Embora a tendência de deterioração tenha sido a característica definidora da Demência Precoce para Kraepelin, este reconhecia que 13% dos seus pacientes se recuperavam do estado agudo. Mayer Gross e col, há mais de 20 anos, afirmavam que as condições agrupadas sob o termo Esquizofrenia estavam associadas à uma tendência geral para desintegração da personalidade, sublinhando a inclinação para um resultado desfavorável no curso da doença.

Suas minuciosas observações levaram-no a reconhecer que o esquizofrênico poderia ficar decididamente pior até que, depois de alguns anos, apresentaria uma deterioração de tal forma que jamais pudesse deixar o hospital ou, por outro lado, que o processo da doença poderia chegar a um ponto morto, deixando um defeito de personalidade desde leve, subclínico até grave.

Mesmo assim Mayer-Gross reconhecia que, freqüentemente, o defeito não era tão grave ao ponto de impedir o paciente de partilhar a vida na comunidade, mas em geral reduzia sua capacidade de trabalho e de gozar a vida completamente.

São também de Mayer-Gross as observações de que a cicatriz da personalidade pode manter-se estacionária ou progredir muito lentamente, mostrando que o processo da doença nunca para completamente.

Constatou que um segundo ataque da doença, depois de alguns ou muitos anos, poderia obrigar a readmissão no hospital, talvez para sempre. Sobre o curso da Esquizofrenia, dizia que a doença pode mostrar agravamento e remissões desde o início e que tais flutuações podem continuar pela vida afora, mas isso é raro. Via de regra, achava que mesmo o paciente ficando bom no primeiro e segundo surtos, no terceiro a perspectiva de recuperação ficava muito reduzida.

Observações de Mayer-Gross baseadas em amostras de pacientes antes do advento do tratamento biológico para esquizofrenia resultaram na constatação de que as perspectivas de remissão espontânea duradoura são maiores durante os dois primeiros anos da doença. Após 5 anos de doença contínua essas possibilidades se tornam desprezíveis.

As evidências sugeriam que a cada surto sucessivo da doença as chances de danos permanentes aumentavam e que após a terceira recaída a chance de remissão tornava-se menor.

Esta visão clássica sobre o curso e evolução da esquizofrenia é ainda prevalente na psiquiatria. As pesquisas da década de 90 não mostraram diferenças muito significativas daquelas de Mayer-Gross. Nos anos 70 foram publicados 3 trabalhos que estudaram o curso da esquizofrenia a longo prazo (por mais de 20 anos).

As principais conclusões que podem ser tiradas desses trabalhos podem ser resumidas da seguinte maneira:

1- Não existe um curso típico ou próprio para a Psicose Esquizofrênica. Talvez o mais característico da esquizofrenia seja, exatamente, a grande variabilidade de cursos encontrados, independentemente da sintomatologia apresentada no início da doença. Dois grupos de pesquisas (Manfred Bleuler e Ciompi & Müller) conseguiram sistematizar oito cursos possíveis para a esquizofrenia. Huber e cols. apresentaram 12 cursos como os mais freqüentes. Com essa variedade não há como estabelecer-se um determinado modelo de curso que possa ser considerado característico da doença.

2- Apesar da diversidade de cursos que a Psicose Esquizofrênica pode seguir, a tão comentada tendência inexorável no sentido de uma deterioração progressiva das faculdades mentais não foi verificada em nenhum desses trabalhos. Ao contrário, apesar de remissões e reagudizações, o mais freqüente era que, após 5 anos de evolução se observasse uma tendência a estabilização.

Em nenhum trabalho observou-se tendência dos esquizofrênicos idosos de desenvolverem síndromes demenciais propriamente ditas, com característica psicorgânicas, como já havia sido suspeitado há tempos.

3- Nos três estudos houve uma tendência a se atingir um estado de relativa estabilização. A este estado, digamos, estacionário que a esquizofrenia apresentava depois de algum tempo, Bleuler denominou de "end state". Bleuler tomou o cuidado de colocar o termo "end state" entre aspas por não se tratar, absolutamente, de uma situação irreversível imutável.

O termo "end state" teve grande aceitação. Foram propostos 4 tipos de "end state"; 1- grave; 2- moderado; 3- leve e; 4- "recuperado". Por recuperação entendia-se os quadros com remissão completa da sintomatologia e os estado psicopatológicos remanescentes muito sutis e discretos. estes últimos só seriam percebidos por um psiquiatra treinado e não chegavam a influenciar em nada a vida cotidiana (profissional e familiar) dos pacientes.

Como se observa na Tabela 1, há um significativo grau de concordância entre os dados encontrados pelos pesquisadores.

Tabela 1 - Resultados de pesquisas

Se os quadros de recuperação e os déficit leve são reunidos sob a rúbrica de curso favorável, 53% dos pacientes de M. Bleuler, 53% dos pacientes de Ciompi & Müller, 57% dos pacientes de Huber e cols. e Ogawa e cols. foram considerados como tendo seguido um curso favorável. As cifras para percentagem de pacientes que evoluíram mal com quadro crônico grave também foi compatível entre estes estudos.

Pesquisa anterior de Manfred Bleuler (1941) já havia sugerido as seguintes conclusões: 

a- os casos muito graves, de início agudo e evoluindo para estado crônico grave (a chamada esquizofrenia catastrófica) estão desaparecendo.

b- a percentagem de "recuperação"e de casos muito graves não foi alterado do início para a metade deste século, independentemente de medidas terapêuticas globais que foram instituídas neste período, tais como a convulsoterapia, insulinoterapia, psicoterapia ou praxiterapia (exceto a famacoterapia).

c- durante esse período a principal mudança verificada foi uma diminuição dos casos com defeito moderado e um aumento dos casos com defeito leve.

d- o posterior papel dos neurolépticos na evolução da esquizofrenia não pode ainda ser adequadamente avaliado, a não ser no trabalho de Huber e col., que aponta para um aumento dos quadros residuais sem sintomas característicos da psicose (denominados de "reiner Defekt") em detrimento dos estados residuais que apresentavam sintomas característicos da Psicose Esquizofrênica. 

Ogawa (1987) acrescenta uma observação à respeito do curso da esquizofrenia diante da recente utilização dos neurolépticos: a melhora no ajustamento social dos pacientes.

Os critérios inicialmente propostos por Bleuler acerca do grau leve, moderado e severo para o "end state" se resumem da seguinte forma: 1- Leve são aqueles casos onde o paciente consegue integrar-se e automanter-se sócio-economicamente; 2- Graves são os casos onde o paciente é incapaz de manter um convívio social e; 3- Moderados aqueles que não se encaixam em nenhum desses outros dois.

Os fatores tradicionalmente considerados preditivos (que indicam) mau prognóstico para a Esquizofrenia são, segundo a Organização Mundial de Saúde (World Health Organisation. Schizophrenia: An lnternational Follow-up study; Chichester: John Wiley & Sons, Inc.; 1979) os seguintes: 

Já foi relatado com freqüência que o início da Esquizofrenia em idade precoce, em geral de menos de 20 anos, e insidioso (paulatinamente), em oposição ao início agudo da doença, sugere um mau prognóstico para esses pacientes (Stephens, Jablensky).

Tendo em vista o agravante seguinte ou seja a Personalidade Pré-mórbida problemática, faz sentido supor que um paciente tenha maior prejuízo no caso do início da doença ocorrer antes ou durante a fase do amadurecimento emocional.

O bom funcionamento pré-mórbido (Personalidade pré-mórbida) tem sido constantemente associado a uma evolução mais favorável, especialmente nos primeiros dez anos após a primeira alta (Stephens, McGlashan ).

Há também fortes indícios de que deixar a doença sem tratamento por mais tempo é bastante prejudicial ao futuro desses pacientes. Wyatt revisou urna série de 19 estudos, principalmente de pacientes no início da doença, que comparavam a evolução daqueles tratados antes do aparecimento da clorpromazina com a dos tratados depois. Ele observou que o uso do medicamento aumentava a possibilidade de evolução favorável a longo prazo. Esta conclusão foi confirmada por Opjordsmoen, que comparou a primeira internação de pacientes em estado delirante, dos quais metade foi internada antes do tratamento neuroléptico e a outra metade depois. Opjordsmoen descreveu a evolução significativamente menos favorável dos pacientes que não receberam neurolépticos em seu primeiro tratamento.

Tipos de Evolução mais comuns da Esquizofrenia

As pesquisas sobre evolução da Esquizofrenia, mediante tratamento medicamentoso ou não, têm se multiplicado ao longo do tempo. Há uma profusão de números que chega a confundir. Vejamos o esquema abaixo, didaticamente representado por um desenho sobre os quatro tipos mais comuns de evolução da esquizofrenia, com tratamento medicamentoso.

De um modo geral alguns parâmetros, devidamente reconhecidos, podem ser tomados como referência para o curso e evolução da Esquizofrenia. Em relação aos medicamentos antipsicóticos podemos dizer que:  

- São eficazes em mais de 80% das esquizofrenias

- Atuam mais nos sintomas produtivos (alucinações, delírios)

- Atuam muito menos nos sintomas negativos (apatia, embotamento e desinteresse), com excessão da proposta de alguns antipsicóticos de última geração

- Os antipsicóticos típicos são de baixo custo

- Os antipsicóticos típicos têm muitos efeitos colaterais

Em relação às perspectivas do tratamento, alguns outros parâmetros são universalmente reconhecidos:

- Cerca de 50% dos pacientes com doença durando 1 ano apresenta remissão

- Cerca de 45% dos pacientes com doença durando 2 anos apresenta remissão

- Depois de 2 anos de doença as possibilidades de remissão caem vertiginosamente

- Após o 3o. surto as possibilidades de remissão da doença são mínimas.

Em relação à ocorrência de seqüelas após episódios agudos dessa psicose, embora não exista um curso típico ou próprio para a Psicose Esquizofrênica, podemos representar a evolução conforme esquema abaixo:  

Conforme vemos na figura acima, existem quatro possibilidades para evolução da Esquizofrenia. A mais comum (no.1), representada por 32,6% dos casos, é aquela que apresenta aumento da seqüela a cada novo surto psicótico agudo.

Em segundo lugar, (no.2) com 28,4% dos casos, vem o tipo onde as seqüelas aparecem no segundo episódio psicótico agudo e permanecem do mesmo grau após os episódios agudos subseqüentes.

O terceiro tipo, (no.3) com 24,3% dos casos, não mostra seqüelas após o primeiro episódio agudo mas, após o segundo há seqüelas de forma constante e igual após os episódios agudos subseqüentes.

Finalmente, o quarto tipo mais comum, (no.4) com 8,4% dos casos, não mostra seqüelas nem após o primeiro episódio agudo, nem após os episódios agudos subseqüentes. Entretanto, de acordo com nossa opinião, talvez esse tipo possa tratar-se de Depressão Grave com Sintomas Psicóticos.

De um modo geral, felizmente, há uma tendência bastante favoráveis para resultados do tratamento. Uma vez tratada esta psicose, pode não haver prejuízo à vida social, porém, não tratada há maior chance de prejuízo social, ocupacional, pessoal e familiar. A cicatriz na personalidade depois dos episódios agudos da psicose (seqüela) pode se manter estacionária e definitiva.

Por outro lado, a recuperação plena após o terceiro surto é muito mais difícil que após o primeiro e, de modo geral, quanto menos surtos, menores são as possibilidades de seqüelas. 

Ballone GJ, Moura EC - Curso e Evolução da Esquizofrenia- in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br/, atualizado em 2007.

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