, viabiliza-se unicamente o tratamento farmacológico. Outras vezes nem isso é possível.

Alguns conceitos culturais populares interferem negativamente na Psiquiatria, de um modo geral, comprometendo o diagnóstico e o tratamento médico. Vejamos o quadro abaixo. Assim, enquanto o tratamento, digamos, do cardiologista, reflete um ar de seriedade, nobreza, ou até um aval de sofrimento pessoal, o tratamento psiquiátrico é sempre negado, ocultado, dissimulado e, evidentemente, evitado.

Conceitos Culturais Populares que Comprometem a Psiquiatria
1. Problemas emocionais atingem os mentalmente fracos
2. Pensamentos positivos podem curar tudo
3. Sem motivo justo não se têm problemas emocionais
4. Com amor e carinho tudo se resolve
5. Com fé e bons pensamentos, hei de vencer
6. Sua vida é melhor que a de muita gente
7. Esse tal emocional não existe, a gente é que permite
8. Viajar e conhecer pessoas pode curar
9. Você não tem nada, só uma estafazinha
10. Crianças não devem tomar remédios

Os aspectos culturais são, atualmente, aqueles que mais influenciam na viabilidade do tipo de tratamento. E alguns conceitos populares, como no quadro acima, interferem sobremaneira na adesão ao tratamento farmacológico."
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Medicamentos Psiquiátricos: Mito e Realidade
A psicofarmacoterapia é um dos mais valiosos recursos médicos colocados à disposição da população, da metade do Século XX em diante, com o propósito de melhorar a qualidade de vida e sociabilidade das pessoas. Não obstante, tanto a população leiga, quanto outros profissionais da área psicológica e da própria medicina mal formada, contribuem negativamente para a adoção plena e satisfatória dessa opção terapêutica.

Sem considerar os casos dos antipsicóticos, incontestavelmente eficientes no controle dos sintomas mais produtivos dos transtornos mentais, os grandes alvos da interferência sociocultural são os antidepressivos e ansiolíticos. Isto porque seus usuários não estão tão desagregados, a ponto de ocasionar o mal estar social necessário para que os leigos se contenham em suas recomendações.

Você não tem nada... é só um probleminha de nervos
Com frases assim as pessoas (médicos, leigos e familiares) costumam crer que estão ajudando quem apresenta algum transtorno emocional.

Evidentemente, quem não tem nada não precisa de tratamento, mas dizer que a pessoa não tem nada pode menosprezar seu sofrimento, pode protelar seu tratamento e ainda fazer com que a pessoa se sinta culpada por, não tendo nada, continuar apresentando problemas.

Quem orienta dessa forma costuma, igualmente, recomendar o seguinte às pessoas que experimentam algum transtorno emocional, normalmente ansioso e/ou depressivo:
1. Procure pensar positivo.
2. Tire férias e passeie um pouco.
3. Procure ser mais otimista.

Remédios e drogas não resolvem seus problemas
Os psicofármacos bem indicados atuam melhorando a performance psíquica, corrigindo a morbidade que a comprometia. Os ansiolíticos, por exemplo, ao reduzirem a ansiedade patológica que compromete o desempenho, acabam resultando em melhor rendimento global, resolvendo sim alguns problemas decorrentes dessa falha adaptativa.

Evidentemente, seria desejável que a pessoa vivesse sem eles e sem qualquer outro tipo de remédio, assim como as pílulas anticoncepcionais, aspirinas, vitaminas, etc, seria desejável também que ninguém usasse óculos ... e assim por diante. Entretanto, a medicina tem avançado o suficiente para fazer com que o diabético tenha uma vida bastante próxima do normal, assim como o reumático, o hipertenso, o míope, etc, incluindo aqui também os ansiosos.

Os antidepressivos melhoram a afetividade da pessoa, que é um atributo indispensável para a adequada valorização da realidade e, principalmente, para a valorização de si mesma (autoestima). Estando afetivamente bem a pessoa se adapta melhor aos seus problemas vivenciais."
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