Doença de Alzheimer

Apesar de não ser o único tipo de Demência é o mais freqüente.
| Geriatria |


Em 1906, ao fazer uma autópsia, o médico alemão Alois Alzheimer (1864-1915) descobriu lesões no cérebro do morto que ninguém havia relatado antes. Ao microscópio, viu tratar-se de um problema dentro dos neurônios, os quais pareciam atrofiados e cheios de placas estranhas e fibras retorcidas, enroscadas umas nas outras. Desde então, esse tipo de degeneração nos neurônios ficou conhecido como placas senis, até hoje consideradas característica fundamental da Doença de Alzheimer.

Estima-se, hoje em dia, que uma em cada 10 pessoas maiores de 80 anos será portadora da Doença de Alzheimer a cada ano que passa. A mesma probabilidade vale para 1 a cada 100 pessoas maiores de 70 e 1 a cada 1000 pessoas maiores de 60 anos. Esta é a avaliação de 1999, feita pela Federação Espanhola de Associações de Familiares de Enfermos de Alzheimer (AFAF). Assim sendo, a Doença de Alzheimer acomete de 8 a 15% da população com mais de 65 anos (Ritchie & Kildea, 1995).

A Doença de Alzheimer é uma das formas de demência neurodegenerativas, mas não se pode generalizar todas as demências como sendo Doença de Alzheimer. A Doença de Alzheimer, a demência vascular, a demência com corpos de Lewy e a demência frontotemporal são as quatro causas mais freqüentes de demência. Atualmente fala-se muito em demência mista, devido constatação de mais de um fator associado em um mesmo quadro demencial.

Existem atualmente em todo o mundo entre 17 e 25 milhões de pessoas com a Doença de Alzheimer, o que representa 70% do conjunto das doenças que afetam a população geriátrica. A Doença de Alzheimer é a terceira causa de morte nos países desenvolvidos, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares e para o câncer. Os pacientes de Alzheimer já são quatro milhões nos Estados Unidos e no Brasil, embora falte dados precisos, estima-se que meio milhão de idosos são acometidos, no mínimo. Apesar de tratar-se de uma doença predominantemente senil, essa questão deve preocupar o público de qualquer idade, pois, em um futuro próximo esses números passarão a fazer parte das perspectivas de vida daqueles que hoje ainda são jovens.

Apesar da Doença de Alzheimer continuar sendo uma síndrome de causa desconhecida e incurável até o momento, nos últimos anos as perspectivas da ciência gozam de certo otimismo realista, considerando as possibilidades da medicina estar conseguindo retardar os sintomas da doença. Vislumbram-se possibilidades para, muito brevemente, realizarem-se ensaios clínicos dirigidos a evitar que se produzam as primeiras lesões cerebrais da doença, as quais têm início em torno dos 40 anos.

Na Doença de Alzheimer as alterações mais visíveis são da memória e da linguagem, enquanto na demência da Doença de Parkinson a execução prática e a atenção são as atividades mais comprometidas.

Apesar dos atuais requintes na investigação neurológica, ainda existe um fato intrigante; a falta de correlação entre o que se vê do cérebro velho nas imagens de tomografia, ressonância magnética e autópsias e o que se constata na função cerebral. Alguns idosos permanecem com a função cerebral e cognitiva normais durante a vida, mesmo tendo imagens de importantes alterações cerebrais, notadamente de lesões sabidamente relacionadas à Doença de Alzheimer. Essas constatações servirão, sem dúvida, para ajudar esclarecer os tão pesquisados mecanismos de neuroproteção.

Trabalho publicado na revista Neurology avaliou autópsias de 36 pessoas que mostravam placas de lesão neurológica próprias da Doença de Alzheimer. Entre essas pessoas 12 delas tinham a função mental absolutamente normal até o momento da morte, apesar das placas de lesão, e 24 tinham diagnóstico de Doença de Alzheimer. Entretanto, observou-se que o volume cerebral, em particular da região chamada hipocampo, era maior nas pessoas com função mental normal (Erten, 2009).

Isso sugere que as lesões cerebrais detectadas nos exames de tomografia e ressonância magnética não devem significar, obrigatoriamente, o comprometimento da função. Não obstante, algumas lesões já podem ser usadas para diferenciar o chamado comprometimento cognitivo leve do prejuízo cognitivo da Doença de Alzheimer, como é o caso da atrofia do lobo temporal medial.

A Doença de Alzheimer é uma doença do cérebro que afeta primeiro a memória, o raciocínio e a comunicação das pessoas. Ela é a causa mais comum de demência, o termo neuropsíquico para prejuízo geral e progressivo da função mental. Antigamente a demência era conhecida como "senilidade" e comodamente considerada um sinal normal e inexorável do envelhecimento. Hoje sabemos que a Doença de Alzheimer e outras formas de demência não fazem, de maneira nenhuma, parte de um envelhecimento normal (chamada senescência). Os velhos não são inexoravelmente caducos. 

Causa
Cerca de um terço dos casos de Doença de Alzheimer apresenta antecedentes familiares da doença e comporta-se de acordo com um padrão de herança monogênica autossômica dominante. Em geral estes casos com antecedentes familiares surgem mais precocemente e famílias extensas com essa doença têm sido estudadas (Smith, 1999).

Assim sendo, a Doença de Alzheimer é considerada uma síndrome progeróide genética, uma vez que está associada ao envelhecimento e, simultaneamente, apresenta um evidente componente genético (Smith, 1996).

Pesquisas genéticas mais recentes parecem deixar claro que, se a pessoa possui alguns genes defeituosos, poderá produzir a proteína amilóide, responsável pelo depósito anômalo cerebral relacionado à doença. O gene responsável pela produção dessa proteína (PPA) foi localizado no braço longo do cromossomo de número 21 (Goate, 1992). Dessa forma, com a pesquisa genética vislumbra-se a possibilidade de se saber a probabilidade da pessoa desenvolver a Doença de Alzheimer desde os 20 anos de idade.

Embora não seja detectada uma causa solidamente atrelada à doença, como conseqüência ela apresenta alterações específicas no cérebro, especialmente pelo depósito de estruturas chamadas placas amilóides e emaranhados neurofibrilares. A presença destas estruturas leva progressivamente à morte dos neurônios. Existem várias pesquisas em andamento para melhor compreensão desse fenômeno. 

O diagnóstico da doença de Alzheimer?  
No início o paciente com Doença de Alzheimer apresenta apenas uma leve perda de memória, um certo incômodo no pensamento em geral, na agilidade mental. Parece-lhe difícil resolver alguma operação matemática simples, conduzir raciocínios simples, lembranças de trivialidades cotidianas. Depois podem surgir momentos esporádicos de desorientação, dificuldade crescentes para tomar decisões, dificuldades progressivas do pragmatismo e mesmo para manter uma conversa. Daí para frente os sintomas se agravam cada vez mais.

O diagnóstico da Doença de Alzheimer não comporta apenas um prejuízo da memória, mas, sobretudo, também de um prejuízo na linguagem, na capacidade cognitiva, laborativa, pragmática e social. Aliás, a demência reflete um prejuízo global da atividade mental. O que torna difícil o diagnóstico baseado no quadro clínico é que tais sintomas não são exclusivos da Doença de Alzheimer. Eles podem estar presentes também em outros quadros de demência, como por exemplo na demência da Doença de Parkinson ou, notadamente, naqueles quadros de origem circulatória, representados pela arteriosclerose cerebral e mesmo nas seqüelas de acidentes vasculares cerebrais (AVC), nos hematomas subdurais e nas hidrocefalias de pressão normal.

Diante dos sintomas de demência, depois de eliminadas as possibilidades de outras doenças capazes de causar o mesmo quadro, como por exemplo os problemas da tireóide, acidentes vasculares cerebrais e depressão, pode-se suspeitar da Doença de Alzheimer. Atualmente, entretanto, a certeza do diagnóstico da Doença de Alzheimer em 85 a 90% dos casos só se confirma por necropsia pós-morte. A característica anatomopatológica de Alzheimer no material da necropsia é a presença de cicatrizes neurofibrilares dentro de neurônios, bem como placas neuríticas de proteína amilóide no espaço extracelular.

Além da avaliação médica do quadro clínico, dos testes de memória e do exame anatomopatológico para o diagnóstico da Doença de Alzheimer, restariam ainda provas genéticas e neuroimagem cerebral. As provas genéticas estudam a possibilidade de avaliação do gene Apo-E defeituoso, mas esses testes ainda não estão totalmente disponíveis e nem solidamente estabelecidas. Para o diagnóstico pode exigir-se também exames de imagens do cérebro, como a tomografia, PET, SPECT e ressonância magnética.

As neuroimagens da Doença de Alzheimer obtidas pelo SPECT e pelo PET mostram algumas alterações típicas da doença e já estão relativamente bem estabelecidas. Entre essas alterações cita-se a acentuada redução do lobo temporal médio e do hipocampo, as quais podem ser bem avaliadas por meio da Ressonância Magnética Nuclear.

Também se observa na neuroimagem funcional um padrão de baixo funcionamento (hipometabolismo) na região têmporo-parietal característico para a Doença de Alzheimer. Portanto, atualmente o PET ou SPECT, que são os exames de neuroimagem funcional, os mais confiáveis para embasar a suspeita clínica da doença.

À Tomografia Computadorizada as características de imagem dessa doença consistem em um aumento do volume dos ventrículos laterais, um terceiro ventrículo com tamanho de até 2 vezes o tamanho normal, associado ao alargamento dos sulcos corticais. Entretanto, essas alterações não são exclusivas da Doença de Alzheimer, podendo ser encontradas em outros estados demenciais ou mesmo no envelhecimento normal sem demência.

Ainda em relação às neuroimagens, há inúmeras descrições de alargamento significativo da fissura hipocampal nos pacientes com Doença de Alzheimer, correlacionando esses achados aos aspectos de perda da massa neuronal nas regiões têmporo-hipocampais, que são as principais estruturas responsáveis para os processos de memória.

Os trabalhos de George et al., em 1990, conseguiram distinguir corretamente 80% dos pacientes com Doença de Alzheimer baseando-se na atrofia da região hipocampal e identificaram mais de 95% de pessoas normais onde a ausência dessa atrofia têmporo-hipocampal praticamente afastou o diagnóstico de Doença de Alzheimer. 

Os sintomas da doença de Alzheimer  
Os sintomas da Doença de Alzheimer aparecem lentamente. O período médio entre o primeiro e o último estágio é cerca de 8 anos. Este período pode, entretanto, variar muito de uma pessoa para outra. No estágio inicial a pessoa com Doença de Alzheimer parece um pouco confusa e esquecida. Ela pode não encontrar palavras para se comunicar direito, pode deixar pensamentos inacabados, pode esquecer com freqüência fatos e conversas recentes.

Curiosamente, entretanto, ao mesmo tempo em que está prejudicada a memória para fatos recentes, como por exemplo o que teve no jantar de ontem, pode haver lembranças claras de um passado mais distante. O paciente freqüentemente se lembra e repete histórias de sua infância com riqueza de detalhes impressionante.

Fica prejudicada também a capacidade de lidar com as coisas (pragmatismo) e ajuda para executar tarefas rotineiras, anteriormente realizadas com facilidade, começa a ser preciso. Com a evolução do quadro demencial a pessoa pode não mais reconhecer pessoas, locais familiares e mesmo esquecer como realizar tarefas simples, como por exemplo, se vestir, tomar remédios, tomar banho, etc.

Essa progressão da doença leva a um estágio mais avançado, quando então a pessoa perde completamente a memória, a capacidade de julgamento e de raciocínio. Daí em diante será necessário ajudá-la em todos os aspectos do cotidiano.

Com o propósito de aprimorar o diagnóstico para Demência e, entre elas, a demência da Doença de Alzheimer, as últimas recomendações do Departamento de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia, baseado em Grupo de Trabalho do National Institute of Aging (NIA) e Alzheimer's Association (AA) são as seguintes (Quadros I e II):

 

QUADRO I - CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA DE QUALQUER ETIOLOGIA

1. A demência é diagnosticada quando há sintomas cognitivos ou comportamentais que:
1.1 - Interferem na habilidade com o trabalho ou atividades usuais;
1.2 - Representam declínio em relação a níveis prévios de desempenho;
1.3 - Não são explicados por delirium ou outra doença psiquiátrica.

2. O comprometimento cognitivo é detectado e diagnosticado mediante combinação de:
2.1 - Anamnese e informante com conhecimento da história;
2.2 - Avaliação cognitiva objetiva, mediante exame breve do estado mental ou avaliação neuropsicológica. Esta deve ser realizada quando a anamnese e o exame cognitivo breve realizado pelo médico não foram suficientes para permitir um diagnóstico confiável.

3. O comprometimento cognitivo ou comportamental afeta no mínimo dois dos seguintes domínios:
3.1 - Memória, caracterizado por comprometimento da capacidade para adquirir ou evocar informações recentes, com sintomas que incluem: repetição das mesmas perguntas ou assuntos, esquecimento de eventos, compromissos ou de lugar onde guardou objetos;
3.2 - Funções executivas, caracterizado por comprometimento do raciocínio, da realização de tarefas complexas e do julgamento, com sintomas tais como: compreensão pobre de situações de risco, redução da capacidade para cuidar das finanças, de tomar decisões e de planejar atividades complexas e seqüenciais;
3.3 - Habilidades visuais-espaciais, com sintomas que incluem: incapacidade de reconhecer faces ou objetos comuns, encontrar objetos no campo visual, dificuldade para manusear utensílios, para vestir-se, não explicados por deficiência visual ou motora;
3.4 - Linguagem (expressão, compreensão, leitura e escrita), com sintomas que incluem: dificuldade para encontrar e/ou compreender palavras, erros ao falar ou escrever, com trocas de palavras ou fonemas, não explicado por déficits sensoriais ou motores;
3.5 - Personalidade ou comportamento,l com sintomas que incluem alterações do humor (labilidade, flutuações incaracterísticas), agitação, apatia, desinteresse, isolamento social, perda de empatia, desinibição, comportamentos obsessivos, compulsivos ou socialmente inaceitáveis.

 

QUADRO II - CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO PARA DEMÊNCIA DA DOENÇA DE ALZHEIMER

1. - Demência da doença de Alzheimer provável.
Preenche critérios para demência (acima) e tem adicionalmente as seguintes características:
1.1 - Início insidioso (meses ou anos);
1.2 - História clara de piora cognitiva;
1.3 - Déficits cognitivos iniciais e mais proeminentes em uma das seguintes categorias:
- apresentação amnéstica (deve haver outro domínio afetado);
- apresentação não-amnéstica (deve haver outro domínio afetado);
* Linguagem (lembrança de palavras).
* Visual-espacial (cognição espacial, agnosia para objetos ou faces, simultaneognosias e alexias).
* Funções executivas (alterações do raciocínio, julgamento e solução de problemas).

1.4 - Tomografia ou, preferentemente, ressonância magnética do crânio para excluir outras possibilidades diagnósticas ou co-morbidades, principalmente a doença vascular cerebral.
1.5 - O diagnóstico da demência na doença de Alzheimer provável não deve ser aplicando quando houver:
- Evidência de doença cérebro-vascular importante com história de AVC relacionada ao início ou piora do comprometimento cognitivo; ou presença de infartos múltiplos ou extensos; ou lesões acentuadas na substância branca visíveis na neuroimagem.
- Características centrais de demência com corpos de Lewy (alucinações visuais, parkinsonismo e flutuação cognitiva).
- Características proeminentes da variante comportamental da demência frontotemporal (hiperoralidade, hipersexualidade, perseveração).
- Características proeminentes de afasia progressiva primária manifestando-se como variante semântica (discurso fluente, anomia e dificuldade de memória semântica) ou variante não-fluente, com agramatismo.
- Evidência de outra doença concomitante e ativa, neurológica ou não uso de medicação com efeito na cognição.


O início do quadro demencial pode ser suspeitado pelas alterações do comportamento e do humor, quando a memória ainda não mostrou sinais de deterioração. A maioria dos pacientes com Doença de Alzheimer, em torno de 80%, já havia apresentado outros problemas psiquiátricos anteriormente. Acredita-se que pessoas com história antiga de depressão recorrente têm até cinco vezes mais probabilidade de desenvolver a Doença de Alzheimer.  

Entre o estado normal e o desenvolvimento da Doença de Alzheimer os pacientes costumam apresentar um comprometimento cognitivo leve ou um comprometimento comportamental leve (Taragano, 2008).

Outro ponto a ser valorizado é que a Doença de Alzheimer irá acentuar outros traços de personalidade previamente existentes. A pessoa que manifestou tendência depressiva durante sua vida pregressa, por exemplo, com a Doença de Alzheimer terá mais chances de ter depressão. Caso a pessoa tenha tido traços de ansiedade, inquietação, de autoridade, com a Doença de Alzheimer poderá mostrar um comportamento agressivo e irritadiço.

Por tudo isso, pode-se dizer que alterações comportamentais acontecem na Doença de Alzheimer com certa freqüência e a personalidade do paciente pode sofrer mudanças. As mudanças mais comumente observadas são a melancolia, a regressão, apatia, irritabilidade, desconfiança e impaciência.

De 30 a 50% dos pacientes com essa doença apresenta algum tipo de delírio. O delírio é uma crença de natureza absurda e solidamente irremovível. De 10 a 25% deles têm alucinações e a maioria, de 40 a 60% pode ter sintomas depressivos.

Outra alteração possível, principalmente no início do quadro demencial, é a chamada confabulação. São estórias criadas pelo paciente quando perguntado, com o propósito de preencher o vazio criado por não lembrar a resposta, como por exemplo, - onde mora?, - quantos filhos tem? – que dia é hoje? A confabulação é deferente do delírio porque o paciente não tem a certeza do que diz e quando confrontado aceita outra versão ou dá respostas diferentes à mesma pergunta.

 Entretanto, é difícil caracterizar esse delírio porque, na maioria das vezes, existe uma desorientação tão grande em relação ao local, à data e às pessoas que podemos pensar tratar-se de delírio (mas não é, é desorientação).

A alteração cognitiva progressiva faz com que o paciente com Doença de Alzheimer confunda facilmente a realidade e, para ele, não é clara a diferença entre o presente e o passado, assim como não é clara a diferença entre esse ou aquele filho ou parente.

A confusão que o paciente demenciado faz entre familiares pode causar frustração nas pessoas envolvidas, acostumadas que estão a serem bem identificadas. Cada situação constrangedora merece ser tratada diferentemente, depois de avaliado se é importante que o paciente saiba realmente quem é essa pessoa ou não. Algumas vezes as coisas podem ser deixadas como estão, outras vezes devem ser lembrada a identidade da pessoa confundida. 

Tratando a Doença de Alzheimer  
Nas demências da Doença de Alzheimer e da Doença de Parkinson há alteração dos níveis de acetilcolina no cérebro, chamado déficit colinérgico, além de outras alterações cerebrais. A acetilcolina é um aminoácido com função de neurotransmissor.

A acetilcolina é degradada no organismo através de uma enzima chamada de colinesterase. Assim, os medicamentos capazes de inibir essa enzima colinesterase proporcionarão aumento da acetilcolina, logo, uma melhora no processo de demenciação. Esta é a base de funcionamento de medicamentos destinados aos quadros demenciais, tão mais eficientes quanto mais precoce for o início do tratamento com eles.

É muito importante a flexibilidade dinâmica no tratamento da Doença de Alzheimer, pois, assim como é possível a existência de períodos de estabilidade clínica, momentos de acalmia, também é possível a presença concomitante de sintomas psiquiátricos, entre eles a depressão, a insônia, delírios, ilusões, alucinações, mudanças de conduta, do sono. A cada comorbidade dessas impõe-se um tratamento adequado.

Além dos sintomas psiquiátricos concomitantes, há também a presença de sintomas vegetativos, como por exemplo a perda de peso e anomalias neurológicas em fases mais avançadas. Esses sintomas podem se apresentar como mioclonias, parkinsonismo, hipertonia, alteração da marcha e crises convulsivas. Os critérios de diagnósticos devem considerar ainda os diversos graus de gravidade e de avanço da doença.


A Depressão na Doença de Alzheimer (Um outro capítulo) 

Tem sido amplamente discutido até onde a depressão que acompanha a Doença de Alzheimer pode ser considerada uma conseqüência fisiológica e direta dessa condição médica neurológica. A dúvida é saber se essa depressão concomitante é causada pela Doença de Alzheimer, se é apenas concomitante ou se é um fator precipitante e/ou agravante da demência (Green, 1997).

Os números da depressão entre pacientes demenciados são variados entre as várias pesquisas, entretanto, pode-se considerar que superam 20%, muitas vezes chegando ao redor de 50% dos pacientes. De qualquer forma, a depressão está muito mais presente no paciente demenciado do que na população geral da mesma faixa etária, a qual gira em torno de 15% (Swartz, 1986). Outro dado significativo, é que em mulheres e nos casos onde a demência surge mais precocemente, as pessoas parecem sofrer mais freqüentemente de depressão (Lawlor, 1994; Harwood, 1999).

De qualquer forma, é importante ter em mente que a incidência de depressão em pacientes com demência tem sido estimada em até 86% dos casos (Brodaty, 1996; Elmstahl, 1998). São números desagradavelmente altos, mas, quando se utilizam os critérios mais rígidos de diagnóstico de Episódio Depressivo, a depressão aparece entre 10 e 20% dos pacientes com Doença de Alzheimer. Com critérios mais flexíveis podem ser obtidos números entre 40 e 50% (Reding, 1985; Kral, 1983; Wragg, 1989).

Toledo (1999) considera que a depressão pode ser mais comum nas demências não-Alzheimer. Ele acha que há mais depressão na demência por corpos de Lewy, na demência da doença de Huntingtom ou na doença de Parkinson, onde se constata em até 50% dos casos, e maiores ainda na chamada demência vascular, onde a depressão se torna mais grave e duradoura (Ballard, 1999; Simpson, 1999; Newman 1999; Reichman, 1995).

A presença de depressão na Doença de Alzheimer implica em pior prognóstico pois, além do comprometimento da capacidade funcional do paciente causado pela própria Doença de Alzheimer, a depressão por si só causa também um prejuízo da motivação, da iniciativa, disposição e ânimo. Essa associação (Alzheimer - Depressão) predispõe à internação do paciente e se associa a maior mortalidade (Pearson, 1989; Rovner, 1991).

Alguns autores têm considerado a possibilidade da ocorrência de depressão na Doença de Alzheimer seria fruto de um traço pessoal depressivo prévio. Essa hipótese sugere que os pacientes com antecedentes de depressão por conta de alguma predisposição pessoal depressiva teriam, na ocorrência da Doença de Alzheimer mais tarde, a concomitância do quadro depressivo (Strauss, 1996; Strauss, 1997).

Por outro e interessante lado, existem autores conjeturando se os sintomas depressivos que surgem pela primeira vez em idosos sem antecedentes pessoais depressivos não seriam um indício precoce ou um estado pré-clínico de uma demência futura incipiente, tal como se tratasse de sinais premonitórios ou prodrômicos da demência (Berger, 1998; Chen, 1999; Wetherell, 1999).

As manifestações depressivas nas fases iniciais costumam ser as mesmas da depressão típica sem Alzheimer, tais como tristeza, tendência ao choro, ansiedade, medo, apatia, desesperança, o transtorno de sono, o desassossego e perda de peso. Embora o suicídio não seja tão freqüente, a ideação suicida ou achar que morrendo seria melhor pode ser constante (Rao, 1997).

Em geral as manifestações da depressão no paciente com demência são inversamente proporcionais à disfunção cognitiva. Isso significa que a depressão que aparece no comprometimento cognitivo leve ou moderado pode se tornar um problema maior do que a eventual depressão em quadros cognitivos mais profundos (Fischer, 1990; Lewy, 1996).

Em comparação com o típico Episódio Depressivo do Transtorno Depressivo Recorrente, a depressão da Doença de Alzheimer tende a apresentar mudanças de humor mais breves e recorrentes, portanto, o humor é algo mais instável, mais próximo do que se chama de labilidade afetiva. Na depressão os pacientes mais velhos costumam ter menos problemas de autoestima e sentimento de culpa que aqueles mais jovens, porém, eles têm mais queixas somáticas, mais anorexia e perda de peso, mais transtornos psicomotores e mais doenças clínicas associadas.

Na depressão da Doença de Alzheimer a presença da ansiedade é apenas moderada (Bungener, 1996), entretanto a tríade apatia-desânimo-desinteresse, assim como insônia e anorexia podem estar marcantemente presentes. Também em outros tipos de demência, notadamente no tipo cortical e sub-cortical, a apatia é provavelmente o comportamento mais freqüente (Marin, 1995). A apatia também pode aparecer com mais intensidade quando a Doença de Alzheimer acomete predominantemente regiões frontais.

Aliás, a apatia na Doença de Alzheimer pode estar presente em até 90% dos casos e é um dos sintoma menos tolerado pelas pessoas que cuidam desses pacientes. Normalmente os cuidadores se queixam que os pacientes não têm iniciativa, motivação ou interesse em quaisquer atividades ou mesmo nas relações interpessoais. É, pois, extremamente importante que os cuidadores tenham essa noção, para não exigirem de seus pacientes aquilo que eles não podem dar.

A insônia é uma queixa freqüente em pacientes com Doença de Alzheimer, acometendo aproximadamente 45% deles. Essa insônia, quando existe, é progressiva, começa por um aumento gradual dos despertares noturnos, tem pouco sono REM além da diminuição das ondas lentas do sono. O típico transtorno do sono na Doença de Alzheimer, entretanto, não é a insônia, mas, paradoxalmente, a hipersonia (excesso de sono), a qual aparece como conseqüência de despertares muito cedo. Essa é a fase onde os acompanhantes dizem que o paciente "trocou o dia pela noite" (McCurry, 1999).

Na Doença de Alzheimer também têm sido observados muitos Transtornos Alimentares, tanto no sentido da anorexia, como da hiperfagia. Uma das alterações mais típicas talvez seja a alteração da preferência alimentar, como por exemplo, a súbita preferência por os doces, antes indiferentes (Cullen, 1997). Não estão claras quais são as causas dessas mudanças, mas elas podem se relacionar com mudanças biológicas internas e com mudanças ambientais. Neurologicamente os pacientes têm menor capacidade de detectar as sensações internas da necessidade de comida ou da saciedade da fome.

Observam-se ainda nos pacientes demenciados algumas mudanças na esfera sexual. Todos parecem concordar com uma diminuição da atividade sexual e perda da libido como uma das mudanças mais comuns, entretanto, há casos com hiper-sexualidade, tanto sob a forma de aumento da libido, como surgimento de eventuais agressões sexuais. A hiper-sexualidade, quando presente, pode caracterizar um quadro chamado de Síndrome de Kluver-Buci, onde a hiper-sexualidade se manifesta juntamente com hiperfagia e hipersonia. 

Tratamento da depressão na Doença de Alzheimer
Muitos estudos sugerem haver melhoras em pacientes deprimidos e com Doença de Alzheimer quando tratados com antidepressivos (Reifler, 1989; Passeri, 1985). Este é um dado muito importante e justifica a ênfase do tratamento farmacológico para o paciente demenciado, principalmente se considerarmos que, de modo geral, a depressão na Doença de Alzheimer tende a responder bem as medicações antidepressivas.

Para os pacientes com depressão e Doença de Alzheimer, os antidepressivos Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina (ISRS) são, provavelmente, a primeira opção de tratamento farmacológico. Essa conduta deve ser imediatamente reavaliada se, por vezes, esses medicamentos produzirem um certo parkinsonismo apático, bem capaz de piorar a depressão e prejudicar o apetite.

Os antidepressivos ISRS podem melhorar sintomas além da depressão da Doença de Alzheimer, incluindo a irritabilidade, inquietude, ansiedade, medos e episódios de confusão. Além de sua reconhecida tolerabilidade, seu uso tem apoio teórico por conta do papel que se atribui à serotonina na Doença de Alzheimer.

Os antidepressivos ISRSs tendem à uma ação ativadora e devem ser prescritos aos pacientes mais apáticos pela manhã. Esses ISRSs tem maior tendência de causar anorexia e perda de peso, um efeito indesejável e potencialmente importante, se considerarmos a tendência natural dos pacientes com Doença de Alzheimer a perder peso.

Entre os antidepressivos ISRSs a paroxetina, devido ao seu efeito ansiolítico, deve ser preferida quando a ansiedade é mais proeminente. Entre os antidepressivos atípicos, aqueles com ação adrenérgica, como a reboxetina, são muito estimulantes, podendo resultar úteis em pacientes apáticos. Também a mirtazapina, outro antidepressivo atípico, pode ser usada seletivamente por causa de seu efeito antináusea e estimulante do apetite.

Atualmente os antidepressivos tricíclicos não têm sido recomendáveis para idosos com Doença de Alzheimer. Além de poderem piorar os déficits cognitivos, também podem provocar hipotensão ortostática e estranhamento da consciência. A hipotensão ortostática é potencialmente perigosa para idosos, considerando os riscos de quedas e fraturas. Apesar disso, alguns tricíclicos, como é o caso da amitriptilina e da nortriptilina, podem ser usados na Doença de Alzheimer considerando seus efeitos sedativo e antidepressivo.

Há ainda as opções dos antidepressivos de ação dupla como a venlafaxina e a dulorexita, os quais, agindo sobre a serotonina e a noradrenalina, melhorariam tanto a parte volitiva e de apatia como a ansiedade e sintomas físicos.

O tratamento antidepressivo para casos de depressão na Doença de Alzheimer pode ser conduzida concomitante ao tratamento medicamentosos para a própria demência de Alzheimer, tomando-se as devidas precauções. Esse tratamento conta, atualmente com inibidores da enzima acetilcolinesterase. A rivastigmina, a donepezila e a galantamina agem aumentando a oferta de acetilcolina na fenda sináptica melhorando os prejuízos de memória e de planejamento. O uso deverá ser planejado e por vezes associado com os anti depressivos.

O Lítio, que é um estabilizador do humor usado como tratamento para o Transtorno Bipolar. Tem sido cada vez mais cogitada a possibilidade do lítio diminuir a chance de demência devido à um pretenso efeito neuroprotetor, com isso reduzindo o risco de desenvolvimento de demência na senilidade. Algumas conclusões puderam ser extraídas de um estudo de comparação entre todos os pacientes que receberam lítio em tratamento psiquiátrico na Dinamarca entre janeiro de 1995 e dezembro de 2005 (10 anos) e uma amostra aleatória da população geral.

Tal estudo avaliou 16.238 pacientes que compraram lítio nas farmácias da Dinamarca em comparação com 1.487.177 pessoas da população geral que não compraram essa substância. Os resultados, entretanto, são ainda inconclusivos.

 

Ballone GJ - Doença de Alzheimer - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2011.

 

 

 

 

 

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O déficit de memória costuma ser o sintoma mais evidente da Doença de Alzheimer, entretanto, não é o único nem, talvez, o mais incômodo. Outros sintomas que comprometem a capacidade cognitiva (de consciência), tais como as dificuldades na comunicação verbal, no reconhecimento de pessoas e objetos e na execussão de atividades comprometem severamente o nível de vida desses pacientes.

Por outro lado, o declínio progressivo da função cognitiva não é monopólio da Doença de Alzheimer e pode acontecer, inclusive, no processo de envelhecimento normal. Recentemente tem-se dito que na Doença de Alzheimer haveria, não um simples declínio da função cognitiva, cuja expressão sugere um processo fisiológico e normal do envelhecimento, mas sim, um prejuízo na função cognitiva incompatível com a idade do paciente.

Esse prejuízo cognitivo, característico da doença de Alzheimer, pode ser apenas num grau muito leve, com ligeiras confusões, até graus severos, onde o paciente perde a noção de orientação, de sua identidade... Esse grau mais severo, felizmente, costuma estar presente depois de 6-8 anos de evolução, calculando-se, grosseiramente, uma perda de cerca de 5 a 15% da cognição por ano, dependendo do caso.

Alzheimer e Depressão

Talvez a atual e grande importância da Doença de Alzheimer e outros estados demenciais se deva às estatísticas epidemiológicas que se têm sobre eles, as quais mostram uma prevalência de Demência em maiores de 65 anos em torno de 6-10%. Para o mesmo grupo etário, a prevalência da Depressão se situa em patamares ligeiramente menores, porém, com a mesma magnitude. A relação entre Depressão e Doença de Alzheimer é um tema de grande interesse e tem motivado várias análises (Serra-Mestres, 1998; Reifler, 1997).

 

O DSM-IV define a Demência como o desenvolvimento progressivo de déficits cognitivos múltiplos (veja o que é cognição), suficientemente severo para causar comprometimento nas ocupações cotidianas, sociais ou ocupacionais, incluindo comprometimento da memória e, no mínimo, um dos seguintes sintomas; afasia, apraxia, agnosia e disfunção executiva (DSM.IV).


Organizando a vida do paciente com Alzheimer

Avaliar os perigos em potenciais da casa onde vive o paciente é de fundamental importância. Degraus, maçanetas, quinas e cantos de móveis, iluminação de corredores e cômodos (manter luzes acesas à noite), enfim, deve ser realizada uma verdadeira perícia de segurança no habitat do paciente. Observe cada cômodo e verifique se existe algum perigo para alguém que está esquecido e confuso.

 

Por outro lado, decidindo por mudanças, não devemos esquecer que uma pessoa com a Doença de Alzheimer tem sérias dificuldades para ajustar-se às mudanças.

 

Fogão e outros eletrodomésticos podem ser esquecidos ligados ou usados de maneira errada pelos pacientes, portanto, uma checada rotineira é importante. Havendo prejuízo mais severo da memória e da atenção, os botões devem ser cobertos, o registro do gás deve ser desligado quando o fogão estiver sem uso, da mesma forma que os aquecedores e fornos microondas devem ser desligados da tomada quando não estiverem sendo usados. Esse mesmo raciocínio de dificultar o uso indevido deve ser aplicado em relação aos ferros elétricos, torradeiras, liquidificadores, ferramentas e outros equipamentos elétricos.

 

Nas casas com aquecimento de água central, é importante que a temperatura seja regulada abaixo dos 39 graus. O paciente pode se queimar no momento de misturar água quente e fria para o banho. Trancas e chaves pelo lado de dentro das portas devem ser removidos para facilitar o acesso dos familiares à esses cômodos. O acesso à banheira e à piscina devem ser fechadas.

 

Dirigir é perigoso para pessoas com a Doença de Alzheimer, mesmo no início do quadro. Ter uma programação diária e regular para as atividades do paciente com a Doença de Alzheimer é de grande ajuda, pois ele se sente muito mais seguro e orientado com uma rotina familiar. Exercícios regulares também ajudam a diminuir a impaciência, além de ajudar dormir melhor. Caminhar é uma boa maneira do paciente com Doença de Alzheimer se exercitar.

 

Em relação às atividades, é bom ter em mente que as pessoas com Doença de Alzheimer freqüentemente se aborrecem por querer executar atividades e não conseguir. Por causa dessa dificuldade pragmática (para fazer as coisas), faça as tarefas junto com o paciente, permita que ele faça o máximo que puder por conta própria, mas esteja pronto para ajudar. Para fazer um bolo, por exemplo, escolha para ele as atividades que envolvam várias tarefas simples, fazendo você mesmo as tarefas mais difíceis, como por exemplo, medir os ingredientes como.

 

Algumas famílias costumam deixar o paciente tomar suas refeições em separado do restante da família, mas essa não é uma boa tática. As refeições são ótimos momentos para a socialização e permite que se tenha algum controle sobre a quantidade e qualidade do alimento que o paciente está ingerindo.

 

Quando o paciente se veste sozinho, escolher o que vestir pode ser difícil demais para ele e pode também não conseguir escolher as roupas que combinam. Procure deixar as roupas que ele usará sobre a cama diariamente e, se for o caso, entregue uma peça de cada vez, explicando como vesti-la. O estímulo para que o paciente continue a se vestir sozinho ou o máximo que consegue é muito importante para evitar uma apatia por acomodação.

 

Assim como as refeições podem se transformar num excelente exercício de ressocialização, também os cuidados higiênicos com barba e cabelo podem ser melhor aproveitados. Havendo condições, a ida a barbeiros e cabeleireiros é sempre desejável.


Tipo de Assistência na Doença de Alzheimer

Escolher o tipo mais apropriado de assistência a que o paciente com Doença de Alzheimer terá é um dos itens mais importante. Dependendo do estágio da doença e do comportamento da pessoa doente, a assistência pode variar de visitas diárias a cuidados ininterruptos. Primeiro determine o grau necessário de assistência, e então decida qual a melhor maneira de obtê-las.

 

Normalmente as famílias desses pacientes têm algumas opções: contratar uma enfermeira ou alguém para cuidar da pessoa, encaminhá-lo para tratamento em hospitais-dia ou abrigar o paciente em casas de repouso. Seja qual for a opção escolhida, periodicamente temos que verificar se ela continua sendo a melhor escolha. Questões legais e financeiras devem ser levadas em consideração.

 

Chegará o momento em que a pessoa com Doença de Alzheimer não estará mais apta para tomar decisões. É bom estarmos preparados para isto. Converse com ela a respeito destas questões o mais cedo possível, enquanto ela ainda pode entender seus objetivos e concordar em fazer mudanças. Se puder contate um advogado especializado, ele poderá ajudá-lo no planejamento legal e financeiro.

 

Depressão na Doença de Alzheimer

A Doença de Alzheimer é uma das diversas doenças cerebrais possivelmente reconhecidas como causa de depressão no idoso. Provavelmente não podemos considerar a Doença de Alzheimer um fator isolado na origem da Depressão no paciente demenciado.

Devemos considerar a Doença de Alzheimer como um fator a mais, no complexo mecanismo das causas médicas e neurológicas da depressão.

Os pacientes com Doença de Alzheimer que sofrem depressão, freqüentemente têm antecedentes familiares de Transtornos Depressivos (Harwoode, 1999), o que permite sugerir que os fatores hereditários são importantes na gênese dos sintomas depressivos dos pacientes com Doença de Alzheimer.

Não parece haver relação entre a freqüência dos alelos 4 da ApoE, o fator genético predisponente fundamental para o desenvolvimento da Doença de Alzheimer, e a depressão de início senil que surge com ou sem Doença de Alzheimer (Class, 1997; Forsel, 1997). A causa da depressão na Doença de Alzheimer continua sem esclarecimento.

Alguns estudos de neuroimagem funcional (PET e SPECT) implicam que existe um desajuste dos lobos frontais, mas isso pode acontecer tanto na depressão primaria como da depressão conseqüente à outros transtornos neurológicos.

Outros estudos histopatológicos demonstram mais degeneração do locus coeruleus e da substância negra em pacientes com demência e depressão em comparação com pacientes dementes mas sem depressão. Também está bem demonstrada na Doença de Alzheimer, o acometimento do locus coeruleus e dos núcleos da rafe, que são os locais onde nascem as vias ascendentes noradrenérgicas e serotoninérgicas, (Zubenko, 1988).

Ainda em relação à neuroimagem, a hiperintensidade de substância branca frontal se associa com índices de depressão mais altos em pacientes com demência. Obviamente são maiores em pacientes com demência vascular que na Doença de Alzheimer, ou na doença por corpos de Lewi difusos. A hiperintensidade occipital se associa com ausência de alucinações visuais e ilusões (Barber, 1998).

Com o SPECT também tem se encontrado uma relação significativa entre o nível de apatia e a hipo-perfusão cingulada anterior e temporo-parietal direita. Com PET se tem visto hipoperfusão nos córtex frontais superiores bilaterais e o cingulado anterior esquerdo (Craig, 1996; Ott, 1996; Hirono, 1998).

Pode ser que algumas alterações neuro-anatômicas típicas da Doença de Alzheimer sejam causas dos sintomas depressivos. Necropsias de pacientes com Doença de Alzheimer e depressão mostraram importantes reduções de bioaminas no locus coeruleus (noradrenalina), núcleos dorsais do rafe (serotonina), e na substância negra (dopamina) (Zweig, 1988; Zubenko, 1990).

Todo esse trajeto tem uma forte correlação anátomo-química (noradrenérgicos, serotoninérgicos e dopaminérgicos) da depressão. Os pacientes com Doença de Alzheimer também têm alterações estruturais no sistema límbico e na convexidade dos lóbulos frontais, e este substrato anatômico tem sido implicado na produção de sintomas depressivos (Robinsom, 1985).

Outra hipótese, que parece justificar o porque da depressão na Doença de Alzheimer não ser predominantemente grave, seria o déficit de acetilcolina produzido pela Doença de Alzheimer. Esse déficit de acetilcolina exerceria um fator protetor contra o desenvolvimento de sintomas depressivos graves e francos. Isso poderia explicar a taxa relativamente baixa de episódios depressivos maiores na Doença de Alzheimer, mesmo havendo tanto fatores ambientais e situacionais favorecendo essa ocorrência (Cummings, 1987).

Sabe-se, em relação a esse aspecto, que os agentes anticolinérgicos produzem euforia, e a administração de agentes colinérgicos pode precipitar depressão na Doença de Alzheimer (Goggim, 1979; Smith, 1980; Davis, 1987).

Para profissionais da área

Desde o início do século é sabido que a Doença de Alzheimer está ligada a duas categorias de lesões cerebrais: Uma delas, são grandes placas (Placas Senis) de uma proteína chamada beta-amilóide intracelulares, que tem efeitos tóxicos sobre os neurônios. Outra categoria de danos, são os microtúbulos, verdadeiros nós em estrutura essenciais dos neurônios. Estes ficam retorcidos e emaranhados, prejudicando seu funcionamento.

Durante muito tempo isso era tudo o que se sabia sobre o assunto, e ninguém podia dizer que entendia realmente o que estava acontecendo. Por que o cérebro se enchia dessas placas tóxicas e de neurônios deficientes?

Acredita-se, até agora, que a causa da Doença de Alzheimer seja devida a uma complexa combinação de fatores genéticos e pessoais. Em sua forma familiar, a Doença de Alzheimer pode ser devida a alterações nos cromossomos 21, 14 e 1, e seria transmitida da forma autossômica dominante mas, segundo estatísticas, a forma familiar seria apenas 5% dos casos.

Aproximadamente 50% das pessoas com história familiar de Alzheimer acaba desenvolvendo a doença.
Só nos últimos anos surgiram as primeiras pistas concretas sobre o problema. A mais importante veio de um gene defeituoso no cromossomo 19, chamado Apo-E, cuja função é secretar a apolipoproteína-E, que é uma molécula que faz o transporte de colesterol no sangue.

Apesar de não ter nada a ver com o cérebro, o Apo-E tem uma ligação inegável - e até contraditória - com a Doença de Alzheimer. Basta ver que existem três versões desse gene, denominadas Apo-E2, Apo-E3 e Apo-E4. A versão E2 protege contra a Doença de Alzheimer. A E4 aumenta bastante o risco da doença e faz os sintomas aparecerem bem antes da idade em que normalmente se manifestam (Demência Pré-senil). A E3, finalmente, fica num estágio intermediário. Ou seja, os pacientes que têm essa versão do gene às vezes ficam protegidos e às vezes, prejudicados.
A pessoa pode ter qualquer uma das três versões do Apo-E, cada uma numa quantidade diferente. Além disso, ele herda uma cópia da mãe e outra do pai, e elas nem sempre são idênticas. Com isso, dá um certo trabalho saber qual é a quantidade exata de cada versão do Apo-E e, a partir daí, descobrir o risco de desenvolver a Doença de Alzheimer. A análise é feita por meio de um exame de sangue.

Agora já se sabe que se alguém tem duas cópias da versão Apo-E4 sua chance de adoecer é muito alta, de 50%. Isso quer dizer que metade das pessoas com dois E4 apresentam sintomas antes dos 70 anos.
O curioso é que o E4 estava há décadas associado a doenças cardíacas, mas em 1993, Allen Roses, da Universidade de Duke, vinculou esse gen também a Doença de Alzheimer. De lá para cá, começou-se a vigiar mais de perto todas as ações desse gene e, constatou-se que ele pode realmente criar os efeitos químicos que se vêem nos pacientes com Doença de Alzheimer. Pode ser ele o produtor das Placas Senis de proteína beta amilóide.

Sabendo disso, alguns pesquisadores conseguiram detectar as Placas Senis ainda em formação, no cérebro. Para isso, fazem uma tomografia PET (tomografia por emissão de pósitrons) em uma pessoa que tem uma ou duas variantes Apo-E4. Ela mostra a montagem das placas até quinze anos antes de elas começarem a produzir efeitos tóxicos sobre os neurônios.

Em resumo, se a cura da doença ainda não está visível, a esperança de chegar lá cresceu muito nesses últimos anos.

No início de 1996, Karen Hsiao criou um rato que por sua própria natureza, terá a Doença de Alzheimer desde o nascimento. Conseguiu isso implantando genes humanos nos embriões do roedor e esses genes o obrigam a apresentar as mesmas lesões cerebrais que um ser humano. Foi a primeira vez que alguém conseguiu reproduzir no laboratório as alterações químicas que a doença causa no cérebro.
E não são só as lesões químicas. O rato geneticamente produzido tem também a falta de memória típica da doença. Assim sendo, o rato servirá para testar drogas com possibilidade de dar mais conforto aos doentes.
Mas, de qualquer forma, ninguém descreveu ainda exatamente de que maneira os defeitos dos genes levam o organismo à demência. Ou seja, ainda não está muito claro se as Placas Senis tóxicas e os filamentos retorcidos, típicas da Doença de Alzheimer são a causa dos sintomas ou se, também, são só sintomas . Além disso existem vários outros enigmas sobre as células nervosas. É que elas são frágeis e morrem facilmente.



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